Rawatan meningitis

Sebelum rawatan meningitis, pesakit yang mempunyai diagnosis menganggap perlu menjalani tusukan tulang belakang (kaedah utama mengesahkan diagnosis).

Rawatan meningitis virus

Oleh kerana fakta bahawa meningitis virus dianggap sebagai penyakit yang mengancam nyawa, terapi antiviral sangat terhad. Petunjuk untuk penggunaan ubat antivirus adalah komplikasi yang teruk atau pengulangan meningitis. Untuk rawatan meningitis yang disebabkan oleh virus herpes simplex, aciclovir digunakan pada dos 10 mg / kg pada 8 jam untuk orang dewasa dan 20 mg / kg pada 8 jam untuk kanak-kanak. Untuk rawatan meningitis yang disebabkan oleh enterovirus, perubahan plexonil - perangsang molekul rendah piconavirus. Harus diingat bahawa ujian klinikalnya berterusan, kerana dalam kajian klinikal kecil, kesan positifnya pada masa sakit kepala dibandingkan dengan plasebo telah diperhatikan.

Rawatan meningoencephalitis virus

Pada masa ini terdapat ubat antiviral yang aktif menentang jenis herpesviruses jenis 1 dan jenis 2, herpes zoster virus, sitomegalovirus dan HIV. Penggunaan acyclovir (10 mg / kg untuk orang dewasa dan 20 mg / kg pada kanak-kanak lebih 8 h i.v.) selama 21 hari dengan ketara mengurangkan kadar kematian pesakit dengan herpes umum jangkitan dan encephalitis postherpetik di 70% kepada 40%. Tahap kerosakan neurologi dalam pesakit yang masih hidup menurun dari 90% hingga 50%. Ia tidak mungkin untuk secara tepat menilai ketidakcekupan acyclovir, dianggarkan kira-kira 5%.

Penggunaan gabungan acyclovir (10 mg / kg untuk orang dewasa dan 20 mg / kg pada kanak-kanak lebih 8 h i.v.) selama 21 hari dan immunoglobulin khusus terhadap herpes zoster virus secara mendadak mengurangkan kejadian komplikasi neonatal pada kanak-kanak yang berumur dan immunocompromised. Walaupun kekurangan bukti yang boleh dipercayai kecekapan yang tinggi acyclovir dalam kes encephalitis, biasanya ia digunakan dalam amalan sehari-hari.

Untuk rawatan cytomegalovirus encephalitis pesakit HIV yang dijangkiti ganciclovir digunakan (5 mg / kg intravena setiap 12 jam selama 14 hari, maka 5 mg / kg iv selepas 24 h) dan natrium foscarnet (90 mg / kg intravena setiap 12 jam selama 14 hari , kemudian 90 mg / kg secara intravena selepas 24 jam), walaupun tiada bukti keberkesanan yang boleh dipercayai sehingga kini. Selain itu, ia tidak jelas apa kemungkinan kesan yang berkaitan dengan rawatan kesan penindasan virus pada CNS positif, kesan positif kepada fungsi sistem imun (pengurangan beban virus) atau mengurangkan kesan negatif daripada jangkitan oportunis.

Tidak ada data yang boleh dipercayai tentang keberkesanan terapi imunomodulator pada pesakit dengan ensefalitis virus. Dalam praktiknya, sesetengah doktor cuba menggunakan imunomodulator untuk menghadkan pemusnahan SSP oleh sel T dengan aktiviti sitotoksik. Sebagai peraturan, penulis menunjukkan keberkesanan kaedah yang dibangunkan oleh mereka dan, malangnya, tidak menunjukkan bilangan kes penggunaan yang tidak berkesan dan komplikasi iatrogenik yang timbul dalam rawatan, yang juga boleh menyebabkan hasil yang tidak baik dari jangkitan.

Rawatan meningitis bakteria dan meningoencephalitis

Cadangan mengenai rawatan jangkitan bakteria sistem saraf pusat telah dikaji berulang kali, yang dikaitkan dengan keadaan epidemiologi yang berubah, perubahan struktur etiologi patogen dan sensitiviti mereka terhadap antibiotik. Cadangan moden untuk rawatan jangkitan CNS bakteria ditunjukkan dalam jadual. Tahap bukti rejimen terapi antimikrobial dibentangkan dalam kurungan.

Cadangan untuk terapi antimikrob meningitis purulen berdasarkan umur pesakit dan patologi bersamaan

Faktor ramalan	Ejen penyebab yang paling mungkin	Terapi antimikrob
Umur
<1 bulan	Streptococcus agalactiae, Escherichia coli, Listeria monocytogenes, Klebsiella spp.	Tsefotaksim ampicillin, ampicillin, aminoglikozidı
1-23 bulan	Streptococcus pneumoniae, Neisseria meningitidis, S. Agalactiae, Haemophilus influenzae, E. Coli	Cephalosporins generasi ketiga ab
2-50 tahun	N. Meningitidis, S. Pneumoniae	Cephalosporins generasi ketiga ab
> 50 tahun	S. Pneumoniae, N. Meningitidis, L. Monocytogenes, rod gram-negatif aerobik	Tsefalosporinы 3 ia generasi + ampitsillin ab
Jenis patologi
Pecahan asas	S. Pneumoniae H. Influenzae, streptococci ß-hemolytic kumpulan A	Cephalosporins generasi ketiga
Menimbulkan kecederaan craniocerebral	Staphylococcus aureus, coagulase-negatif staphylococci (terutamanya Staphylococcus epidermidis), bakteria gram-negatif aerobik (termasuk Pseudomonas aeruginosa)	Cefepime, ceftazidime, meropenem
Selepas operasi neurosurgi	Bakteria Gram-negatif aerobik (termasuk P. Aeruginosa), S. Aureus, staphylococci negatif coagulase (terutamanya S. Epidermidis)	Cefepime + vancomycin / linezolid, ceftazidime + vancomycin / linezolid meropenem + vancomycin / linezolid
Shunts CNS	Staphylococci negatif koagulase (terutama S. Epidermidis), S. Aureus, bakteria gram-negatif aerobik (termasuk Pseudomonas aeruginosa) Propionibacterium acnes	Cefepime + vancomycin / linezolid dalam, vancomycin + ceftazidime / linezolid dalam Meropenem + vancomycin / linezolid dalam

• a - ceftriaxone atau cefotaxime,
• b - sesetengah pakar mengesyorkan penambahan rifampicin,
• dalam - bayi yang baru lahir dan anak, monoterapi dengan vancomycin dapat diresepkan, jika pewarnaan Gram tidak mendedahkan mikroba gram negatif

Peranan vancomycin / linezolid

Mod utama rawatan masyarakat yang diperolehi ubat meningitis bakteria digunakan untuk menindas pencilan Streptococcus pneumoniae, kerana kehadiran tahan cephalosporins benzylpenicillin Generasi ke-3 S. Pneumoniae - mod rawatan yang mencukupi maksimum. Memandangkan hakikat bahawa data epidemiologi perkaitan tahan pelbagai ubat S. Pneumoniae dalam struktur etiological meningitis bakteria tidak difahami dengan baik, kesesuaian termasuk rejimen vancomycin untuk terapi awal dalam kumpulan ini pesakit dibenarkan kepentingan yang luar biasa terapi awal yang mencukupi. Walau bagaimanapun, menurut beberapa insiden penulis domestik tahan multidrug S. Pneumoniae dalam struktur etiological meningitis bakteria adalah kurang daripada 1%, yang menimbulkan keraguan terhadap kebergunaan vancomycin di kawasan-kawasan di mana terdapat bukti berlakunya rendah jenis pneumokokal.

Dalam rawatan mod menengah meningitis dikaitkan dengan kecederaan kepala, atau operasi neurosurgeri vancomycin / linezolid digunakan terhadap staphylococci mempunyai rintangan kepada oxacillin. Mengatasi ini jenis rintangan melalui antibiotik ß-lactam (penisilin, cephalosporins, carbapenems) tidak mungkin, dan penggunaan vancomycin perlu dipertimbangkan sebagai langkah kecemasan. Mengenai jenis metitsillinchuvstvitelnyh keberkesanan klinikal staphylococci ß-lactam antibiotik adalah lebih tinggi, dan oleh itu adalah dinasihatkan untuk menggunakan kumpulan ini, terutamanya oxacillin, vancomycin dan patut dibatalkan.

Cadangan untuk terapi antimikrobial meningitis bakteria, berdasarkan data mikrobiologi dan definisi kepekaan terhadap antibiotik

Ejen penyebab, kepekaan

Terapi Standard

Terapi Alternatif

Streptococcus pneumoniae

IPC benzylpenicillin <0 1 μg / ml	Benzylpenicillin atau ampicillin	Cephalosporins generasi ketiga dan chloramphenicol
IPC benzylpenicillin 0 1-1 0 μg / ml	Cephalosporins generasi ketiga dan	Cefepime, meropenem
IPC benzylpenicillin> 2.0 μg / ml	Vancomycin + cephalosporins generasi ketiga av	Ftorkhinolony
MIC cefotaxime atau ceftriaxone> 1 μg / ml	Vancomycin + cephalosporins generasi ketiga av	Ftorkhinolony

Neisseria meningitidis

IPC benzylpenicillin <0.1 μg / ml	Benzylpenicillin atau ampicillin	Cephalosporins generasi ketiga dan chloramphenicol
IPC benzylpenicillin 0.1-1.0 μg / ml	Cephalosporins generasi ketiga dan	Chloramphenicol, fluoroquinolones meropenem
Listeria monocytogenes	Ampicillin benzylpenicillin atau d	Co-trimoxazole meropenem
Streptococcus agalactiae	Ampicillin benzylpenicillin atau d	Cephalosporins generasi ketiga
Escherichia coh dan lain-lain Enterobacteriaceae hedgehog	Generasi Cephalosporin 3-G (A-P)	Fluoroquinolones meropenem, co-trimoxazole, ampicillin
Pseudomonas aeruginosa h	Cephepimid atau ceftazidime (A-P)	Ciprofloxacin e meropenem e

Haemophilus influenzae

Tanpa pengeluaran ß-laktamase	Ampicillin	Tsefalosporinы 3 generasi ia dan cefepime chloramphenicol ftorhinolonы
Dengan pengeluaran ß-laktamase	Cephalosporins generasi ketiga (AI)	Cefepime chloramphenicol, ftorhinolony

Staphylococcus aureus

Sensitif kepada oxacillin	Oxacillin	Meropenem
Tahan kepada oxacillin atau methicillin	Vancomycin e	Linezolid, rifampicin, co-trimoxazole
Staphylococcus epidermidis	Vancomycin e	Linezolid

 Enterococcus spp.

Sensitif kepada ampicillin	Ampicillin dan gentamicin
Tahan ampisilin	Vancomycin + gentamicin
Tahan ampicillin dan vancomycin	Linezolid

• a - ceftriaxone atau cefotaxime,
• b - strain sensitif kepada ceftriaxone dan cefotaxime,
• c - jika MIC ceftriaxone> 2 μg / ml, rifampisin mungkin tambahan ditetapkan,
• g - moxifloxacin,
• d - aminoglycosides juga boleh ditetapkan,
• e - Rifampicin juga boleh ditetapkan,
• g - pemilihan dadah hanya berdasarkan ujian kepekaan in vitro dari ketegangan

Doses antibiotik untuk rawatan meningitis bakteria

Penyediaan antimikrob	Dos harian, selang dos
	Bayi baru lahir, umur, hari		Kanak-kanak	Dewasa
	0-7	8-28
Amikacin b	15-20 mg / kg (12)	30 mg / kg (8)	20-30 mg / kg (8)	15 mg / kg (8)
Ampicillin	150 mg / kg (8)	200 mg / kg (6-8)	300 mg / kg (6)	12 g (4)
Vancomycin f	20-30 mg / kg (8-12)	30-45 mg / kg (6-8)	60 mg / kg (6)	30-45 mg / kg (8-12)
Gatifloxacin				400 mg (24) g
Gentamicin b	5 mg / kg (12)	7.5 mg / kg (8)	7 5 mg / kg (8)	5 mg / kg (8)
Chloramphenicol	25 mg / kg (24)	50 mg / kg (12-24)	75-100 mg / kg (6)	4-6 g (6) "
Linezolid	Tiada maklumat	10 mg / kg (8)	10 mg / kg (8)	600 mg (12)
Meropenem			120 mg / kg (8)	6 g (8)
Moxifloxacin				400 mg (24) g
Oxacillin	75 mg / kg (8-12)	150-200 mg / kg (6-8)	200 mg / kg (6)	9-12 g (4)
Benzylpenicillin	0.15 juta unit / kg (8-12)	0.2 juta unit / kg (6-8)	0.3 juta unit / kg (4-6)	24 juta unit (4)
Pefloxacin				400-800 mg (12)
Rifampicin		10-20 mg / kg (12)	10-20 mg / kg (12-24) g	600 mg (24)
Tobramycin b	5 mg / kg (12)	7.5 mg / kg (8)	7 5 mg / kg (8)	5 mg / kg (8)
Untuk trimoxazole e			10-20 mg / kg (6-12)	10-20 mg / kg (6-12)
Cefepim			150 mg / kg (8)	6 g (8)
Cefotaxim	100-150 mg / kg (8-12)	150-200 mg / kg (6-8)	225-300 mg / kg (6-8)	B-12 g (4-6)
Ceftazidime	100-150 mg / kg (8-12)	150 mg / kg (8)	150 mg / kg (8)	6 g (B)
Ceftriaxon			80-100 mg / kg (12-24)	4 g (12-24)
Ciprofloxacin				800-1200 mg (8-12)

• a - dosis yang lebih rendah atau jangka panjang pentadbiran boleh digunakan pada bayi baru lahir dengan berat badan rendah (<2000 g)
• b - adalah perlu untuk memantau puncak dan kepekatan residu dalam plasma,
• c - dos maksimum disyorkan untuk pesakit dengan meningitis pneumokokal,
• g - tiada data mengenai dos optimum pada pesakit dengan meningitis bakteria,
• d ialah dos harian maksimum 600 mg,
• e - dos berdasarkan trimethoprim,
• g - mengekalkan kepekatan sisa 15-20 μg / ml 

