Rawatan glaukoma sudut terbuka primer

Matlamat memantau pesakit dengan glaukoma sudut terbuka primer adalah untuk mengekalkan atau memperbaiki keadaan. Doktor dan pesakit berminat dalam pemeliharaan fungsi organ visual pesakit sepanjang hayatnya. Untuk memulakan atau menukar rawatan, adalah perlu untuk membuktikan kehadiran atau ketiadaan kemungkinan mengalami gangguan fungsi akibat glaukoma pada pesakit tertentu. Untuk melakukan ini, doktor mesti mengetahui tahap glaukoma, keterukan perubahan pada peringkat glaukoma itu, dan jangkaan jangkaan glaukoma. Untuk tujuan ini, adalah disyorkan untuk menggunakan gambar rajah glaukoma.

Tahap glaukoma ditentukan menggunakan nomogram cakera. Tahap kemerosotan ditentukan oleh penilaian bersiri sejarah, medan visual dan cakera optik. Tempoh kerosakan daripada glaukoma sudut terbuka primer ditentukan oleh andaian munasabah tentang jangka hayat pesakit.

Gambarajah Glaukoma dan Penjelasan Gambarajah Glaukoma oleh Dr George Spech. Gambar rajah glaukoma membantu mengenal pasti dan memahami perjalanan klinikal glaukoma dalam setiap pesakit.

Paksi-y rajah mewakili peringkat glaukoma, dan paksi-x mewakili jangkaan jangka hayat. Setiap baris mempunyai cerun dan selekoh tertentu, dan ia dipaparkan dalam cara yang berbeza:

• garisan bertitik mewakili kecerunan dan kelengkungan graf yang diperoleh daripada kajian bersiri seperti fotografi cakera optik tahunan berulang atau perimetri berulang;
• garis pepejal mencerminkan perjalanan klinikal penyakit mengikut data anamnesis;
• Garis putus-putus menunjukkan perubahan yang dijangkakan pada masa hadapan.

Kursus rawatan masa depan yang diekstrapolasi secara hipotesis ini adalah berdasarkan sifat kursus sebelumnya dan berdasarkan pengetahuan tentang apa yang telah berlaku kepada pesakit sejak satu ketika dalam proses rawatan.

Graf menunjukkan kursus rawatan 7 pesakit dengan manifestasi glaukoma yang berbeza.

• Pesakit pada titik "A" telah menyatakan perubahan glaukoma dengan lemah, dan mungkin masih mempunyai satu pertiga daripada hidupnya di hadapannya.
• Pesakit di titik "B" mempunyai glaukoma yang teruk, dengan kira-kira satu pertiga daripada hidupnya mendahuluinya.
• Pesakit pada titik "C" telah menyatakan perubahan glaukoma dengan lemah dan mempunyai beberapa tahun hayat yang tinggal.
• Pesakit mempunyai glaukoma yang teruk pada titik "D" dan mempunyai beberapa tahun hayat yang tinggal.

Pesakit #1 mempunyai satu pertiga daripada hidupnya di hadapannya pada titik "A", dan berada di peringkat awal glaukoma. Kira-kira satu pertiga daripada hidupnya yang lalu, pesakit mengalami peningkatan tekanan intraokular, dan rawatan telah ditetapkan. Selepas rawatan dihentikan, tiada kerosakan pada cakera optik atau kemerosotan medan visual diperhatikan. Adalah logik untuk mengandaikan bahawa jika tekanan intraokular kekal pada paras normal, graf akan diteruskan mengikut garisan #1. Menjelang akhir hayatnya, pesakit tidak akan mengalami kerosakan glaukoma.

Pesakit #2 pada titik "A". Perubahan glaukoma minimum, satu pertiga daripada kehidupan tinggal. Pesakit ini mengalami peningkatan tekanan intraokular yang berterusan. Kerosakan awal pada cakera optik dan kemerosotan medan penglihatan berkembang. Jika penyakit itu berterusan sepanjang garis putus-putus #2 tanpa rawatan, kerosakan tanpa gejala yang jelas akan berlaku. Walau bagaimanapun, pesakit tidak akan menjadi buta sepanjang hayatnya.

