Kejutan septik dalam ginekologi

Salah satu komplikasi yang paling teruk proses purulen-septik mana-mana penyetempatan adalah kejutan septik (atau bakteria-toksik). Kejutan septik adalah tindak balas khas badan, yang dinyatakan dalam perkembangan gangguan sistemik yang teruk yang berkaitan dengan gangguan perfusi tisu yang mencukupi, yang berlaku sebagai tindak balas kepada pengenalan mikroorganisma atau toksin mereka.

Proses patologi ini mula-mula diterangkan pada tahun 1956 oleh Studdiford dan Douglas. Dari segi kekerapan kejadian, kejutan toksik bakteria adalah ketiga selepas kejutan hemoragik dan jantung, dan dari segi kematian, ia adalah yang pertama. Dari 20 hingga 80% pesakit mati akibat kejutan septik.

Kejutan septik (bakteria, endotoksik, toksik berjangkit) boleh berkembang pada mana-mana peringkat penyakit purulen, tetapi lebih kerap ia berkembang semasa pemburukan lain proses purulen atau pada masa campur tangan pembedahan, serta pada bila-bila masa pada pesakit dengan sepsis.

Insiden kejutan pada pesakit dengan sepsis adalah 19%.

Perlu diingatkan bahawa pada pesakit ginekologi dengan penyakit purulen organ pelvis, kejutan septik pada masa ini berlaku lebih jarang (kurang daripada 1%, sedangkan pada tahun 80-an komplikasi ini diperhatikan pada 6.7% pesakit).

Kejutan secara dramatik memburukkan perjalanan penyakit, dan ia sering menjadi punca langsung kematian pesakit. Kadar kematian pesakit dengan renjatan septik mencapai 62.1%.

Dalam amalan ginekologi, kejutan septik merumitkan pengguguran di luar hospital yang dijangkiti, peritonitis terhad dan meresap, dan jangkitan luka. Seperti yang diketahui, dalam beberapa dekad kebelakangan ini, kejadian penyakit purulen-septik pada wanita hamil dan pesakit ginekologi sentiasa meningkat. Trend ini boleh dijelaskan oleh banyak faktor penyebab:

• perubahan dalam sifat mikroflora, kemunculan bentuk mikroorganisma yang tahan antibiotik dan juga bergantung kepada antibiotik;
• perubahan dalam imuniti selular dan humoral ramai wanita disebabkan oleh penggunaan antibiotik, kortikosteroid dan sitostatik yang meluas;
• peningkatan alahan pesakit;
• pengenalan meluas ke dalam amalan ginekologi kaedah diagnostik dan terapeutik yang berkaitan dengan kemasukan ke dalam rongga rahim.

Dengan peningkatan kejadian penyakit purulen-septik, doktor yang mengamalkan semakin terpaksa berhadapan dengan kejutan septik, patologi yang menggerunkan ini yang menimbulkan ancaman maut kepada kehidupan pesakit.

Kejutan septik dalam obstetrik pada masa ini lebih jarang ditemui. Walau bagaimanapun, ia masih menduduki salah satu tempat utama dalam struktur kematian ibu di negara membangun, yang dikaitkan dengan pelbagai sebab, terutamanya dengan kekerapan pengguguran septik dan endometritis selepas bersalin. Kematian ibu akibat pengguguran rumit di Afrika adalah 110 setiap 100 ribu kelahiran hidup. Di negara maju, kekerapan komplikasi septik jauh lebih rendah dan untuk nosologi individu boleh berbeza ratusan kali. Sebagai contoh, di Amerika Syarikat, kematian ibu akibat pengguguran rumit adalah 0.6 setiap 100 ribu kelahiran hidup. Kekerapan endometritis selepas bersalin spontan adalah secara purata 2-5%, selepas pembedahan cesarean - 10-30%. Kursus sepsis dan kejutan septik dalam obstetrik disertai dengan kematian yang lebih rendah daripada dalam kategori pesakit lain (dalam obstetrik - 0-28%, tidak hamil - 20-50%). Ini disebabkan oleh fakta bahawa pesakit renjatan obstetrik biasanya lebih muda daripada jenis kejutan lain. Mereka mempunyai latar belakang premorbid yang kurang rumit, sumber utama jangkitan terletak di rongga pelvis - kawasan yang boleh diakses untuk campur tangan diagnostik dan pembedahan, mikroflora sensitif terhadap ubat antibakteria spektrum luas.

