Penyakit usus radang pada orang dewasa

Penyakit radang usus, termasuk penyakit Crohn dan kolitis ulseratif, adalah penyakit berulang dengan tempoh remisi dan dicirikan oleh keradangan kronik pelbagai bahagian saluran gastrousus, yang membawa kepada cirit-birit dan sakit perut.

Keradangan adalah hasil daripada tindak balas imun yang dimediasi sel dalam mukosa gastrousus. Etiologi yang tepat tidak diketahui; beberapa kajian mencadangkan bahawa flora usus normal mencetuskan tindak balas imun pada pesakit dengan kecenderungan genetik pelbagai faktor (mungkin halangan epitelium terjejas dan pertahanan imun mukosa). Tiada punca persekitaran, pemakanan atau jangkitan tertentu telah dikenal pasti. Reaksi imun melibatkan pembebasan mediator keradangan termasuk sitokin, interleukin, dan faktor nekrosis tumor (TNF).

Walaupun gejala penyakit Crohn dan kolitis ulseratif adalah serupa, mereka boleh dibezakan dalam kebanyakan kes. Kira-kira 10% daripada kes kolitis dianggap tidak spesifik. Istilah "kolitis" hanya digunakan untuk penyakit radang kolon (cth, ulseratif, granulomatous, iskemia, radiasi, berjangkit). Istilah "kolitis spastik (mukosa)" kadangkala digunakan secara salah, kerana ia bukan merujuk kepada keradangan tetapi kepada penyakit usus berfungsi.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]

Epidemiologi penyakit radang usus

Penyakit radang usus memberi kesan kepada semua peringkat umur tetapi biasanya menjelma sebelum umur 30 tahun, dengan kejadian puncak antara 14 dan 24 tahun. Kolitis ulseratif mungkin mempunyai insiden puncak kedua tetapi lebih kecil antara 50 dan 70 tahun; walau bagaimanapun, kejadian puncak kemudiannya mungkin termasuk beberapa kes kolitis iskemia.

Penyakit usus radang pada orang dewasa adalah yang paling biasa pada orang Eropah Utara dan keturunan Anglo-Saxon dan beberapa kali lebih biasa di kalangan orang Yahudi. Insiden penyakit radang usus adalah lebih rendah di Eropah tengah dan selatan dan lebih rendah di Amerika Selatan, Asia, dan Afrika. Walau bagaimanapun, kejadian meningkat pada orang kulit hitam dan Hispanik yang tinggal di Amerika Utara. Kedua-dua jantina terjejas sama. Dalam saudara-mara generasi pertama pesakit dengan penyakit radang usus, risiko mengembangkan penyakit meningkat sebanyak 4- hingga 20 kali ganda; risiko mutlak untuk membangunkan penyakit ini mungkin lebih besar daripada 7%. Sejarah keluarga jauh lebih tinggi dalam penyakit Crohn daripada kolitis ulseratif.

[ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ], [ 17 ]

Apakah yang menyebabkan penyakit radang usus pada orang dewasa?

Mutasi gen tertentu telah dikenal pasti yang menentukan risiko tinggi untuk membangunkan penyakit Crohn (tetapi bukan kolitis ulseratif).

Merokok boleh menyumbang kepada perkembangan atau keburukan penyakit Crohn, tetapi ia mengurangkan risiko kolitis ulseratif. Ubat anti-radang bukan steroid (NSAIDs) boleh memburukkan lagi penyakit radang usus.

Gejala Penyakit Radang Usus

Penyakit Crohn dan kolitis ulseratif menjejaskan organ selain usus. Kebanyakan manifestasi luar usus adalah lebih biasa dalam UC dan kolitis Crohn daripada penyakit Crohn terhad kepada usus kecil. Gejala luar usus penyakit radang usus dibahagikan kepada tiga kategori:

1. Gangguan yang biasanya berlaku bersama (iaitu lilin dan berkurangan) dengan penyakit radang usus. Ia termasuk arthritis periferal, episkleritis, stomatitis aphthous, erythema nodosum, dan pyoderma gangrenosum. Artritis biasanya berhijrah, sementara, dan melibatkan sendi yang besar. Satu atau lebih daripada gangguan yang berlaku bersama ini berkembang di lebih daripada satu pertiga daripada pesakit yang dimasukkan ke hospital dengan penyakit radang usus.
2. Gangguan yang mungkin disebabkan oleh penyakit radang usus tetapi berlaku secara bebas daripada penyakit radang usus. Ia termasuk ankylosing spondylitis, sacroiliitis, uveitis, dan kolangitis sclerosing primer. Ankylosing spondylitis adalah lebih biasa pada pesakit dengan penyakit radang usus dan antigen HLA-B27. Kebanyakan pesakit dengan penyakit tulang belakang atau sacroiliac mempunyai ciri uveitis dan sebaliknya. Kolangitis sclerosing primer adalah faktor risiko untuk kanser saluran hempedu, yang mungkin berlaku walaupun 20 tahun selepas kolektomi. Penyakit hati (cth, hati berlemak, hepatitis autoimun, pericholangitis, sirosis) berlaku dalam 3% hingga 5% pesakit, walaupun keabnormalan ringan dalam ujian fungsi hati adalah lebih biasa. Sesetengah gangguan ini (cth, kolangitis sclerosing primer) mungkin mendahului penyakit radang usus dan, jika didiagnosis, harus dinilai untuk kemungkinan perkembangan penyakit radang usus.
3. Gangguan yang disebabkan oleh perubahan yang merosakkan dalam usus. Mereka berkembang terutamanya dalam penyakit Crohn yang teruk pada usus kecil. Malabsorpsi mungkin disebabkan oleh reseksi ileum yang meluas dan menyebabkan kekurangan vitamin B ₁₂ dan mineral, yang membawa kepada anemia, hipokalsemia, hipomagnesemia, gangguan pembekuan darah, penyahmineralan tulang, dan, pada kanak-kanak, kelewatan pertumbuhan dan perkembangan. Gangguan lain termasuk batu karang akibat penyerapan berlebihan oksalat, hidroureter dan hidronefrosis akibat mampatan ureter, penyakit radang usus, kolelitiasis akibat gangguan penyerapan semula garam hempedu dalam ileum, dan amiloidosis akibat proses keradangan purulen jangka panjang.

Ketiga-tiga kumpulan mungkin mengalami penyakit thromboembolic akibat pelbagai faktor.

Rawatan penyakit radang usus

Beberapa kelas ubat berkesan dalam merawat penyakit radang usus. Butiran pemilihan dan penggunaannya dibincangkan untuk setiap syarat.

5-asid aminosalicylic

(5-ASA, mesalamine). 5-ASA menyekat pengeluaran prostaglandin dan leukotrien dan mempunyai kesan berfaedah lain pada lata keradangan. Oleh kerana 5-ASA hanya aktif secara intraluminal dan cepat diserap dalam usus kecil proksimal, ini mesti diambil kira apabila mewujudkan keadaan untuk penyerapan tertunda apabila diberikan secara lisan. Sulfasalazine, ubat asal dalam kelas ini, melambatkan penyerapan kompleks 5-ASA dengan kumpulan sulfa sulfapiridin. Kompleks ini dibelah oleh flora bakteria di ileum terminal dan kolon, mengeluarkan 5-ASA. Kumpulan sulfa, walau bagaimanapun, menyebabkan banyak kesan yang tidak diingini (cth, loya, dispepsia, sakit kepala), menjejaskan penyerapan folat, dan kadangkala menyebabkan reaksi buruk yang teruk (cth, anemia hemolitik dan agranulositosis dan, jarang sekali, hepatitis atau pneumonitis).

Penurunan yang boleh diterbalikkan dalam kiraan sperma dan motilitas berlaku pada 80% lelaki. Apabila sulfasalazine digunakan, ia perlu diambil dengan makanan, pada mulanya pada dos yang rendah (cth, 0.5 g secara lisan dua kali sehari) dan secara beransur-ansur meningkat selama beberapa hari kepada 1-2 g 2-3 kali sehari. Pesakit juga perlu mengambil 1 mg folat secara lisan setiap hari dan mempunyai kiraan darah lengkap dan ujian fungsi hati yang dipantau setiap 6-12 bulan.

Persediaan baru yang menggabungkan 5-ASA dengan pengangkut lain juga berkesan tetapi mempunyai kesan buruk yang lebih sedikit. Olsalazine (dimer 5-ASA) dan balsalazine (5-ASA terkonjugasi kepada komponen tidak aktif) dipecahkan oleh azoreduktase bakteria (seperti sulfasalazine). Persediaan ini diaktifkan terutamanya dalam kolon dan kurang berkesan dalam lesi usus kecil proksimal. Dos olsalazine ialah 500-1500 mg dua kali sehari dan balsalazine 2.25 g tiga kali sehari. Olsalazine kadang-kadang menyebabkan cirit-birit, terutamanya pada pesakit pankolitis. Masalah ini diminimumkan dengan meningkatkan dos secara beransur-ansur dan mengambil penyediaan dengan makanan.

Formulasi lain 5-ASA mengandungi salutan untuk melambatkan pembebasan ubat. Asacol (dos biasa 800-1200 mg 3 kali sehari) adalah 5-ASA disalut dengan polimer akrilik yang keterlarutan pHnya melambatkan pembebasan ubat ke ileum dan kolon distal. Pentasa (1 g 4 kali sehari) adalah 5-ASA yang terkandung dalam mikrogranules etilselulosa, dan hanya 35% daripada ubat yang dikeluarkan dalam usus kecil. Nefritis interstisial akut sekunder akibat mesalamine jarang berlaku; pemantauan berkala fungsi buah pinggang adalah wajar, kerana kebanyakan kes boleh diterbalikkan jika komplikasi dikesan lebih awal.

Dalam kes proctitis dan lesi separuh kiri kolon, 5-ASA boleh digunakan dalam bentuk suppositori (500 mg 2-3 kali sehari) atau dalam bentuk enema (4 g sebelum tidur atau 2 kali sehari). Penggunaan rektum ubat adalah berkesan dalam perjalanan akut penyakit dan penggunaan jangka panjang dan mungkin dinasihatkan dalam kombinasi dengan pentadbiran oral 5-ASA.

[ 18 ], [ 19 ], [ 20 ], [ 21 ], [ 22 ], [ 23 ], [ 24 ], [ 25 ], [ 26 ]

Glukokortikoid

Glukokortikoid ditunjukkan dalam kes akut kebanyakan bentuk penyakit usus radang jika persediaan 5-ASA tidak mencukupi, tetapi ia tidak bertujuan untuk rawatan penyelenggaraan. Dalam kes yang teruk, hidrokortison intravena 300 mg/hari atau methylprednisolone 60-80 mg/hari secara berterusan dengan titisan atau dalam dos terbahagi digunakan; dalam kes sederhana, prednisolone oral atau prednisolone 40-60 mg sekali sehari boleh digunakan. Rawatan penyakit radang usus berterusan sehingga gejala hilang (biasanya 7-28 hari) dan dos secara beransur-ansur dikurangkan dari 5 hingga 10 mg mingguan kepada 20 mg sekali sehari, diikuti dengan penurunan dari 2.5 hingga 5 mg setiap minggu dengan pelantikan terapi penyelenggaraan dengan 5-ASA atau imunomodulator. Kesan buruk terapi glukokortikoid jangka pendek dalam dos yang tinggi termasuk hiperglikemia, hipertensi, insomnia, peningkatan aktiviti, dan episod akut gangguan psikotik.

Enema atau pengairan hidrokortison boleh digunakan untuk proctitis dan lesi pada bahagian kiri kolon; 100 mg penyediaan dalam 60 ml larutan isotonik ditadbir sebagai enema 1-2 kali sehari. Komposisi ini harus dikekalkan di dalam usus selama mungkin; suntikan sebelum tidur dengan pesakit berbaring di sebelah kiri dengan paha ditarik ke perut memanjangkan masa pengekalan penyelesaian dan meningkatkan kawasan tindakan. Sekiranya berkesan, rawatan harian perlu dilanjutkan selama kira-kira 2-4 minggu, kemudian setiap hari selama 1-2 minggu, diikuti dengan penarikan secara beransur-ansur selama lebih daripada 1-2 minggu.

Budesonide ialah glucocorticoid dengan metabolisme hepatik yang tinggi (>90%) semasa kitaran pertama; Oleh itu, pemberian oral mungkin mempunyai kesan ketara pada penyakit GI tetapi penindasan adrenal yang minimum. Budesonide oral mempunyai kesan buruk yang lebih sedikit daripada prednison, tetapi ia tidak begitu berkesan dan biasanya digunakan dalam kes yang kurang teruk. Dosnya ialah 9 mg sekali sehari. Ia juga boleh didapati di luar Amerika Syarikat sebagai enema. Seperti glucocorticoids lain, budesonide tidak disyorkan untuk kegunaan jangka panjang.

Ubat imunomodulator

Azathioprine dan metabolitnya 6-mercaptopurine menghalang fungsi sel T. Mereka berkesan dalam jangka panjang dan boleh mengurangkan keperluan untuk glucocorticoids dan mengekalkan remisi selama bertahun-tahun. Rawatan dengan ubat-ubatan ini selama 1-3 bulan selalunya diperlukan untuk mencapai kesan klinikal, jadi glukokortikoid tidak boleh ditahan selama sekurang-kurangnya 2 bulan. Dos biasa azathioprine ialah 2.5-3.0 mg/kg secara lisan sekali sehari dan 6-mercaptopurine 1.5-2.5 mg/kg secara lisan sekali sehari, tetapi dos individu mungkin berbeza-beza bergantung pada metabolisme. Bukti penindasan sumsum tulang perlu dipantau secara berkala oleh kiraan sel darah putih (setiap dua minggu pada bulan pertama, kemudian setiap 1-2 bulan). Pankreatitis atau demam tinggi berlaku pada kira-kira 3-5% pesakit; mana-mana daripada mereka adalah kontraindikasi mutlak untuk penggunaan berulang. Hepatotoksisiti berkembang kurang kerap dan boleh dipantau oleh ujian darah biokimia setiap 6-12 bulan.

Dalam sesetengah pesakit yang tidak bertindak balas terhadap glukokortikoid, methotrexate 15-25 mg secara lisan, intramuskular, atau subkutan boleh diberikan dengan jayanya, walaupun pada pesakit yang tidak bertindak balas terhadap azathioprine atau 6-mercaptopurine. Mual, muntah, dan perubahan tanpa gejala dalam ujian fungsi hati adalah perkara biasa. Folat oral 1 mg sekali sehari boleh mengurangkan beberapa kesan buruk. Pengambilan alkohol, obesiti dan diabetes adalah faktor risiko untuk hepatotoksisiti. Pesakit dengan faktor risiko ini harus menjalani biopsi hati selepas dos penuh 1.5 g.

Cyclosporine, yang menyekat pengaktifan limfosit, mungkin berkesan pada pesakit dengan kolitis ulseratif teruk yang refraktori kepada glukokortikoid dan memerlukan kolektomi. Penggunaannya secara mutlak ditunjukkan pada pesakit dengan penyakit Crohn dan fistula atau pyoderma yang tidak dapat dikawal.

Dos awal ialah 4 mg/kg IV sekali sehari; jika berkesan, pesakit ditukar kepada 6-8 mg/kg secara lisan sekali sehari dan kemudian cepat bertukar kepada azathioprine atau 6-mercaptopurine. Banyak kesan buruk (cth, ketoksikan buah pinggang, sawan, jangkitan oportunistik) menghalang penggunaan jangka panjang (> 6 bulan). Secara umum, pesakit tidak ditawarkan siklosporin melainkan terdapat sebab untuk mengelakkan rawatan yang lebih selamat daripada kolektomi. Apabila menggunakan ubat, paras darah harus dikekalkan antara 200-400 ng/mL dan ia perlu dipertimbangkan untuk profilaksis terhadap Pneumocystis jiroveci (dahulunya P. carinii). Tacrolimus, imunosupresan yang digunakan dalam pemindahan, adalah berkesan seperti siklosporin.

Ubat anti-sitokin

Infliximab, CDP571, CDP870, dan adalimumab adalah antibodi anti-TNF. Natalizumab ialah antibodi molekul lekatan anti-leukosit. Ejen ini mungkin berkesan dalam penyakit Crohn, tetapi keberkesanannya dalam UC tidak diketahui.

Infliximab ditadbir sebagai infusi intravena yang berasingan pada dos 5 mg/kg selama 2 jam. Sesetengah doktor memulakan terapi dengan 6-mercaptopurine serentak, menggunakan infliximab sebagai ubat penyelenggaraan sehingga ubat awal mencapai keberkesanan puncak. Pengurangan dos glukokortikoid secara beransur-ansur boleh dimulakan selepas 2 minggu. Jika perlu, infliximab boleh diulang setiap 8 minggu. Kesan buruk termasuk tindak balas hipersensitiviti tertunda, sakit kepala, dan loya. Beberapa pesakit telah meninggal dunia akibat sepsis selepas menggunakan infliximab, jadi jangkitan bakteria umum adalah kontraindikasi kepada ubat tersebut. Di samping itu, pengaktifan semula tuberkulosis telah dilaporkan dengan penggunaan ubat ini; oleh itu, ujian kulit tuberkulin dengan PPD dan radiografi dada perlu dilakukan sebelum memulakan ubat.

Thalidomide mengurangkan pengeluaran aTNF dan interleukin 12 dan sedikit sebanyak menyekat angiogenesis. Ubat ini mungkin berkesan dalam penyakit Crohn, tetapi keteratogenan dan kesan buruk lain (contohnya, ruam, hipertensi, neurotoksisiti) mengehadkan penggunaannya kepada kajian penyelidikan. Keberkesanan antisitokin lain, antibodi antiintegrin, dan faktor pertumbuhan sedang dikaji.

[ 27 ], [ 28 ], [ 29 ], [ 30 ], [ 31 ], [ 32 ], [ 33 ], [ 34 ]

Antibiotik dan probiotik

Antibiotik berkesan dalam penyakit Crohn, tetapi penggunaannya terhad dalam kolitis ulseratif. Metronidazole 500-750 mg secara lisan 3 kali sehari selama 4-8 minggu melegakan penyakit sederhana dan agak berkesan dalam perkembangan fistula. Walau bagaimanapun, kesan buruk (terutamanya neurotoksisiti) boleh menghalang rawatan penuh. Ciprofloxacin 500-750 mg secara lisan 2 kali sehari nampaknya kurang toksik. Sesetengah pakar mengesyorkan penggunaan gabungan metronidazole dan ciprofloxacin.

Pelbagai mikroorganisma bukan patogen (cth. Escherichia coli komensal, spesies Lactobacillus, Saccharomyces) digunakan setiap hari sebagai probiotik dan mungkin berkesan dalam pencegahan sindrom pouchitis, tetapi peranan lain mereka dalam rawatan mesti ditakrifkan dengan jelas.

[ 35 ], [ 36 ], [ 37 ], [ 38 ], [ 39 ], [ 40 ], [ 41 ], [ 42 ]

Terapi penggantian

Kebanyakan pesakit dan keluarga mereka mengambil berat tentang diet dan kesan tekanan. Walaupun terdapat laporan terpencil tentang manfaat klinikal daripada diet tertentu, termasuk yang mempunyai sekatan karbohidrat yang teruk, kajian terkawal tidak menunjukkan sebarang keberkesanan. Mengelakkan tekanan berlebihan mungkin berkesan.