Ciri-ciri bersalin fisiologi

Bersalin adalah proses fisiologi yang kompleks di mana kandungan rahim (janin, cecair amniotik, plasenta dan membran janin) dikeluarkan. Kursus klinikal proses ini dicirikan oleh peningkatan kekerapan, kekuatan dan tempoh kontraksi rahim, kelancaran progresif dan pembukaan serviks dan pergerakan janin di sepanjang saluran kelahiran. Sesetengah doktor percaya bahawa kriteria berikut adalah betul: jika os dalaman masih dapat dirasai, maka persalinan belum bermula, kontraksi, walaupun ia dirasakan agak kuat, harus dianggap kontraksi kehamilan. Permulaan melicinkan serviks (dari sisi pembukaan os dalaman) adalah tanda pertama permulaan kelahiran.

Permulaan buruh dianggap sebagai aktiviti buruh biasa, apabila kontraksi diulang setiap 10-15 minit, iaitu dengan berkala yang betul, dan tanpa henti, membawa kepada buruh.

Keseluruhan kitaran buruh biasanya dibahagikan kepada 3 tempoh:

1. Tempoh pembukaan.
2. Tempoh pengasingan.
3. Tempoh kelahiran plasenta.

Saluran kelahiran terutamanya terdiri daripada dua bahagian: tiub kelahiran lembut dan pelvis tulang.

E. Friedman memberikan gambaran grafik buruh (partogram). Data ini paling lengkap dipaparkan dalam monografnya "Bersalin: penilaian dan pengurusan klinikal" (1978). Dalam cadangan metodologi "Anomali aktiviti buruh". Ia dianggap sesuai untuk membezakan fasa terpendam dan aktif dalam tempoh pertama bersalin.

Fasa terpendam adalah selang masa (tempoh persediaan menurut Friedman) dari permulaan kontraksi biasa sehingga penampilan perubahan struktur dalam serviks dan pembukaan os rahim sebanyak 4 cm). Tempoh fasa terpendam pada wanita primipara adalah kira-kira 6% h, dan pada wanita multipara - 5 jam. Tempoh fasa terpendam bergantung kepada keadaan serviks, pariti, pengaruh agen farmakologi dan tidak bergantung kepada berat janin.

Berikutan fasa laten, fasa aktif buruh bermula, yang dicirikan oleh pembukaan pesat os serviks (dari 4 hingga 10 cm).

Dalam fasa aktif buruh, berikut dibezakan: fasa pecutan awal,fasakenaikan pesat (maksimum), dan fasa nyahpecutan.

Peningkatan keluk partogram menunjukkan keberkesanan buruh: semakin curam kenaikan, semakin berkesan buruh. Fasa perlahan dijelaskan oleh serviks yang bergerak di belakang kepala pada akhir peringkat pertama bersalin.

Kadar kemajuan normal kepala janin apabila serviks diluaskan kepada 8-9 cm untuk wanita primipara ialah 1 cm/j, untuk wanita multipara - 2 cm/j. Kadar penurunan kepala bergantung kepada keberkesanan daya pengusiran.

Untuk penilaian dinamik pelebaran serviks semasa bersalin, adalah dinasihatkan untuk menggunakan partogram (kaedah grafik untuk menilai kadar pelebaran serviks semasa bersalin). Kadar pelebaran serviks dalam fasa terpendam ialah 0.35 cm/j, dalam fasa aktif - 1.5-2 cm/j pada wanita primiparous dan 2-2.5 cm/j pada wanita berbilang. Kadar pembesaran serviks bergantung kepada pengecutan miometrium, rintangan serviks dan gabungan faktor-faktor ini. Pelebaran os serviks dari 8 hingga 10 cm (fasa perlahan) berlaku pada kadar yang lebih perlahan - 1-1.5 cm/j. Had bawah kadar normal pelebaran os serviks dalam fasa aktif pada wanita primipara ialah 1.2 cm/j, dan pada wanita berbilang - 1.5 cm/j.

Pada masa ini, pemendekan tempoh buruh diperhatikan berbanding dengan angka yang diberikan sebelum ini. Ini dijelaskan oleh banyak faktor. Tempoh purata bersalin untuk ibu pertama kali ialah 11-12 jam, untuk ibu berulang - 7-8 jam.

Ia adalah perlu untuk membezakan antara mendakan dan buruh pesat, yang dikelaskan sebagai patologi, dan menurut VA Strukov - sebagai fisiologi. Buruh endapan ialah buruh yang berlangsung kurang daripada 4 jam pada wanita primipara, dan kurang daripada 2 jam pada wanita berbilang. Buruh cepat dianggap sebagai buruh dengan tempoh keseluruhan 6 hingga 4 jam pada wanita primipara, dan 4 hingga 2 jam pada wanita berbilang.

Permulaan bersalin dianggap sebagai kontraksi yang kerap dan menyakitkan berselang-seli setiap 3-5 minit dan membawa kepada perubahan struktur dalam serviks. Penulis menentukan tempoh bersalin dalam wanita primipara dan multipara (jumlah bilangan pemerhatian - 6991 wanita dalam buruh) dengan dan tanpa analgesia epidural pada sampel klinikal yang besar. Jumlah tempoh bersalin tanpa anestesia pada wanita primiparous ialah 8.1 ± 4.3 jam (maksimum - 16.6 jam), dan pada wanita multiparous - 5.7 ± 3.4 jam (maksimum - 12.5 jam). Peringkat kedua buruh ialah 54 + 39 minit (maksimum - 132 minit) dan 19 ± 21 minit (maksimum - 61.0 minit), masing-masing.

Apabila menggunakan analgesia epidural, tempoh bersalin adalah, masing-masing, 10.2 ± 4.4 jam (maksimum - 19.0 jam) dan 7.4 ± 3.8 jam (maksimum - 14.9 jam) dan peringkat kedua - 79 ± 53 minit (185 minit) dan 45 ± 13 minit (185 minit) dan 45 ± 43 minit).

Pada Februari 1988, Jawatankuasa Obstetrik dan Penggunaan Forceps Obstetrik, dengan mengambil kira data kardiotokografi, disyorkan untuk tidak melebihi tempoh peringkat kedua buruh selama lebih daripada 2 jam, yang dipanggil "peraturan 2 jam". Penyelidikan oleh E. Friedman (1978) juga menunjukkan bahawa peringkat kedua bersalin yang berlangsung selama 2 jam diperhatikan pada 95% wanita yang bersalin. Dalam wanita multiparous, tempoh peringkat kedua bersalin selama 2 jam membawa kepada peningkatan dalam kematian perinatal. Dalam hal ini, forsep obstetrik atau pengekstrak vakum digunakan apabila peringkat kedua bersalin melebihi 2 jam. Penulis bukan penyokong peraturan ini apabila tidak ada kemajuan dalam kemajuan kepala di sepanjang saluran kelahiran dan tidak ada gangguan janin mengikut data kardiotokografi. Analgesia epidural dengan ketara meningkatkan tempoh keseluruhan bersalin dalam kedua-dua wanita primipara dan multipara. Peringkat pertama buruh dilanjutkan dengan purata 2 jam dan peringkat kedua selama 20-30 minit, yang konsisten dengan data De Vore, Eisler (1987).

Nesheim (1988), apabila mengkaji tempoh bersalin dalam 9,703 wanita dalam buruh, menunjukkan bahawa jumlah tempoh buruh dalam wanita primipara adalah 8.2 jam (4.0-15.0) dan pada wanita berbilang - 5.3 jam (2.5-10.8 jam). Tempoh buruh teraruh adalah masing-masing 6.3 (3.1-12.4 jam) dan 3.9 (1.8-8.1 jam), iaitu, secara purata, ia menurun masing-masing sebanyak 2 jam dan 1.5 jam, manakala jumlah tempoh bersalin normal pada wanita primipara adalah 3 jam lebih lama daripada wanita berbilang.

Adalah penting untuk ditekankan bahawa tempoh bersalin mempunyai korelasi positif dengan berat janin, tempoh kehamilan, berat wanita hamil semasa hamil, dan berat wanita sebelum hamil. Korelasi negatif dengan ketinggian ibu didapati. Di samping itu, peningkatan berat badan setiap 100 g tambahan memanjangkan kelahiran selama 3 minit, peningkatan ketinggian ibu sebanyak 10 cm memendekkan proses bersalin sebanyak 36 minit, setiap minggu kehamilan memanjangkan kelahiran selama 1 minit, setiap kilogram berat badan memanjangkan kelahiran selama 2 minit, dan setiap kilogram berat badan sebelum hamil - sebanyak 1 minit.