Dalam beberapa tahun kebelakangan ini, penyelidik dalam dan luar negara telah merumuskan dengan jelas prinsip asas diagnosis dan penjagaan rapi sepsis dan kejutan septik.

Kod ICD-10

• O08.0 Jangkitan saluran kemaluan dan organ pelvis selepas pengguguran, kehamilan luar rahim dan molar
• O08.3 Kejutan akibat pengguguran, kehamilan ektopik dan molar
• O41.1 Jangkitan rongga amniotik dan membran
• O75.1 Kejutan ibu semasa atau selepas bersalin dan bersalin
• O.85 Sepsis selepas bersalin
• O.86 Jangkitan selepas bersalin yang lain
• 086.0 Jangkitan luka obstetrik pembedahan
  • O86.1 Jangkitan saluran kemaluan lain selepas bersalin
  • O86.2 Jangkitan saluran kencing selepas bersalin
  • O86.3 Jangkitan saluran genitouriner lain selepas bersalin
  • O86.4 Hipertermia yang tidak diketahui asalnya selepas bersalin
  • O86.8 Jangkitan nifas lain yang ditentukan
  • O88.3 Piemik obstetrik dan embolisme septik

Apa yang menyebabkan kejutan septik?

Tumpuan utama jangkitan dalam kejutan septik dalam obstetrik adalah rahim dalam kes pengguguran yang rumit dan endometritis selepas bersalin, kelenjar susu dalam kes mastitis, dan luka selepas pembedahan dalam kes nanahnya. Faktor risiko yang paling ketara untuk perkembangan kejutan septik termasuk banyak faktor:

• Taraf sosio-ekonomi yang rendah.
• Keadaan imunodefisiensi.
• Tumpuan jangkitan kronik (saluran urogenital).
• Diabetes mellitus.
• Campur tangan pembedahan (pembedahan caesarean).
• Pengguguran yang dijangkiti di luar hospital.
• Kelahiran pramatang.
• Kehilangan darah, kejutan hemoragik (plasenta previa, gangguan plasenta).
• Manipulasi intrauterin.
• Anemia.
• Preeklampsia dan eklampsia.

Patogen utama sepsis dan renjatan septik dalam obstetrik termasuk Escherichia coli, Bacteroides spp, Clostridium spp, Klebsiella spp, Pseudomonas aeruginosa, Streptococcus pyogenes, Staphylococcus aureus, Streptococcus agalactiae, Peptostreptococcus spp, Enterococcus spp, Enterococcus spp, Peptococcus spp Enterobacter spp, Proteus spp, dan pelbagai jenis kulat.

Pengguguran septik

Jangkitan paling kerap berlaku secara menaik semasa pengguguran atau tempoh selepas pengguguran. Kurang biasa ialah jangkitan primer pada membran janin (amnionitis, chorionitis) diikuti dengan penamatan kehamilan. Spektrum etiologi patogen yang menyebabkan komplikasi berjangkit pengguguran adalah hampir sama dengan penyakit radang organ pelvis. Etiologi polimikrob dengan dominasi persatuan aerobik-anaerobik mikroorganisma mikroflora faraj adalah tipikal.

Patogen utama ialah enterobacteria (paling kerap E. coli), cocci gram-positif (Streptococcus pyogenes, Enterococcus spp, S. aureus, dll.) dan anaerobes yang tidak membentuk spora (Bacteroid.es spp, Peptucoccus spp, Peptostreptococcus spp). Dalam sesetengah kes (terutama dalam kes pengguguran haram), patogen mungkin Clostridium peijhngens.

Endometritis selepas bersalin dicirikan oleh laluan jangkitan menaik dari faraj dan serviks, etiologi polimikrob endometritis selepas bersalin. Dalam kebanyakan pemerhatian (80-90%), ini adalah persatuan mikroorganisma oportunistik aerobik dan anaerobik yang merupakan sebahagian daripada mikroflora normal saluran kemaluan wanita. Selalunya, agen penyebab endometritis selepas bersalin adalah enterobacteria dan enterococci, dan dari anaerob obligat - bakteria.

• Anaerobes fakultatif: Enterobacteriaceae E coli (17-37%), kurang kerap Proteus spp, Klebsiella spp, Enterobacter spp, Enterococcus faecalis (37-52%)
• Anaerobes obligat: Bacteroides fragilis (40-96%), kurang kerap Fusobacterium spp, Peptococcus spp, Peptostreptococcus spp
• Kurang kerap, Streptococcus pyogenes, Staphylococcus spp (S. aureus 3-7%), dsb. dikesan.

Bagaimanakah kejutan septik berkembang?

Patogenesis kejutan septik dalam obstetrik pada asasnya tidak dapat dibezakan daripada peringkat utama kejutan septik mana-mana etiologi lain. Walau bagaimanapun, beberapa faktor boleh mempercepatkan pembentukan MOF semasa perkembangan sepsis dan kejutan septik dalam obstetrik. Perkembangan kehamilan itu sendiri disertai dengan tindak balas keradangan terhadap pencerobohan trofoblas. Semasa kehamilan, bilangan leukosit, tahap sitokin proinflamasi, kepekatan faktor pembekuan (fibrinogen, faktor VIII), tahap D-dimer, peningkatan protein C-reaktif, sistem pelengkap diaktifkan, aktiviti sistem fibrinolitik, tahap protein C dan S, hemoglobin dan bilangan eritrosit dikurangkan. Fungsi endothelium vaskular berubah ke arah peningkatan kebolehtelapan.

Dalam kehamilan yang rumit, seperti gestosis, perubahan ini berkembang dan tindak balas keradangan ibu yang dipanggil berkembang sebagai varian SIRS. Leukositosis, anjakan jalur, peningkatan tahap pengantara kejutan septik, perubahan pembekuan, dan disfungsi organ dalam gestosis dan eklampsia yang teruk boleh merumitkan diagnosis sepsis yang tepat pada masanya. Ini paling kerap ditemui dalam situasi di mana pesakit menjalani pengudaraan mekanikal yang berpanjangan. Oleh itu, terapi antibakteria digunakan untuk mencegah sepsis semasa pengudaraan mekanikal yang berpanjangan dalam gestosis dan eklampsia yang teruk.

Imunosupresi tertentu juga diperlukan untuk perkembangan normal kehamilan. Jangkitan awal saluran urogenital adalah sangat penting. Perubahan ini menyumbang kepada perkembangan dan perkembangan proses berjangkit dan dengan ketara merumitkan diagnosis sepsis tepat pada masanya, terutamanya dalam tempoh selepas bersalin.

Gejala kejutan septik

Untuk mendiagnosis kejutan septik, adalah perlu untuk mengambil kira gambaran klinikal:

• peningkatan suhu badan,
• sesak nafas,
• takikardia,
• pembesaran dan kesakitan rahim,
• keputihan purulen,
• pelepasan purulen dari rahim,
• berdarah.

Diagnosis kejutan septik

• Bilangan leukosit dan formula leukosit (leukositosis, anjakan jalur).
• Protein C-reaktif (dinaikkan).
• Ujian procalcitonin (dinaikkan)

Untuk menilai PON, adalah perlu untuk menentukan:

• hemoglobin, sel darah merah (penurunan),
• kiraan platelet, APTT, INR, fibrinogen, tahap D-dimer (tanda DIC),
• bilirubin, AST, AJIT, ALP (peningkatan),
• urea, kreatinin plasma (peningkatan),
• elektrolit (gangguan elektrolit),
• kepekatan glukosa darah (hypo- atau hyperglycemia),
• gas darah (p02, pCO2),
• AAC (asidosis metabolik)

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]

Penyelidikan instrumental

Ultrasound organ pelvis membolehkan kita menentukan kehadiran pembentukan dalam pelvis, menilai saiz rahim dan kehadiran kemasukan asing dalam rongganya.

CT atau MRI boleh mengesan trombophlebitis septik pada vena pelvis, abses pelvis, dan trombosis vena ovari.

X-ray dada mendedahkan tanda-tanda ARDS. Kajian bakteriologi digunakan untuk menetapkan rawatan etiotropik: kultur dari pelepasan rahim, luka pembedahan, darah dan air kencing. Untuk pilihan taktik rawatan yang mencukupi, adalah sangat penting untuk melihat dengan segera tanda-tanda sepsis, pelbagai kegagalan organ dan kejutan septik mengikut kriteria yang diterima umum.

Doktor yang merawat perlu dimaklumkan tentang disfungsi organ dan sistem individu yang tidak selalu dapat dijelaskan, terutamanya dalam tempoh selepas bersalin atau selepas pembedahan. Keterukan klinikal tindak balas keradangan mungkin dipengaruhi oleh terapi antibakteria pencegahan, terapi infusi, dan melegakan kesakitan semasa bersalin atau pembedahan cesarean. Oleh itu, selalunya satu-satunya gejala generalisasi proses septik dan perkembangan PON mungkin kesedaran terjejas atau disfungsi progresif hati, buah pinggang, paru-paru, dll.

Rawatan kejutan septik

Penjagaan rapi sepsis dan kejutan septik dalam obstetrik hampir tidak mempunyai perbezaan daripada prinsip yang diterima umum untuk merawat patologi ini. Dalam hal ini, terdapat sangat sedikit RCT dan garis panduan praktikal dengan tahap bukti yang tinggi mengenai rawatan kejutan septik dalam obstetrik. Perhatian utama diberikan kepada isu-isu pencegahan dan penilaian yang mencukupi tentang keberkesanannya dalam pengguguran dan endometritis selepas bersalin.

Pengguguran septik

Manipulasi:

• Kuretase rongga rahim untuk mengeluarkan sisa yang dijangkiti telur yang disenyawakan, mencuci rahim dengan larutan antiseptik.

Terapi antibakteria:

Pada masa ini, penggunaan profilaksis ubat antibakteria adalah wajib apabila melakukan pengguguran.

Apabila pengguguran septik dikesan, skim berikut digunakan:

• amoxicillin + asid clavulanic 1.2 g intravena 3-4 kali sehari,
• ticarcillin + asid clavulanic 3.2 g intravena 4 kali sehari,
• carbapenem (cth, imipenem + cilastatin atau meropenem) 0.5 g intravena 4 kali sehari.

Skim alternatif:

• cephalosporins generasi kedua dan ketiga (cefuroxime 1.5 g intravena 3 kali sehari, ceftriaxone 2.0 g intravena 1 kali sehari) dan metronidazole 500 mg intravena 3 kali sehari,
• clindamycin 900 mg secara intravena 3 kali sehari dan gentamicin 5-6 mg/kg secara intravena atau intramuskular dalam satu pentadbiran,
• ofloxacin 400 mg intravena 2 kali sehari dan metronidazole 500 mg intravena 3 kali sehari.

Jika C re$pshet dikesan, persediaan penisilin ditetapkan dalam dos yang besar - 10-20 juta IU sehari.

Endometritis selepas bersalin dan selepas operasi

Semasa pembedahan caesar, untuk tujuan prophylactic, satu pentadbiran intraoperatif (selepas mengapit tali pusat) satu dos terapeutik antibiotik spektrum luas ditunjukkan:

• Sefalosporin generasi I-II (cefazolin, cefuroxime),
• aminopenisilin dan perencat beta-laktamase (ampicillin + sulbaktam, amoksisilin + asid clavulanic).

Pentadbiran profilaksis mengurangkan risiko komplikasi berjangkit selepas bersalin sebanyak 60-70%.

Dalam kes endometritis selepas bersalin dan selepas operasi, selepas penyingkiran kandungan rahim dan mencuci rahim dengan larutan antiseptik, rejimen terapi antibakteria berikut digunakan:

• amoxicillin + asid clavulanic 1.2 g intravena 3-4 kali sehari,
• cephalosporins generasi kedua dan ketiga (cefuroxime 1.5 g intravena 3 kali sehari, ceftriaxone 2.0 g intravena 1 kali sehari) dan metronidazole 500 mg intravena 3 kali sehari,
• clindamycin 900 mg intravena 3 kali sehari dan gentamicin - 5-6 mg/kg secara intravena atau intramuskular dalam satu pentadbiran.

Jika mengosongkan rahim daripada detritus, membilas dengan larutan pembasmi kuman dan menetapkan antibiotik tidak berkesan, persoalan mengeluarkan rahim bersama-sama dengan tiub dibangkitkan, yang merupakan kepentingan yang menentukan untuk hasilnya.

Sekiranya sumber sepsis adalah mastitis purulen, nanah luka selepas operasi, maka pembukaan luas abses, pengosongan dan salirannya ditunjukkan.

Jika tidak, selepas penyingkiran sumber utama jangkitan, penjagaan rapi untuk kejutan septik dalam obstetrik mematuhi prinsip yang dibangunkan oleh penyelidik dalam dan luar negara untuk rawatan kedua-dua sepsis dan kejutan septik secara umum.