Hepatitis kronik

Hepatitis kronik ialah proses keradangan polyetiological diffuse dalam hati, berlangsung lebih daripada 6 bulan (Recommendations of the European (Rome, 1988) and World (Los Angeles, 1994) Congresses of Gastroenterologists). Tidak seperti sirosis hati, hepatitis kronik tidak mengganggu seni bina hati.

Punca utama adalah virus hepatitis B atau C, proses autoimun (hepatitis autoimun) dan dadah. Ramai pesakit tidak mempunyai sejarah hepatitis akut, dan tanda pertama hepatitis kronik adalah peningkatan tahap aminotransferase tanpa gejala. Dalam sesetengah pesakit, manifestasi pertama penyakit ini adalah sirosis hati atau komplikasinya (contohnya, hipertensi portal). Biopsi hati adalah perlu untuk mengesahkan diagnosis, mengklasifikasikan dan menentukan keterukan proses.

Terapi bertujuan untuk merawat komplikasi dan punca asas (cth glucocorticoids untuk hepatitis autoimun, terapi antiviral untuk hepatitis virus). Pemindahan hati biasanya ditunjukkan pada peringkat akhir penyakit.

Hepatitis kronik adalah penyakit yang meluas. Menurut AF Bluger dan N. Novitsky (1984), prevalens hepatitis kronik adalah 50-60 pesakit bagi setiap 100,000 penduduk.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]

Apa yang menyebabkan hepatitis kronik?

Hepatitis kronik biasanya ditakrifkan sebagai penyakit yang berlarutan lebih daripada 6 bulan, walaupun jangka masa ini adalah sewenang-wenangnya. Virus Hepatitis B (HBV) dan virus hepatitis C (HCV) adalah penyebab paling biasa hepatitis kronik; 5-10% daripada jangkitan HBV (dengan atau tanpa koinfeksi hepatitis D) dan kira-kira 75% daripada jangkitan HCV menjadi kronik. Virus Hepatitis A dan E tidak menyebabkan hepatitis kronik. Walaupun mekanisme untuk perkembangan kronik tidak difahami sepenuhnya, kerosakan hati ditentukan terutamanya oleh tindak balas imun badan terhadap jangkitan.

Banyak kes adalah idiopatik. Peratusan tinggi kes hepatitis kronik idiopatik mempunyai ciri-ciri kecederaan hepatoselular imun yang menonjol (hepatitis autoimun), termasuk kehadiran penanda imun serologik; kaitan dengan haplotip antigen histokompatibiliti ciri penyakit autoimun (cth, HLA-B1, HLA-B8, HLA-DR3, HLA-DR4); dominasi limfosit T dan sel plasma dalam persediaan histologi lesi hati; imuniti selular terjejas dan fungsi immunoregulatory dalam kajian vitro; kaitan dengan penyakit autoimun lain (cth, rheumatoid arthritis, anemia hemolitik autoimun, glomerulonephritis proliferatif) dan tindak balas positif terhadap terapi glukokortikoid atau imunosupresan. Kadangkala hepatitis kronik mempunyai manifestasi kedua-dua hepatitis autoimun dan gangguan hati kronik yang lain (cth, sirosis hempedu primer, hepatitis virus kronik). Keadaan ini dipanggil sindrom pertindihan.

Banyak ubat, termasuk isoniazid, methyldopa, nitrofurans, dan kadangkala parasetamol, boleh menyebabkan hepatitis kronik. Mekanisme hepatitis bergantung kepada ubat dan mungkin melibatkan tindak balas imun yang diubah, pembentukan perantaraan sitotoksik, atau gangguan metabolik yang ditentukan secara genetik.

Penyebab lain hepatitis kronik termasuk hepatitis alkohol dan steatohepatitis bukan alkohol. Kurang biasa, hepatitis kronik disebabkan oleh kekurangan alpha ₁ -antitrypsin atau penyakit Wilson.