Tempoh bersalin dengan persembahan oksipital anterior pada wanita primipara ialah 8.2 (4.0-15.0 h) dan 5.3 (2.5-10.8 h) pada wanita berbilang. Dengan persembahan occipital posterior, angka yang sepadan ialah 9.5 (5.1-17.2 h) dan 5.9 (2.9-11.4 h). Beberapa faktor mungkin memainkan peranan dalam laluan janin melalui saluran kelahiran (berat janin dan persembahan occipital posterior), terutamanya pada wanita primipara; dalam wanita berbilang, mereka tidak begitu penting. Dengan pembentangan lanjutan kepala (anterior cephalic, frontal, facial), tempoh bersalin adalah 10.0 (4.0-16.2 h) dan 5.7 (3.3-12.0 h) pada wanita primiparous dan multipara; 10.8 (4.9-19.1 h) dan 4.3 (3.0-8.1 h); 10.8 (4.0-19.1 h) dan 4.4 (3.0-8.1 h). Pembentangan sungsang tidak memanjangkan buruh dan masing-masing adalah 8.0 (3.8-13.9 h) dan 5.8 (2.7-10.8 h).

Beberapa kajian moden telah mengkaji tempoh peringkat kedua buruh dan faktor-faktor yang mempengaruhi tempohnya. Adalah penting bahawa kajian awal masalah ini telah diperbetulkan dengan ketara dalam kajian moden. Piper et al. (1991) menunjukkan bahawa analgesia epidural mempengaruhi tempoh peringkat kedua dan 48.5 min, dan tanpa analgesia - 27.0 min. Pariti juga mempunyai kesan: 0-52.6 min, 1-24.6 min, 2-22.7 min dan 3-13.5 min. Tempoh fasa aktif buruh juga mempengaruhi tempoh peringkat kedua - kurang daripada 1.54 jam - 26 min; 1.5-2.9 jam - 33.8 min; 3.0-5.4 jam -41.7 min; lebih daripada 5.4 jam - 49.3 min. Pertambahan berat badan semasa kehamilan juga mempunyai kesan: kurang daripada 10 kg - 34.3 min; 10-20 kg - 38.9 min; lebih daripada 20 kg - 45.6 min. Berat bayi baru lahir: kurang daripada 2500 g - 22.3 min; 2500-2999 g - 35.2 min; 3000-3999 g - 38.9 min; lebih daripada 4000 g - 41.2 min.

Paterson, Saunders, Wadsworth (1992) mengkaji secara terperinci kesan analgesia epidural terhadap tempoh peringkat kedua berbanding wanita yang bersalin tanpa analgesia epidural pada sampel klinikal yang besar (25,069 wanita dalam buruh). Didapati bahawa pada wanita primipara tanpa melegakan kesakitan, tempoh peringkat kedua adalah 58 (46) min, dengan melegakan kesakitan - 97 (68) min. Perbezaannya ialah 39 min (37-41 min). Dalam wanita multipara, angka yang sepadan ialah 54 (55) dan 19 (21) min. Perbezaan dalam tempoh peringkat kedua ialah 35 min (33-37 min). Dengan mengambil kira pariti, tempoh peringkat kedua adalah seperti berikut (dengan analgesia epidural): 0-82 (45-134 min); 1 - 36 (20-77 min); 2-25 (14-60 min); 3 - 23 (12-53 min); 4 atau lebih kelahiran - 9-30 min. Tanpa analgesia epidural, masing-masing: 45 (27-76 min); 15 (10-25 min); 11 (7-20 min); 10 (5-16 min); 10 (5-15 min).

