Rawatan osteoarthritis: penggunaan glucocorticosteroids

Penggunaan sistemik kortikosteroid dalam osteoarthritis tidak ditunjukkan, tetapi suntikan intra-artikular dan periartikular bentuk (depot) kortikosteroid yang berpanjangan memberikan kesan simtomatik yang ketara, walaupun sementara.

Kepelbagaian NSAID di pasaran farmaseutikal moden dan banyaknya maklumat yang sering bercanggah tentang farmakodinamik, keberkesanan dan keselamatannya menyukarkan untuk memilih ubat. Tidak selalu mungkin untuk mengekstrapolasi hasil kajian keberkesanan terkawal berbilang pusat kepada pesakit tertentu. Seperti yang dinyatakan di atas, ciri utama yang NSAID berbeza antara satu sama lain ialah toleransinya.

Tiada bukti tentang kelebihan beberapa NSAID berbanding yang lain dari segi sifat analgesik dan anti-radang. Di samping itu, berdasarkan penemuan baru-baru ini mengenai mekanisme yang lebih kompleks penyertaan COX-1 dan COX-2 dalam proses patologi dan fisiologi, semakin jelas bahawa perencat COX-2 yang terpilih dan juga spesifik (coxibs) bukanlah NSAID yang "ideal". Untuk memastikan rawatan yang berkesan dan selamat, pertama sekali, pemeriksaan menyeluruh terhadap pesakit adalah perlu untuk mengecualikan faktor risiko untuk perkembangan kesan sampingan. Jika risiko gastropati dikesan, adalah rasional untuk menetapkan perencat COX-2 terpilih atau khusus. Jika NSAID tidak selektif menunjukkan keberkesanan yang ketara dalam pesakit tertentu, ia boleh ditetapkan dalam kombinasi dengan misoprostol, perencat pam proton atau antagonis reseptor _H2.

Sekiranya terdapat tanda-tanda kegagalan buah pinggang, adalah tidak sesuai untuk menetapkan NSAID, bagaimanapun, jika pelantikan NSAID adalah perlu, keutamaan harus diberikan kepada perencat COX-2 tertentu, dan rawatan harus dijalankan di bawah pemantauan yang teliti terhadap tahap kreatinin dalam serum darah. Pesakit yang berisiko trombosis semasa rawatan dengan perencat COX-2 harus terus mengambil asid acetylsalicylic dalam dos yang rendah dan memantau dengan teliti keadaan saluran gastrousus.

Apabila memilih NSAID daripada kumpulan bukan selektif untuk pesakit tua, keutamaan harus diberikan kepada derivatif asid propionik, yang merupakan NSAID jangka pendek (cepat diserap dan disingkirkan), yang tidak terkumpul apabila proses metabolik terganggu. Jika pesakit tidak tergolong dalam kumpulan risiko untuk mengalami kesan sampingan, rawatan boleh dimulakan sama ada dengan perencat COX-2 yang tidak selektif atau terpilih atau khusus. Sekiranya ubat itu tidak berkesan atau tidak cukup berkesan, ia mesti diubah.

Ubat utama bentuk depot kortikosteroid

Persediaan	Kandungan bahan aktif dalam 1 ml penggantungan
Kenalog 40	40 mg triamcinolone acentonide
Diprospan	2 mg betametason disodium fosfat dan 5 mg betametason dipropionat
Depo-medrol	40 mg metilprednisolone asetat

Satu ciri persediaan kortikosteroid yang digunakan untuk pentadbiran intra-artikular adalah kesan anti-radang dan analgesik yang berpanjangan. Dengan mengambil kira tempoh kesan, kortikosteroid depot boleh disusun mengikut urutan berikut:

1. hidrokortison asetat - boleh didapati dalam bentuk penggantungan mikrokristalin dalam 5 ml botol (125 mg ubat); apabila diberikan secara intra-artikular, ia boleh dikatakan tidak diserap dari rongga, kesannya berlangsung dari 3 hingga 7 hari; disebabkan oleh kesan yang agak lemah dan pendek, ia telah digunakan sangat jarang kebelakangan ini;
2. triamcinolone acetonide - boleh didapati dalam bentuk penggantungan kristal berair, dalam ampul 1 dan 5 ml (40 mg/ml); kesan anti-radang dan analgesik berlaku 1-2 hari selepas suntikan dan berlangsung 2-3 (kurang kerap 4) minggu; kelemahan utama ialah perkembangan kerap atrofi kulit dan lemak subkutan, nekrosis tendon, ligamen atau otot di tapak suntikan;
3. methylprednisolone acetate - boleh didapati dalam bentuk penggantungan berair, dalam ampul 1, 2 dan 5 ml (40 mg/ml); dari segi tempoh dan keterukan kesan, ia hampir tidak berbeza dengan ubat triamcinolone acetonide; apabila digunakan dalam dos yang disyorkan, risiko membina atrofi dan nekrosis tisu lembut di tapak suntikan adalah minimum; hampir tidak mempunyai aktiviti mineralokortikoid;
4. ubat gabungan (nama dagangan yang didaftarkan di Ukraine - Diprospan, Flosteron), mengandungi 2 mg betametason disodium fosfat (sangat larut, ester cepat diserap, memberikan kesan yang cepat) dan 5 mg betametason dipropionate (kurang larut, pecahan depot yang diserap perlahan, mempunyai kesan yang berpanjangan), tersedia dalam 1 ml ampul yang dibaca dengan cepat 2-3 jam selepas pentadbiran intra-artikular) dan kesan berpanjangan (3-4 minggu); struktur mikronisasi kristal ampaian memastikan suntikan tidak menyakitkan.

Suntikan intra-artikular tempatan triampinolone hexacetonide menyebabkan pengurangan jangka pendek dalam kesakitan pada sendi lutut yang terjejas oleh osteoarthrosis; keputusan rawatan adalah lebih baik dalam kes aspirasi awal exudate dari rongga sendi sebelum suntikan. RA Dieppe et al. (1980) menunjukkan bahawa suntikan intra-artikular tempatan kortikosteroid membawa kepada pengurangan kesakitan yang lebih ketara daripada plasebo.

Petunjuk utama untuk penggunaan kortikosteroid dalam osteoarthrosis adalah sinovitis berterusan walaupun rawatan konservatif, serta keradangan berterusan tisu periartikular (tendovaginitis, bursitis, dll.). Apabila merancang pentadbiran intra-artikular glukokortikosteroid yang berpanjangan, perlu diingat bahawa ubat-ubatan kumpulan ini dikontraindikasikan dalam arthritis berjangkit pelbagai etiologi, jangkitan pada kulit dan lemak subkutan atau otot di kawasan suntikan, sepsis, hemarthrosis (hemofilia, trauma, dll.), patah tulang intra-artikular. Dalam kes sindrom kesakitan yang berterusan dan ketiadaan sinovitis yang tidak lega dengan terapi konservatif, glukokortikosteroid tidak boleh disuntik ke dalam sendi, tetapi harus diberikan secara periartikular. Pada peringkat III-IV menurut Kellgren dan Lawrence, suntikan intra-artikular glukokortikosteroid harus digunakan dengan sangat berhati-hati, hanya jika langkah konservatif tidak berkesan.

Keperluan penting apabila melakukan suntikan intra-artikular adalah pematuhan peraturan aseptik:

• tangan doktor mesti bersih, sebaik-baiknya memakai sarung tangan pembedahan,
• Hanya picagari pakai buang digunakan,
• selepas memasukkan ubat ke dalam picagari, sejurus sebelum pentadbiran, jarum ditukar kepada yang steril,
• pemindahan cecair intra-artikular dan pentadbiran ubat mesti dilakukan dengan picagari yang berbeza,
• kawasan suntikan dirawat dengan larutan alkohol 5% iodin, kemudian dengan alkohol 70%,
• Selepas pentadbiran, tapak suntikan ditekan dengan kapas yang direndam dalam alkohol 70% dan dipasang dengan plaster atau pembalut selama sekurang-kurangnya 2 jam,
• Semasa prosedur, kakitangan dan pesakit tidak boleh bercakap.