Tempoh rawatan antibiotik meningitis

Tempoh optimum adalah tidak diketahui dan, nampaknya, yang berkaitan dengan ciri-ciri dan mikroorganisma mikro. Biasanya, dalam tempoh meningitis meningokokal rawatan adalah 5-7 hari, meningitis disebabkan oleh H. Influenzae, - 7-10 hari, untuk pneumokokal - 10 hari. Pada pesakit tanpa gangguan imun dan listerioznoy etiologi meningitis - 14 hari, di hadapan immunosuppression - 21 hari, tempoh yang sama adalah disyorkan untuk meningitis disebabkan oleh flora Gram-negatif. Peraturan umum wajar penamatan terapi antibiotik tidak sanitasi CSF, pengurangan sel mengira di bawah 100 sel setiap 1 L dan lymphocytic dalam alam semula jadi. Cadangan untuk tempoh terapi antibiotik secara rasional digunakan hanya apabila selepas diagnosis jangkitan telah dirawat dengan antibiotik aktif terhadap ejen penyebab dipilih kemudian, dan ada yang kuat dinamik klinikal positif penyakit. Dalam kes komplikasi, dan edema daripada terkehel ventriculitis otak, pendarahan intraserebrum, dan kerosakan iskemia, menghadkan keberkesanan penyampaian antibiotik ke dalam sarang keradangan berjangkit, tempoh terapi antibiotik ditentukan berdasarkan gabungan pakar perundingan data klinikal dan makmal yang mempunyai pengalaman yang mencukupi untuk membuat keputusan yang bertanggungjawab.

Resit ubat antibakteria yang ditangguhkan

Kajian khas tidak dijalankan untuk alasan etika. Walau bagaimanapun, dalam kajian hasil rawatan pesakit dengan manifestasi klinikal atipikal meningitis bakteria telah menunjukkan bahawa diagnosis kelewatan dan rawatan menyebabkan keadaan pemberat dan peningkatan kadar kematian komplikasi dan kadar kematian, di samping itu, mereka yang berkaitan dengan usia, kehadiran gangguan imunologi dan tahap kesedaran gangguan dalam saat diagnosis. Secara berasingan adalah perlu untuk menunjukkan bahawa maksud dadah terapi dalam empiric, tidak aktif daripada jangkitan patogen, boleh dianggap sebagai salah satu varian tugasan kelewatan dadah anti-bakteria.

Penggunaan ubat antibakteria asli dan generik untuk rawatan meningitis bakteria. Meningitis adalah keadaan yang mengancam nyawa, dan terapi antibiotik dianggap sebagai asas rawatan yang berkesan. Semua rejimen terapi antibiotik di atas telah dikaji menggunakan ubat asal. Kemunculan kemungkinan menggunakan ubat generik dapat mengurangkan kos yang berkaitan dengan penggunaan antibiotik. Penentuan sensitiviti flora kepada bahan aktif ubat-ubatan antibakteria dalam vitro mencipta ilusi keberkesanan yang sama semua ubat-ubatan yang ada dalam komposisinya. Walau bagaimanapun, kajian mengenai keberkesanan perbandingan ubat-ubatan asal dan generik belum dijalankan. Oleh itu, persediaan dengan nama dagang bukan proprietari hanya boleh digunakan tanpa adanya produk asal untuk pelbagai sebab di pasaran.

Senarai perdagangan (dipatenkan) dan nama bukan antarabangsa yang sepadan

Nama Nonproprietary Antarabangsa	Nama dagang asal	Alternatif kerana kekurangan ubat asal di pasaran
Amikacin	Amikin
Vancomycin	Vancocin	Edicin
Gentamicin		Analog dalaman
Linezolid	Zivoks
Meropenem	Kami
Moxifloxacin	Aveloks
Cefepim	Maxipime
Cefotaxim	Clotharan
Ceftazidime	Fortum
Ceftriaxon	Rocefin

[1], [2], [3],

Dexamethasone dalam rawatan meningitis bakteria

Keberkesanan glucocorticoids terbukti dalam mengurangkan komplikasi neurologi (kehilangan pendengaran) pada kanak-kanak dengan meningitis disebabkan oleh H. Influenzae, dan mengurangkan kematian di kalangan orang dewasa dengan meningitis disebabkan oleh S. Pneumoniae. Adalah disyorkan untuk menggunakan dexamethasone dalam dos 0.15 mg / kg selepas 6 jam selama 4 hari. Ia harus diingat bahawa dexamethasone mengurangkan penembusan yang meningkat antibiotik ke dalam ruang subaraknoid adalah hasil daripada keradangan.

[4], [5], [6], [7], [8], [9], [10], [11], [12],