Isu penting juga ialah penentuan selang masa haid kedua dan hubungannya dengan morbiditi neonatal dan ibu. Isu ini menjadi subjek kajian oleh penulis Inggeris berdasarkan analisis bahan dari 17 klinik dan meliputi 36,727 kelahiran di rantau ini pada tahun 1988. Analisis terperinci telah dijalankan ke atas 25,069 wanita hamil dan wanita bersalin dengan tempoh kehamilan sekurang-kurangnya 37 minggu. Didapati bahawa tempoh tempoh kedua bersalin secara signifikan dikaitkan dengan risiko pendarahan obstetrik dan jangkitan pada ibu, dan risiko yang sama diperhatikan dalam penghantaran pembedahan dan dengan berat janin melebihi 4000 g. Pada masa yang sama, demam semasa bersalin memberikan lebih banyak komplikasi berjangkit dalam tempoh selepas bersalin daripada tempoh tempoh kedua bersalin itu sendiri. Adalah sangat penting untuk diperhatikan bahawa tempoh haid kedua tidak dikaitkan dengan skor Apgar yang rendah atau dengan penggunaan penjagaan khas untuk bayi baru lahir. Pakar perbidanan yang cemerlang abad XIX Dennan (1817) mengesyorkan tempoh 6 jam untuk peringkat kedua bersalin, sebelum penggunaan forsep obstetrik. Harper (1859) mengesyorkan pengurusan buruh yang lebih aktif. De Lee (1920) mencadangkan episiotomi profilaksis dan penggunaan forsep obstetrik untuk mengelakkan kerosakan janin. Hellman, Prystowsky (1952) adalah antara yang pertama menunjukkan peningkatan kematian pada bayi baru lahir, pendarahan obstetrik dan jangkitan selepas bersalin pada ibu dengan tempoh peringkat kedua bersalin selama 2 jam. Di samping itu, Butler, Bonham (1963), Pearson, Davies (1974) mencatatkan kemunculan asidosis pada janin dengan tempoh peringkat kedua bersalin selama 2 jam.

Sepanjang 10-15 tahun yang lalu, peruntukan mengenai risiko kepada ibu dan janin peringkat kedua bersalin telah disemak semula. Oleh itu, Cohen (1977) mengkaji lebih daripada 4,000 wanita dan mendapati tiada peningkatan dalam kematian perinatal atau skor Apgar yang rendah untuk bayi baru lahir dengan tempoh peringkat kedua bersalin sehingga 3 jam, dan analgesia epidural, walaupun tahap kedua berpanjangan, tidak mempunyai kesan buruk pada pH pada janin, dan jika dalam keadaan bersalin, kedudukan ibu boleh menjadi asid di belakangnya. dihalang.

Penulis membuat kesimpulan penting bahawa tempoh haid kedua sehingga 3 jam tidak menimbulkan sebarang risiko kepada janin.

Oleh itu, di satu pihak, pengurusan buruh dengan refleksi pada graf (partogram) membolehkan kita mengenal pasti had kewaspadaan dan mengambil tindakan tepat pada masanya. Analisis grafik aktiviti buruh yang dicadangkan pada tahun 1954 oleh EA Friedman mencerminkan pergantungan pembukaan serviks dan kemajuan kepala janin pada tempoh buruh, membolehkan kita mengenal pasti kemungkinan penyimpangan dari norma. Ini termasuk:

• pemanjangan fasa terpendam;
• kelewatan dalam fasa aktif pelebaran serviks;
• kelewatan dalam menurunkan kepala;
• pemanjangan fasa pelebaran tertunda os rahim;
• menghentikan proses membuka os serviks;
• kelewatan dalam kemajuan kepala dan berhentinya;
• pembesaran cepat serviks;
• kemajuan pesat kepala.

Sebaliknya, terdapat pendapat yang bercanggah tentang kesan kedudukan ibu semasa bersalin terhadap keadaan janin. Mizuta mengkaji kesan kedudukan ibu semasa bersalin (duduk atau baring) terhadap keadaan janin. Keadaan janin, dan kemudian bayi baru lahir, dinilai berdasarkan analisis kadar denyutan jantung, tempoh bersalin, data skor Apgar, keseimbangan asid-asas darah tali pusat, paras katekolamin darah tali pusat, dan kadar denyutan jantung bayi yang baru lahir. Didapati bahawa wanita primipara kurang kerap menggunakan pengekstrakan vakum janin dan kemurungan neonatal dalam kedudukan duduk. Dalam wanita multipara, komposisi gas darah arteri tali pusat adalah jauh lebih baik dalam kedudukan berbaring.

Analisis data yang dibentangkan menunjukkan bahawa tiada satu pun jawatan wanita yang sedang bersalin boleh dianggap lebih baik berbanding dengan yang lain.

Kursus klinikal dan aktiviti kontraktil rahim semasa bersalin normal telah dikaji. Salah satu petunjuk yang paling penting dalam perjalanan buruh ialah tempoh tindakan buruh mengikut tempoh dan jumlah tempoh buruh. Pada masa ini dipercayai bahawa tempoh bersalin normal adalah 12-14 jam untuk wanita primipara dan 7-8 jam untuk wanita multipara.

Menurut kajian kami, jumlah tempoh bersalin dalam wanita primipara ialah 10.86 ± 21.4 min. Secara purata, dalam 37% kes, ia didahului oleh tempoh awal biasa yang berlangsung selama 10.45 ± 1.77 min. Tempoh peringkat pertama buruh ialah 10.32+ 1.77 min, peringkat kedua - 23.8 + 0.69 min, peringkat ketiga - 8.7 ± 1.09 min.

Jumlah tempoh bersalin dalam wanita berbilang adalah 7 jam 18 minit ± 28.0 minit. Dalam 32% kes, ia didahului oleh tempoh awal biasa yang berlangsung selama 8.2 ± 1.60 minit. Tempoh peringkat pertama buruh ialah 6 jam 53 minit ± 28.2 minit, peringkat kedua - 16.9 + 0.78 minit, dan peringkat ketiga - 8.1 ± 0.94 minit.

Satu lagi penunjuk penting dalam perjalanan klinikal bersalin ialah kadar pembesaran serviks.

Pada peringkat pertama bersalin, kadar dilatasi serviks mempunyai gambar berikut. Kadar pelebaran serviks pada permulaan bersalin sehingga os serviks dibuka kepada 2.5 cm ialah 0.35 ± 0.20 cm/j (fasa laten bersalin); dengan pelebaran dari 2.5 hingga 8.5 cm - 5.5 ± 0.16 cm/j pada wanita multipara dan 3.0 + 0.08 cm/j pada wanita primipara (fasa aktif bersalin); dengan pelebaran dari 8.5 hingga 10 cm, fasa perlambatan buruh berlaku.

Pada masa ini, dinamik dan kadar pelebaran serviks agak berbeza, yang disebabkan oleh penggunaan pelbagai ubat yang mengawal buruh (antispasmodik, agonis beta-adrenergik, dll.). Oleh itu, pada wanita primiparous, kadar pelebaran serviks dari permulaan bersalin hingga 4 cm pelebaran serviks ialah 0.78 cm/j, dalam tempoh dari 4 hingga 7 cm - 1.5 cm/j, dan dari 7 hingga 10 cm - 2.1 cm/j. Dalam wanita multipara, masing-masing: 0.82 cm/j, 2.7 cm/j, 3.4 cm/j.

Aktiviti kontraktil rahim semasa bersalin normal mempunyai ciri-ciri berikut. Kekerapan kontraksi tidak berubah dengan ketara sepanjang bersalin dan ialah 4.35 ± 1.15 kontraksi setiap 10 minit dengan serviks yang dipendekkan, dan menjelang akhir bersalin dengan pembukaan serviks 8-10 cm - 3.90 ± 0.04 kontraksi setiap 10 minit. Selang keyakinan berada dalam julat dari 2.05-4-6.65 hingga 3.82-4-3.98 penguncupan setiap 10 minit.

Semasa proses bersalin, fenomena "kecerunan menurun tiga kali ganda" diperhatikan, yang dikekalkan semasa bersalin normal dengan pelebaran serviks dari 2 hingga 10 cm dalam 100%, dan dengan serviks yang dipendekkan dalam 33%.

Indeks masa aktiviti pengecutan rahim (tempoh pengecutan dan pengenduran rahim, tempoh penguncupan, selang antara kontraksi, kitaran rahim) meningkat apabila proses bersalin berlangsung dan berkurangan dari fundus ke badan dan kemudian ke bahagian bawah rahim, dengan pengecualian selang antara kontraksi, yang meningkat dari fundus ke segmen bawah. Tempoh pengecutan rahim adalah kurang daripada tempoh relaksasi.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ]