Penyakit batu karang - Rawatan pembedahan

Dalam cholelithiasis tanpa gejala, serta dalam satu episod kolik bilier dan episod menyakitkan yang jarang berlaku, pendekatan tunggu dan lihat adalah paling wajar. Jika ditunjukkan, lithotripsy oral boleh dilakukan dalam kes ini.

Petunjuk untuk rawatan pembedahan cholecystolithiasis:

• kehadiran batu besar dan kecil dalam pundi hempedu, menduduki lebih daripada 1/3 daripada jumlahnya;
• perjalanan penyakit dengan serangan kolik bilier yang kerap, tanpa mengira saiz batu;
• pundi hempedu kurang upaya;
• cholelithiasis rumit oleh cholecystitis dan/atau cholangitis;
• gabungan dengan choledocholithiasis;
• cholelithiasis rumit oleh perkembangan sindrom Mirizzi;
• cholelithiasis rumit oleh dropsy, empiema pundi hempedu;
• cholelithiasis rumit oleh penembusan, penembusan, fistula;
• cholelithiasis rumit oleh pankreatitis bilier;
• cholelithiasis disertai dengan halangan pundi hempedu biasa
• saluran hempedu.

Kaedah rawatan pembedahan: laparoskopi atau kolesistektomi terbuka, papillosphincterotomy endoskopik (ditunjukkan untuk choledocholithiasis), lithotripsy gelombang kejutan extracorporeal.

Kolesistektomi. Ia tidak ditunjukkan untuk pembawa batu tanpa gejala, kerana risiko pembedahan melebihi risiko mengalami gejala atau komplikasi. Walau bagaimanapun, dalam beberapa kes, kolesistektomi laparoskopi dianggap wajar walaupun tanpa manifestasi klinikal.

Dengan adanya gejala penyakit batu empedu, terutamanya yang kerap, kolesistektomi ditunjukkan. Keutamaan harus diberikan kepada pilihan laparoskopi dalam bilangan kes maksimum yang mungkin (sindrom sakit kurang teruk, penginapan hospital lebih pendek, trauma kurang, tempoh selepas pembedahan lebih pendek, hasil kosmetik yang lebih baik).

Persoalan mengenai masa kolesistektomi dalam kolesistitis akut masih menjadi kontroversi hingga ke hari ini. Rawatan pembedahan yang ditangguhkan (6-8 minggu) selepas terapi konservatif dengan antibiotik mandatori untuk melegakan keradangan akut dianggap tradisional. Walau bagaimanapun, data telah diperolehi menunjukkan bahawa awal (dalam beberapa hari dari permulaan penyakit) kolesistektomi laparoskopi disertai dengan kekerapan komplikasi yang sama, tetapi membolehkan pengurangan ketara dalam masa rawatan.

Operasi membuang batu karang dan faktor-faktor yang menyumbang kepada pembentukannya. Di Amerika Syarikat, kira-kira 500,000 kolesistektomi dilakukan setiap tahun, yang bersamaan dengan perniagaan berjuta-juta dolar.

Kebanyakan pesakit menjalani kolesistektomi endoskopik, yang diperkenalkan pada akhir 1980-an dan telah menggantikan pembedahan "terbuka". Kolesistektomi tradisional digunakan apabila pembedahan endoskopik tidak dapat dilakukan, jadi pakar bedah mesti mempunyai kemahiran kolesistektomi tradisional.

Dalam kolesistektomi tradisional yang dirancang, kadar kematian pada pesakit di bawah umur 65 tahun adalah 0.03%, pada pesakit berusia lebih 65 tahun - 0.5%. Kolesistektomi tradisional adalah kaedah yang boleh dipercayai dan berkesan untuk merawat cholelithiasis. Semakan saluran hempedu biasa, usia lanjut (lebih 75 tahun), pembedahan kecemasan, sering dilakukan untuk perforasi pundi hempedu dan peritonitis bilier, meningkatkan risiko campur tangan. Untuk mengurangkan risiko, taktik pembedahan yang dirancang awal untuk manifestasi klinikal cholelithiasis, terutamanya pada pesakit tua, dicadangkan.

