Vaksinasi terhadap tuberkulosis

Tuberkulosis adalah masalah utama di dunia, dengan 24,000 orang jatuh sakit dan 7,000 mati setiap hari. Vaksinasi terhadap tuberkulosis termasuk dalam Program Pengembangan WHO mengenai Imunisasi; ia ditadbir di lebih 200 negara, dengan lebih 150 negara mentadbirnya pada hari pertama selepas kelahiran seorang kanak-kanak. Vaksinasi semula ditadbir di 59 negara. Sebilangan negara maju dengan insiden tuberkulosis rendah (10 setiap 100,000) (AS, Kanada, Itali, Sepanyol, Jerman) memberi vaksin hanya dalam kumpulan berisiko.

Insiden tuberkulosis di Rusia meningkat daripada 34 pada tahun 1991 kepada 85.4 setiap 100,000 pada tahun 2002, pada tahun 2004-2007 ia menurun sedikit dan berada dalam lingkungan 70-74 setiap 100,000. Insiden kanak-kanak berumur 0-14 telah berubah sedikit dalam beberapa tahun kebelakangan ini (14-15 setiap 100,000), antara semua yang sakit dengan tuberkulosis mereka membentuk 3-4%, dan pada kanak-kanak sering terdapat overdiagnosis disebabkan oleh bentuk kecil yang dipanggil. Insiden kanak-kanak berumur 15-17 tahun lebih tinggi, pada tahun 2007 ia adalah 18.69 setiap 100,000. Sememangnya, dalam keadaan Rusia, vaksinasi besar-besaran terhadap tuberkulosis adalah perlu; vaksinasi hanya kanak-kanak kumpulan risiko sosial dan kenalan, seperti yang berlaku di Amerika Syarikat, Jerman dan negara-negara lain dengan insiden tuberkulosis yang rendah, masih belum diterima untuk keadaan kita, walaupun, dengan mengambil kira kekerapan osteitis BCG, adalah dinasihatkan untuk memindahkan vaksinasi di kawasan yang lebih makmur ke usia yang lebih tua.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]

Petunjuk untuk vaksinasi terhadap tuberkulosis

Vaksinasi dijalankan pada bayi baru lahir yang sihat dengan vaksin BCG-M pada usia 3-7 hari. Vaksin BCG digunakan pada bayi baru lahir dalam subjek Persekutuan Rusia dengan kadar kejadian melebihi 80 setiap 100 ribu penduduk, serta dengan kehadiran pesakit tuberkulosis di alam sekitar.

Vaksin BCG didaftarkan di Rusia

Vaksin	Kandungan	Dos
BCG - vaksin tuberkulosis lyophilized hidup, Microgen, Rusia	1 dos - 0.05 mg dalam 0.1 ml pelarut (0.5-1.5 juta sel berdaya maju)	Ampul 0.5 atau 1.0 mg (10 atau 20 dos), pelarut - larutan garam 1.0 atau 2.0 ml
BCG-M - vaksin tuberkulosis lyophilized hidup dengan bilangan sel mikrob yang berkurangan, Microgen, Rusia	1 dos vaksinasi - 0.025 mg dalam 0.1 ml pelarut (0.5-0.75 sel berdaya maju, iaitu dengan had yang lebih rendah, seperti BCG)	Ampul 0.5 mg vaksin (20 dos), pelarut (0.9% larutan natrium klorida) 2.0 ml.

Bayi yang baru lahir dengan kontraindikasi dirawat di jabatan patologi neonatal (peringkat 2), di mana mereka harus diberi vaksin sebelum dilepaskan, yang akan memastikan tahap perlindungan yang tinggi dan mengurangkan bilangan kanak-kanak yang divaksinasi di klinik. Kanak-kanak yang tidak divaksinasi dalam tempoh neonatal harus diberi vaksin dalam tempoh 1-6 bulan kehidupan, kanak-kanak lebih 2 bulan diberi vaksin jika keputusan ujian Mantoux negatif.

Vaksinasi semula dilakukan pada kanak-kanak yang negatif tuberkulin berumur 7 dan 14 tahun yang tidak dijangkiti tuberkulosis. Dengan kadar insiden tuberkulosis di bawah 40 setiap 100,000 penduduk, vaksinasi semula terhadap tuberkulosis pada usia 14 tahun dilakukan ke atas kanak-kanak yang negatif tuberkulin yang tidak diberi vaksin pada umur 7 tahun.

Pengalaman VA Aksenova di rantau Moscow menunjukkan kesahihan vaksinasi semula bukan pada 7, tetapi pada 14 tahun. Vaksinasi bayi baru lahir membawa kepada pemeliharaan imuniti jangka panjang (sehingga 10 tahun atau lebih) dengan pasca vaksinasi atau infraalergi dengan perkembangan sensitiviti yang lebih ketara kepada tuberkulin. Menangguhkan vaksinasi semula sehingga umur 14 tahun tidak meningkatkan insiden tuberkulosis pada kanak-kanak dan remaja di kawasan dengan situasi epidemiologi yang memuaskan. Penolakan vaksinasi semula pada 7 tahun mengurangkan bilangan dan keterukan tindak balas Mantoux positif, yang memudahkan pengesanan jangkitan, mengurangkan bilangan ralat diagnostik sebanyak 4 kali.

Ciri-ciri vaksin tuberkulosis

Vaksin BCG mengandungi kedua-dua sel hidup dan sel yang mati semasa pengeluaran. Vaksin BCG-M mempunyai bahagian sel hidup yang lebih tinggi, yang membolehkan dos yang lebih rendah untuk mencapai hasil yang memuaskan dan sekurang-kurangnya tindak balas yang tidak diingini. Kedua-dua vaksin adalah daripada substrain M.bovis - BCG (BCG-1 Russia), yang mempunyai imunogenisiti tinggi dan virulensi sisa sederhana. Kedua-dua persediaan BCG memenuhi keperluan WHO. Keadaan penyimpanan dan pengangkutan: persediaan disimpan pada suhu tidak melebihi 8° C. Jangka hayat vaksin BCG ialah 2 tahun, BCG-M - 1 tahun.

[ 27 ], [ 28 ], [ 29 ], [ 30 ]

Kaedah pemberian vaksin tuberkulosis dan dos

Vaksin BCG dan BCG-M diberikan secara intravena dalam dos 0.1 ml, yang diperoleh dengan memindahkan vaksin ke dalam ampul menggunakan picagari steril dengan jarum panjang. Vaksin membentuk suspensi dalam masa 1 minit selepas digoncang 2-3 kali, ia dilindungi daripada cahaya (silinder kertas hitam) dan digunakan serta-merta.

Sebelum setiap set, vaksin dicampur dengan teliti dengan picagari 2-3 kali. Untuk satu vaksinasi, 0.2 ml (2 dos) disediakan dengan picagari steril, kemudian 0.1 ml vaksin dilepaskan melalui jarum ke dalam swab kapas untuk menggantikan udara dan membawa pelocok picagari ke pengijazahan yang dikehendaki - 0.1 ml. Satu picagari hanya boleh digunakan untuk memberikan vaksin kepada seorang kanak-kanak. Dilarang menggunakan picagari dan jarum dengan jangka hayat tamat tempoh dan penyuntik tanpa jarum. Vaksin ditadbir secara ketat secara intradermal di sempadan sepertiga atas dan tengah permukaan luar bahu kiri selepas rawatan dengan alkohol 70%. Pembalut dan rawatan tapak suntikan dengan iodin dan pembasmi kuman lain adalah dilarang.

Keberkesanan vaksin tuberkulosis

Mycobacteria strain BCG-1, membiak dalam badan orang yang divaksinasi, mewujudkan imuniti jangka panjang terhadap tuberkulosis 6-8 minggu selepas imunisasi, memberikan perlindungan terhadap bentuk umum tuberkulosis primer, tetapi tidak melindungi daripada penyakit sekiranya bersentuhan rapat dengan perkumuhan bacillus dan tidak menghalang perkembangan bentuk sekunder tuberkulosis. Vaksinasi mengurangkan kadar jangkitan kenalan. Keberkesanan profilaksis vaksinasi bayi baru lahir adalah 70-85%, hampir sepenuhnya melindungi daripada tuberkulosis yang disebarkan dan meningitis tuberkulosis. Pemerhatian selama 60 tahun terhadap kumpulan berisiko tinggi untuk tuberkulosis (India dan Eskimo di Amerika Syarikat) menunjukkan penurunan sebanyak 52% dalam kejadian orang yang diberi vaksin sepanjang tempoh berbanding mereka yang menerima plasebo (66 dan 132 setiap 100,000 orang-tahun). Vaksin yang lebih maju, termasuk dari M. hominis, sedang dibangunkan.

Kontraindikasi terhadap penggunaan vaksin tuberkulosis

Kontraindikasi terhadap vaksinasi BCG adalah pramatang (serta hipotrofi intrauterin 3-4 darjah) - berat badan semasa lahir kurang daripada 2500 g. Penggunaan vaksin BCG-M dibenarkan bermula dari berat 2000 g. Bayi pramatang diberi vaksin apabila berat badan awal dipulihkan - sehari sebelum keluar dari hospital bersalin (jabatan peringkat ke-3). Pada bayi baru lahir, pengecualian daripada BCG biasanya dikaitkan dengan penyakit purulen-septik, penyakit hemolitik, lesi CNS yang teruk.

Kontraindikasi terhadap vaksinasi - kekurangan imuniti primer - harus diingat jika kanak-kanak lain dalam keluarga mempunyai bentuk umum BCGitis atau kematian akibat sebab yang tidak jelas (kebarangkalian kekurangan imun). WHO tidak mengesyorkan memberi vaksin kepada kanak-kanak ibu yang dijangkiti HIV sebelum status HIV mereka ditentukan (walaupun ia mengesyorkan amalan sedemikian di kawasan yang mempunyai kadar jangkitan tuberkulosis yang tinggi apabila adalah mustahil untuk mengenal pasti kanak-kanak yang dijangkiti HIV). Walaupun kanak-kanak HIV yang dijangkiti perinatal kekal imunokompeten untuk masa yang lama dan proses vaksinasi berjalan seperti biasa, jika mereka menghidap AIDS, BCGitis umum mungkin berkembang. Selain itu, semasa kemoterapi kanak-kanak yang dijangkiti HIV, 15-25% mengalami "sindrom keradangan pemulihan imun" dengan pelbagai fokus granulomatous.

Adalah penting untuk mengelakkan pendekatan subjektif untuk mengecualikan bayi baru lahir daripada BCG dan untuk menganjurkan vaksinasi pada peringkat kedua kejururawatan, kerana ia adalah di kalangan kanak-kanak yang tidak divaksinasi (hanya terdapat 2-4%) bahawa majoriti bentuk tuberkulosis yang teruk didaftarkan dan sehingga 70-80% daripada semua kematian.

Kontraindikasi untuk vaksinasi semula adalah:

1. Keadaan imunodefisiensi, penyakit darah malignan dan neoplasma. Apabila menetapkan imunosupresan dan terapi radiasi, vaksinasi dilakukan tidak lebih awal daripada 12 bulan selepas tamat rawatan.
2. Tuberkulosis aktif atau lepas, jangkitan mikobakteria.
3. Tindak balas Mantoux yang positif dan boleh dipersoalkan dengan 2 TE PPD-L.
4. Reaksi rumit terhadap pentadbiran vaksin BCG sebelumnya (parut keloid, limfadenitis, dll.).

Dengan kehadiran penyakit kronik yang akut atau teruk, vaksinasi dijalankan 1 bulan selepas tamatnya. Sekiranya bersentuhan dengan pesakit berjangkit, vaksinasi dijalankan selepas tempoh kuarantin (atau tempoh inkubasi maksimum).

[ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ], [ 17 ]

Reaksi terhadap pengenalan vaksin tuberkulosis dan komplikasi

Reaksi

Di tapak pentadbiran intradermal BCG dan BCG-M, infiltrat bersaiz 5-10 mm berkembang dengan nodul di tengah dan kerak jenis cacar, kadang-kadang pustula atau nekrosis kecil dengan pelepasan serous yang sedikit. Pada bayi baru lahir, tindak balas muncul selepas 4-6 minggu; selepas vaksinasi semula, kadang-kadang sudah dalam minggu pertama. Perkembangan terbalik berlaku dalam masa 2-4 bulan, kadang-kadang lebih lama; 90-95% daripada mereka yang diberi vaksin mempunyai parut bersaiz 3-10 mm.