Pesakit #3 dan #4 pada titik "B". Glaukoma yang teruk, kira-kira satu pertiga daripada kehidupan di hadapan. Pesakit #3 mempunyai perkembangan pesat perubahan, kebutaan akan berlaku jauh sebelum akhir hayat. Pesakit #4, yang mengalami kecederaan mata pada zaman kanak-kanak dan yang pada masa yang sama mengalami penurunan penglihatan akibat glaukoma yang disebabkan oleh steroid, mempunyai penglihatan yang stabil sepanjang hayatnya, jadi adalah logik untuk menjangkakan bahawa keadaan itu akan kekal stabil.

Pesakit di titik "C" dan "D" mempunyai beberapa tahun lagi untuk hidup, tetapi pesakit di titik "C" (seperti pesakit #1 dan #2 di titik "A") mempunyai perubahan glaukoma yang minimum, manakala pesakit di titik "D" (seperti pesakit #4 di titik "B") mengalami glaukoma yang teruk.

Pesakit #5 mempunyai kursus klinikal yang serupa dengan pesakit #3 (glaukoma yang disebut dengan perkembangan pesat perubahan), tetapi kira-kira pada pertengahan hayat perjalanan proses glaukoma menjadi kurang teruk. Namun, tanpa intervensi yang berkesan, kebutaan akan berlaku sebelum akhir hayat pesakit. Mari kita bandingkan pesakit #4 dan #5, yang mempunyai tahap perubahan glaukoma yang sama pada titik "D" dan jangka hayat yang sama (disebut glaukoma dan beberapa tahun sebelum akhir hayat). Pesakit #4 mempunyai perjalanan klinikal penyakit yang stabil, jadi tidak perlu mengubah rawatan. Dan pesakit #5 perlu segera mengurangkan tekanan intraokular.

Pesakit #6 juga mempunyai beberapa tahun hayat yang tinggal di sekitar titik "C", tetapi perkembangan glaukoma agak perlahan berbanding pesakit #2 dan #5. Pesakit #6 mengalami perubahan glaukoma yang sangat kecil, dan tidak memerlukan rawatan walaupun penyakit itu berkembang. Kerosakan glaukoma yang ketara atau kehilangan penglihatan tidak akan berkembang walaupun tanpa rawatan, jadi pesakit tidak akan mengalami sebarang gangguan fungsi sepanjang hayatnya.

Jangka hayat pesakit #7 pada titik "C" adalah beberapa tahun, tetapi glaukoma berkembang dengan pesat sehinggakan walaupun jangka hayat pendek, kebutaan akan berlaku jauh sebelum kematian.

Menggunakan carta glaukoma untuk menentukan dan menerangkan perjalanan klinikal penyakit ini membolehkan musuh dan pesakit memahami bahawa:

Pesakit #1, #4, dan #6 tidak memerlukan rawatan. Pesakit #1 tidak akan mengalami kerosakan, pesakit #4 mengalami kerosakan yang ketara tetapi tiada kemerosotan, dan pesakit #6 mempunyai perkembangan penyakit yang perlahan sehingga pesakit tidak akan merasakannya sepanjang hayatnya.

Pesakit No. 3, 5 dan 7 memerlukan rawatan segera untuk mengelakkan kebutaan jauh sebelum akhir hayat mereka.

Keperluan untuk rawatan dalam pesakit #2 adalah samar-samar. Oleh kerana pesakit ini tidak akan mengalami sebarang manifestasi glaukoma, rawatan mungkin tidak diperlukan. Walau bagaimanapun, beberapa kerosakan akan berkembang, jadi jika kerosakan tidak diingini, terapi disyorkan.

Pengurusan yang sesuai bagi pesakit dengan glaukoma sudut terbuka primer melibatkan mengimbangi risiko kesakitan atau kehilangan fungsi tanpa campur tangan, potensi manfaat intervensi (melambatkan atau menstabilkan kecacatan penglihatan dan peningkatan yang ketara), dan potensi risiko campur tangan.

Satu-satunya rawatan yang terbukti berkesan untuk glaukoma sudut terbuka primer ialah menurunkan tekanan intraokular. Garis panduan telah dibangunkan untuk menentukan jumlah tekanan intraokular yang perlu diturunkan dalam setiap kes untuk mengelakkan kemerosotan, menstabilkan keadaan, atau memperbaikinya.

