Neutropenia demam

Neutropenia demam, atau "demam neutropenik," adalah keadaan di mana paras neutrofil dalam plasma darah manusia menurun secara tiba-tiba dan dalam bentuk yang sangat teruk (kurang daripada lima ratus).

Perkembangan keadaan ini mengancam nyawa.

[ 1 ]

Punca neutropenia demam

Keadaan serius pesakit dan kemungkinan masalah kesihatan yang lebih besar, yang dinyatakan oleh komplikasi genesis bakteria dan berjangkit, secara langsung bergantung pada tahap neutrofil dalam serum. Tahap rendah sel darah ini daripada kumpulan leukosit menentukan keterukan neutropenia. Penyebab neutropenia demam boleh:

• Akibat kemoterapi sitostatik, yang dijalankan berkaitan dengan diagnosis leukemia.
• Agak kurang kerap selepas prosedur yang sama, tetapi berkaitan dengan diagnosis neoplasma kanser di kawasan lain yang terjejas.
• Jarang sekali, terdapat kes penyakit yang dilaporkan selepas terapi sinaran.
• Patologi kongenital. Sebagai contoh, seperti:
  • Neutropenia adalah kitaran.
  • Kekurangan imun kongenital.
  • Agranulositosis adalah ketiadaan neutrofil yang lengkap atau separa.
  • Myelocachexia adalah ketidakupayaan kongenital neutrofil untuk meninggalkan sumsum tulang.
  • Dyskeratosis ialah gangguan fisiologi yang menyebabkan gangguan dalam proses keratinisasi, menjejaskan beberapa sel epidermis.
• Jangkitan yang penyetempatan tidak ditubuhkan tepat pada masanya kerana fakta bahawa tidak ada tindak balas badan pesakit terhadap kerengsaan. Tetapi jika tiada tindak balas, proses keradangan itu sendiri agak teruk. Ia mempunyai kadar penyebaran yang tinggi, yang membawa kepada hasil yang membawa maut.
• Faringitis akut atau uretritis.
• Neutropenia demam boleh disebabkan oleh mikroorganisma anaerobik (contohnya, clostridia, Bacillus fragilis atau Pseudomonas aeruginosa), serta streptokokus, staphylococci, kulat mikroskopik, Candida spp. Sangat jarang, tetapi masih terdapat kes apabila "provokator" patologi adalah sitomegalovirus atau virus herpes.

[ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

Gejala neutropenia demam

Keadaan patologi menunjukkan dirinya dengan cepat. Reaksi visual, yang dinyatakan oleh gejala, boleh muncul secara literal dalam beberapa jam. Terdapat kes apabila neuropenia berkembang dalam masa berpuluh-puluh minit. Gejala neutropenia demam:

• Dengan latar belakang penurunan mendadak dalam bilangan neutrofil mutlak (ini adalah penunjuk kurang daripada 500) atau granulosit (ini adalah penunjuk kurang daripada 1000), peningkatan mendadak dalam suhu badan pesakit kepada 38 °C atau lebih diperhatikan.
• Penurunan nada umum di seluruh badan, sehingga dan termasuk sindrom asthenik yang teruk.
• Gegaran halus.
• Kadar denyutan jantung meningkat.
• Penurunan tekanan darah. Manifestasi ini boleh menyebabkan kejutan atau keruntuhan kardiovaskular.
• Berpeluh lebat mungkin berlaku.

Berdasarkan perkara di atas, kita boleh membuat kesimpulan secara ringkas bahawa neutropenia demam adalah gejala pengecualian, diagnosis patologi dinyatakan tanpa gejala patognomonik. Sekiranya mungkin untuk menentukan fokus keradangan, maka diagnosis dijelaskan dan diperbetulkan. Sebagai contoh, kita mungkin bercakap tentang mengembangkan sepsis etiologi bakteria atau radang paru-paru.

[ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]

Neutropenia demam pada pesakit kanser

Orang yang mempunyai sejarah onkologi mana-mana penyetempatan tergolong dalam kumpulan risiko untuk jangkitan. Pesakit sedemikian mempunyai peratusan komplikasi purulen-radang yang jauh lebih tinggi daripada pesakit yang tidak dibebani dengan patologi sedemikian. Risiko jangkitan pada pesakit sedemikian sebahagian besarnya bergantung pada sifat penyakit onkologi, penyetempatannya, keterukan kursus, serta beberapa faktor yang mempengaruhinya. Berdasarkan ini, neutropenia demam pada pesakit onkologi berlaku lebih kerap daripada pesakit dengan penyakit lain.

Selepas pemindahan sumsum tulang dan rawatan imunosupresif, orang yang didiagnosis dengan hemoblastosis (tumor yang berkembang daripada sel hematopoietik) selalunya mengalami granulositopenia (penurunan bilangan neutrofil (granulosit) dalam darah). Terdapat juga penindasan proses menangkap darah dan tisu oleh sel khas (fagosit), serta pemusnahan patogen dan sel mati. Ketidakseimbangan ini membawa kepada pelanggaran perlindungan humoral dan/atau selular. Ini melemahkan badan dengan ketara, menjadikannya "mudah diakses" oleh mikroorganisma patogen.

Neutropenia demam pada pesakit kanser dengan tumor pepejal adalah kurang biasa, kerana imunosupresi selepas terapi sitostatik kurang dinyatakan. Granulocytopenia dalam gambaran klinikal sedemikian menunjukkan dirinya untuk masa yang singkat, kebarangkalian kerosakan berjangkit adalah tidak penting, tetapi ia tidak boleh dikecualikan sepenuhnya. Pesakit juga boleh dijangkiti akibat halangan semula jadi: kecacatan buatan atau kongenital membran anatomi, akibat daripada penggunaan shunt, kateter, prostesis, serta dengan fungsi reseptor sistem saraf pusat yang tidak mencukupi. Tetapi kerosakan sedemikian, sebagai peraturan, tidak disertai oleh sebarang jangkitan yang ketara.

Semakin lama dan lebih teruk patologi, semakin tinggi risiko jangkitan. Tetapi penunjuk yang dipertimbangkan juga boleh dipengaruhi oleh ubat-ubatan yang dipilih untuk terapi, kekerapan dos semasa rawatan kemoterapi.

Beberapa penyetempatan keutamaan tumpuan jangkitan pada pesakit yang menderita hemoblastosis juga telah ditentukan: kira-kira 34% daripada kes jangkitan adalah disebabkan oleh kerosakan aliran darah; 22% menjejaskan farinks, laring dan rongga mulut. Kira-kira 13% adalah penyakit pernafasan, terutamanya radang paru-paru, di mana kira-kira satu peratus adalah sinusitis. Peratusan yang sama (13%) ialah jangkitan pada tisu lembut dan epidermis kulit. Kira-kira tujuh peratus adalah kerosakan pada saluran gastrousus, lima peratus adalah flebitis dan kateter intravaskular. Kira-kira tiga peratus disebabkan oleh jangkitan sistem kencing, semua kes lain membentuk kira-kira dua peratus. Pada masa yang sama, dalam lebih daripada separuh kes, tidak mungkin untuk menentukan penyetempatan tumpuan keradangan.

[ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ]

Diagnostik neutropenia demam

Walaupun sedikit kecurigaan terhadap keadaan patologi ini memerlukan pemeriksaan komprehensif yang mendesak. Diagnosis neutropenia demam termasuk:

• Ujian air kencing dan najis adalah wajib. Keputusan ujian mungkin menunjukkan kehadiran proses keradangan dalam badan pesakit (peningkatan ESR, protein C-reaktif).
• Analisis klinikal sampel darah.
• Pemeriksaan visual, menggunakan instrumen yang diperlukan, nasofaring dan farinks.
• Pemeriksaan makmal muntah dan pulmonari atau kahak lain.
• Analisis cecair biologi lain pesakit.

