Histiositosis X paru-paru: sebab, gejala, diagnosis, rawatan

Histiocytosis X paru-paru (granulomatosis histiocytic paru-paru, granuloma eosinofilik, granulomatosis pulmonari X, histiocytosis X) adalah penyakit sistem reticulohistiocytic etiologi yang tidak diketahui, dicirikan oleh percambahan histiocytes (sel X) dan pembentukan histiocytic granulomas dan tisu organ lain.

Granulomatosis sel Langerhans pulmonari ialah percambahan monoklonal sel-sel ini dalam interstitium dan ruang udara paru-paru. Penyebab histiositosis paru-paru X tidak diketahui, tetapi merokok adalah kepentingan utama. Manifestasi adalah dyspnea, batuk, keletihan, dan/atau sakit dada pleuritik. Diagnosis adalah berdasarkan sejarah, kajian pengimejan, cecair lavage bronchoalveolar, dan biopsi. Rawatan histiositosis paru-paru X melibatkan pemberhentian merokok. Glukokortikoid digunakan dalam banyak kes, tetapi keberkesanannya tidak diketahui. Pemindahan paru-paru berkesan apabila digabungkan dengan berhenti merokok. Prognosis secara amnya baik, walaupun pesakit mempunyai peningkatan risiko keganasan.

Histiocytosis X paru-paru berlaku dengan kekerapan 5 setiap 1 juta penduduk. Lelaki dan wanita sama-sama terjejas. Pada wanita, penyakit ini berkembang kemudian, tetapi sebarang perbezaan dalam masa permulaan penyakit dalam wakil jantina yang berbeza mungkin mencerminkan perbezaan sikap terhadap merokok.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]

Apakah yang menyebabkan histiositosis X paru-paru?

Punca penyakit tidak diketahui. Patogenesis telah dikaji tidak mencukupi. Peranan mekanisme autoimun dalam perkembangan histiositosis X tidak dikecualikan. Granulomatosis sel Langerhans pulmonari ialah penyakit di mana sel Langerhans monoklonal CD1a-positif (subjenis histiosit) menyusup ke bronkiol dan interstitium alveolar, di mana ia ditemui dalam kombinasi dengan limfosit, sel plasma, neutrofil dan eosinofil. Granulomatosis pulmonari X adalah salah satu manifestasi histiositosis sel Langerhans, yang boleh menjejaskan organ secara berasingan (paling kerap paru-paru, kulit, tulang, kelenjar pituitari dan nodus limfa) atau serentak. Granulomatosis pulmonari X berlaku secara berasingan dalam lebih daripada 85% kes.

Ciri patomorfologi penyakit ini ialah pembentukan granuloma pelik dan sifat sistemik kerosakan organ dan tisu. Granuloma paling kerap ditemui di paru-paru dan tulang, tetapi ia juga boleh disetempat di kulit, tisu lembut, hati, buah pinggang, saluran gastrousus, limpa, dan nodus limfa. Sel-sel utama granuloma adalah histiosit yang berasal dari sumsum tulang.

Perbezaan dibuat antara bentuk akut histiositosis X (penyakit Abt-Leggerer-Siwe) dan bentuk kronik primer (penyakit Höfda-Schüller-Christian).

Bentuk akut dicirikan oleh peningkatan dalam jumlah paru-paru, pembentukan pelbagai sista sehingga diameter 1 cm; pemeriksaan mikroskopik mendedahkan granuloma histiosit, eosinofil, dan sel plasma.

Dalam histiositosis X kronik, banyak nodul kecil boleh dilihat pada permukaan paru-paru, deposit pleura, pembengkakan emfisematous yang menyerupai sista ditentukan, dan paru-paru mempunyai struktur sarang lebah apabila dipotong. Pemeriksaan mikroskopik paru-paru pada peringkat awal mendedahkan granuloma yang terdiri daripada histiosit, sel plasma, eosinofil, dan limfosit. Selepas itu, pembentukan sista dan bula berdinding nipis emfisematous terbentuk agak awal. Perkembangan tisu berserabut juga merupakan ciri.

Mekanisme patofisiologi mungkin termasuk pembesaran dan percambahan sel Langerhans sebagai tindak balas kepada sitokin dan faktor pertumbuhan yang dikeluarkan oleh makrofaj alveolar sebagai tindak balas kepada asap rokok.