Sebelum ini, hepatitis kronik dikelaskan berdasarkan ciri histologi dan termasuk hepatitis berterusan kronik, hepatitis lobular kronik dan hepatitis aktif kronik. Klasifikasi terakhir mengambil kira etiologi, keamatan keradangan dan nekrosis (keterukan), dan tahap fibrosis (peringkat), ditentukan oleh pemeriksaan histologi. Keradangan dan nekrosis berpotensi boleh diterbalikkan; fibrosis biasanya tidak dapat dipulihkan.

Punca hepatitis kronik

Gejala hepatitis kronik

Manifestasi klinikal adalah berubah-ubah. Dalam kira-kira satu pertiga daripada kes mereka berkembang selepas hepatitis akut, tetapi paling kerap secara beransur-ansur. Ramai pesakit asimtomatik, terutamanya dalam jangkitan HCV kronik. Tanda-tanda seperti malaise, anoreksia, dan keletihan sering muncul, kadangkala dengan demam rendah dan ketidakselesaan yang samar-samar di bahagian atas abdomen. Jaundis selalunya tiada. Selalunya, terutamanya dalam jangkitan HCV, manifestasi klinikal pertama adalah tanda-tanda penyakit hati kronik (cth, splenomegali, labah-labah vaskular atau bintang, eritema palmar, sakit di sebelah kanan ). Sesetengah pesakit dengan hepatitis kronik mungkin mengalami kolestasis. Dalam proses autoimun, terutamanya pada wanita muda, manifestasi penyakit mungkin melibatkan hampir semua sistem badan dan termasuk ciri-ciri seperti jerawat, amenorea, artralgia, kolitis ulseratif, fibrosis paru-paru, tiroiditis, nefritis, dan anemia hemolitik.

Jangkitan HCV kronik kadangkala dikaitkan dengan lichen planus (Wilson's lichen), vaskulitis mucocutaneous, glomerulonephritis, porphyria cutanea tarda, dan mungkin limfoma sel B bukan Hodgkin. Kira-kira 1% pesakit mengalami cryoglobulinemia dengan keletihan, myalgia, arthralgia, neuropati, glomerulonephritis, dan ruam (urtikaria, purpura, atau vaskulitis leukocytoclastic); cryoglobulinemia tanpa gejala adalah lebih biasa.

Diagnosis hepatitis kronik

Diagnosis harus dipertimbangkan pada pesakit dengan simptom yang sama, penemuan sampingan aminotransferase yang tinggi, dan sejarah hepatitis akut. Ujian fungsi hati (jika tidak dilakukan sebelum ini) harus termasuk serum ALT dan AST, alkali fosfatase, dan bilirubin. Aminotransferases yang tinggi adalah penemuan makmal yang paling ciri. Walaupun tahap enzim mungkin berbeza-beza, mereka biasanya 100-500 IU/L. ALT biasanya lebih tinggi daripada AST. Tahap aminotransferase mungkin normal dalam hepatitis kronik jika penyakit itu stabil, terutamanya dalam jangkitan HCV.

Fosfatase alkali biasanya normal atau sedikit meningkat, tetapi kadangkala mungkin meningkat dengan ketara. Bilirubin biasanya normal dalam kes ringan dan tanpa perkembangan penyakit. Walau bagaimanapun, perubahan dalam ujian makmal ini tidak khusus dan mungkin disebabkan oleh penyakit lain, seperti penyakit hati alkohol, hepatitis virus akut berulang dan sirosis hempedu primer.

Jika keputusan ujian makmal mengesahkan manifestasi klinikal hepatitis, ujian serologi untuk virus dilakukan untuk mengecualikan HBV dan HCV. Jika ujian ini tidak mengesahkan etiologi virus, ujian lanjut diperlukan. Ujian awal termasuk penentuan autoantibodi, imunoglobulin, dan tahap alpha1-antitrypsin. Kanak-kanak dan remaja disaring untuk penyakit Wilson dengan penentuan tahap ceruloplasmin. Imunoglobulin serum yang tinggi mencadangkan hepatitis autoimun kronik, tetapi tidak muktamad. Hepatitis autoimun biasanya didiagnosis dengan kehadiran antibodi antinuklear (ANA) dalam titer lebih besar daripada 1:80 (pada orang dewasa) atau 1:20 (pada kanak-kanak), antibodi anti-otot licin, atau antibodi jenis 1 mikrosom hati dan buah pinggang (anti-LKMI).