Kolesistektomi yang berjaya memerlukan pembantu yang berpengalaman, akses mudah, pencahayaan yang baik, dan keupayaan untuk melakukan kolangiografi intraoperatif. Yang terakhir dilakukan hanya jika terdapat tanda-tanda klinikal, radiografi, dan anatomi batu dalam saluran hempedu biasa (choledocholithiasis). Selepas membuka saluran hempedu biasa, adalah dinasihatkan untuk melakukan choledochoscopy, yang mengurangkan kemungkinan meninggalkan batu.

Ciri-ciri perbandingan pelbagai campur tangan pada pundi hempedu untuk cholelithiasis.

Kaedah	Penerangan	Kelebihan	Kecacatan
Kolesistektomi	Penyingkiran pundi hempedu dan batu	Membawa kepada penyembuhan lengkap dari penyakit ini, mencegah kambuh, kemungkinan mengembangkan kanser pundi hempedu. Kaedah ini adalah optimum untuk rawatan cholecystitis akut
Papillosphincterotomim endoskopik	Akses ke saluran hempedu melalui endoskopi yang dimasukkan melalui mulut; menggunakan instrumen khas, sphincterotomy dilakukan dan batu dikeluarkan dari saluran hempedu biasa	Standard diagnostik untuk choledocholithiasis; penginapan hospital berkurangan; tempoh pemulihan yang lebih pendek; juga boleh digunakan untuk kolangitis akut
Lithotripsy gelombang kejutan	Penggunaan tempatan gelombang tenaga tinggi mengakibatkan penghancuran batu	Kaedah rawatan bukan invasif	Komplikasi: kolik bilier, cholecystitis akut, pankreatitis, choledocholithiasis dengan perkembangan jaundis mekanikal, mikro dan makrohematuria. hematoma hati, pundi hempedu

Terdapat praktikal tiada kontraindikasi mutlak untuk manipulasi laparoskopi. Kontraindikasi relatif termasuk cholecystitis akut dengan tempoh lebih daripada 48 jam, peritonitis, kolangitis akut, jaundis obstruktif, fistula bilier dalaman dan luaran, sirosis hati, koagulopati, pankreatitis akut yang tidak dapat diselesaikan, kehamilan, obesiti patologi, kegagalan jantung paru-paru yang teruk.

Kolesistektomi laparoskopi

Di bawah bius am, selepas mengepam karbon dioksida ke dalam rongga perut, laparoskop dan trocar instrumental dimasukkan.

Saluran sistik dan saluran pundi hempedu diasingkan dan dipotong dengan teliti. Electrocoagulation atau laser digunakan untuk hemostasis. Pundi hempedu diasingkan dari katilnya dan dikeluarkan sepenuhnya. Sekiranya terdapat batu-batu besar yang menyukarkan untuk mengekstrak penyediaan melalui dinding anterior abdomen, ia akan dihancurkan di dalam pundi hempedu.

Kecekapan

Kolesistektomi laparoskopi berkesan dalam 95% pesakit. Dalam kes lain, operasi diselesaikan dengan cara tradisional. Kaedah ini paling kerap digunakan dalam kolesistitis akut (34%), terutamanya jika ia rumit oleh empiema pundi hempedu (83%). Dalam pesakit sedemikian, adalah dinasihatkan untuk melakukan laparoskopi terlebih dahulu dan kemudian, jika perlu, segera meneruskan ke laparotomi. Dalam cholecystitis akut, endoskopi yang berkelayakan tinggi diperlukan.

Hasil

Kebanyakan kajian yang membandingkan kolesistektomi laparoskopi dan "mini" telah menunjukkan pengurangan ketara dalam tempoh penginapan hospital, masa pemulihan, dan masa untuk kembali ke aktiviti normal selepas kolesistektomi laparoskopi. Dua penunjuk pertama untuk kolesistektomi laparoskopi adalah 2-3 hari dan 2 minggu, manakala untuk pembedahan tradisional adalah 7-14 hari dan sehingga 2 bulan. Walau bagaimanapun, dalam kajian lain, penunjuk ini untuk laparoskopi dan kolesistektomi "mini" adalah lebih kurang sama. Kos teknik laparoskopi lebih tinggi, tetapi disebabkan kelebihan yang disenaraikan, ia menjadi kaedah pilihan. Keputusan klinikal untuk kedua-dua teknik adalah sama.

Komplikasi

Komplikasi berlaku dalam 1.6-8% kes kolesistektomi laparoskopi dan termasuk jangkitan luka, kecederaan saluran hempedu (0.1-0.9%, 0.5% secara purata), dan pengekalan batu. Insiden kecederaan saluran hempedu berkurangan dengan peningkatan kemahiran pakar bedah, walaupun komplikasi ini boleh berlaku walaupun pada pakar bedah berpengalaman. Kematian dengan kolesistektomi laparoskopi adalah kurang daripada 0.1%, yang setanding dengan teknik tradisional.

Lithotripsy gelombang kejutan digunakan dengan sangat terhad, kerana ia mempunyai julat petunjuk yang agak sempit, beberapa kontraindikasi dan komplikasi.

Batu karang boleh dipecahkan menggunakan penjana gelombang kejutan extracorporeal elektrohidraulik, elektromagnet atau piezoelektrik yang serupa dengan yang digunakan dalam urologi. Gelombang kejutan difokuskan pada satu titik dalam pelbagai cara. Kedudukan optimum pesakit dan peranti supaya tenaga maksimum jatuh pada batu dipilih menggunakan ultrasound. Gelombang melalui tisu lembut dengan kehilangan tenaga yang minimum, tetapi batu itu, kerana ketumpatannya, menyerap tenaga dan pecah. Disebabkan penambahbaikan dalam reka bentuk lithotriptor, anestesia am tidak diperlukan untuk prosedur yang berjaya. Serpihan kecil dapat melalui saluran hempedu sista dan biasa ke dalam usus, selebihnya boleh dibubarkan oleh asid hempedu oral. Gelombang kejutan menyebabkan pendarahan dan edema dinding pundi hempedu, yang mengalami regresi dari masa ke masa.

Keputusan

Pada masa ini, terdapat banyak pemerhatian lithotripsy gelombang kejutan bilier, yang hasilnya berbeza-beza bergantung pada model lithotripter, klinik, dan organisasi kajian. Menurut laporan, hanya 20-25% pesakit yang memenuhi kriteria pemilihan, termasuk kehadiran tidak lebih daripada tiga batu karang radiolusen dengan diameter keseluruhan sehingga 30 mm, pundi hempedu yang berfungsi (mengikut cholecystography), gejala ciri, dan ketiadaan penyakit bersamaan. Lithotripter disasarkan ke batu menggunakan pengimbas ultrasound. Tisu paru-paru dan struktur tulang tidak seharusnya berada di laluan gelombang kejutan.

Dalam kebanyakan kes, gelombang kejutan berjaya memecahkan batu, walaupun sesetengah peranti, terutamanya peranti piezoelektrik, mungkin memerlukan beberapa sesi. Walau bagaimanapun, lithotripsy menggunakan peranti piezoelektrik adalah lebih baik diterima oleh pesakit dan boleh digunakan secara pesakit luar. Dengan pemberian oral tambahan asid hempedu (asid ursodeoxycholic pada dos 10-12 mg/kg sehari), keberkesanan rawatan pada 6 bulan meningkat daripada 9 hingga 21%. Dalam kajian lain, terapi adjuvant dengan asid ursodeoxycholic atau gabungan kedua-dua asid telah dimulakan beberapa minggu sebelum prosedur dan berakhir 3 bulan selepas pemindahan semua serpihan.

Pada 6 dan 12 bulan selepas prosedur, pemusnahan dan pemindahan lengkap batu telah dicapai dalam 40-60 dan 70-90% kes, masing-masing. Angka ini lebih tinggi untuk batu tunggal sehingga diameter 20 mm, lithotripsy tenaga tinggi, dan terapi ubat tambahan. Penguncupan normal pundi hempedu selepas makan (pecahan ejection melebihi 60%) turut disertai dengan hasil rawatan yang lebih baik. Seperti cholecystectomy, lithotripsy gelombang kejutan bilier tidak menghilangkan gangguan dyspeptik (kembung perut, loya). Dalam tempoh 5 tahun selepas tamat terapi asid hempedu, batu muncul semula dalam 30% kes, dan dalam 70% kes, kambuhan adalah jelas secara klinikal. Pengulangan cholelithiasis dikaitkan dengan pengosongan pundi hempedu yang tidak lengkap dan kadar asid deoksikolik yang tidak seimbang dalam kumpulan asid hempedu.

Di sesetengah klinik, rim kalsifikasi pada radiograf tidak dianggap sebagai kontraindikasi untuk lithotripsy, tetapi keberkesanan prosedur dalam kes sedemikian adalah lebih rendah.

Komplikasi

Komplikasi lithotripsy gelombang kejutan hempedu termasuk kolik hepatik (30-60%), petekie kulit, hematuria, dan pankreatitis (2%) yang dikaitkan dengan penyumbatan saluran hempedu biasa oleh serpihan batu.

Lithotripsy gelombang kejutan extracorporeal digunakan dalam kes berikut:

• Kehadiran tidak lebih daripada tiga batu dalam pundi hempedu dengan jumlah diameter kurang daripada 30 mm.
• Kehadiran batu yang "terapung" semasa cholecystography oral (tanda ciri batu kolesterol).
• Pundi hempedu berfungsi seperti yang ditunjukkan oleh cholecystography oral.
• Penguncupan pundi hempedu sebanyak 50% mengikut scintigraphy.

Perlu diambil kira bahawa tanpa rawatan tambahan dengan asid ursodeoxycholic, kekerapan pengulangan pembentukan batu mencapai 50%. Di samping itu, kaedah itu tidak menghalang kemungkinan mengembangkan kanser pundi hempedu pada masa akan datang.

Kolesistolitotomi perkutaneus

Kaedah ini dibangunkan dengan analogi dengan nefrolitotomi perkutaneus. Cholecystography oral dilakukan sejurus sebelum manipulasi. Di bawah anestesia am dan di bawah kawalan fluoroskopi dan ultrabunyi, pundi hempedu dikateter secara transperitoneal, selepas meluaskan saluran, sistoskop pembedahan tegar dimasukkan dan batu-batu dikeluarkan, jika perlu, memusnahkannya menggunakan elektrohidraulik sentuhan atau lithotripsy laser. Kaedah ini membolehkan membuang batu dari pundi hempedu yang tidak berfungsi selepas kateterisasi di bawah kawalan ultrasound. Selepas mengeluarkan batu, kateter dengan belon ditinggalkan di dalam pundi hempedu, yang melambung. Ini memastikan saliran dengan risiko minima kebocoran hempedu ke dalam rongga perut. Kateter dikeluarkan selepas 10 hari.

Keputusan

Kaedah ini berkesan dalam 90% daripada 113 pesakit. Komplikasi berlaku dalam 13%, tidak ada hasil yang membawa maut. Dengan tempoh pemerhatian purata selama 26 bulan, batu berulang dalam 31% pesakit.

Papillosphincterotomy endoskopik ditunjukkan terutamanya untuk choledocholithiasis.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ]