Penyakit refluks gastroesophageal (GERD) - Patogenesis

Dalam individu yang sihat, refluks gastroesophageal mungkin berlaku terutamanya pada waktu siang selepas makan (postprandial), antara waktu makan (interprandial) dan lebih kurang kerap pada waktu malam (dalam kedudukan mendatar), tetapi dalam kes ini, pH intraesophageal menurun kepada kurang daripada 4.0 untuk tidak lebih daripada 5% daripada jumlah masa pemantauan pH esofagus.

Keputusan pemantauan pH intraesophageal pada siang hari dalam sukarelawan yang sihat menunjukkan bahawa terdapat tidak lebih daripada 50 episod refluks gastroesophageal dengan tempoh keseluruhan tidak lebih daripada 1 jam. Di bawah keadaan biasa, pH dalam sepertiga bawah esofagus ialah 6.0. Semasa refluks gastroesophageal, pH sama ada menurun kepada 4.0 - apabila kandungan perut berasid memasuki esofagus, atau meningkat kepada 7.0 - apabila kandungan duodenal bercampur dengan hempedu dan jus pankreas memasuki esofagus.

Biasanya, mekanisme perlindungan berikut diaktifkan untuk mengelakkan kerosakan pada membran mukus (MM) esofagus:

1. Fungsi penghalang antireflux persimpangan gastroesophageal dan sfinkter esofagus bawah.
2. Pembersihan esofagus (pelepasan).
3. Rintangan mukosa esofagus.
4. Penyingkiran kandungan gastrik tepat pada masanya.
5. Kawalan fungsi pembentukan asid perut.

Gangguan dalam penyelarasan tiga mekanisme pertama adalah sangat penting dalam perkembangan penyakit refluks.

Sebab yang paling biasa untuk penurunan fungsi penghalang antireflux adalah yang berikut:

1. Hernia pembukaan esofagus diafragma (lebih daripada 94% pesakit dengan esofagitis refluks mempunyai hernia hiatal).
2. Peningkatan kekerapan relaksasi spontan.
3. Penurunan tekanan dalam sfinkter esofagus bawah.

Tindakan mekanisme antireflux dipastikan oleh faktor berikut:

• panjang bahagian perut esofagus;
• sudut His (sudut akut di mana esofagus memasuki perut; biasanya, dimensinya berkisar antara 20 hingga 90 darjah, bergantung pada perlembagaan seseorang);
• kaki diafragma;
• Lipatan Gubarev, dibentuk oleh roset mukosa kardia.

Ligamen Morozov-Savvin (ligamen phrenic-esophageal) memainkan peranan penting dalam menetapkan esofagus dalam pembukaan esofagus diafragma. Ia menentang daya tarikan ke atas bahagian jantung, membolehkan pergerakan di esofagus semasa menelan, batuk, dan muntah. Peritoneum juga menyumbang kepada penetapan esofagus: di sebelah kanan, bahagian perut esofagus dipegang oleh dua helaian peritoneal yang membentuk ligamen hepatogastrik, dan di belakang - oleh lipatan gastropancreatic peritoneum. Tisu lemak periegastrik, gelembung gas perut, dan lobus kiri hati juga menyumbang kepada penetapan esofagus. Atrofi gentian otot di kawasan pembukaan esofagus diafragma, dan, di atas semua, ligamen Morozov-Savvin, yang berlaku dengan usia atau atas sebab lain, membawa kepada pengembangan pembukaan esofagus diafragma, pembentukan "orifis hernia", peningkatan mobiliti pembukaan esofagus dan perkembangan asofagus hernia. diafragma.

Hernia pembukaan esofagus diafragma (HED) adalah penyakit berulang kronik yang dikaitkan dengan anjakan esofagus perut, kardia, perut atas, dan kadang-kadang gelung usus melalui pembukaan esofagus diafragma ke dalam rongga dada (mediastinum posterior). Penerangan pertama HED dimiliki oleh pakar bedah Perancis Pare Ambroise (1579) dan ahli anatomi Itali G. Morgagni (1769). Kekerapan pengesanan HED berbeza dari 3% hingga 33%, dan pada orang tua sehingga 50%. Hernia pembukaan esofagus diafragma menyumbang 98% daripada semua hernia diafragma. Adalah penting untuk diperhatikan bahawa dalam 50% pesakit ia tidak menyebabkan sebarang manifestasi klinikal dan, oleh itu, tidak didiagnosis.

