Kehamilan luar rahim

Kehamilan luar rahim tidak boleh dibawa ke jangka panjang dan akhirnya pecah atau mundur. Dalam kehamilan ektopik, implantasi berlaku di luar rongga rahim - dalam tiub fallopio (dalam bahagian intramuralnya), serviks, ovari, perut, atau pelvis. Gejala dan tanda awal termasuk sakit pelvis, pendarahan faraj, dan kelembutan dengan pergerakan serviks. Sinkope atau kejutan hemoragik mungkin berlaku jika tiub pecah. Diagnosis adalah berdasarkan tahap beta-hCG dan ultrasonografi. Rawatan adalah laparoskopi atau pembedahan terbuka atau methotrexate intramuskular. [ 1 ]

Epidemiologi

Insiden kehamilan ektopik (keseluruhan, 2/100 kehamilan yang didiagnosis) meningkat dengan peningkatan usia ibu. Faktor risiko lain termasuk sejarah penyakit radang pelvis (terutamanya disebabkan oleh Chlamydia trachomatis), pembedahan tiub, kehamilan ektopik sebelumnya (risiko berulang ialah 10%), merokok, pendedahan kepada diethylstilbestrol dan pengguguran yang disebabkan sebelumnya. Kadar kehamilan dengan alat intrauterin (IUD) adalah rendah, tetapi kira-kira 5% daripada kehamilan tersebut adalah ektopik. Kedua-dua kehamilan ektopik dan dalam rahim berlaku hanya dalam 1 dalam 10,000-30,000 kehamilan, tetapi lebih biasa di kalangan wanita yang mempunyai induksi ovulasi atau teknologi pembiakan yang dibantu seperti persenyawaan in vitro dan pemindahan gamet intrafallopian (GIFT); dalam kes sedemikian, kebarangkalian kehamilan ektopik tersebut adalah 1% atau kurang.

Menurut data yang ada, 95% kehamilan ektopik berkembang di ampula, corong, dan isthmus tiub fallopio. Jarang sekali, implantasi berlaku di serviks, pada parut bahagian cesarean, di ovari, di rongga perut, dan di pelvis kecil. Pecah kehamilan ektopik membawa kepada pendarahan, yang boleh beransur-ansur atau cukup kuat untuk menyebabkan kejutan hemoragik. Darah intraperitoneal menyebabkan peritonitis.

Insiden kehamilan ektopik dalam populasi umum dianggarkan 1 hingga 2% dan 2 hingga 5% pada pesakit yang telah menggunakan teknologi pembiakan dibantu.[ 2 ] Kehamilan ektopik dengan implantasi di luar tiub fallopio menyumbang kurang daripada 10% daripada semua kehamilan ektopik. dalam 1 dalam 500 kehamilan pada wanita yang telah menjalani sekurang-kurangnya satu pembedahan cesarean.[ 3 ] Kehamilan ektopik interstisial berlaku pada kira-kira 4% daripada semua tapak implantasi ektopik dan mempunyai kadar morbiditi dan kematian sehingga 7 kali lebih tinggi daripada tapak implantasi ektopik yang lain.

Faktor-faktor risiko

Faktor risiko yang dikaitkan dengan kehamilan ektopik termasuk usia ibu yang lebih tua, merokok, sejarah kehamilan ektopik, kecederaan tiub atau pembedahan tiub, jangkitan pelvis sebelumnya, pendedahan DES, penggunaan IUD dan teknologi pembiakan berbantu.

Umur yang lebih tua membawa risiko kehamilan ektopik. Tiub fallopio yang lebih tua berkemungkinan mempunyai fungsi yang agak berkurangan, terdedah kepada pengangkutan oosit yang lambat. Pada wanita dengan kehamilan ektopik sebelumnya, risikonya adalah sepuluh kali lebih tinggi daripada populasi umum. Wanita yang merancang persenyawaan in vitro mempunyai risiko yang lebih tinggi untuk mengalami kehamilan ektopik dengan kehamilan intrauterin serentak, yang dipanggil kehamilan heterotip. Risiko dianggarkan pada 1:100 pada wanita yang merancang persenyawaan in vitro. Risiko untuk mengalami kehamilan heterotopik dianggarkan pada 1:100 pada wanita yang mencari persenyawaan in vitro.

Gejala Kehamilan luar rahim

Gejala kehamilan ektopik berbeza-beza. Kebanyakan pesakit melaporkan sakit pelvis, kadangkala kekejangan, pendarahan faraj, atau kedua-duanya. Haid mungkin tidak hadir atau mungkin berlaku tepat pada masanya. Pecah dicirikan oleh sakit yang tiba-tiba, teruk, disertai dengan pengsan atau gejala dan tanda-tanda kejutan hemoragik atau peritonitis. Pendarahan yang cepat lebih berkemungkinan dengan kehamilan ektopik di tanduk asas rahim.

