Meningitis kriptokokus

Keradangan meninges boleh disebabkan bukan sahaja oleh bakteria, virus, dan protista, tetapi juga oleh jangkitan kulat. Meningitis kriptokokus disebabkan oleh kulat yis terkapsul Cryptococcus neoformans, yang merupakan patogen oportunistik manusia. [ 1 ] Ia dinamakan penyakit Busse-Buschke kerana penerangan pertamanya oleh Otto Busse dan Abraham Buschke pada tahun 1894. [ 2 ]

Menurut ICD-10, kod penyakit ialah G02.1 (dalam bahagian penyakit radang sistem saraf pusat), dan juga B45.1 dalam bahagian mycoses (iaitu, penyakit kulat).

Epidemiologi

Lapan daripada sepuluh kes meningitis kriptokokus berlaku pada orang yang dijangkiti HIV/AIDS.

Menurut data yang diterbitkan dalam The Lancet Infectious Diseases pada musim bunga 2017, kulat menyebabkan kira-kira 220,000 kes meningitis kriptokokus setiap tahun di kalangan penghidap HIV atau AIDS, dan lebih daripada 180,000 mati. Kebanyakan kes meningitis kriptokokus berlaku di sub-Sahara Afrika.

Menurut statistik WHO, pada tahun 2017, 165.8 ribu kes meningitis kriptokokus didaftarkan di Afrika, 43.2 ribu di negara Asia, 9.7 ribu di Amerika Utara dan Selatan, dan 4.4 ribu kes penyakit di negara Eropah.

Punca meningitis kriptokokus

Punca meningitis jenis ini adalah jangkitan kulat Cryptococcus neoformans (kelas Tremellomycetes, genus Filobasidiella), yang hidup di alam sekitar: dalam tanah (termasuk habuk), pada kayu reput, dalam najis burung (merpati) dan kelawar, dan lain-lain Jangkitan berlaku melalui udara - dengan menghidu kebanyakan orang dengan fungi basidiospora, dengan pembangunan yang mencukupi. daripada penyakit ini, C. neoformans tidak memimpin dan kekal sebagai mikroorganisma oportunistik intraselular fakultatif (yang tidak boleh menjangkiti orang lain). Baca juga - Cryptococci - agen penyebab cryptococcosis [ 3 ]

Sebagai peraturan, meningitis kriptokokus berkembang pada individu yang dijangkiti HIV (pada peringkat IVB) - sebagai jangkitan sekunder, serta pada orang yang mempunyai sistem imun yang kurang berfungsi dalam penyakit lain yang disertai dengan imunosupresi jangka panjang. [ 4 ]

Meningitis kriptokokus dianggap sebagai bentuk serebral atau extrapulmonary cryptococcosis, yang berkembang selepas penyebaran hematogen C. neoformans dari saluran pernafasan dan paru-paru ke otak dan saraf tunjang.[ 5 ]

Faktor-faktor risiko

Faktor-faktor yang meningkatkan risiko mengembangkan meningitis kriptokokus termasuk:

• tempoh neonatal (tempoh baru lahir) dan bayi pramatang;
• kelemahan sistem imun dalam penyakit onkologi (termasuk leukemia, pelbagai melanoma, limfosarkoma), pada pesakit dengan jangkitan HIV dan AIDS;
• kencing manis;
• hepatitis virus dan penyakit kompleks imun yang lain;
• anemia sel sabit;
• kemoterapi dengan kehadiran diagnosis onkologi;
• melebihi tahap sinaran mengion yang dibenarkan;
• kursus panjang rawatan antibiotik atau steroid;
• pemasangan kateter dan shunt intravaskular;
• sumsum tulang atau pemindahan organ dalaman.

Patogenesis

Cryptococci, dilindungi daripada sel imun manusia oleh kapsul polisakarida (yang menghalang fagositosis), merembeskan protease, urease, fosfolipase dan nuklease - enzim yang mampu memusnahkan sel perumah. [ 6 ]

Dan patogenesis cryptococcosis terletak pada fakta bahawa enzim ini merosakkan sel dengan melisiskan membran, mengubah suai molekul, mengganggu fungsi organel selular dan mengubah sitoskeleton. [ 7 ]

Protease serin kulat memusnahkan ikatan peptida protein selular, membelah imunoglobulin dan protein sel efektor imun, dan replikasi C. neoformans berlaku dalam fagosit mononuklear (makrofaj), yang memudahkan penyebarannya. [ 8 ]

Di samping itu, dengan melalui sel endothelial dan dengan dibawa ke dalam makrofaj yang dijangkiti, cryptococci mengganggu integriti penghalang darah-otak (BBB). Kulat merebak melalui aliran darah ke dalam cecair serebrospinal dan kemudian ke dalam membran lembut otak, membentuk "koloni" sel kulat dalam tisu otak dalam bentuk pseudocysts gelatinous. [ 9 ]

Gejala meningitis kriptokokus

Tanda-tanda pertama meningitis kriptokokus ialah demam (suhu meningkat kepada +38.5-39°C) dan sakit kepala yang teruk.

Gejala klinikal juga termasuk loya dan muntah, sawan, kekakuan leher, peningkatan sensitiviti mata kepada cahaya, dan gangguan dalam kesedaran dan tingkah laku. [ 10 ]

Seperti yang diketahui oleh pakar, perkembangan sindrom meningeal adalah lebih perlahan daripada jangkitan bakteria pada meninges.

Komplikasi dan akibatnya

Komplikasi dan akibat meningitis kulat yang disebabkan oleh cryptococcus adalah:

• peningkatan ketara dalam tekanan intrakranial;
• kerosakan terpencil pada saraf kranial dengan paresis/lumpuh saraf muka dan perubahan atropik pada saraf optik (yang membawa kepada masalah oftalmologi);
• penyebaran proses keradangan ke tisu subkorteks dan hemisfera otak - meningoencephalitis kriptokokus;
• perkembangan abses otak (cryptococcoma);
• pengaliran ke dalam ruang subdural (di bawah dura mater otak);
• kecederaan saraf tunjang;
• perubahan mental dan penurunan fungsi kognitif.

Diagnostik meningitis kriptokokus

Sebagai tambahan kepada sejarah perubatan dan pemeriksaan fizikal, diagnosis jangkitan C. neoformans dalam meningitis semestinya termasuk ujian darah: klinikal dan biokimia am, analisis serum darah untuk antibodi kepada protein C. neoformans, dan kultur darah.

Tusukan lumbar dilakukan dan analisis cecair serebrospinal untuk antigen dan analisis bakterioskopi (kultur bakteria) cecair serebrospinal dilakukan. [ 11 ]

Diagnostik instrumental dijalankan menggunakan X-ray dada dan pengimejan resonans magnetik otak.

Diagnosis pembezaan

Diagnosis pembezaan termasuk meningitis dan meningoencephalitis etiologi bakteria dan virus, kerosakan otak oleh kulat Histoplasma capsulatum, Coccidioides immitis, Blastomyces dermatidis atau amoebas (termasuk Naegleria fowleri).

Rawatan meningitis kriptokokus

Rawatan etiologi bertujuan untuk membasmi cryptococci, yang mana ubat antikulat digunakan.

Rejimen rawatan termasuk pentadbiran intravena (titisan, melalui kateter vena pusat, atau melalui infusi peritoneal) antibiotik antikulat poliena Amphotericin B (Amphocyl) dalam kombinasi dengan ubat antikulat Flucytosine (5-fluorocytosine) atau Fluconazole, yang mempunyai kesan fungicidal dan fungistatic. Dos ubat ini dikira bergantung kepada berat badan pesakit.

Pemantauan berterusan keadaan pesakit adalah perlu, kerana Amphotericin B mempunyai kesan toksik pada buah pinggang, dan kesan sampingan Flucytosine boleh termasuk penindasan fungsi hematopoietik sumsum tulang, pernafasan atau serangan jantung, perkembangan lesi kulit dalam bentuk nekrolisis epidermis, dsb.

Menurut cadangan yang diterbitkan dalam kemas kini IDSA (Infectious Diseases Society of America) 2010, rawatan tidak berubah selama sepuluh tahun. Rawatan antikulat lini pertama adalah berdasarkan induksi, penyatuan, dan penyelenggaraan tiga jenis pesakit berikut: [ 12 ]

Penyakit berkaitan HIV

• Terapi induksi
  • Amfoterisin B deoxycholate (0.7-1.0 mg/kg/hari) + flucytosine (100 mg/kg/hari secara lisan) selama 2 minggu (Bukti A1)
  • Liposomal amphotericin B (3-4 mg/kg/hari) atau kompleks lipid amphotericin B (5 mg/kg/hari; memantau fungsi buah pinggang) + flucytosine (100 mg/kg/hari) selama 2 minggu (Bukti B2)
  • Amfotericin B deoxycholate (0.7 hingga 1.0 mg/kg/hari) atau liposomal amphotericin B (3 hingga 4 mg/kg/hari) atau kompleks lipid amphotericin B (5 mg/kg/hari, untuk pesakit yang tidak boleh bertolak ansur dengan flucytosine) selama 4 hingga 6 minggu (Bukti B2)
• Alternatif kepada terapi induksi
• Amfoterisin B deoksikolat + flukonazol (Bukti B1)
• Fluconazole + flucytosine (Bukti B2)
• Fluconazole (Bukti B2)
• Itraconazole (Bukti C2)
• Fluconazole (400 mg/hari) selama 8 minggu (Data A1)
• Fluconazole (200 mg/hari) selama 1 tahun atau lebih (Bukti A1)
• Itraconazole (400 mg/hari) selama 1 tahun atau lebih (Bukti C1)
• Amfoterisin B deoxycholate (1 mg/kg/minggu) selama 1 tahun atau lebih (Bukti C1)
• Terapi penyatuan
• Terapi sokongan
• Alternatif kepada terapi penyelenggaraan

