Pemfigoid bulosa.

Pemphigoid bullosa (sinonim: pemfigoid, parapemphigus, pemfigus nyanyuk, dermatitis herpetiform nyanyuk) ialah penyakit autoimun yang biasanya berlaku pada orang yang berumur lebih 60 tahun, termasuk sebagai paraneoplasia. Ia boleh berlaku pada kanak-kanak. Pemphigoid adalah penyakit kronik yang tidak berbahaya, gambaran klinikalnya sangat mirip dengan pemfigus vulgaris, dan gambaran histologi adalah serupa dengan dermatitis herpetiformis.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]

Punca dan patogenesis pemfigoid bulosa

Dalam beberapa tahun kebelakangan ini, kajian telah menunjukkan bahawa proses autoimun memainkan peranan penting dalam patogenesis dermatosis. Pada pesakit dengan pemfigoid bulosa, antibodi IgG, antibodi IgA ke membran bawah tanah, pemendapan IgG, kurang kerap IgA dan komponen C3 pelengkap dalam membran bawah tanah kedua-dua kulit dan membran mukus ditemui dalam serum darah dan cecair lepuh. Telah didapati bahawa titer antibodi dan kompleks imun yang beredar dalam pemfigoid berkorelasi dengan aktiviti penyakit.

[ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ]

Patomorfologi pemfigoid bulosa

Pada permulaan proses, banyak vakuol terbentuk di antara proses sitoplasma sel basal, yang kemudiannya bergabung dan membentuk lepuh subepidermal yang lebih besar dengan latar belakang edema tajam dermis. Penutup lepuh adalah epidermis yang tidak berubah, sel-selnya diregangkan, tetapi jambatan antara sel tidak rosak. Selepas itu, nekrosis sel epidermis berlaku. Epidermis yang tumbuh semula, memajukan dari tepi lepuh, secara beransur-ansur menangkap bahagian bawahnya, akibatnya lepuh menjadi intraepidermal, kadang-kadang subkeratinous. Fenomena keradangan dalam dermis dinyatakan dengan cara yang berbeza. Sekiranya lepuh berkembang pada kulit yang tidak berubah, maka infiltrat terletak secara perivaskular. Sekiranya lepuh terbentuk pada latar belakang proses keradangan, infiltrat dalam dermis sangat besar. Komposisi infiltrat adalah polimorfik, tetapi terutamanya limfosit dengan campuran neutrofil dan terutamanya eosinofil, yang juga boleh didapati dalam kandungan lepuh di antara benang fibrin, mendominasi. Semasa kajian imunomorfologi infiltrat, MS Nester et al. (1987) mendapati sejumlah besar T-limfosit dalam lesi, termasuk T-helpers dan T-suppressors, makrofaj dan makrofi intraepidermal. Komposisi penyusupan sedemikian menunjukkan peranan tindak balas imun selular dalam pembentukan lepuh dengan penglibatan makrofaj dalam prosesnya. Kajian mikroskopik elektron mengenai lesi pada pelbagai peringkat proses menunjukkan bahawa pada peringkat terawal, edema dermis atas diperhatikan, dan vakuol kecil terbentuk di antara sel-sel basal di dalam zon membran bawah tanah. Kemudian, ruang antara membran plasma sel basal dan plat basal, yang merupakan asas lepuh, mengembang. Kemudian ia sebahagiannya menebal dan runtuh. Proses sel basal bersentuhan dengan sel filtrat dermis, granulosit eosinofilik menembusi epidermis dan tidak berfungsi di dalamnya. Dalam 40% kes, spongiosis eosinofilik diperhatikan dengan kehadiran faktor kemotaktik dalam cecair vesikular. Dalam 50% kes, badan globular dikesan di zon membran basal, yang secara histologi, ultrastruktur dan imunologi tidak berbeza daripada lichen planus, lupus erythematosus, dermatomyositis dan dermatosis lain. Menggunakan kaedah imunofluoresensi langsung, J. Horiguchi et al. (1985) mendapati immunoglobulin G dan M, komponen C3 pelengkap dan fibrin di dalamnya. Sel epitelium penutup pundi kencing yang telah diubah secara merosakkan mengambil bahagian dalam asal badan ini.