Mungkin terdapat kelembutan dengan gerakan serviks, kelembutan adnexal unilateral atau bilateral, atau bengkak adnexal. Rahim mungkin sedikit membesar, tetapi pembesaran kurang daripada jangkaan berdasarkan tarikh haid terakhir.

Komplikasi dan akibatnya

Wanita yang hadir pada awal kehamilan dan mempunyai ujian yang menunjukkan kehamilan ektopik berisiko terjejas daya hidup janin apabila dirawat dengan metotreksat.[ 4 ] Wanita yang menerima rejimen metotreksat dos tunggal berisiko tinggi mengalami kegagalan rawatan jika tahap hCG tidak menurun sebanyak 15% menjelang hari ke-4 hingga ke-7, memerlukan kursus rawatan kedua. Wanita yang mengalami pendarahan faraj dan sakit pelvis mungkin didiagnosis mengalami pengguguran yang sedang berlangsung jika kehamilan ektopik terletak di dalam serviks. Pesakit mungkin mengalami kehamilan ektopik serviks dan dengan itu akan berisiko mengalami pendarahan dan potensi ketidakstabilan hemodinamik apabila dilatasi dan kuretase dilakukan. Komplikasi daripada rawatan berlanjutan kepada kegagalan rawatan, kerana wanita mungkin mengalami atau mengalami ketidakstabilan hemodinamik, yang boleh menyebabkan kematian walaupun campur tangan pembedahan awal.

Diagnostik Kehamilan luar rahim

Ultrasound transvaginal adalah kunci untuk mendiagnosis kehamilan ektopik yang disyaki. Kajian bersiri dengan ultrasound transvaginal, pengukuranhCG serum, atau kedua-duanya diperlukan untuk mengesahkan diagnosis. Penanda pertama kehamilan intrauterin pada ultrasound adalah rongga kecil yang terletak secara eksentrik di desidua. Dua cincin tisu terbentuk di sekeliling rongga, menjadikannya tanda "perpuluhan berganda". Tanda ini biasanya kelihatan pada 5 minggu kehamilan pada ultrasound abdomen. Kuning menjadi kelihatan pada masa ini, tetapi ultrasound transvaginal diperlukan untuk mengenal pasti ia. Kutub embrio menjadi kelihatan pada pemeriksaan transvaginal pada kira-kira 6 minggu kehamilan. Fibroid rahim atau indeks jisim badan yang tinggi mungkin mengehadkan ketepatan ultrasound untuk mengesan kehamilan intrauterin awal. MRI mungkin berguna dalam kes yang melampau, seperti kehadiran fibroid rahim yang menghalang besar; walau bagaimanapun, sensitiviti dan kekhususannya memerlukan kajian lanjut, dan potensi risiko daripada pendedahan kontras gadolinium memerlukan perhatian.

Pengesahan diagnostik terbaik kehamilan ektopik adalah melalui pengesanan degupan jantung janin di luar rongga rahim pada ultrasound. Ketiadaan degupan jantung janin yang dapat dikesan boleh mengelirukan; walau bagaimanapun, degupan jantung janin tidak berkembang dalam semua kes kehamilan ektopik. Ciri tambahan kehamilan ektopik termasuk pengesanan kantung kuning telur dengan atau tanpa kantung kuning telur di lokasi luar rahim atau pengesanan jisim adnexal yang kompleks selain daripada penampilan biasa korpus luteum berdarah. Apabila pemeriksaan radiologi tidak cukup mengesahkan kehadiran kehamilan ektopik, visualisasi langsung jisim yang mencurigakan boleh dicapai dengan laparoskopi diagnostik. Laparoskopi langsung mungkin terlepas kehamilan ektopik yang sangat kecil, kehamilan serviks, atau yang terdapat dalam parut pembedahan cesarean.

