Penyakit refluks gastroesophageal (GERD) - Rawatan konservatif

Kejayaan terapi bukan sahaja terletak pada pembetulan ubat yang mencukupi, tetapi juga dalam mengubah gaya hidup dan tabiat pemakanan pesakit.

Cadangan untuk gaya hidup tertentu untuk pesakit:

• perubahan dalam kedudukan badan semasa tidur;
• perubahan dalam pemakanan;
• pantang merokok;
• pantang penyalahgunaan alkohol;
• jika perlu, penurunan berat badan;
• penolakan ubat-ubatan yang mendorong perkembangan GERD;
• mengelakkan beban yang meningkatkan tekanan intra-perut, memakai korset, pembalut dan tali pinggang yang ketat, mengangkat berat melebihi 8-10 kg pada kedua-dua tangan, kerja yang melibatkan membengkokkan badan ke hadapan, latihan fizikal yang melibatkan terlalu banyak otot perut.

Untuk memulihkan nada otot diafragma, senaman khas yang tidak melibatkan membengkokkan badan adalah disyorkan.

Mengelakkan kedudukan mendatar yang ketat semasa tidur membantu mengurangkan bilangan episod refluks dan tempohnya, kerana pembersihan esofagus dipertingkatkan oleh graviti. Pesakit dinasihatkan untuk meninggikan kepala katil dengan 15 sm .

Perubahan diet berikut disyorkan:

• adalah perlu untuk mengelakkan makan berlebihan dan snek pada waktu malam;
• berbaring selepas makan;
• selepas makan, elakkan membongkok ke hadapan dan berbaring;
• makanan yang kaya dengan lemak (susu penuh, krim, ikan berlemak, angsa, itik, daging babi, daging lembu berlemak, kambing, kek, pastri), minuman yang mengandungi kafein (kopi, teh atau cola yang kuat), coklat, produk yang mengandungi pudina dan lada (semuanya mengurangkan nada sfinkter esofagus bawah);
• buah sitrus dan tomato, makanan goreng, bawang dan bawang putih, kerana ia mempunyai kesan merengsa langsung pada mukosa esofagus yang sensitif;
• penggunaan mentega dan marjerin adalah terhad;
• Adalah disyorkan untuk makan 3-4 kali sehari, diet dengan kandungan protein yang tinggi, kerana makanan protein meningkatkan nada sfinkter esofagus bawah;
• makan terakhir - tidak kurang daripada 3 jam sebelum tidur, selepas makan 30 minit berjalan kaki.
• tidur dengan kepala katil ditinggikan; elakkan beban yang meningkatkan tekanan intra-perut: jangan pakai pakaian yang ketat dan tali pinggang yang ketat, korset, jangan angkat berat lebih daripada 8-10 kg pada kedua-dua tangan, elakkan aktiviti fizikal yang berkaitan dengan overstraining otot perut; berhenti merokok; mengekalkan berat badan normal;

Untuk tujuan pencegahan, adalah perlu untuk menetapkan koktel yang dicadangkan oleh GV Dibizhevoy selama 2-3 minggu: krim atau susu panggang yang ditapai 0.5 liter + protein disebat satu telur + 75 ml. 3% tanin. Gunakan 8-10 kali sehari, beberapa teguk melalui penyedut minuman sebelum dan selepas makan.

Elakkan mengambil ubat-ubatan yang mengurangkan nada sfinkter esofagus bawah (antikolinergik, antidepresan trisiklik, sedatif, penenang, antagonis kalsium, beta-agonis, ubat-ubatan yang mengandungi L-dopamine, narkotik, prostaglandin, progesteron, teofilin).

Rawatan dalam kebanyakan kes harus dijalankan secara pesakit luar. Rawatan harus termasuk langkah-langkah am dan terapi ubat khusus.

Petunjuk untuk kemasukan ke hospital

Rawatan antireflux dalam kes penyakit yang rumit, serta dalam kes ketidakberkesanan terapi ubat yang mencukupi. Campur tangan endoskopik atau pembedahan (fundoplikasi) sekiranya terapi ubat tidak berkesan, dengan adanya komplikasi esofagitis: penyempitan esofagus Barrett, pendarahan.

Terapi ubat

Termasuk pentadbiran prokinetik, agen antisecretory dan antasid.

Penerangan ringkas tentang ubat-ubatan yang digunakan dalam rawatan penyakit refluks gastroesophageal:

1. Ubat antasid

Mekanisme tindakan: meneutralkan asid hidroklorik, menyahaktifkan pepsin, menyerap asid hempedu dan lysolicitin, merangsang rembesan bikarbonat, mempunyai kesan sitoprotektif, memperbaiki pembersihan esofagus dan pengalkalian perut, yang membantu meningkatkan nada sfinkter esofagus bawah.

Untuk rawatan penyakit refluks gastroesophageal, lebih baik menggunakan bentuk cecair ubat antasid. Adalah lebih baik untuk menggunakan ubat antasid tidak larut bersyarat (bukan sistemik), seperti yang mengandungi aluminium dan magnesium yang tidak boleh diserap, antasid (Maalox, Phosphalugel, Gastal, Rennie), serta ubat antasid yang mengandungi bahan yang menghilangkan gejala perut kembung (Protab, Daigin, Gestid).

Daripada pelbagai jenis ubat antasid, salah satu yang paling berkesan ialah Maalox. Ia dibezakan oleh pelbagai bentuk, kapasiti peneutralan asid tertinggi, serta kehadiran kesan sitoprotektif akibat pengikatan asid hempedu, sitotoksin, lysolecithin dan pengaktifan sintesis prostaglandin dan glikoprotein, rangsangan rembesan bikarbonat dan kesan sampingan mukopolisakarida lengkap dan mukopolisakarida yang lengkap.

Keutamaan harus diberikan kepada ubat antasid generasi ketiga seperti Topalkan, Gaviscon. Ia mengandungi: koloid aluminium oksida, magnesium bikarbonat, anhidrit silisik terhidrat dan asid alginik. Apabila dibubarkan, Topalkan membentuk suspensi antasid berbuih yang bukan sahaja menyerap HCI, tetapi juga, terkumpul di atas lapisan makanan dan cecair dan masuk ke esofagus sekiranya refluks gastroesophageal, mempunyai kesan terapeutik, melindungi membran mukus esofagus daripada kandungan gastrik yang agresif. Topalkan ditetapkan 2 tablet 3 kali sehari 40 minit selepas makan dan pada waktu malam.

2. Prokinetik

Tindakan farmakologi ubat-ubatan ini terdiri daripada meningkatkan motilitas antropylorik, yang membawa kepada pemindahan kandungan gastrik yang dipercepatkan dan peningkatan nada sfingter esofagus bawah, pengurangan dalam bilangan refluks gastroesophageal dan masa sentuhan kandungan gastrik dengan esofagus esofagus dan pembersihan mukosa esofagus yang lebih baik. pemindahan.

Salah satu ubat pertama dalam kumpulan ini ialah penghalang reseptor dopamin pusat Metoclopramide (Cerucal, Reglan). Ia meningkatkan pembebasan asetilkolin dalam saluran gastrousus (merangsang motilitas perut, usus kecil dan esofagus), menyekat reseptor dopamin pusat (menjejaskan pusat muntah dan pusat mengawal motilitas gastrousus). Metoclopramide meningkatkan nada sfinkter esofagus bawah, mempercepatkan pemindahan dari perut, mempunyai kesan positif pada pelepasan esofagus dan mengurangkan refluks gastroesophageal.

Kelemahan Metoclopramide adalah tindakan pusat yang tidak diingini (sakit kepala, insomnia, kelemahan, mati pucuk, ginekomastia, peningkatan gangguan extrapyramidal). Oleh itu, ia tidak boleh digunakan untuk masa yang lama.

Dadah yang lebih berjaya daripada kumpulan ini ialah Motilium (Domperidone), yang merupakan antagonis reseptor dopamin periferal. Keberkesanan Motilium sebagai agen prokinetik tidak melebihi Metoclopramide, tetapi ubat itu tidak menembusi penghalang darah-otak dan hampir tidak mempunyai kesan sampingan. Motilium ditetapkan 1 tablet (10 mg) 3 kali sehari 15-20 minit sebelum makan. Sebagai monoterapi, ia boleh digunakan pada pesakit dengan gred I-II GERD. Adalah penting untuk ambil perhatian bahawa pengambilan Motilium tidak boleh digabungkan dalam masa dengan antasid, kerana persekitaran berasid diperlukan untuk penyerapannya, dan dengan ubat antikolinergik yang meneutralkan kesan Motilium. Yang paling berkesan untuk rawatan GERD ialah Prepulsid (Cisapride, Coordinax, Peristil). Ia adalah agen prokinetik gastrousus tanpa sifat antidopaminergik. Mekanisme tindakannya adalah berdasarkan kesan kolinergik tidak langsung pada alat neuromuskular saluran gastrousus. Prepulsid meningkatkan nada LES, meningkatkan amplitud kontraksi esofagus dan mempercepatkan pemindahan kandungan perut. Pada masa yang sama, ubat tidak menjejaskan rembesan gastrik, jadi Prepulsid paling baik digabungkan dengan ubat antisecretory untuk refluks esofagitis.

Potensi prokinetik beberapa ubat lain sedang dikaji: Sandostatin, Leuprolide, Botox, serta ubat-ubatan yang bertindak melalui reseptor serotonin 5-HT ₃ dan 5-HT ₄.

3. Ubat antisecretory

Matlamat terapi antisecretory untuk GERD adalah untuk mengurangkan kesan merosakkan kandungan gastrik berasid pada mukosa esofagus. Penyekat reseptor H2-histamin dan perencat pam proton digunakan dalam rawatan GERD.

_{4. H2} -penghalang reseptor histamin

Pada masa ini, 5 kelas penyekat H2 boleh didapati _: Cimetidine (generasi pertama), Ranitidine (generasi ke-2), Famotidine (generasi ke-3), Nizatidine (Axid) (generasi ke-4) dan Roxatidine (generasi ke-5).

Ubat yang paling banyak digunakan adalah dari kumpulan Ranitidine (Ranisan, Zantac, Ranitin) dan Famotidine (Quamatel, Ulfamid, Famosan, Gastrosidin). Ubat-ubatan ini berkesan mengurangkan rembesan basal, malam, makanan dan dadah yang dirangsang asid hidroklorik dalam perut, dan menghalang rembesan pepsin. Jika boleh, keutamaan harus diberikan kepada Famotidine, yang, kerana selektiviti yang lebih besar dan dos yang lebih rendah, bertindak lebih lama dan tidak mempunyai kesan sampingan yang wujud dalam Ranitidine. Famotidine adalah 40 kali lebih berkesan daripada Cimetidine dan 8 kali lebih berkesan daripada Ranitidine. Dalam satu dos 40 mg, ia mengurangkan rembesan malam sebanyak 94%, basal sebanyak 95%. Di samping itu, Famotidine merangsang sifat perlindungan membran mukus dengan meningkatkan aliran darah, pengeluaran bikarbonat, sintesis prostaglandin, dan meningkatkan pembaikan epitelium. Tempoh tindakan 20 mg Famotidine ialah 12 jam, 40 mg - 18 jam. Dos yang disyorkan untuk rawatan GERD ialah 40-80 mg sehari.

5. Perencat pam proton

Inhibitor pam proton pada masa ini dianggap sebagai ubat antisecretory yang paling berkuasa. Dadah dalam kumpulan ini hampir tidak mempunyai kesan sampingan, kerana ia wujud dalam bentuk aktif hanya dalam sel parietal. Tindakan ubat-ubatan ini adalah untuk menghalang aktiviti Na ⁺ /K ⁺ -ATPase dalam sel parietal perut dan menyekat peringkat akhir rembesan HCI, manakala hampir 100% perencatan pengeluaran asid hidroklorik dalam perut berlaku. Pada masa ini, 4 jenis kimia kumpulan ubat ini diketahui: Omeprazole, Pantoprazole, Lansoprazole, Rabeprazole. Nenek moyang perencat pam proton ialah Omeprazole, pertama kali didaftarkan sebagai ubat Losek oleh Astra (Sweden). Satu dos 40 mg Omeprazole sepenuhnya menghalang pembentukan HCI selama 24 jam. Pantoprazole dan Lansoprazole digunakan dalam dos 30 dan 40 mg, masing-masing. Dadah dari kumpulan Rabiprazole Pariet masih belum didaftarkan di negara kita; ujian klinikal sedang dijalankan.

Omeprazole (Losec, Losek-maps, Mopral, Zoltum, dsb.) pada dos 40 mg membolehkan penyembuhan hakisan esofagus dalam 85-90% pesakit, termasuk pesakit yang tidak bertindak balas terhadap terapi dengan penyekat reseptor histamin H2 _. Omeprazole terutamanya ditunjukkan untuk pesakit dengan GERD peringkat II-IV. Kajian kawalan dengan Omeprazole menunjukkan pengecilan awal gejala GERD dan penyembuhan yang lebih kerap berbanding dengan dos konvensional atau berganda H2 penghalang, yang dikaitkan dengan tahap penindasan pengeluaran asid yang lebih tinggi.

Baru-baru ini, bentuk baru ubat "Losec", yang dihasilkan oleh syarikat "Astra", "Losec-maps", muncul di pasaran produk perubatan. Kelebihannya ialah ia tidak mengandungi alergen pengisi (laktosa dan gelatin), saiznya lebih kecil daripada kapsul, dan ditutup dengan cangkerang khas untuk memudahkan menelan. Ubat ini boleh dibubarkan dalam air dan, jika perlu, digunakan pada pesakit dengan tiub nasofaring.

Pada masa ini, kelas baru ubat antisecretory sedang dibangunkan yang tidak menghalang pam proton, tetapi hanya menghalang pergerakan Na ⁺ /K ⁺ -ATPase. Wakil kumpulan ubat baharu ini ialah ME - 3407.

6. Cytoprotectors.

Misoprostol (Cytotec, Cytotec) ialah analog sintetik PG E2. Ia mempunyai kesan perlindungan yang luas pada mukosa gastrousus:

• mengurangkan keasidan jus gastrik (menekan rembesan asid hidroklorik dan pepsin, mengurangkan penyebaran terbalik ion hidrogen melalui mukosa gastrik;
• meningkatkan rembesan lendir dan bikarbonat;
• meningkatkan sifat perlindungan lendir;
• meningkatkan aliran darah dalam mukosa esofagus.

Misoprostol ditetapkan pada 0.2 mg 4 kali sehari, biasanya untuk penyakit refluks gastroesophageal tahap III.

Venter (Sucralfate) ialah garam ammonium sukrosa sulfat (disakarida). Mempercepatkan penyembuhan kecacatan erosif dan ulseratif mukosa esophagogastroduodenal dengan membentuk kompleks kimia - penghalang pelindung pada permukaan hakisan dan ulser dan menghalang tindakan pepsin, asid dan hempedu. Ia mempunyai sifat astringen. Ditetapkan 1 g 4 kali sehari antara waktu makan. Pemberian ubat Sucralfate dan antasid harus diasingkan mengikut masa.

Dalam refluks gastroesophageal yang disebabkan oleh refluks kandungan duodenal ke dalam esofagus (beralkali, varian refluks hempedu), biasanya diperhatikan dalam cholelithiasis, kesan yang baik dicapai dengan mengambil asid hempedu ursodeoxycholic bukan toksik (Ursofalk) 250 mg pada waktu malam, yang dalam kes ini digabungkan dengan Koordinax. Penggunaan Cholestyramine juga wajar (resin penukar anion ammonium, polimer yang tidak boleh diserap, mengikat asid hempedu, membentuk kompleks yang kuat dengannya, dikumuhkan dengan najis). Diambil pada 12-16 g / hari.

Pemerhatian dinamik terhadap gangguan rembesan, morfologi dan peredaran mikro yang dikesan dalam GERD mengesahkan pelbagai rejimen yang dicadangkan pada masa ini untuk pembetulan ubat penyakit refluks gastroesophageal.

Yang paling biasa ialah (AA Sheptulin):

• skim terapi "bertambah secara berperingkat", yang melibatkan preskripsi ubat dan gabungan kekuatan yang berbeza-beza pada peringkat penyakit yang berbeza. Oleh itu, pada peringkat pertama, tumpuan utama rawatan adalah pada perubahan gaya hidup dan, jika perlu, mengambil antasid. Jika gejala klinikal berterusan, prokinetik atau penghalang reseptor H2-histamin ditetapkan pada peringkat kedua rawatan _. Sekiranya terapi sedemikian tidak berkesan, maka pada peringkat ke-3, perencat pam proton atau gabungan penyekat H2 dan prokinetik digunakan ₍ dalam kes yang teruk, gabungan penyekat pam proton dan prokinetik);
• Skim terapi "step-down" melibatkan pentadbiran awal perencat pam proton, diikuti dengan peralihan kepada penyekat H2 atau prokinetik selepas mencapai kesan klinikal _. Penggunaan skim sedemikian adalah wajar pada pesakit dengan penyakit yang teruk dan perubahan erosif dan ulseratif yang ketara dalam mukosa esofagus.

Pilihan untuk terapi ubat dengan mengambil kira peringkat perkembangan GERD (P.Ya. Grigoriev):

1. Untuk refluks gastroesophageal tanpa esofagitis, Motilium atau Cisapride ditetapkan secara lisan selama 10 hari, 10 mg 3 kali sehari dalam kombinasi dengan antasid, 15 ml 1 jam selepas makan, 3 kali sehari dan kali ke-4 sebelum tidur.
2. Sekiranya refluks esofagitis tahap keterukan pertama, penyekat H2 ditetapkan secara lisan _: selama 6 minggu - Ranitidine 150 mg 2 kali sehari atau Famotidine 20 mg 2 kali sehari (untuk setiap ubat, ambil pada waktu pagi dan petang dengan selang 12 jam). Selepas 6 minggu, jika remisi berlaku, rawatan ubat dihentikan.
3. Untuk esofagitis refluks tahap keterukan ke-2 - Ranitidine 300 mg 2 kali sehari atau Famotidine 40 mg 2 kali sehari atau Omeprazole 20 mg selepas makan tengah hari (pada 2-3 petang) ditetapkan selama 6 minggu. Selepas 6 minggu, rawatan ubat dihentikan jika remisi telah berlaku.
4. Untuk esofagitis refluks gred III, Omeprazole 20 mg diresepkan secara lisan selama 4 minggu, 2 kali sehari, pada waktu pagi dan petang dengan selang waktu wajib selama 12 jam, dan kemudian, jika tiada gejala, teruskan mengambil Omeprazole 20 mg sehari atau perencat pam proton lain 30 mg 2 kali sehari sehingga 8 minggu, selepas dos penyenggaraan, selepas 8 _minggu, dos hi2 diubah. selama setahun.
5. Dalam kes esofagitis refluks gred IV, Omeprazole 20 mg diresepkan secara lisan selama 8 minggu, 2 kali sehari, pada waktu pagi dan petang dengan selang waktu wajib selama 12 jam, atau perencat pam proton lain, 30 mg 2 kali sehari, dan apabila remisi berlaku, beralih kepada pengambilan kekal penyekat H2- _histamin. Cara terapi tambahan untuk bentuk refraktori GERD termasuk Sucralfate (Venter, Sukratgel), 1 g 4 kali sehari 30 minit sebelum makan selama 1 bulan.

G. Tytgat mengesyorkan mematuhi peraturan berikut dalam rawatan penyakit refluks gastroesophageal:

• penyakit ringan (reflux esophagitis gred 0-1) memerlukan gaya hidup khas dan, jika perlu, mengambil antasid atau H2 penyekat reseptor;
• pada tahap keterukan yang sederhana (reflux esophagitis gred II), bersama-sama dengan pematuhan berterusan kepada gaya hidup dan diet khas, penggunaan jangka panjang penyekat H2-reseptor _dalam kombinasi dengan prokinetik atau perencat pam proton adalah perlu;
• dalam kes yang teruk (esofagitis refluks gred III), gabungan penyekat H2-reseptor _dan perencat pam proton atau dos tinggi penyekat _dan prokinetik H2-reseptor ditetapkan;
• kekurangan kesan rawatan konservatif atau bentuk rumit refluks esofagitis adalah petunjuk untuk rawatan pembedahan.

Memandangkan salah satu sebab utama yang membawa kepada peningkatan kelonggaran spontan sfinkter esofagus bawah adalah peningkatan tahap neurotikisme pada pesakit yang menderita GERD, ujian untuk menilai profil personaliti dan membetulkan gangguan yang dikenal pasti kelihatan sangat relevan. Untuk menilai profil keperibadian pada pesakit dengan refluks gastroesophageal patologi yang dikenal pasti oleh pH-metri, kami menjalankan ujian psikologi menggunakan pengubahsuaian komputer Eysenck, Shmishek, MMPI, soal selidik Spielberger, dan ujian warna Luscher, yang membolehkan kami mengenal pasti pergantungan sifat dan keterukan refluks gastroesophageal ini, dengan mengambil kira keperibadian, trait gastroesophageal yang sesuai, dengan mengambil kira keperibadian individu yang berkesan. Oleh itu, adalah mungkin untuk mencapai bukan sahaja pengurangan masa rawatan, tetapi juga untuk meningkatkan kualiti hidup pesakit dengan ketara. Bersama-sama dengan terapi standard, bergantung kepada jenis personaliti cemas atau kemurungan yang dikenal pasti, pesakit ditetapkan Eglonil 50 mg 3 kali sehari atau Grandaxin 50 mg 2 kali sehari, Teralen 25 mg 2 kali sehari, yang meningkatkan prognosis penyakit.

Rawatan penyakit refluks gastroesophageal pada wanita hamil

Telah ditetapkan bahawa gejala utama GERD - pedih ulu hati - berlaku pada 30-50% wanita hamil. Kebanyakan (52%) wanita hamil mengalami pedih ulu hati pada trimester pertama. Patogenesis GERD dikaitkan dengan hipotensi LES di bawah keadaan basal, peningkatan tekanan intra-perut dan fungsi pemindahan perut yang perlahan. Diagnosis penyakit adalah berdasarkan data klinikal. Pemeriksaan endoskopik (jika perlu) dianggap selamat. Perubahan gaya hidup amat penting dalam rawatan. Pada peringkat seterusnya, antasid "tidak boleh diserap" ditambah (Maalox, Phosphalugel, Sucralfate, dll.). Memandangkan Sucralfate (Venter) boleh menyebabkan sembelit, penggunaan Maalox adalah lebih wajar. Dalam kes refraktori rawatan, penyekat H2 seperti Ranitidine atau Famotidine boleh _digunakan.

Penggunaan Nizatidine semasa kehamilan tidak ditunjukkan, kerana dalam eksperimen ubat itu menunjukkan sifat teratogenik. Dengan mengambil kira data eksperimen, penggunaan Omeprazole, Metoclopramide dan Cisapride juga tidak diingini, walaupun terdapat laporan terpencil tentang penggunaannya yang berjaya semasa kehamilan.

Rawatan anti-kambuh penyakit refluks gastroesophageal

Pada masa ini, terdapat beberapa pilihan untuk rawatan anti-kambuh GERD (terapi kekal):

• H2 penyekat dalam dos harian penuh dua kali sehari (Ranitidine 150 mg 2 kali sehari, Famotidine 20 mg 2 kali sehari, Nizatidine 150 mg 2 kali sehari).
• Rawatan dengan perencat pam proton: Omeprazole (Losec) 20 mg pada waktu pagi semasa perut kosong.
• Pengambilan prokinetik: Cisapride (Coordinax) atau Motilium dalam separuh dos berbanding dos yang digunakan semasa tempoh pemburukan.
• Rawatan jangka panjang dengan antasid tidak boleh diserap (Maalox, Phosphalugel, dll.).

Ubat anti-kambuh yang paling berkesan ialah omeprazole 20 mg pada waktu pagi semasa perut kosong (88% pesakit mengekalkan remisi selama 6 bulan rawatan). Apabila membandingkan Ranitidine dan plasebo, angka ini masing-masing adalah 13 dan 11%, yang menimbulkan keraguan tentang kesesuaian penggunaan jangka panjang Ranitidine untuk rawatan anti-kambuh GERD.

Analisis retrospektif penggunaan kekal berpanjangan dos kecil penggantungan Maalox 10 ml 4 kali sehari (kapasiti peneutralan asid 108 mEq) dalam 196 pesakit dengan GERD peringkat II menunjukkan kesan anti-relaps yang agak tinggi dari rejimen ini. Selepas 6 bulan terapi kekal, remisi dikekalkan dalam 82% pesakit. Tiada pesakit yang mengalami kesan sampingan yang memaksa mereka menghentikan rawatan yang berpanjangan. Tiada data tentang kehadiran kekurangan fosforus dalam badan diperolehi.

Pakar Amerika telah mengira bahawa terapi antireflux penuh selama lima tahun membebankan pesakit lebih daripada $6,000. Pada masa yang sama, apabila berhenti mengambil ubat yang paling berkesan dan kombinasinya, tiada remisi jangka panjang. Menurut pengarang asing, kambuhan gejala GERD berlaku pada 50% pesakit 6 bulan selepas menghentikan terapi antireflux, dan dalam 87-90% selepas 12 bulan. Terdapat pendapat di kalangan pakar bedah bahawa rawatan pembedahan GERD yang dilakukan dengan secukupnya adalah berkesan dan kos efektif.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]