Pembezaan penyakit ini dari pemfigus biasa tidak sukar walaupun dengan penyetempatan lepuh intraepidermal. Pemfigus dicirikan oleh perubahan utama dalam epidermis, di mana lepuh acantholytic terbentuk, manakala dalam pemfigoid, acantholysis tidak hadir, dan perubahan dalam epidermis adalah sekunder. Sangat sukar, selalunya mustahil, untuk membezakan pemfigoid bullous daripada penyakit dengan penyetempatan lepuh subepidermal. Lepuh yang telah terbentuk secara tidak keradangan mungkin tidak mengandungi granulosit eosinofilik, dan kemudian ia sukar untuk dibezakan daripada lepuh dalam epidermolisis bulosa atau porfiria kulit lewat. Lepuh yang terbentuk secara keradangan adalah sangat sukar untuk dibezakan daripada lepuh dalam pemfigoid jinak membran mukus dan dermatitis herpetiform. Dalam pemfigoid jinak membran mukus, ruam lepuh yang lebih sengit diperhatikan pada mereka daripada pemfigoid. Tidak seperti dermatitis herpetiform, pemfigoid bulosa tidak mempunyai mikroabses papillary yang seterusnya membentuk lepuh multilocular. Pemfigoid bulosa berbeza daripada eritema eksudatif pelbagai bentuk dengan ketiadaan granulonit eosinofilik perivaskular terletak berhampiran papila dermal, sifat mononuklear penyusupan berhampiran persimpangan dermoepidermal, dan perubahan epidermis awal dalam bentuk spongiosis, eksositosis, dan nekrobiosis. Dalam semua kes yang sukar, diagnostik imunofluoresensi adalah perlu.

Histogenesis pemfigoid bulosa

Pemphigoid, seperti pemfigus, adalah dermatosa autoimun. Antibodi dalam penyakit ini ditujukan terhadap dua antigen - BPAg1 dan BPAg2. Antigen BPAg1 terletak di tapak lampiran hemidesmosom dalam keratinosit lapisan basal, antigen BPAg2 juga terletak di kawasan hemidesmosom dan mungkin dibentuk oleh kolagen jenis XII.

Kajian mikroskopik imunoelektron menggunakan kaedah peroksidase-antiperoksidase menunjukkan penyetempatan komponen IgG, C3 dan C4 pelengkap dalam lamina lucida membran bawah tanah dan permukaan bawah sel epitelium basal. Di samping itu, komponen C3 pelengkap ditemui di bahagian lain membran bawah tanah - di bahagian atas dermis. Dalam sesetengah kes, deposit IgM ditemui. Antibodi yang beredar terhadap zon membran bawah tanah dicatatkan dalam 70-80% kes, yang merupakan patognomonik untuk pemfigoid. Terdapat beberapa karya yang menunjukkan dinamik perubahan imunomorfologi pada kulit di tapak pembentukan lepuh. Oleh itu, I. Carlo et al. (1979). mengkaji kulit berhampiran lesi, mereka menemui beta1-lobulin, protein plasma yang mengawal aktiviti biologi komponen C3 pelengkap; di kawasan membran bawah tanah, bersama-sama dengan komponen pelengkap C3, mereka mengenal pasti imunoglobulin GT Nishikawa et al. (1980) menemui antibodi terhadap sel basal dalam ruang antara sel.

Enzim yang dirembeskan oleh sel infiltrat juga memainkan peranan dalam histogenesis pundi kencing. Telah didapati bahawa eosinofil dan makrofaj terkumpul berhampiran membran bawah tanah, kemudian berhijrah melaluinya, terkumpul dalam lamina lucida dan ruang antara sel basal dan zon membran bawah tanah. Di samping itu, sebagai tindak balas kepada pengaktifan pelengkap, degranulasi sel mast berlaku. Enzim yang dirembeskan oleh sel-sel ini menyebabkan kemerosotan tisu dan dengan itu mengambil bahagian dalam pembentukan pundi kencing.

Histopatologi

Secara histologi, epidermis terpisah dari dermis, membentuk lepuh subepidermal. Akantolisis tidak diperhatikan. Hasil daripada penjanaan semula awal bahagian bawah lepuh dan bahagian pinggirnya, lepuh subepidermal menjadi intraepidermal. Kandungan lepuh terdiri daripada histiosit, limfosit dengan campuran eosinofil.

Bahagian bawah lepuh ditutup dengan lapisan tebal leukosit dan fibrin. Dermis adalah edematous, diffusely infiltrated dan terdiri daripada unsur histiocytic, limfosit, bilangan eosinofil berbeza-beza.

Kapal diluaskan, endothelium mereka adalah edematous. Disebabkan kekurangan acantholysis, sel Tzanck tidak hadir dalam cetakan smear. Lokasi IgG dan komponen C3 pelengkap di sepanjang membran bawah tanah dicatatkan.

Gejala pemfigoid bulosa

Penyakit ini biasanya berlaku pada individu kedua-dua jantina lebih 60 tahun, tetapi boleh diperhatikan pada sebarang umur. Tanda klinikal utama ialah kehadiran lepuh tegang yang timbul pada latar belakang erythemato-edematous, kurang kerap pada kulit yang tidak berubah dan kebanyakannya dilokalisasi pada perut, kaki, dalam lipatan kulit, dalam 1/3 kes pada membran mukus rongga mulut. Tumpuan tempatan diperhatikan. Gejala Nikolsky adalah negatif, sel Tzanck tidak dikesan. Dalam sesetengah kes, polimorfisme ruam, parut boleh diperhatikan, terutamanya dalam pemfigoid jinak membran mukus dan dalam pemfigoid cicatricial tempatan. Terdapat pemerhatian gabungan perubahan cicatricial dan letusan bullous yang meluas pada kanak-kanak dengan pemendapan IgA di zon dermoepilemal terhadap latar belakang titer rendah antibodi IgA terhadap membran bawah tanah, yang ditafsirkan sebagai pemfigoid cicatricial zaman kanak-kanak dengan deposit IgA linear, jika kombinasi proses ini dengan patologi lain dikecualikan. Penyakit ini bermula dengan penampilan lepuh pada bintik-bintik eritematous atau erythematous-urtikaria, jarang - pada kulit yang tidak berubah secara luaran. Lepuh biasanya terletak secara simetri, ruam herpetiform jarang diperhatikan. Lepuh dari saiz 1 hingga 3 cm mempunyai bentuk bulat atau hemisfera, dipenuhi dengan kandungan serous yang telus, yang kemudiannya boleh berubah menjadi purulen atau hemoragik. Oleh kerana penutup yang padat, mereka sangat tahan terhadap trauma dan secara klinikal serupa dengan dermatitis herpetiform. Lepuh besar kadangkala tidak begitu tegang dan secara luarannya sangat mirip dengan pemfigus biasa. Pada masa yang sama dengan lepuh, ruam urtikaria kecil dan besar berwarna merah jambu-merah atau merah bertakung muncul. Ini amat ketara pada saat proses merebak, apabila fenomena erythematous di sekeliling lepuh merosot atau boleh hilang sepenuhnya. Selepas pembukaan lepuh, hakisan merah jambu-merah yang sedikit lembap terbentuk, yang cepat mengepit, kadang-kadang walaupun pada kerak permukaannya tidak mempunyai masa untuk terbentuk. Peningkatan saiz hakisan, sebagai peraturan, tidak diperhatikan, tetapi kadang-kadang pertumbuhan periferi mereka diperhatikan. Tempat kegemaran penyetempatan lepuh adalah lipatan kulit, lengan bawah, permukaan dalaman bahu, batang, permukaan dalaman paha. Kerosakan pada membran mukus adalah tidak biasa, tetapi hakisan yang terbentuk pada membran mukus rongga mulut atau faraj secara klinikal serupa dengan hakisan dalam pemfigus biasa.

Secara subjektif, ruam disertai dengan gatal-gatal yang sedikit, jarang - gatal-gatal, sakit dan demam. Dalam kes meluas yang teruk, serta pada pesakit tua dan kurus kering, kehilangan selera makan, kelemahan umum, penurunan berat badan, dan kadang-kadang kematian diperhatikan. Penyakit ini berlangsung lama, tempoh remisi bergantian dengan tempoh kambuh.

Perjalanan penyakit ini kronik, prognosis lebih baik daripada pemfigus.

Diagnosis pembezaan

Pemfigoid bulosa harus dibezakan daripada pemfigus sebenar, dermatitis herpetiformis Duhring, eksudatif multiforme eritema, dsb.

[ 16 ], [ 17 ], [ 18 ], [ 19 ]

Rawatan pemfigoid bulosa

Terapi bergantung kepada keparahan dan kelaziman proses. Terapi harus komprehensif dan individu. Ejen terapeutik utama ialah glukokortikosteroid, yang ditetapkan pada kadar 40-80 mg prednisolon setiap hari dengan penurunan beransur-ansur. Dos ubat yang lebih tinggi mungkin ditetapkan. Keputusan yang menggalakkan diperhatikan dengan penggunaan imunosupresan (siklosporin A) dan sitostatik (methotrexate, azathioprine, cyclophosphamide). Terdapat laporan tentang keberkesanan terapeutik yang tinggi dalam menggabungkan glucocorticosteroids dengan methotrexate, azathioprine atau plasmapheresis. Untuk meningkatkan keberkesanan terapi, kortikosteroid ditetapkan serentak dengan enzim sistemik (phlogenzym, wobenzym). Dos bergantung kepada keparahan penyakit dan purata 2 tablet 2-3 kali sehari. Pewarna aniline, krim, salap yang mengandungi glucocorticosteroids digunakan secara luaran.