Kehamilan ektopik disyaki dalam mana-mana wanita dalam usia reproduktif dengan sakit pelvis, pendarahan faraj, atau pengsan atau kejutan hemoragik yang tidak dapat dijelaskan, tanpa mengira sejarah seksual, kontraseptif dan haid. Pemeriksaan klinikal (termasuk pemeriksaan pelvis) tidak cukup bermaklumat. Diagnosis memerlukan penentuan hCG dalam air kencing, kaedah ini sensitif dalam mengesan kehamilan (ektopik dan intrauterin) dalam 99% kes. Jika ujian hCG air kencing adalah negatif dan kehamilan ektopik tidak disahkan oleh data klinikal dan gejala tidak berulang atau bertambah buruk, maka tiada siasatan lanjut dijalankan. Sekiranya ujian air kencing positif atau pemeriksaan klinikal menunjukkan kehamilan ektopik, maka penentuan kuantitatif hCG dalam serum dan ultrasonografi pelvis perlu dilakukan. Jika penunjuk kuantitatif kurang daripada 5 mIU/ml, maka kehamilan ektopik boleh dikecualikan. Penemuan ultrasonografi menunjukkan kehamilan ektopik (dilaporkan dalam 16-32%) termasuk jisim kompleks (campuran pepejal dan sistik), terutamanya dalam adneksa; cecair bebas dalam cul-de-sac; dan ketiadaan kantung kehamilan dalam rahim pada pemeriksaan transvaginal, terutamanya jika tahap hCG lebih besar daripada 1000-2000 mIU/mL. Ketiadaan kantung dalam rahim dengan tahap hCG lebih daripada 2000 mIU/mL menunjukkan kehadiran kehamilan ektopik. Penggunaan ultrasonografi Doppler transvaginal dan warna boleh meningkatkan diagnosis.

Jika kehamilan ektopik tidak mungkin dan pesakit diberi pampasan, pengukuran hCG bersiri boleh dibuat secara pesakit luar. Tahap biasanya dua kali ganda setiap 1.4-2.1 hari sehingga hari 41; dalam kehamilan ektopik (dan dalam pengguguran) nilai mungkin lebih rendah daripada yang dijangkakan pada masa ini dan biasanya tidak berganda dengan cepat. Jika penilaian awal atau pengukuran hCG bersiri mencadangkan kehamilan ektopik, laparoskopi diagnostik mungkin diperlukan untuk mengesahkannya. Jika diagnosis tidak jelas, tahap progesteron boleh diukur; jika ia adalah 5 ng/mL, kehamilan intrauterin yang berdaya maju adalah tidak mungkin.

[ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]

Diagnosis pembezaan

Diagnosis pembezaan penting yang perlu dipertimbangkan dalam kehamilan ektopik termasuk tork ovari dalaman, abses tubo-ovarian, apendisitis, korpus luteum hemorrhagic, sista ovari pecah, pengguguran terancam, pengguguran tidak lengkap, penyakit radang pelvis dan kalkulus kencing. Sejarah pesakit dan status hemodinamik pada persembahan klinikal akan mempengaruhi susunan diagnosis pembezaan ini serta ujian yang diperlukan untuk mengecualikan diagnosis ini.

Rawatan Kehamilan luar rahim

Methotrexate yang diberikan secara intramuskular atau laparoskopi adalah rawatan yang selamat dan berkesan untuk wanita yang stabil secara hemodinamik dengan kehamilan ektopik. Keputusan tentang kaedah yang hendak digunakan adalah berpandukan persembahan klinikal pesakit, data makmal dan radiologi, dan pilihan pesakit yang dimaklumkan selepas mengambil kira risiko dan faedah setiap prosedur. Pesakit dengan tahap hCG yang agak rendah mungkin mendapat manfaat daripada protokol methotrexate dos tunggal. Pesakit dengan tahap hCG yang lebih tinggi mungkin memerlukan rejimen dua dos. Terdapat literatur yang menunjukkan bahawa rawatan methotrexate tidak menjejaskan rizab ovari atau kesuburan. Tahap hCG perlu dipantau sehingga tahap bebas kehamilan dicapai selepas pentadbiran metotreksat.

Rawatan kejutan hemoragik juga dilakukan; pesakit hemodinamik yang tidak stabil memerlukan laparotomi segera. Dalam pesakit yang diberi pampasan, pembedahan laparoskopi biasanya dilakukan; walau bagaimanapun, laparotomi kadangkala diperlukan. Apabila boleh, salpingotomi dilakukan, biasanya dengan peranti elektrosurgikal atau laser, untuk memelihara tiub, dan telur yang disenyawakan dipindahkan. Salpingektomi ditunjukkan dalam kes kehamilan ektopik berulang dan dalam kes kehamilan lebih daripada 5 cm, apabila tiub rosak teruk, dan apabila melahirkan anak masa depan tidak dirancang. Pembuangan hanya bahagian tiub yang rosak tidak dapat diperbaiki meningkatkan peluang pembaikan tiub akan memulihkan kesuburan. Tiub mungkin dibaiki semasa pembedahan atau tidak. Selepas kehamilan dalam tanduk asas rahim, tiub dan ovari yang terlibat biasanya dipelihara, tetapi kadangkala pembaikan tidak dapat dilakukan dan histerektomi diperlukan.