Berbeza dengan hepatitis akut, biopsi hati diperlukan apabila hepatitis kronik disyaki. Kes hepatitis kronik tertentu mungkin hanya muncul dengan nekrosis hepatoselular ringan dan penyusupan sel radang, biasanya di kawasan venula portal, dengan seni bina asinar biasa dan sedikit atau tiada fibrosis. Kes-kes sebegini jarang kelihatan secara klinikal dan biasanya tidak berkembang menjadi sirosis. Dalam kes yang lebih teruk, biopsi biasanya mendedahkan nekrosis periportal dengan penyusupan sel mononuklear, disertai dengan fibrosis periportal dan percambahan saluran hempedu dengan keparahan yang berbeza-beza. Seni bina acinar mungkin diherotkan oleh kawasan kecederaan dan fibrosis, dan kadangkala sirosis terbuka dikaitkan dengan ciri hepatitis yang berterusan. Biopsi juga dilakukan untuk menilai tahap keterukan dan peringkat penyakit.

Dalam kebanyakan kes, punca spesifik hepatitis kronik tidak dapat dikenal pasti melalui biopsi, walaupun kes akibat jangkitan HBV boleh dibezakan dengan kehadiran hepatosit kaca tanah dan pewarnaan khusus komponen HBV. Hepatitis autoimun biasanya mempunyai penyusupan limfositik dan sel plasma yang lebih menonjol. Pesakit dengan bukti histologi tetapi bukan serologi hepatitis autoimun kronik perlu dinilai untuk pelbagai variannya; kebanyakannya mungkin sepadan dengan sindrom pertindihan.

Albumin serum dan PT perlu diukur untuk menilai keterukan proses; albumin rendah dan PT berpanjangan adalah ciri kegagalan hati. Jika gejala atau tanda cryoglobulinemia berkembang dalam hepatitis kronik, terutamanya dalam hepatitis C kronik, tahap cryoglobulin dan faktor reumatoid perlu diukur; tahap faktor reumatoid yang tinggi dan tahap pelengkap yang rendah juga mencadangkan cryoglobulinemia.

Pesakit dengan hepatitis B kronik perlu menjalani ujian ultrasound dan serum alpha-fetoprotein tahunan untuk mengecualikan karsinoma hepatoselular, walaupun keberkesanan kos pendekatan ini adalah kontroversi. Pesakit dengan hepatitis C kronik perlu disaring untuk HCC hanya jika sirosis berkembang.

[ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ]

Rawatan hepatitis kronik

Matlamat rawatan adalah untuk merawat komplikasi (cth, ascites, ensefalopati) dan punca yang mendasari. Dadah yang mungkin menyebabkan hepatitis harus dihentikan. Penyakit asas seperti penyakit Wilson harus dirawat. Dalam hepatitis B virus kronik, profilaksis hubungan mungkin membantu; glukokortikoid dan ubat imunosupresif harus dielakkan kerana ia meningkatkan replikasi virus. Profilaksis kenalan tidak diperlukan untuk jangkitan HCV.

Rawatan hepatitis autoimun

Glukokortikoid, dengan atau tanpa azathioprine, memanjangkan kelangsungan hidup pada pesakit dengan hepatitis autoimun. Prednisolone biasanya diberikan pada dos 30-40 mg secara lisan sekali sehari, kemudian ditiruskan kepada dos terendah yang mengekalkan aminotransferases pada tahap normal atau hampir normal. Sesetengah penyiasat mentadbir bersama azathioprine pada 1–1.5 mg/kg secara lisan sekali sehari; yang lain menambah azathioprine hanya jika prednisolone dos rendah tidak mengekalkan penindasan. Kebanyakan pesakit memerlukan terapi dos rendah jangka panjang. Pemindahan hati hanya ditunjukkan pada peringkat akhir penyakit.