Komplikasi

Komplikasi dibahagikan kepada 4 kategori:

1. Lesi tempatan (infiltrat subkutaneus, abses sejuk, ulser) dan limfadenitis serantau.
2. Jangkitan BCG yang berterusan dan tersebar tanpa kesan maut (lupus, osteitis, dll.).
3. Jangkitan BCG yang disebarkan, lesi umum dengan hasil yang membawa maut, yang diperhatikan dalam kekurangan imuno kongenital.
4. Sindrom pasca-BCG (manifestasi penyakit yang berlaku sejurus selepas vaksinasi BCG, terutamanya bersifat alahan: erythema nodosum, granuloma anulus, ruam, dll.).

Di antara semua komplikasi pasca vaksinasi di Rusia, majoriti dikaitkan dengan BCG, bilangannya adalah kira-kira 300 kes setahun (0.05 - 0.08% daripada mereka yang divaksinasi).

Penurunan penunjuk berbanding tahun 1995 berlaku dengan latar belakang pengenalan kaedah pendaftaran baru, seperti yang dibuktikan oleh peningkatan bilangan komplikasi pada tahun 1998-2000.

Di kalangan kanak-kanak yang mengalami komplikasi tempatan, terdapat 3 kali lebih banyak vaksin BCG daripada vaksin BCG-M, yang menunjukkan kereaktifan yang lebih besar daripada yang pertama (walaupun tidak ada data tepat mengenai perkadaran mereka yang divaksinasi dengan vaksin yang berbeza), yang menjadi asas untuk peralihan kepada penggunaan BCG-M untuk vaksinasi bayi baru lahir.

Kadar komplikasi setiap 100,000 pada tahun 1995 dan 2002-2003.

Komplikasi	Pemvaksinan		Vaksinasi semula
	1995	2002-03	1995	2002-03
Limfadenitis	19.6	16.7	2.9	1.8
Menyusup masuk	2.0	0.2	1,1	0.3
Bernanah sejuk	7.8	7.3	3.9	3.2
Ulser	1.0	0.3	2.5	0.7
Keloid, parut	0.2	0,1	0.6	0.2
Osteitis	0,1	3.2	-	-
BCG-itis umum	-	0.2	-	-
Semua	30.9	28.1	10.9	6.1

Hanya 68% kanak-kanak yang mengalami komplikasi daripada mereka yang divaksinasi buat kali pertama telah divaksinasi di hospital bersalin, 15% - di poliklinik, walaupun hanya 3% kanak-kanak yang diberi vaksin di sana. Jelas sekali, ini disebabkan oleh kurang pengalaman dengan suntikan intradermal dalam kalangan jururawat di poliklinik; risiko komplikasi dalam kakitangan terlatih khas adalah 4 kali lebih rendah daripada mereka yang tidak menjalani latihan. Bilangan tidak seimbang kanak-kanak dengan komplikasi yang divaksinasi di poliklinik menentukan keperluan untuk perlindungan maksimum kanak-kanak dengan vaksinasi sebelum keluar dari hospital bersalin atau jabatan penjagaan neonatal.

[ 18 ], [ 19 ]

Bentuk klinikal komplikasi selepas vaksinasi

Ulser - kecacatan kulit dan tisu subkutaneus di tapak pentadbiran vaksin berukuran 10-30 mm, tepinya terjejas. Ulser jarang (2.7%) dianggap sebagai komplikasi yang serius. Ulser lebih kerap dilaporkan semasa vaksinasi semula, BCG-M boleh dikatakan tidak menyebabkan ulser.

Infiltrat bersaiz 15-30 mm atau lebih, mungkin terdapat ulser di tengahnya, selalunya dengan pembesaran nodus limfa serantau. Dan komplikasi ini jarang direkodkan (1.5%), setiap anak ketiga dengan penyusupan telah diberi vaksin di klinik.

Abses sejuk (scrofuloderma) adalah pembentukan tidak menyakitkan dengan turun naik tanpa perubahan kulit, selalunya dengan nodus limfa axillary yang diperbesar, jarang dengan fistula. Dalam bentuk bukan fistulous, 76% adalah kanak-kanak di bawah umur 1 tahun, 16% - 5-7 tahun, 8% - 13-14 tahun. Hanya 60% bayi telah diberi vaksin di hospital bersalin, 40% - di klinik.