Rawatan pembedahan kehamilan ektopik ditunjukkan apabila methotrexate tidak boleh digunakan (cth, apabila tahap hCG >15,000 mIU/mL) atau apabila penggunaannya tidak berkesan. Rawatan pembedahan adalah perlu apabila pesakit mempunyai mana-mana yang berikut: tanda-tanda pendarahan intra-perut, gejala yang menunjukkan jisim ektopik yang boleh dibedah berterusan, atau ketidakstabilan hemodinamik.

Rawatan pembedahan, termasuk salpingostomy atau salpingektomi, harus dipandu oleh keadaan klinikal, tahap kompromi tiub, dan keinginan untuk mengekalkan fungsi pembiakan masa hadapan. Secara ringkas, salpingektomi melibatkan pembuangan tiub fallopio, sama ada sebahagian atau sepenuhnya. Salpingostomy atau salpingotomy melibatkan penyingkiran kehamilan ektopik melalui hirisan pada tiub fallopio, meninggalkannya di tempatnya.

Ramalan

Kehamilan ektopik membawa maut kepada janin, tetapi jika dirawat sebelum pecah, kematian ibu sangat jarang berlaku. Di Amerika Syarikat, kehamilan ektopik menyumbang 9% daripada kematian ibu berkaitan kehamilan.

Pesakit yang mempunyai tahap beta-hCG yang agak rendah mungkin mempunyai prognosis yang lebih baik berkenaan dengan rawatan yang berjaya dengan methotrexate dos tunggal.[ 9 ] Semakin maju kehamilan ektopik, semakin kecil kemungkinan terapi methotrexate dos tunggal akan mencukupi. Pesakit yang hadir dalam kecemasan atau dengan ketidakstabilan hemodinamik berisiko lebih tinggi untuk mengalami kemerosotan seperti kejutan hemoragik atau komplikasi lain dalam tempoh perioperatif. Prognosis akan bergantung pada pengiktirafan awal dan campur tangan tepat pada masanya. Hasil kesuburan dengan pemeliharaan tiub kekal kontroversi, dengan beberapa data menunjukkan tiada perbezaan yang ketara dalam kadar kehamilan dalam rahim apabila membandingkan salpingektomi dan pengurusan konservatif tiub.[ 10 ]

Sumber

1. Panelli DM, Phillips CH, Brady PC. Insiden, diagnosis dan pengurusan kehamilan ektopik tiub dan nontubal: kajian semula. Amalan Res Subur. 2015;1:15.
2. Carusi D. Kehamilan lokasi yang tidak diketahui: Penilaian dan pengurusan. Semin Perinatol. 2019 Mac;43(2):95-100.
3. Maheux-Lacroix S, Li F, Bujold E, Nesbitt-Hawes E, Deans R, Abbott J. Kehamilan Parut Cesarean: Kajian Sistematik Pilihan Rawatan. J Minim Invasive Gynecol. 2017 Sep-Okt;24(6):915-925.
4. Chukus A, Tirada N, Restrepo R, Reddy NI. Tapak Implantasi Luar Biasa Kehamilan Ektopik: Berfikir di luar Jisim Adnexal Kompleks. Radiografi. 2015 Mei-Jun;35(3):946-59.
5. Boots CE, Hill MJ, Feinberg EC, Lathi RB, Fowler SA, Jungheim ES. Methotrexate tidak menjejaskan rizab ovari atau hasil teknologi pembiakan dibantu seterusnya. J Assist Reprod Genet. 2016 Mei;33(5):647-656.
6. Jawatankuasa American College of Obstetricians and Ginekologi mengenai Buletin Amalan—Ginecology. Buletin Amalan ACOG No. 193: Kehamilan Ektopik Tiub. Obstet Gynecol. 2018 Mac;131(3):e91-e103.
7. Hsu JY, Chen L, Gumer AR, Tergas AI, Hou JY, Burke WM, Ananth CV, Hershman DL, Wright JD. Perbezaan dalam pengurusan kehamilan ektopik. Am J Obstet Gynecol. 2017 Jul;217(1):49.e1-49.e10.
8. Bobdiwala S, Saso S, Verbakel JY, Al-Memar M, Van Calster B, Timmerman D, Bourne T. Protokol diagnostik untuk pengurusan kehamilan lokasi yang tidak diketahui: kajian sistematik dan meta-analisis. BJOG. 2019 Jan;126(2):190-198.
9. Obstetrik: panduan kebangsaan / ed. GM Savelyeva, GT Sukhikh, VN Serov, VE Radzinsky. - ed. ke-2, disemak. dan tambahan - Moscow: GEOTAR-Media, 2022.