Rawatan hepatitis B kronik

Rawatan ditunjukkan dalam pesakit HBeAg-positif dengan tahap aminotransferase yang tinggi. Terapi bertujuan untuk menghapuskan DNA HBV dan menukar pesakit daripada HBeAg kepada anti-HBe; kehilangan HBsAg serum berlaku pada kira-kira 10% pesakit. Interferon (IFN, biasanya IFN-a 2b) atau lamivudine digunakan untuk rawatan.

Interferon diberikan secara subkutan pada dos 5 juta IU setiap hari atau 10 juta IU secara subkutan tiga kali seminggu selama 4 bulan. Dalam kira-kira 40% pesakit, rejimen ini menghapuskan DNA HBV dan mendorong penukaran sero kepada anti-HBe; kesan positif biasanya digembar-gemburkan oleh peningkatan sementara dalam tahap aminotransferase. Interferon diberikan melalui suntikan dan selalunya tidak diterima dengan baik. 1-2 dos pertama menyebabkan sindrom seperti selesema. Kemudian, interferon boleh menyebabkan keletihan, kelesuan, kemurungan, penindasan sumsum tulang, dan, jarang sekali, jangkitan bakteria atau gangguan autoimun. Pada pesakit dengan sirosis lanjut, interferon boleh mempercepatkan perkembangan kegagalan hati, jadi sirosis adalah kontraindikasi untuk penggunaannya. Kontraindikasi lain termasuk kegagalan buah pinggang, imunosupresi, pemindahan organ, sitopenia, dan penyalahgunaan bahan. Pesakit dengan jangkitan HBV dan jangkitan bersama dengan virus hepatitis D biasanya kurang responsif terhadap terapi. Tidak seperti hepatitis C kronik, penggunaan interferon pegylated dalam hepatitis B kronik belum dikaji dengan baik, tetapi laporan awal kelihatan menggalakkan.

Sebagai alternatif, lamivudine 100 mg secara lisan sekali sehari diberikan. Walaupun lamivudine, tidak seperti interferon, mempunyai sedikit kesan sampingan, ia juga memerlukan terapi jangka panjang, selalunya selama bertahun-tahun. Lamivudine mengurangkan tahap DNA HBV dan aminotransferase dalam hampir semua pesakit, tetapi kambuh berlaku selepas menghentikan ubat sebelum seroconversion daripada HBeAg kepada anti-HBeg. Seroconversion berlaku pada kira-kira 15-20% pesakit selepas satu tahun rawatan, meningkat kepada kira-kira 40% selepas 3 tahun. Perkembangan rintangan terhadap ubat adalah perkara biasa dengan rawatan jangka panjang. Tidak seperti interferon, lamivudine boleh diberikan kepada pesakit dengan sirosis lanjut akibat jangkitan HBV, kerana ia tidak mencetuskan perkembangan kegagalan hati. Gabungan interferon dan lamivudine nampaknya tidak lebih berjaya daripada terapi dengan mana-mana ubat sahaja.

Adefovir (diambil secara lisan) mungkin menjadi ubat standard untuk merawat hepatitis B kronik, tetapi lebih banyak penyelidikan diperlukan. Ia secara amnya selamat, dan rintangan jarang berkembang.

Pemindahan hati harus dipertimbangkan hanya pada peringkat akhir penyakit hati yang disebabkan oleh HBV, tetapi jangkitan menyerang cantuman secara agresif dan prognosisnya kurang baik berbanding dengan pemindahan hati yang dilakukan untuk tanda-tanda lain. Terapi lamivudine jangka panjang selepas pemindahan meningkatkan hasil.

Rawatan hepatitis C kronik

Dalam hepatitis C kronik, rawatan ditunjukkan jika tahap aminotransferase dinaikkan dan keputusan biopsi menunjukkan proses keradangan yang aktif dengan perkembangan fibrosis. Terapi bertujuan untuk menghapuskan RNA HCV (tindak balas berterusan), yang disertai dengan normalisasi berterusan tahap aminotransferase dan pemberhentian perkembangan histologi proses.