Limfadenitis - berlaku terutamanya pada kanak-kanak kecil. Pembesaran nodus limfa tidak menyakitkan, lebih daripada 10 mm (di luar negara hanya lebih daripada 15 mm diambil kira); saiz 20-40 mm diperhatikan dalam 17% kanak-kanak. Konsistensi mereka pada mulanya lembut, kemudian padat. Kulit di atasnya tidak berubah atau merah jambu. Proses ini boleh disertai dengan caseation dengan terobosan jisim caseous ke luar dan pembentukan fistula. 80% kanak-kanak telah diberi vaksin di hospital bersalin, 10% - di klinik, 2.4% - di hospital, 4% - di sekolah. Peratusan mereka yang divaksin dengan vaksin BCG - 84% - adalah jauh lebih tinggi daripada di kalangan kanak-kanak yang mengalami infiltrat dan abses. Penyetempatan: dalam 87% - ketiak sebelah kiri, 5% - supra-, jarang - nod subclavian di sebelah kiri, di axillary serviks dan kanan.

Bentuk limfadenitis fistulous diperhatikan hanya pada kanak-kanak di bawah umur 1 tahun selepas vaksinasi. 90% kanak-kanak telah diberi vaksin di hospital bersalin, 10% di klinik, dan 90% dengan vaksin BCG.

Parut keloid adalah pembentukan seperti tumor di tapak pemberian vaksin, meningkat di atas paras kulit. Tidak seperti parut semasa proses pemvaksinan biasa, keloid mempunyai konsistensi rawan dengan kapilari yang jelas kelihatan dan permukaan licin, berkilat dari merah jambu pucat, merah jambu dengan warna kebiruan, hingga keperangan; kadang-kadang disertai dengan gatal-gatal. Mereka membentuk 1.5% daripada jumlah keseluruhan komplikasi, 3/4 daripadanya selepas ke-2 dan hanya 1/4 selepas vaksinasi semula pertama.

Osteitis adalah fokus terpencil dalam tisu tulang, paling kerap terletak di femur, humerus, sternum, dan tulang rusuk.

Walaupun untuk membuktikan hubungan antara osteitis dan BCG adalah perlu untuk mendapatkan kultur mycobacterium dan menaipnya. Perintah Kementerian Kesihatan dan Pembangunan Sosial Persekutuan Rusia No. 109 pada 21 Mac 2003 menentukan bahawa "jika mustahil untuk mengesahkan agen penyebab M. bovis BCG, diagnosis komplikasi pasca vaksinasi ditubuhkan berdasarkan pemeriksaan komprehensif (klinikal, radiologi, makmal)". Kriteria praktikal yang membolehkan seseorang untuk secara munasabah menganggap etiologi pasca vaksinasi proses tulang ialah had lesi pada kanak-kanak berumur dari 6 bulan hingga 1-2 tahun, yang tidak mempunyai lesi tuberkulosis lain. Pendekatan ini agak wajar, kerana jangkitan dengan tuberkulosis pada usia ini disertai dengan perkembangan bentuk umum dan / atau pulmonari penyakit ini, dan lesi tulang, jika berlaku, adalah berbilang (Spina ventosa). Sehingga baru-baru ini, banyak kes osteitis BCG di Rusia telah didaftarkan sebagai tuberkulosis tulang, yang membolehkan mereka dirawat secara percuma; oleh itu, laporan 132 kes osteitis lebih 7 tahun harus dibandingkan dengan bilangan kes "tuberkulosis tulang terpencil" pada kanak-kanak berumur 1-2 tahun. Keperluan untuk mendiagnosis tuberkulosis tulang dan bukannya osteitis BCG hilang kerana penerbitan Perintah Kementerian Kesihatan Persekutuan Rusia bertarikh 21.03.2003 No. 109, yang kemungkinan besar membawa kepada peningkatan dalam pendaftaran osteitis BCG, bahagian yang antara semua komplikasi mencapai 10%.

Pada 2002-03, 63 kes osteitis telah didaftarkan, dan pada tahun yang sama, 163 kes tuberkulosis tulang terpencil pada kanak-kanak di bawah umur 2 tahun telah dikenal pasti, iaitu, secara keseluruhan, kita boleh bercakap tentang 226 kes. Pada tahun-tahun ini, 2.7 juta bayi baru lahir telah divaksinasi, jadi apabila ditukar kepada bilangan vaksin primer, kekerapannya ialah 9.7 setiap 100,000.

Menurut sumber asing, kekerapan osteitis dan bentuk disebarkan yang tidak mematikan selepas vaksinasi BCG mempunyai julat yang sangat luas, menurut WHO - dari 1:3,000-1:100 juta, julat yang lebih kecil juga ditunjukkan - 0.37-1.28 setiap 1 juta yang divaksinasi. Data kami mengenai kekerapan osteitis hanya setanding dengan data yang diterbitkan pada masa itu di Sweden (1.2-19.0 setiap 100 ribu yang divaksinasi), Republik Czech (3.7) dan Finland (6.4-36.9), yang menjadi asas untuk pembatalan vaksinasi BCG di sana; di Chile, dengan kekerapan osteitis 3.2 setiap 100,000, vaksinasi bayi baru lahir tidak dihentikan.

Kes osteitis diperhatikan terutamanya pada kanak-kanak di bawah umur 1 tahun. Kebanyakan kanak-kanak telah diberi vaksin di hospital bersalin (98%). 85% pesakit menerima vaksin BCG, 15% menerima vaksin BCG-M. Rawatan pembedahan diperlukan dalam 94% kanak-kanak.

Semasa pemeriksaan imunologi (Institut Imunologi Kementerian Kesihatan dan Pembangunan Sosial Persekutuan Rusia) 9 kanak-kanak dengan osteitis, penyakit granulomatous kronik (CGD) dikesan pada 1 kanak-kanak, dan kekurangan pengeluaran interferon-γ dikesan pada 4 kanak-kanak. Kanak-kanak yang tinggal mempunyai gangguan yang kurang teruk dalam sistem interferon-γ: faktor perencatan, aktiviti reseptor terjejas, kecacatan reseptor IL-12, dan kekurangan molekul permukaan yang terlibat dalam tindak balas kepada PHA. Kecacatan ini diketahui dapat dikesan dalam komplikasi umum BCG, dan pembawanya dicirikan oleh peningkatan kerentanan terhadap jangkitan mikobakteria. Oleh itu, tidak ada sebab untuk mengaitkan komplikasi ini dengan kecacatan dalam teknik vaksinasi, dengan gabungan vaksin tuberkulosis dan hepatitis B pada bayi baru lahir, dan, terutamanya, dengan kualiti vaksin (kes osteitis diasingkan dan berlaku apabila menggunakan siri vaksin yang berbeza).

BCG-itis umum adalah komplikasi paling teruk vaksinasi BCG, berlaku pada bayi baru lahir dengan kecacatan dalam imuniti selular. Penulis asing menyebut kekerapan BCG-itis umum sebagai 0.06 - 1.56 setiap 1 juta yang divaksinasi.

Lebih 6 tahun, 4 komplikasi sedemikian telah didaftarkan di Rusia (0.2% daripada jumlah mereka). Dalam tempoh ini, kira-kira 8 juta bayi baru lahir menerima vaksinasi primer, jadi kekerapan BCG-itis umum adalah kira-kira 1 setiap 1 juta vaksinasi.

Selalunya, kanak-kanak didiagnosis dengan penyakit granulomatous kronik, kurang kerap sindrom hiper IgM, kekurangan imun gabungan (1 kanak-kanak berjaya menjalani pemindahan sumsum tulang). Kanak-kanak lelaki menyumbang 89%, yang semulajadi, kerana penyakit granulomatous kronik mempunyai keturunan berkaitan X. Semua kanak-kanak berumur di bawah 1 tahun. Kanak-kanak paling kerap diberi vaksin di hospital bersalin dengan vaksin BCG atau BCG-M.

Kemungkinan interaksi vaksin BCG dan hepatitis B apabila diberikan dalam tempoh neonatal telah dibincangkan selama beberapa tahun. Kebanyakan pakar, berdasarkan data domestik dan asing, telah menolak kemungkinan hasil yang tidak menguntungkan daripada gabungan sedemikian, yang tidak disokong oleh fakta. Kedudukan ini telah disahkan oleh Perintah No. 673 pada 30 Oktober 2007.

[ 20 ], [ 21 ], [ 22 ], [ 23 ], [ 24 ], [ 25 ], [ 26 ]