Penyakit berkaitan pemindahan

• Terapi induksi
  • Amfoterisin liposomal B (3-4 mg/kg/hari) atau amfoterisin kompleks lipid B (5 mg/kg/hari) + flucytosine (100 mg/kg/hari) selama 2 minggu (Bukti B3)
• Alternatif kepada terapi induksi
• Amfoterisin liposomal B (6 mg/kg/hari) atau amphoterisin B kompleks lipid (5 mg/kg/hari) selama 4-6 minggu (Bukti B3)
• Amfoterisin B deoxycholate (0.7 mg/kg/hari) selama 4-6 minggu (Bukti B3)
• Fluconazole (400 hingga 800 mg/hari) selama 8 minggu (Bukti B3)
• Fluconazole (200 hingga 400 mg/hari) selama 6 bulan hingga 1 tahun (Bukti B3)
• Terapi penyatuan
• Terapi sokongan

Penyakit Tidak Berkaitan HIV/Pemindahan

• Terapi induksi
  • Amfoterisin B deoxycholate (0.7 hingga 1.0 mg/kg/hari) + flucytosine (100 mg/kg/hari) selama 4 minggu atau lebih (Bukti B2)
  • Amfotericin B deoxycholate (0.7–1.0 mg/kg/hari) selama 6 minggu (Bukti B2)
  • Amfoterisin liposomal B (3-4 mg/kg/hari) atau amphoterisin B kompleks lipid (5 mg/kg/hari) dalam kombinasi dengan flucytosine, 4 minggu (Bukti B3)
  • Amfotericin B deoxycholate (0.7 mg/kg/hari) + flucytosine (100 mg/kg/hari) selama 2 minggu (Bukti B2)
• Terapi penyatuan
• Fluconazole (400 hingga 800 mg/hari) selama 8 minggu (Bukti B3)
• Fluconazole (200 mg/hari) selama 6-12 bulan (Bukti B3)
• Terapi sokongan

Gabungan amphotericin B dan flucytosine telah terbukti paling berkesan dalam menghapuskan jangkitan dan telah menunjukkan manfaat kelangsungan hidup yang lebih besar daripada amphotericin sahaja. Walau bagaimanapun, disebabkan kosnya, flucytosine selalunya tidak tersedia dalam tetapan terhad sumber di mana beban penyakit adalah tinggi. Gabungan amphotericin B dan flukonazol telah dikaji dan telah menunjukkan hasil yang lebih baik berbanding dengan amphotericin B sahaja.[ 13 ], [ 14 ], [ 15 ]

Tanpa rawatan, kursus klinikal berkembang menjadi kekeliruan, sawan, penurunan tahap kesedaran, dan koma.

Sakit kepala refraktori kepada analgesik boleh dirawat dengan penyahmampatan tulang belakang selepas penilaian neuroimaging yang mencukupi dengan CT atau MRI. Isipadu maksimum CSF selamat yang boleh disalirkan dengan satu tusukan lumbar adalah tidak jelas, tetapi sehingga 30 ml selalunya dikeluarkan dengan pemeriksaan tekanan selepas setiap penyingkiran 10 ml.[ 16 ]

Pencegahan

Pencegahan jangkitan kulat Cryptococcus neoformans adalah perlu, pertama sekali, dalam kes sistem imun yang lemah. [ 17 ] Adalah disyorkan untuk mengelakkan tempat berdebu dan bekerja dengan tanah, dan orang yang dijangkiti HIV harus menerima terapi antiretroviral yang berterusan.

Ramalan

Tanpa rawatan, prognosis untuk sebarang meningitis kulat adalah buruk.

Prognosis awal bergantung kepada peramal kematian seperti berikut [ 18 ], [ 19 ]:

• Tekanan pembukaan cecair serebrospinal adalah lebih daripada 25 cm H2O.
• Kiraan sel darah putih yang rendah dalam cecair serebrospinal
• Kemerosotan deria
• Diagnosis lewat
• Titer antigen cecair serebrospinal meningkat
• Kadar pelepasan jangkitan
• Jumlah yis dalam CSF melebihi 10 mm3 ⁽ amalan biasa di Brazil) [ 20 ]
• Pesakit bukan berkaitan HIV dan faktor prognostik dalam pesakit ini, sebagai tambahan kepada yang telah disebutkan:
  • Penanda tindak balas keradangan yang lemah
  • Tidak sakit kepala
  • Keganasan hematologi primer
  • Penyakit buah pinggang atau hati kronik

Kematian berbeza dari negara ke negara bergantung pada tetapan sumber. Ia kekal tinggi di Amerika Syarikat dan Perancis, dengan kadar kematian 10 minggu antara 15% hingga 26%, dan lebih tinggi lagi pada pesakit yang tidak dijangkiti HIV akibat diagnosis lewat dan tindak balas imun yang tidak berfungsi. Sebaliknya, di negara miskin sumber, kematian meningkat daripada 30% kepada 70% pada 10 minggu disebabkan pembentangan lewat dan kekurangan akses kepada ubat-ubatan, pemantau tekanan darah, dan pemantauan optimum.