Terapi gabungan dengan interferon pegylated ditambah ribavirin memberikan hasil yang lebih baik. Pegylated interferon-2b pada dos 1.5 mcg/kg subkutan sekali seminggu dan pegylated interferon-2a pada dos 180 mcg subcutaneously seminggu sekali memberikan hasil yang setanding. Ribavirin biasanya diberikan pada dos 500-600 mg secara lisan dua kali sehari, walaupun dos 400 mg dua kali sehari mungkin mencukupi untuk genotip 2 dan 3 virus.

Genotip HCV dan viral load ditentukan sebelum rawatan, kerana ia mempengaruhi rejimen rawatan. Genotip 1 adalah yang paling biasa dan agak tahan terhadap terapi. Terapi gabungan diberikan selama 1 tahun; tindak balas berterusan diperhatikan pada kira-kira 45-50% pesakit. Hasilnya adalah lebih baik pada pesakit dengan penyakit awal dan kurang baik pada mereka yang mengalami sirosis lanjut. viral load HCV hendaklah ditentukan selepas 3 bulan; jika tahap RNA tidak menurun sekurang-kurangnya 2 log berbanding dengan garis dasar, rawatan dihentikan.

Genotip 2 dan 3 yang kurang biasa adalah lebih mudah untuk dirawat. Terapi gabungan hanya diperlukan selama 6 bulan dan menghasilkan tindak balas yang lengkap dan berterusan dalam kira-kira 75% pesakit. Rawatan yang lebih lama tidak meningkatkan hasil.

Dengan interferon pegylated, kesan buruk adalah serupa dengan interferon standard, tetapi ia mungkin agak kurang teruk. Dalam sesetengah pesakit dengan kesan buruk yang teruk, rawatan harus dihentikan. Ubat harus digunakan dengan berhati-hati dan tidak boleh digunakan pada pesakit dengan pergantungan dadah atau gangguan psikiatri utama. Ribavirin secara amnya boleh diterima dengan baik tetapi kerap menyebabkan anemia hemolitik; dos perlu dikurangkan jika hemoglobin turun kepada kurang daripada 10 g/dL. Ribavirin adalah teratogenik pada lelaki dan wanita; pesakit harus menggunakan kontraseptif yang berkesan semasa rawatan dan selama 6 bulan selepas selesai rawatan. Pesakit yang tidak bertoleransi terhadap ribavirin harus diberi interferon pegylated, tetapi monoterapi interferon tidak berkesan seperti terapi kombinasi. Monoterapi Ribavirin tidak mempunyai kesan.

Di kebanyakan pusat pemindahan, petunjuk yang paling biasa untuk pemindahan hati pada pesakit dewasa ialah sirosis progresif akibat jangkitan HCV. Walaupun jangkitan HCV berulang dalam rasuah, perjalanan jangkitan biasanya berlarutan dan kelangsungan hidup jangka panjang adalah agak tinggi.

Prognosis hepatitis kronik

Prognosis sangat berubah-ubah. Hepatitis kronik yang disebabkan oleh dadah selalunya sembuh sepenuhnya selepas penarikan dadah. Kes-kes yang tidak dirawat akibat jangkitan HBV boleh sembuh (jarang-jarang), berkembang pesat, atau perlahan-lahan berkembang selama sedekad kepada sirosis. Penyelesaian selalunya bermula dengan kemerosotan sementara penyakit dan mengakibatkan seroconversion HBeAg kepada anti-HBe. Jangkitan HDV yang serentak mengakibatkan bentuk hepatitis B kronik yang paling teruk; tanpa rawatan, sirosis berkembang dalam 70% pesakit. Hepatitis C kronik yang tidak dirawat berkembang menjadi sirosis dalam 20-30% pesakit, walaupun proses ini mungkin mengambil masa beberapa dekad. Hepatitis autoimun kronik biasanya boleh dirawat tetapi kadangkala membawa kepada fibrosis progresif dan selalunya sirosis.

Hepatitis B kronik meningkatkan risiko mengembangkan karsinoma hepatoselular; risiko juga meningkat dengan hepatitis C kronik, tetapi hanya jika sirosis hati berkembang.