Gejala Histiositosis X Paru-paru

Gejala tipikal histiositosis paru-paru X ialah dyspnea, batuk tidak produktif, keletihan, dan/atau sakit dada pleuritik, dengan pneumothorax spontan secara tiba-tiba berkembang dalam 10-25% pesakit. Kira-kira 15% pesakit kekal tanpa gejala dan ditemui secara kebetulan pada radiografi dada yang dilakukan atas sebab lain. Sakit tulang akibat sista (18%), ruam kulit (13%), dan poliuria akibat diabetes insipidus (5%) adalah manifestasi extrapulmonary yang paling biasa, berlaku dalam 15% pesakit, tetapi jarang menunjukkan simptom histiositosis paru-paru X. Gejala histiositosis paru-paru X adalah sedikit; penemuan pemeriksaan fizikal biasanya normal.

Penyakit Abt-Letterer-Siwe (histiositosis akut X) berlaku terutamanya pada kanak-kanak di bawah umur 3 tahun dan mempunyai manifestasi utama berikut:

• serangan akut penyakit dengan suhu badan yang tinggi, menggigil, batuk teruk (biasanya kering dan menyakitkan), sesak nafas;
• generalisasi pesat proses patologi dengan penampilan tanda-tanda klinikal kerosakan pada tulang, buah pinggang, kulit, dan sistem saraf pusat (sindrom meningeal, ensefalopati teruk);
• perkembangan otitis purulen adalah mungkin.

Kematian mungkin berlaku dalam beberapa bulan.

Bentuk kronik utama histiositosis X (penyakit Heth-Schüller-Christchen) berlaku terutamanya pada orang muda, biasanya berumur 15-35 tahun.

Pesakit mengadu tentang gejala histiositosis paru-paru X seperti: sesak nafas, batuk kering, kelemahan umum. Dalam sesetengah pesakit, penyakit ini bermula dengan sakit akut yang tiba-tiba di dada, yang disebabkan oleh perkembangan pneumothorax spontan. Permulaan penyakit yang benar-benar tanpa gejala adalah mungkin, dan hanya pemeriksaan fluorografi atau X-ray yang tidak disengajakan mendedahkan perubahan dalam paru-paru. Oleh kerana kerosakan pada sistem rangka oleh proses granulomatous, rasa sakit pada tulang mungkin muncul, selalunya tulang tengkorak, pelvis, dan tulang rusuk terjejas. Pemusnahan sella turcica juga mungkin. Dalam kes ini, zon hipotalamus-pituitari rosak, rembesan hormon antidiuretik terganggu, dan gambaran klinikal diabetes insipidus muncul - mulut kering yang teruk, dahaga, kencing yang kerap, manakala air kencing ringan dengan ketumpatan relatif rendah (1.001-1.002 kg / l) dikeluarkan.

Pada pemeriksaan pesakit, acrocyanosis, penebalan falang terminal dalam bentuk "drumsticks" dan paku dalam bentuk "watch glasses" ditentukan. Gejala histiositosis paru-paru kesepuluh ini amat ketara dalam kes kewujudan jangka panjang penyakit dan kegagalan pernafasan yang teruk. Ramai pesakit mempunyai xanthelasma (bintik kuning lipid di kawasan kelopak mata, biasanya bahagian atas). Jika tulang belakang terjejas, kelengkungannya dapat dikesan. Perkusi pada tulang tengkorak, rusuk, pelvis, dan tulang belakang mendedahkan titik yang menyakitkan. Penyusupan histiocytic orbit menyebabkan exophthalmos pada sesetengah pesakit. Perlu diambil kira bahawa exophthalmos unilateral adalah mungkin.

Perkusi paru-paru mendedahkan bunyi paru-paru yang jelas normal, dengan perkembangan emfisema - bunyi kotak, dengan rupa pneumothorax - bunyi timpani. Auskultasi paru-paru mendedahkan kelemahan pernafasan vesikular, kurang kerap - berdehit kering, sangat jarang - krepitasi di bahagian bawah. Dengan perkembangan pneumothorax, pernafasan dalam unjurannya tidak hadir.