Selepas memasukkan jarum ke dalam rongga sendi, adalah perlu untuk menyedut jumlah maksimum cecair sinovial, yang sudah menyumbang kepada beberapa kesan analgesik (tekanan intra-artikular berkurangan, induksi keradangan mekanikal dan biokimia dikeluarkan dari rongga dengan cecair sinovial), dan juga membebaskan ruang untuk pentadbiran ubat berikutnya.

Menurut HJ Kreder et al. (1994), kesan negatif suntikan glukokortikosteroid intra-artikular dalam arnab telah diperkuatkan oleh aktiviti motor mereka. Selepas pentadbiran intra-artikular bentuk depot glukokortikosteroid, adalah dinasihatkan untuk tidak memuatkan sendi untuk beberapa waktu, kerana memerhatikan tempoh rehat selepas suntikan menyumbang kepada kesan yang lebih ketara dan berpanjangan.

Oleh kerana kajian haiwan telah menunjukkan keupayaan glucocorticosteroids untuk merosakkan rawan artikular, dan suntikan intra-artikular yang kerap bentuk depot glukokortikosteroid dikaitkan dengan pemusnahan tisu intra-artikular, suntikan tidak disyorkan untuk diberikan lebih kerap daripada 3-4 kali setahun. Walau bagaimanapun, HW Balch et al. (1977), yang secara retrospektif menilai radiograf sendi selepas suntikan berulang dalam tempoh 4-15 tahun, berpendapat bahawa penggunaan rasional suntikan berulang ubat-ubatan ini tidak membawa kepada percepatan perkembangan penyakit mengikut data radiografi.

Komplikasi terapi glukokortikosteroid tempatan boleh dibahagikan kepada intra-artikular dan ekstra-artikular:

Intra-artikular:

• Ketidakberkesanan terapi GCS intra-artikular akibat rintangan tisu sendi terhadap glukokortikosteroid diperhatikan dalam 1-10% pesakit. Adalah dipercayai bahawa mekanisme proses ini adalah berdasarkan kekurangan reseptor GK dalam tisu sinovial yang meradang,
• peningkatan kesakitan dan pembengkakan sendi diperhatikan pada 2-3% pesakit, yang dikaitkan dengan perkembangan fagositosis kristal hidrokortison oleh leukosit cecair sinovial;
• osteoporosis dan pemusnahan osteochondral. JL Hollander, menganalisis hasil rawatan jangka panjang 200 pesakit, bersama-sama dengan kesan klinikal yang baik, memerhatikan perkembangan pesat osteoporosis dalam 16% pesakit, hakisan rawan artikular dalam 4% dan peningkatan dalam kemusnahan tulang permukaan artikular dalam 3% pesakit,
• hemarthrosis; GP Matveenkov dan pengarang bersama (1989) memerhatikan dua kes hemarthrosis semasa 19,000 tusukan sendi;
• jangkitan rongga sendi dengan perkembangan arthritis purulen berikutnya; selalunya, jangkitan berlaku pada sendi lutut, sebagai peraturan, tanda-tanda keradangan muncul 3 hari selepas suntikan.

Ekstra artikular:

• atrofi kulit di tapak suntikan berlaku apabila ubat memasuki tisu ekstra-artikular dan diperhatikan terutamanya selepas suntikan glukokortikosteroid ke dalam sendi kecil: rahang, interphalangeal, metacarpophalangeal; atrofi kulit telah diterangkan selepas suntikan ke dalam sendi lutut;
• hipopigmentasi linear memanjang secara proksimal dari sendi;
• kalsifikasi periartikular - mungkin disertai dengan atrofi kulit di atas sendi,
• tindak balas granulomatosa tisu,
• ligamen dan tendon pecah, patah tulang patologi.