• Kajian untuk mengesan dan mewujudkan sifat bakteria yang diasingkan daripada bahan pesakit.
• Pemeriksaan bakteria adalah kaedah memeriksa sapuan cecair yang digunakan pada slaid kaca.
• Palpasi nodus limfa.
• Auskultasi dan x-ray dada.
• Pemeriksaan kulit dan membran mukus yang boleh diakses secara visual.

[ 13 ], [ 14 ], [ 15 ]

Rawatan neutropenia demam

Sekiranya pakar mempunyai sedikit pun syak wasangka terhadap patologi yang dipersoalkan dan langkah diagnostik yang diperlukan telah dijalankan, rawatan neutropenia demam bermula dengan serta-merta, walaupun tanpa etiologi khusus penyakit dan pembasmian patogen.

Terapi antibiotik empirikal diberikan. Dalam kes ini, antibiotik spektrum luas lebih disukai.

Terapi kombinasi klasik ialah penggunaan ubat antikulat dan tiga antibiotik. Perlu diingat bahawa pendekatan ini berkesan merangkumi hampir keseluruhan julat kemungkinan patogen penyakit berjangkit. Sebagai contoh, kompleks ubat sedemikian sama-sama berkesan menindas kedua-dua streptokokus, mikroorganisma anaerobik, dan staphylococci.

Jika patogen belum diketahui secara pasti, dan, secara semula jadi, kepekaan terhadap antibiotik tertentu belum ditentukan, maka kombinasi dimasukkan ke dalam protokol rawatan awal, contoh salah satunya diberikan di bawah.

1. Ubat kepunyaan kumpulan aminoglikosida (antibiotik generasi kedua atau ketiga terutamanya ditetapkan). Ini termasuk, sebagai contoh, amikacin atau gentamicin.

Ubat yang sangat aktif yang berkesan menghalang bakteria gram-negatif aerobik dan menjejaskan sintesis protein bakteria secara negatif, gentamicin diberikan kepada pesakit secara intramuskular atau intravena (laluan pentadbiran ditentukan oleh doktor yang hadir). Pesakit dewasa diberi satu dos ubat pada kadar 1-1.7 mg setiap kilogram berat badan pesakit, jumlah harian adalah 3 hingga 5 mg setiap kilogram berat. Ubat ini diberikan dua hingga empat kali sehari. Tempoh rawatan adalah tujuh hingga sepuluh hari. Bagi kanak-kanak yang sudah berumur dua tahun, dos dikira berdasarkan penunjuk berikut: 3-5 mg/kg, dibahagikan kepada tiga dos. Bagi kanak-kanak di bawah umur dua tahun, dos harian ubat adalah 2 hingga 5 mg/kg, dibahagikan kepada tiga dos sepanjang hari. Bagi bayi baru lahir dan bayi pramatang, dos harian yang sama dibahagikan kepada dua dos.

Ubat tidak boleh ditetapkan sekiranya hipersensitiviti kepada gentamicin dan antibiotik aminoglikosida lain, serta semasa mengandung dan menyusu, kegagalan buah pinggang yang teruk atau neuritis pendengaran.

Amikacin antibiotik separa sintetik yang berkuasa ditadbir dengan titisan atau jet. Kaedah pentadbiran adalah intravena atau intramuskular setiap lapan jam pada 5 mg setiap kilogram berat bayi atau selepas 12 jam, tetapi pada dos 7.5 mg setiap kilogram berat badan pesakit. Jumlah maksimum ubat yang boleh digunakan pada siang hari ialah 15 mg setiap kilogram, tetapi tidak lebih daripada 1.5 g sehari. Tempoh kursus rawatan dalam kes pentadbiran intravena adalah tiga hingga tujuh hari, dalam kes pentadbiran intramuskular - dari tujuh hingga sepuluh hari.

Dos permulaan ubat untuk bayi pramatang ialah 10 mg/kg, kemudian 7.5 mg/kg. Dos diambil selepas 18 jam atau sehari. Bagi bayi baru lahir, dos adalah sama, dan selang antara dos ialah 12 jam. Pelarasan dos diperlukan jika pesakit mempunyai sejarah kegagalan buah pinggang.

Ia tidak disyorkan untuk mengambil ubat ini sekiranya hipersensitiviti kepada gentamicin dan antibiotik aminoglikosida lain, serta semasa mengandung dan menyusu, kegagalan buah pinggang yang teruk atau neuritis pendengaran.

2. Protokol rawatan awal mesti termasuk perencat yang dilindungi aminopenisilin. Sebagai contoh, ampicillin-sulbactam atau potassium amoxicillin-clavulanate boleh digunakan.

Dadah kalium amoxicillin-clavulanate ditetapkan secara lisan, intramuskular. Jumlah ubat yang ditetapkan dikira dari segi amoksisilin. Rejimen dan dos diambil secara ketat secara individu. Mereka bergantung pada keterukan patologi, lokasi, nama patogen yang dikenal pasti dan kepekaannya terhadap sebatian kimia. Dos ditetapkan sekali bergantung pada umur pesakit.

• bayi baru lahir sehingga tiga bulan – jumlah harian – 30 mg setiap kilogram berat bayi, dibahagikan kepada dua dos.
• Kanak-kanak berumur lebih dari tiga bulan – dos harian – 25 mg setiap kilogram berat bayi, dibahagikan kepada dua dos (jangkitan ringan) atau 20 mg/kg tiga kali sehari. Untuk jangkitan teruk, 45 mg/kg, dibahagikan kepada dua dos atau 40 mg/kg tiga kali sehari.
• remaja lebih 12 dan pesakit dewasa: 0.5 g dua kali sehari atau 0.25 g tiga kali pada siang hari.

Jumlah maksimum bahan yang diberikan setiap hari ialah 0.6 g; untuk kanak-kanak di bawah umur 12 tahun, maksimum harian ialah 10 mg setiap kilogram berat pesakit.

Ubat ini dikontraindikasikan untuk digunakan dalam mononukleosis berjangkit, jaundis, fenilketonuria (gangguan metabolisme asid amino, terutamanya fenilalanin), disfungsi hati, dan intoleransi individu terhadap cephalosporin dan ubat beta-laktam lain.

3. Sefalosporin atau carbapenem generasi ketiga diperlukan. Ceftazidime atau ceftriaxone, meropenem atau imipenem boleh ditetapkan.

Ceftriaxone antibiotik spektrum luas yang berkuasa diberikan sama ada secara intravena atau disuntik ke dalam otot.

Dos harian untuk pesakit dewasa dan remaja berumur lebih dari 12 tahun sepadan dengan angka dari 1 hingga 2 g sekali atau 0.5 - 1 g dua kali sehari (setiap 12 jam). Dos harian tidak boleh melebihi 4 g.

Bagi bayi baru lahir sehingga dua bulan, ubat ini diberikan pada kadar 20 hingga 50 mg setiap kilogram berat bayi.

Bagi kanak-kanak kecil di bawah umur 12 tahun, jumlah harian dikira dari 20 hingga 80 mg setiap kilogram berat bayi. Bagi kanak-kanak yang beratnya melebihi 50 kg, dos dewasa ditetapkan.

Jika dos yang dikira ialah 50 mg/kg, ceftriaxone diberikan melalui infusi intravena selama setengah jam. Tempoh rawatan ditentukan oleh doktor bergantung kepada keparahan patologi.

Ubat ini tidak ditetapkan sekiranya hipersensitiviti kepada komponen ubat atau penisilin lain, cephalosporins, carbapenem.

Satu lagi kombinasi ubat yang optimum untuk tempoh permulaan boleh dipanggil:

• Antibiotik beta-laktam spektrum luas tunggal yang kuat yang tergolong dalam salah satu kumpulan: cephalosporin generasi ketiga, perencat pelindung aminopenicillin, atau carbapenem.
• Sama seperti protokol yang dicadangkan di atas, satu ubat aminoglikosida diberikan.
• Dan juga fluoroquinolones generasi III-IV. Daripada sebatian kimia yang dimiliki oleh ubat-ubatan ini, seseorang boleh menamakan sparfloxacin atau moxifloxacin.

Sparfloxacin ditadbir secara lisan pada waktu pagi sekali. Hari pertama - 0.4 g, kemudian 0.2 g. Tempoh kursus rawatan ditetapkan oleh doktor yang hadir dan diselaraskan bergantung kepada keparahan patologi, tetapi biasanya berlangsung sepuluh hari. Dalam kes kegagalan buah pinggang, dos ubat dikurangkan.

Sparfloxacin dikontraindikasikan sekiranya hipersensitiviti kepada komponennya, sejarah kekurangan glukosa-6-fosfat dehidrogenase, kecenderungan untuk sawan epilepsi, dan kegagalan buah pinggang akut.

Ubat antikulat yang kuat diperlukan. Ini mungkin fluconazole atau ketoconazole; untuk meningkatkan farmakodinamik ubat antibakteria yang digunakan, disyorkan untuk mentadbir metronidazole secara selari.

Fluconazole diberikan secara lisan dalam bentuk kapsul. Bergantung pada patogen tertentu, jumlah ubat ditetapkan dalam dos yang sedikit berbeza, tetapi secara purata, sebagai peraturan, jumlah permulaan ialah 0.4 g, seterusnya pentadbiran kuantitatif boleh dikurangkan kepada 0.2 g atau kekal tidak berubah. Ubat ini diberikan sekali sehari. Tempoh terapi adalah enam hingga lapan minggu.

Ubat tidak boleh ditetapkan jika pesakit mempunyai sejarah peningkatan intoleransi terhadap komponen ubat, serta wanita semasa mengandung dan penyusuan, dan kepada kanak-kanak di bawah umur lima tahun.

Metronidazole ubat antiprotozoal dan antimikrob digunakan dalam dos bergantung kepada punca lesi. Dos ditetapkan dalam bilangan 0.25 - 0.5 g, diambil dua kali sehari. Tempoh terapi adalah lima hingga lapan hari. Jika perlu dari segi perubatan, rawatan boleh diulang dengan rehat tiga hingga empat minggu. Jumlah harian ubat yang diberikan boleh berkisar antara 0.75 hingga 1 g.

Metronidazole tidak disyorkan untuk digunakan jika pesakit mempunyai sejarah leukopenia, disfungsi hati, kerosakan organik pada sistem saraf pusat, intoleransi individu terhadap komponen ubat, kehamilan dan penyusuan.

Sekiranya terdapat kecurigaan bahawa agen penyebab proses keradangan adalah enterococci atau staphylococci, lebih baik untuk segera memasukkan vancomycin dalam protokol rawatan, menggantikannya dengan ubat-ubatan kumpulan aminoglikosida, kerana penggunaan gabungan mereka tidak diingini, berdasarkan fakta bahawa tandem tersebut saling meningkatkan nefrotoksisitas sebatian kimia.

Vancomycin diberikan secara intravena kepada pesakit. Pesakit dewasa menerima 0.5 g setiap enam jam atau 1 g setiap 12 jam. Untuk mengelakkan pesakit daripada mencetuskan tindak balas keruntuhan, jumlah yang dinyatakan harus diberikan kira-kira setiap jam. Bagi pesakit kecil, dos harian ditetapkan pada kadar 40 mg setiap kilogram berat kanak-kanak. Kadar pentadbiran adalah serupa. Sekiranya pesakit mengalami masalah perkumuhan air kencing (kegagalan buah pinggang), dos diselaraskan dengan mengambil kira pelepasan kreatinin.

Dalam sesetengah kes, ubat itu ditetapkan secara lisan, maka dos harian dewasa ubat diberikan dari 0.5 hingga 2 g, dibahagikan kepada tiga hingga empat dos, untuk pesakit kecil - 40 mg setiap kilogram berat kanak-kanak, dibahagikan kepada tiga hingga empat dos.

Ubat yang dimaksudkan tidak disyorkan untuk digunakan dalam kes neuritis saraf pendengaran, intoleransi individu terhadap komponen ubat, semasa trimester pertama kehamilan dan semasa penyusuan.

Jumlah maksimum ubat yang dibenarkan untuk diambil pada siang hari tidak boleh melebihi 4 g.

Jika mikroflora jenis Pseudomonas disyaki secara munasabah sebagai sumber patologi, lebih baik untuk segera menetapkan ubat ticarcillin atau sesuatu yang serupa dengannya.

Kaedah pentadbiran dan dos ubat ini ditetapkan oleh doktor, berdasarkan gambaran klinikal keseluruhan dan umur pesakit. Ubat tidak boleh diberikan jika pesakit mempunyai sejarah hipersensitiviti terhadap antibiotik ticarcillin atau beta-laktam.

Sekiranya patogen telah dikenal pasti, maka terapi diselaraskan berdasarkan pengetahuan ini. Terapi intensif tiga hari telah diberikan, dan keadaan pesakit tidak bertambah baik - amphotericin B dimasukkan ke dalam rawatan. Apabila ia ditetapkan, aminoglikosida dihentikan untuk mencegah perkembangan kerosakan buah pinggang.

Dalam kes diagnosis neutropenia demam, pemberian ubat antipiretik tidak dibenarkan. Akibat penggunaannya mengubah gambaran klinikal penyakit ini, tidak membenarkan untuk menilai dinamik terapi sebenar.

Pencegahan

Orang yang mempunyai tahap perlindungan imun yang rendah menghadapi peningkatan risiko pencerobohan oleh flora patogen, yang, bergantung pada penyetempatan, menyebabkan pelbagai penyakit berjangkit dan radang. Untuk mengurangkan risiko kerosakan, perlu, pertama sekali, untuk menjaga sistem imun. Pencegahan neutropenia demam yang perlu:

• Pelarasan diet adalah perlu.
• Diet mesti termasuk sayur-sayuran dan buah-buahan yang kaya dengan vitamin dan mineral.
• Pengudaraan tetap ruang kediaman dan pembersihan basahnya.
• Rehat sepenuhnya.
• Aktiviti fizikal ringan dan berjalan di udara segar.
• Adalah perlu untuk meminimumkan hubungan antara kakitangan perubatan yang mempunyai simptom selsema virus dan pesakit yang mempunyai sejarah kekurangan imun.
• Peraturan am kebersihan diri tidak boleh diabaikan.
• Pembersihan dan pencucian tandas, singki dan permukaan lain hendaklah dilakukan dengan menggunakan larutan pembasmi kuman.
• Hidangan pesakit dengan sistem imun yang lemah, selepas mencuci, harus diproses dalam ketuhar pada suhu 70 - 80 ºС.
• Buah-buahan dan sayur-sayuran segar mesti dibasuh atau dimasak dengan sempurna sebelum diproses atau dimakan.
• Lebih baik mensterilkan susu daripada mempasteurkannya.
• Pencegahan neutropenia demam dengan ubat antimikrob.
• Dekontaminasi terpilih menggunakan ubat penjerap (karbon teraktif).
• Profilaksis ubat neutropenia demam selepas kemoterapi menggunakan dicarbamine.

[ 16 ], [ 17 ], [ 18 ], [ 19 ], [ 20 ], [ 21 ]

Ramalan

Prognosis segera dan jangka panjang neutropenia demam secara langsung bergantung kepada keparahan lesi dan ketepatan masa terapi yang mencukupi. Prognosis kursus ringan dan jinak adalah baik dalam hampir semua kes. Jika patologi disebabkan oleh neoplasma malignan, diperburuk oleh limfositopenia, prognosis kurang baik.

Kira-kira 21% pesakit dengan patologi yang dipersoalkan, yang berkembang dengan latar belakang penyakit kanser pelbagai penyetempatan, menjangkakan prognosis yang tidak menguntungkan.

Neutropenia febril kongenital mungkin mempunyai prognosis yang baik hanya dalam kes terapi profilaksis sepanjang hayat atau pemindahan sum-sum tulang yang berjaya. Satu-satunya pengecualian mungkin neutropenia kongenital yang bersifat kronik dan etiologi jinak, yang mempunyai kebarangkalian rendah untuk pencemaran berjangkit.

[ 22 ], [ 23 ]