Apabila hati terlibat dalam proses patologi, pembesaran dan sedikit kesakitan diperhatikan. Pembesaran limpa dan nodus limfa adalah mungkin.

Kerosakan buah pinggang ditunjukkan oleh penurunan jumlah air kencing, dan perkembangan kegagalan buah pinggang akut adalah mungkin.

Diagnosis histiositosis X paru-paru

Histiositosis X paru-paru disyaki berdasarkan sejarah, pemeriksaan fizikal, dan radiografi dada; pengesahan dicapai dengan CT (HRCT), bronkoskopi dengan biopsi, dan lavage bronchoalveolar.

Radiografi dada menunjukkan infiltrat fokus simetri dua hala klasik di medan paru-paru tengah dan atas dengan perubahan sista dengan kehadiran isipadu paru-paru yang normal atau meningkat. Paru-paru yang lebih rendah sering terhindar. Permulaan penyakit mungkin serupa dengan COPD atau lymphangioleiomyomatosis. Pengesahan HRCT bagi sista di lobus tengah dan atas (selalunya pelik) dan/atau lesi fokus dengan penebalan interstisial dianggap patognomonik untuk histiositosis jenis X. Kajian fungsi mungkin normal atau menyekat, menghalang, atau bercampur, bergantung pada peringkat penyakit apabila kajian dilakukan. Kapasiti meresap untuk karbon monoksida (DLC0) sering berkurangan, yang mengurangkan toleransi senaman.

Bronkoskopi dan biopsi dilakukan apabila kaedah radiologi dan ujian fungsi paru-paru tidak bermaklumat. Pengesanan sel CDIa dalam cecair lavage bronchoalveolar, yang membentuk lebih daripada 5% daripada jumlah sel, mempunyai kekhususan yang tinggi untuk penyakit ini. Pemeriksaan histologi bahan biopsi mendedahkan percambahan sel Langerhans dengan pembentukan sebilangan kecil kelompok eosinofil (struktur sebelum ini ditakrifkan sebagai granuloma eosinofilik) di tengah nod berserabut selular, yang mungkin mempunyai konfigurasi stellate. Pewarnaan imunohistokimia adalah positif untuk sel CDIa, protein S-100, dan antigen HLA-DR.

[ 4 ]

Diagnostik makmal histiositosis X paru-paru

1. Kiraan darah lengkap: dalam bentuk akut penyakit, anemia, leukositosis, trombositopenia, dan peningkatan ESR adalah ciri. Dalam bentuk kronik penyakit ini, tidak ada perubahan ketara, tetapi ramai pesakit mengalami peningkatan ESR.
2. Analisis air kencing am - dalam bentuk akut penyakit, serta dalam kes kerosakan buah pinggang semasa kursus kronik, proteinuria, cylindruria, dan microhematuria dikesan.
3. Ujian darah biokimia: dalam bentuk akut penyakit, sindrom keradangan biokimia muncul (peningkatan tahap seromucoid, asid sialik, a1-, a2- dan y-globulins); kolesterol, tembaga mungkin meningkat, dan dalam perjalanan penyakit yang malignan, aktiviti enzim penukar angiotensin meningkat. Kerosakan hati disertai dengan peningkatan tahap bilirubin, alanine aminotransferase, dan dengan perkembangan kegagalan buah pinggang akut, kandungan kreatinin dan urea meningkat.
4. Kajian imunologi. Biasanya tiada perubahan khusus. Peningkatan tahap imunoglobulin, kompleks imun yang beredar, penindas T yang berkurangan dan pembunuh semulajadi mungkin diperhatikan.
5. Pemeriksaan cecair lavage bronkial mendedahkan limfositosis dan peningkatan bilangan penekan T.

Diagnostik instrumental histiositosis X paru-paru

• Pemeriksaan X-ray paru-paru. Biasanya, 3 peringkat X-ray penyakit dibezakan.

Peringkat pertama adalah tipikal untuk fasa awal histiositosis X. Manifestasi utamanya ialah kehadiran kegelapan fokus kecil dua hala terhadap latar belakang peningkatan corak pulmonari. Penggelapan fokus kecil sepadan dengan percambahan histiosit dan pembentukan granuloma. Tiada pembesaran nodus limfa intrathoracic diperhatikan.

Peringkat kedua dicirikan oleh perkembangan fibrosis interstisial, yang ditunjukkan oleh corak pulmonari retikular (sel kecil) halus.

Peringkat ketiga (akhir) dimanifestasikan oleh pembentukan sista-bulous dengan corak "paru-paru sarang lebah", yang disebut manifestasi fibrous-sklerotik.

• Biopsi transbronchial atau paru-paru terbuka - dilakukan untuk tujuan pengesahan akhir diagnosis. Spesimen biopsi mendedahkan tanda ciri penyakit - granuloma yang terdiri daripada histiosit yang membiak. Pada peringkat 2 dan 3 penyakit, biopsi tidak dilakukan, kerana biasanya tidak lagi mungkin untuk mengesan granuloma.
• Pemeriksaan fungsi pernafasan luaran. Gangguan dalam fungsi pengudaraan dikesan dalam 80-90% pesakit. Jenis kegagalan pernafasan yang terhad adalah tipikal (penurunan VC, peningkatan jumlah sisa paru-paru). Gangguan dalam patensi bronkial juga dikesan, seperti yang ditunjukkan oleh penurunan dalam FEV dan indeks Tiffno (nisbah FEV1/VC), penurunan dalam volum kadar aliran volum maksimum 25, 50 dan 75% VC (MVF 25, 50, 75).
• Analisis gas darah. Penurunan ketegangan oksigen separa adalah ciri.
• bronkoskopi gentian optik. Tiada perubahan khusus atau ketara dalam bronkus.
• Scintigraphy perfusi paru-paru. Ciri adalah gangguan peredaran mikro yang tajam, kawasan aliran darah yang berkurangan secara mendadak ditentukan.
• Tomografi komputer paru-paru. Pembentukan cystic-bulous berdinding nipis dengan pelbagai saiz ditentukan. Mereka terletak di semua bahagian paru-paru.
• ECG. Dengan perkembangan emfisema pulmonari, sisihan paksi elektrik jantung ke kanan, putaran jantung mengikut arah jam di sekeliling paksi membujur (gelombang S dalam di hampir semua petunjuk dada) boleh diperhatikan.

Kriteria diagnostik untuk histiositosis X paru-paru

Kriteria diagnostik utama untuk bentuk kronik utama histiositosis X boleh dipertimbangkan:

• pneumothorax berulang;
• gangguan pengudaraan yang terhad dan obstruktif;
• kemungkinan kerosakan sistemik pada organ dan tisu;
• pembentukan "paru-paru sarang lebah" (dikesan secara radiologi);
• pengesanan granuloma histiocytic dalam biopsi tisu paru-paru.

[ 5 ]

Rawatan histiositosis X paru-paru

Rawatan utama adalah berhenti merokok, yang mengakibatkan penyelesaian gejala pada kira-kira satu pertiga daripada pesakit. Seperti dalam IBLAR lain, penggunaan empirik glukokortikoid dan agen sitotoksik adalah amalan biasa, walaupun keberkesanannya tidak terbukti. Pemindahan paru-paru adalah rawatan pilihan dalam pesakit yang sihat dengan kegagalan pernafasan yang progresif, tetapi penyakit mungkin berulang dalam rasuah jika pesakit terus merokok.

Penyelesaian gejala secara spontan berlaku pada sesetengah pesakit dengan manifestasi penyakit yang minimum; Kelangsungan hidup 5 tahun adalah kira-kira 75%, median survival pesakit ialah 12 tahun. Walau bagaimanapun, sesetengah pesakit mengalami penyakit progresif perlahan-lahan, yang mana faktor prognostik yang ketara secara klinikal adalah tempoh merokok, umur, kehadiran penglibatan multiorgan, simptom berterusan paru-paru X histiocytosis yang menunjukkan generalisasi proses, berbilang sista pada radiograf dada, penurunan DL, nisbah FEV/FVC rendah (< 66%), jumlah sisa (RV) yang tinggi (RV) kepada nisbah jumlah paru-paru jangka panjang (TLC3) dan keperluan jangka panjang (>3%). terapi glukokortikoid. Punca kematian adalah kegagalan pernafasan atau perkembangan tumor malignan. Peningkatan risiko kanser paru-paru adalah disebabkan oleh merokok.