Risiko dan faedah rawatan

Risiko tiada campur tangan	Risiko yang berkaitan dengan campur tangan	Faedah campur tangan
Sakit	Kesan sampingan tempatan: sakit; kemerahan; katarak; jangkitan; pendarahan; tindak balas alahan; berkelip; peningkatan pigmentasi, dsb.	Memperbaiki fungsi visual
Kehilangan fungsi visual: minimum; sederhana; penuh	Kesan sampingan sistemik: Keletihan; Malaise; Perubahan kardiovaskular; Perubahan neurologi; Perubahan psikologi; Perubahan pulmonari, dsb.	Penstabilan perjalanan penyakit
-	-	Memperlahankan perkembangan proses patologi

Risiko kehilangan fungsi tanpa campur tangan

Pendek

• Tiada perubahan pada saraf optik
• Tiada sejarah buta akibat glaukoma dalam keluarga
• Keupayaan menjaga diri
• Penjagaan berkualiti tersedia
• Anggaran jangka hayat adalah kurang daripada 10 tahun
• Tekanan intraokular di bawah 15 mmHg.
• Kekurangan pengelupasan dan perubahan ciri sindrom penyebaran pigmen
• Ketiadaan penyakit kardiovaskular

Tinggi

• Perubahan pada saraf optik
• Sejarah keluarga buta akibat glaukoma atau pengenalan "gen" glaukoma
• Ketidakupayaan untuk menjaga diri sendiri
• Kurang penjagaan berkualiti yang boleh diakses
• Anggaran jangka hayat adalah melebihi 10 tahun
• Tekanan intraokular melebihi 30 mmHg.
• Sindrom pengelupasan
• Kehadiran penyakit kardiovaskular

Anggaran faedah rawatan*

• Faedah yang dijangkakan adalah paling besar apabila tekanan intraokular dikurangkan lebih daripada 30%
• Manfaat yang dijangkakan adalah mungkin dengan pengurangan tekanan intraokular sebanyak 15-30%
• Tiada manfaat yang dijangkakan dengan pengurangan tekanan intraokular kurang daripada 15%

* Dalam sesetengah kes, hanya penstabilan tekanan intraokular dianggap bermanfaat.

Kecekapan mengurangkan tekanan intraokular dan risiko mendapat kesan sampingan

Penurunan biasa dalam tekanan intraokular
Sebagai tindak balas kepada terapi dadah	kira-kira 15% (julat 0-50%)
Sebagai tindak balas kepada trabeculoplasty laser argon	kira-kira 20% (julat 0-50%)
Sebagai tindak balas kepada operasi yang bertujuan untuk meningkatkan penapisan	kira-kira 40% (julat 0-80%)
Kemungkinan mendapat kesan sampingan akibat rawatan
Terapi ubat	30%
Trabekuloplasti laser argon	hampir tiada
Operasi yang bertujuan untuk meningkatkan penapisan	60%*

* Semakin rendah tekanan intraokular akhir, semakin tinggi kemungkinan mendapat kesan sampingan daripada pembedahan.

Sesetengah pakar perubatan mengesyorkan pengurusan tekanan intraokular sasaran (IOP), iaitu tahap tekanan intraokular di mana kerosakan selanjutnya tidak berlaku. Adalah penting untuk diingat bahawa tekanan intraokular sasaran hanyalah panduan kasar untuk rawatan. Satu-satunya cara yang berkesan untuk memantau pesakit dengan glaukoma sudut terbuka primer adalah dengan menilai kestabilan kepala saraf optik, medan penglihatan, atau kedua-duanya. Oleh itu, jika saraf optik dan medan penglihatan stabil walaupun IOP lebih tinggi daripada sasaran yang dikira, adalah tidak wajar untuk menurunkan tekanan kepada IOP sasaran. Sebaliknya, jika tekanan sasaran dicapai dan saraf optik dan medan penglihatan terus merosot, tekanan sasaran adalah terlalu tinggi, terdapat satu lagi punca kemerosotan yang tidak berkaitan dengan glaukoma, atau kerosakan neuron sudah sangat teruk sehingga perkembangan berterusan tanpa mengira tahap IOP.

Oleh itu, glaukoma sudut terbuka primer adalah salah satu punca utama buta tidak dapat dipulihkan di seluruh dunia. Diagnosis terutamanya melibatkan mengenal pasti kerosakan pada saraf optik. Matlamat rawatan adalah untuk mengekalkan kesihatan pesakit melalui intervensi minimum yang diperlukan untuk melambatkan kemerosotan fungsi visual dan mengekalkannya pada tahap yang mencukupi sepanjang hayat pesakit. Untuk melakukan ini, doktor yang merawat mesti mengetahui tahap glaukoma, tahap perubahan glaukoma, dan jangka hayat pesakit yang dijangkakan.