Terdapat hernia kongenital, pembentukan yang dikaitkan dengan perkembangan tidak sekata otot dan bukaan diafragma, penurunan perut yang tidak lengkap ke dalam rongga perut, pemusnahan poket usus udara, kelemahan tisu penghubung dalam bukaan esofagus dan aorta diafragma. Kebanyakan GERD pada orang dewasa diperoleh dan terbentuk akibat daripada kesan gabungan pelbagai faktor, yang mana peranan utamanya diberikan kepada kelemahan struktur tisu penghubung dan atrofi gentian otot yang membentuk pembukaan esofagus diafragma, peningkatan tekanan intra-perut dan daya tarikan ke atas esofagus dalam penyakit dyskinesia saluran penghadaman dan esofagus.

Menurut H. Bellmann et al. (1972), GERD adalah gejala umum kelemahan umum tisu penghubung (kolagenosis kecil). Diandaikan bahawa patogenesis adalah disebabkan oleh penyerapan asid askorbik yang tidak mencukupi dan sintesis kolagen terjejas. Pemerhatian yang menunjukkan kombinasi GERD yang kerap dengan hernia penyetempatan lain: inguinal, umbilical, linea alba, vena varikos pada bahagian bawah kaki, diverticulosis saluran gastrousus, mengesahkan hipotesis ini.

Peningkatan tekanan intra-perut diperhatikan dengan perut kembung yang jelas, sembelit berterusan, kehamilan, terutamanya berulang, muntah yang tidak terkawal, batuk yang teruk dan berterusan (adalah diketahui bahawa 50% pesakit dengan bronkitis obstruktif kronik dengan sejarah penyakit yang panjang mempunyai GERD), asites, dengan kehadiran tumor besar di dalam rongga perut, dan obesiti yang teruk. Hernia sering terbentuk selepas melakukan senaman fizikal yang berat, terutamanya pada individu yang tidak terlatih. Mekanisme perkembangan hernia ini diperhatikan pada orang muda. Sesetengah penulis juga mementingkan kecederaan, operasi perut, khususnya reseksi gastrik, dalam patogenesis pembentukan hernia.

Gangguan fungsi (dyskinesia) esofagus sering berlaku pada ulser gastrik dan ulser duodenal, kolesistitis kronik, pankreatitis kronik dan penyakit lain sistem pencernaan. Dalam dyskinesia hipermotor esofagus, penguncupan membujurnya menyebabkan esofagus ditarik ke atas dan menyumbang kepada perkembangan GERD. Triad Kasten (GERD, kolesistitis kronik, ulser duodenal) dan triad Saint (GERD, kolesistitis kronik, diverticulosis kolon) diketahui. AL Grebenev mendapati cholecystitis kronik dan cholelithiasis di kalangan pesakit GERD dalam 12% kes, dan ulser duodenal - dalam 23%.

Tiada klasifikasi tunggal GERD. Menurut klasifikasi berdasarkan ciri-ciri anatomi GERD, hernia gelongsor (paksi) dibezakan, dicirikan oleh fakta bahawa bahagian perut esofagus, kardia dan bahagian fundik perut boleh secara bebas menembusi ke dalam rongga dada melalui pembukaan esofagus yang diperluas diafragma dan kembali ke rongga perut. Dan juga paraesophageal, di mana bahagian terminal esofagus dan kardia kekal di bawah diafragma, dan sebahagian daripada bahagian fundik perut menembusi rongga dada dan terletak di sebelah bahagian toraks esofagus. Dalam varian campuran GERD, gabungan hernia paksi dan paraesophageal diperhatikan.

Berdasarkan penemuan radiologi, bergantung kepada saiz prolaps (eventration) perut ke dalam rongga dada, IL Tager dan AA Lipko (1965) membezakan tiga darjah GERD.

Dalam GERD gred I, esofagus perut terletak di rongga dada di atas diafragma, kardia terletak pada tahap diafragma, dan perut dinaikkan di bawah diafragma. Anjakan segmen perut yang berlebihan dianggap sebagai hernia awal (anjakan menegak biasanya tidak melebihi 3-4 cm). Dalam GERD gred II, vestibule dan kardia terletak di bawah diafragma, dan lipatan mukosa gastrik kelihatan dalam pembukaan diafragma. Dalam GERD gred III, sebahagian daripada perut (badan, antrum) jatuh ke dalam rongga dada bersama-sama dengan segmen perut esofagus dan kardia.

Menurut klasifikasi klinikal GERD (V.Kh. Vasilenko dan AL Grebenev, 1978, BV Petrovsky dan NN Kanshin, 1962), hernia tetap dan tidak tetap dibezakan. Menurut NN Kanshin, penetapan hernia dalam mediastinum bukan disebabkan oleh proses pelekat, tetapi oleh tekanan intratoraks negatif. Penetapan dan saiz GERD berkait songsang - semakin kecil hernia, semakin besar mobiliti dan kecenderungannya untuk berkembang, dan sebaliknya, semakin besar hernia, semakin kerap ia tetap dan saiznya stabil. Hernia dibahagikan bergantung kepada organ yang termasuk dalam kantung hernia (esophageal, jantung, fundus, antral, subtotal dan jumlah gastrik, usus, omental), esofagus pendek kongenital (perut toraks) dibezakan. Di samping itu, terdapat klasifikasi hernia bergantung kepada komplikasi yang timbul akibat kehadiran hernia, yang pertama adalah refluks esofagitis. Lingkaran ganas berlaku apabila GERD membawa kepada refluks esofagitis, dan yang terakhir menyumbang kepada peningkatan hernia, disebabkan oleh mekanisme tarikan, serta pemendekan esofagus akibat proses keradangan cicatricial.

Peranan utama dalam mekanisme penutupan kardia diberikan kepada lower esophageal sphincter (LES). LES ialah penebalan otot licin yang terletak di persimpangan esofagus dan bahagian jantung perut, 3-4 cm panjang, dengan aktiviti motor autonomi tertentu, pemuliharaannya sendiri, dan bekalan darah. Ciri-ciri ini membolehkan kita membezakan sfinkter esofagus bawah sebagai pembentukan morfofungsi yang berasingan. Relaksasi sfinkter esofagus bawah dirangsang oleh saraf vagus melalui gentian kolinergik preganglionik dan gentian saraf bukan kolinergik dan nonadrenergic pascaganglionik. Impuls simpatik meningkatkan nada sfingter esofagus bawah. Di samping itu, sifat myogenik otot licin sfingter esofagus bawah dipengaruhi oleh pelbagai faktor humoral: gastrin, motilin, histamin, bombesin, vasopressin, prostaglandin F _2a, agonis alfa-adrenergik, penyekat beta-adrenergik - meningkatkan nada bahagian bawah esofagus, sfinkter glukagon, dan rahsia. neurotensin, polipeptida perencatan gastrik, progesteron, prostaglandin, penyekat alfa-adrenergik, agonis beta-adrenergik, dopamin - mengurangkan nada sfinkter esofagus bawah. Semasa rehat, serat otot esofagus berada dalam keadaan penyempitan tonik, oleh itu, dalam keadaan rehat pada orang yang sihat, esofagus ditutup, manakala tekanan 10 hingga 30 mm Hg dicipta dalam sfinkter esofagus bawah. (bergantung kepada fasa pernafasan). Tekanan minimum sfinkter esofagus bawah ditentukan selepas makan, maksimum pada waktu malam. Semasa pergerakan menelan, nada otot sfinkter esofagus bawah berkurangan dan selepas laluan makanan ke dalam perut, lumen bahagian bawah esofagus ditutup. Dengan GERD, terdapat hipotensi atau atony sfinkter esofagus bawah, tekanan dalam sfinkter esofagus bawah jarang mencapai 10 mm Hg.

Mekanisme patofisiologi relaksasi spontan (atau sementara) sfinkter esofagus bawah belum difahami sepenuhnya. Ia mungkin disebabkan oleh gangguan kesan kolinergik atau peningkatan dalam kesan perencatan nitrik oksida. Biasanya, kelonggaran sfinkter esofagus bawah berlangsung selama 5-30 saat. Kebanyakan pesakit dengan GERD mengalami episod berulang kelonggaran spontan sfinkter esofagus bawah yang tidak dapat dikawal secukupnya. Kelonggaran sementara sfinkter esofagus bawah mungkin merupakan tindak balas kepada menelan yang tidak lengkap, kembung perut, jadi episod refluks sering berlaku selepas makan.

Relaksasi sfingter esofagus yang lebih rendah mungkin dikaitkan dengan menelan, yang diperhatikan dalam 5-10% episod refluks, penyebabnya adalah gangguan peristaltik esofagus. Perlu diingatkan bahawa prokinetik moden tidak cukup berkesan dalam mengurangkan bilangan episod relaksasi sfingter esofagus bawah. Pada masa akan datang, masih perlu untuk menguraikan mekanisme peraturan fungsi sfinkter esofagus bawah dan memperkenalkan ubat prokinetik baru ke dalam amalan klinikal.

Punca yang membawa kepada peningkatan kekerapan episod relaksasi spontan (relaksasi) sfinkter esofagus bawah:

• gangguan peristalsis esofagus (diskinesia esofagus), yang membawa kepada melicinkan sudut esophagogastric, pengurangan tekanan pada bahagian bawah esofagus di dada. Ini sering difasilitasi oleh keadaan neurotik pesakit atau penyakit seperti skleroderma sistemik, hernia diafragma;
• makan tergesa-gesa, cepat dan banyak, di mana sejumlah besar udara ditelan, yang membawa kepada peningkatan tekanan intragastrik, kelonggaran sfinkter esofagus bawah (mengatasi rintangannya) dan refluks kandungan perut ke dalam esofagus;
• Veterisme;
• penyakit ulser peptik (terutamanya dengan penyetempatan ulser dalam duodenum), dengan refluks gastroesophageal diperhatikan dalam 1/2 pesakit;
• duodenostasis sebarang etiologi;
• penggunaan berlebihan daging berlemak, lemak refraktori (lemak babi), produk tepung (pasta, bihun, pastri, roti), rempah panas, makanan bergoreng (jenis makanan ini menyumbang kepada pengekalan makanan yang berpanjangan di dalam perut dan peningkatan tekanan intra-perut).

Faktor di atas menyebabkan refluks refluks gastrik atau duodenal yang mengandungi faktor agresif - asid hidroklorik, pepsin, asid hempedu, yang menyebabkan kerosakan pada membran mukus esofagus. Kerosakan sedemikian berkembang dengan sentuhan refluks yang cukup lama (lebih daripada 1 jam sehari) dengan membran mukus esofagus, serta dengan fungsi mekanisme perlindungan yang tidak mencukupi.

Faktor kedua dalam patogenesis GERD adalah penurunan dalam pelepasan esofagus, yang terdiri daripada bahan kimia - penurunan kandungan hidrokarbonat dalam air liur dan penurunan dalam pengeluaran air liur seperti itu, dan satu volumetrik - perencatan peristalsis sekunder dan penurunan nada dinding esofagus toraks.

Esofagus dibersihkan secara berterusan dengan menelan air liur, makan dan minum, rembesan kelenjar submukosa esofagus dan graviti. Dalam GERD, terdapat hubungan panjang (pendedahan) faktor agresif kandungan gastrik dengan membran mukus esofagus, penurunan dalam aktiviti pelepasan esofagus dan peningkatan dalam masanya (biasanya secara purata 400 saat, dengan penyakit refluks gastroesophageal 600-800 saat, iaitu hampir dua kali lebih lama). Ini berlaku akibat dismotiliti esofagus (diskinesia esofagus, skleroderma sistemik dan penyakit lain) dan disfungsi kelenjar air liur (jumlah dan komposisi air liur pada orang yang sihat dikawal oleh refleks esofagus saliva, yang terjejas pada orang tua dan dengan esofagitis). Air liur yang tidak mencukupi adalah mungkin dengan penyakit organik dan berfungsi sistem saraf pusat, penyakit endokrin (diabetes mellitus, goiter toksik, hipotiroidisme), skleroderma, sindrom Sjogren, penyakit kelenjar air liur, semasa terapi radiasi tumor di kawasan kepala dan leher, dan semasa rawatan dengan antikolinergik.

Rintangan mukosa esofagus ditentukan oleh sistem pertahanan yang terdiri daripada tiga bahagian utama:

• perlindungan preepithelial (kelenjar air liur, kelenjar submukosa esofagus), termasuk mucin, protein bukan mucin, bikarbonat, prostaglandin E2 _, faktor pertumbuhan epidermis;
• perlindungan epitelium - penjanaan semula normal mukosa esofagus, yang boleh dibahagikan kepada struktur (membran sel, kompleks persimpangan antara sel) dan berfungsi (pengangkutan epitelium Na ⁺ /H ⁺, Na ⁺ -pengangkutan bergantung kepada CI- / HCO3; sistem penampan intrasel dan ekstraselular; percambahan dan pembezaan sel);
• perlindungan selepas epitelium (aliran darah normal dan keseimbangan asid-bes tisu normal).

Berdasarkan perkara di atas, boleh dinyatakan bahawa GERD berlaku apabila terdapat ketidakseimbangan antara faktor agresif kandungan gastrik dan faktor pelindung dengan dominasi faktor agresif yang jelas.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]