Kaedah menyediakan ibu hamil untuk bersalin

Keadaan kesediaan untuk bersalin paling jelas didedahkan oleh perubahan yang terdapat dalam sistem pembiakan wanita.

Penentuan kematangan serviks

Untuk mendiagnosis perubahan yang berlaku semasa pembentukan kesediaan untuk bersalin dalam tubuh wanita, ujian berikut paling banyak digunakan:

• penentuan kematangan serviks;
• kajian sifat fizikal dan kimia lendir serviks;
• penjelasan parameter aktiviti kontraktil rahim dan kepekaannya terhadap oksitosin;
• pemeriksaan sitologi smear faraj dan lain-lain. Walau bagaimanapun, daripada semua ujian yang disenaraikan, yang paling boleh dipercayai dan mudah dilakukan ialah kaedah palpasi kematangan serviks. Dalam kes ini, perhatian diberikan kepada konsistensi (tahap pelembutan) serviks, panjang bahagian farajnya, tahap ternganga saluran serviks, kedudukan serviks berhubung dengan paksi pelvis. Dengan saluran serviks yang menganga, tahap patensinya ditentukan, serta panjangnya, membandingkan penunjuk ini dengan panjang serviks faraj: semakin kecil perbezaan antara penunjuk yang dinyatakan, semakin ketara kematangan serviks.

Semua tanda yang disebutkan di atas adalah asas klasifikasi yang dibangunkan oleh Profesor GG Khechinashvili. Menurut klasifikasi ini, empat jenis keadaan serviks berikut harus dipertimbangkan.

1. Serviks yang tidak matang dilembutkan hanya di pinggir dan padat di sepanjang saluran serviks, dan dalam beberapa kes padat sepenuhnya; bahagian faraj dipelihara atau dipendekkan sedikit. Os luaran ditutup atau membenarkan hujung jari melalui; bahagian faraj kelihatan "berdaging", ketebalan dindingnya kira-kira 2 cm. Serviks terletak di dalam rongga pelvis kecil, jauh dari paksi pelvis dan garis tengahnya, os luarannya ditentukan pada tahap yang sepadan dengan pertengahan jarak antara tepi atas dan bawah simfisis kemaluan atau lebih dekat dengan tepi atasnya.
2. Serviks yang masak tidak sepenuhnya lembut, kawasan tisu padat masih kelihatan di sepanjang saluran serviks dan terutamanya pada tahap os dalaman. Bahagian faraj serviks sedikit dipendekkan, pada wanita primipara os luaran membolehkan hujung jari melalui, atau kurang kerap saluran serviks boleh dilalui untuk jari ke os dalaman, atau dengan kesukaran melepasi os dalaman. Perhatikan perbezaan ketara (lebih daripada 1 cm) antara panjang bahagian faraj serviks dan panjang saluran serviks. Terdapat peralihan tajam saluran serviks ke segmen bawah di kawasan os dalaman.

Bahagian pembentangan tidak cukup jelas diraba melalui peti besi. Dinding bahagian faraj serviks masih agak tebal (sehingga 1.5 cm), bahagian faraj serviks terletak jauh dari paksi pelvis. Os luaran ditentukan pada tahap pinggir bawah simfisis atau lebih tinggi sedikit.

3. Serviks tidak matang sepenuhnya - dilembutkan hampir sepenuhnya, hanya di kawasan os dalaman adalah bahagian tisu padat yang masih ditakrifkan, saluran boleh dilalui dalam semua kes untuk satu jari di belakang os dalaman, dengan kesukaran pada wanita primipara. Tiada peralihan lancar saluran serviks ke segmen bawah. Bahagian pembentangan diraba melalui peti besi dengan jelas.

Dinding bahagian faraj serviks kelihatan menipis (sehingga 1 cm), dan bahagian faraj itu sendiri terletak lebih dekat dengan paksi pelvis. Os luaran ditentukan pada tahap pinggir bawah simfisis, dan kadang-kadang lebih rendah, tetapi tidak mencapai tahap tulang belakang ischial.

4. Serviks matang sepenuhnya dilembutkan; dipendekkan atau dipendekkan secara mendadak, saluran serviks bebas melepasi satu atau lebih jari, tidak melengkung, lancar melepasi segmen bawah rahim di kawasan os dalaman. Bahagian janin diraba dengan jelas melalui peti besi.

Dinding bahagian faraj serviks ditipiskan dengan ketara (sehingga 4-5 mm), bahagian faraj terletak dengan ketat di sepanjang paksi pelvis; os luaran ditentukan pada tahap tulang belakang iskia.

Jika kematangan serviks yang lemah atau tidak cukup dinyatakan dikesan (terutama dalam jenis pertama dan kedua), permulaan kelahiran spontan dalam masa terdekat adalah tidak realistik. Pada wanita dengan kehamilan yang tidak rumit, kematangan serviks yang lemah atau tidak cukup dinyatakan dapat dikesan pada masa kelahiran bermula hanya dalam 10% kes. Dalam semua wanita ini, secara spontan memulakan buruh memperoleh kursus patologi - berlarutan kerana perkembangan buruh yang tidak teratur dengan manifestasi dystopia serviks.

Tanda-tanda kematangan rahim boleh dinyatakan dalam mata dan indeks prognosis boleh dikira

Tanda	mata
	1	2	3
Kedudukan serviks berhubung dengan paksi pelvis	Kepada sakrum	Tengah	Dalam talian wayar
Panjang serviks	2 cm dan lebih	1 sm	Dilicinkan
Konsistensi serviks	Padat	Dilembutkan	Lembut
Pembukaan os luaran	tertutup	1-2 cm	3 cm
Lokasi bahagian persembahan janin	Di atas pintu masuk	Antara tepi atas dan bawah pubis	Pinggir bawah pubis dan bawah

Jika skor adalah 0-5 mata, serviks dianggap tidak matang; jika markah melebihi 10 mata, serviks sudah matang (sedia untuk bersalin) dan induksi buruh boleh digunakan.

[ 1 ]

Penilaian nada dan pengecutan rahim

Untuk mendaftarkan nada rahim dan aktiviti kontraksinya pada wanita hamil dan wanita dalam proses bersalin, banyak kaedah telah dicadangkan, dikenali sebagai kaedah histerografi luaran dan dalaman.

Kaedah histerografi dalaman membolehkan kita menilai aktiviti kontraksi rahim berdasarkan penunjuk tekanan intrauterin.

Kurang sukar untuk digunakan dan tidak berbahaya sepenuhnya adalah kaedah histerografi luaran (tokografi), berdasarkan penggunaan pelbagai sensor yang digunakan pada dinding perut.

Sebahagian besar kaedah ini tidak memberikan gambaran yang tepat tentang nada dan aktiviti kontraktil rahim. Kaedah histerografi luaran kebanyakannya membolehkan kita menilai hanya kekerapan kontraksi dan sebahagiannya tempohnya, dan dengan rakaman berbilang saluran - penyelarasan kontraksi pelbagai bahagian rahim. Baru-baru ini, kaedah yang paling biasa ialah cardiotocography.

[ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]

Penentuan sensitiviti rahim terhadap oksitosin

Adalah diketahui bahawa kereaktifan rahim terhadap oksitosin secara beransur-ansur meningkat apabila kehamilan berlangsung dan mencapai maksimum sejurus sebelum bersalin. Dalam 19S4, Smith adalah orang pertama yang menggunakan fenomena ini, membangunkan ujian khas untuk menentukan kereaktifan miometrium kepada pentadbiran intravena dos ambang oksitosin yang mampu menyebabkan pengecutan rahim. Selepas itu, beliau memanggil dos ini sebagai ujian oksitosin atau ujian kepekaan rahim terhadap oksitosin, kaedahnya adalah seperti berikut.

Sebelum menggunakan ujian, wanita yang diuji harus berada dalam kedudukan mendatar selama 15 minit, dalam keadaan rehat emosi dan fizikal yang lengkap untuk mengecualikan kemungkinan pengecutan rahim di bawah pengaruh pelbagai faktor. Sejurus sebelum ujian, larutan oksitosin disediakan pada kadar 0.01 unit tindakan (AU) ubat setiap 1 ml larutan natrium klorida isotonik, 10 ml larutan ini ditarik ke dalam picagari dan suntikan intravena dimulakan. Penulis tidak mengesyorkan memulakan pentadbiran larutan oksitosin sejurus selepas venipuncture, kerana yang terakhir itu sendiri boleh menyebabkan pengecutan rahim. Penulis mengesyorkan memberikan penyelesaian "dalam jerks" 1 ml pada satu masa dengan selang 1 minit antara setiap pentadbiran tersebut. Secara umum, tidak lebih daripada 5 ml larutan boleh diberikan. Pentadbiran larutan harus dihentikan apabila tindak balas rahim (penguncupannya) berlaku.

Ujian dianggap positif jika pengecutan rahim yang disebabkan oleh oksitosin berlaku dalam masa 3 minit pertama dari permulaan ujian, iaitu akibat daripada pengenalan 1, 2 atau 3 ml larutan. Pengecutan rahim direkodkan sama ada melalui palpasi perut atau dengan salah satu kaedah histerografi.

Menurut Smith, ujian oksitosin positif menunjukkan kemungkinan kelahiran spontan pada wanita dalam masa 1-2 hari akan datang. Penulis mengesyorkan menggunakan ujian oksitosin juga untuk menentukan kesediaan wanita untuk bersalin sebelum mendorong kelahiran untuk bersalin awal untuk satu sebab atau yang lain. Kereaktifan rahim terhadap oksitosin apabila menggunakan ujian ini tidak bergantung pada umur wanita yang diuji atau sama ada dia bersalin buat kali pertama atau berulang kali.

Ujian oksitosin telah menemui aplikasi yang agak luas dalam amalan klinikal dan dalam penyelidikan saintifik.

Sesetengah pengarang telah mengubah sedikit teknik ujian oksitosin yang dibangunkan oleh Smith. Oleh itu, Baumgarten dan Hofhansl (1961) menganggap adalah dinasihatkan untuk mentadbir larutan oksitosin secara intravena bukan "dalam pecah", tetapi secara beransur-ansur, pada 0.01 U dalam 1 ml larutan natrium klorida isotonik setiap 1 minit. Dari sudut pandangan penulis ini, kaedah pemberian larutan oksitosin ini lebih bersifat fisiologi dan menghalang kemungkinan pengecutan tetan pada rahim. Klimek (1961), mengambil teknik asal Smith sebagai asas, dicadangkan berdasarkan bilangan ml larutan oksitosin yang diberikan (mampu menyebabkan pengecutan rahim) berapa hari, mengira dari hari ujian, buruh spontan harus dijangkakan. Oleh itu, jika pengecutan rahim berlaku selepas pentadbiran intravena 2 ml larutan oksitosin (0.02 U), kelahiran harus berlaku dalam 2 hari.

Oleh itu, menurut kajian di atas, ujian oksitosin adalah berharga untuk mendiagnosis kesediaan wanita untuk bersalin dan menentukan syarat untuk mendorong kelahiran jika penamatan awal kehamilan diperlukan.

Baru-baru ini, ia telah menjadi amalan biasa untuk menjalankan ujian tekanan oksitosin yang dipanggil sebelum mendorong buruh, yang memungkinkan untuk menilai bukan sahaja kesediaan rahim untuk aktiviti kontraktil, tetapi juga untuk menentukan keadaan janin.

[ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ]

Pemeriksaan sitologi smear faraj

Kini diterima umum bahawa kaedah pemeriksaan sitologi sapuan faraj boleh digunakan untuk menentukan anjakan kualitatif dalam keseimbangan hormon badan wanita semasa mengandung dan terutamanya sebelum bersalin. Terdapat banyak literatur yang dikhaskan untuk isu ini.

Untuk kesempurnaan penilaian tentang perubahan kualitatif dalam komposisi sel kandungan faraj wanita dalam dinamika kehamilan, perlu menggunakan pewarnaan smear polikrom, yang membolehkan membezakan sel sianofilik daripada estrogen. Secara amnya diterima bahawa pengesanan kebanyakan sel sianofilik dalam smear menunjukkan kelaziman aktiviti progesteron berbanding estrogen. Dan sebaliknya, peningkatan dalam kandungan estrogen menunjukkan peningkatan dalam aktiviti estrogen.

Dalam tahun-tahun kebelakangan ini, kaedah mikroskop pendarfluor sapuan faraj telah menemui aplikasi. Walau bagaimanapun, walaupun kesederhanaan dan kelajuan relatif pelaksanaannya, sisi negatif kaedah ini, serta kaedah menggunakan pewarnaan konvensional (monokrom) smear, adalah kedua-duanya tidak membenarkan seseorang menilai perubahan dalam kandungan kuantitatif sel sianofilik dan eosinofilik.

Semasa kehamilan, terutamanya bermula dari trimester kedua, terdapat percambahan lapisan basal epitelium dan pengembangan lapisan perantaraan dengan penurunan serentak dalam bilangan sel lapisan cetek. Semua perubahan ini dikaitkan dengan peningkatan aktiviti steroid plasenta dan terutamanya progesteron. Pada masa ini, ciri sel navikular kehamilan muncul, berasal dari lapisan perantaraan epitelium faraj. Ciri tersendiri sel navikular ialah vakuolisasi sitoplasma disebabkan oleh pengumpulan glikogen di dalamnya, serta cyanophilia yang diucapkan. Kedominasian ketara sel navikular, diwarnakan secara sianofilik dan berdekatan antara satu sama lain, diperhatikan dalam kehamilan yang berterusan secara fisiologi sehingga 38-39 minggu.

Bermula dengan minggu ke-38-39 kehamilan (kira-kira 10 hari sebelum kelahiran yang dijangkakan), perubahan dalam gambaran sitologi smear faraj muncul dan kemudian menjadi lebih jelas, dikaitkan dengan peningkatan aktiviti hormon estrogenik dengan penurunan serentak dalam aktiviti progesteron. Apabila proses kelahiran semakin hampir, bilangan sel berbentuk bot yang tipikal kehamilan progresif berkurangan dengan peningkatan bilangan sel dalam lapisan cetek, semakin ternoda secara eosinofilik dan mengandungi nukleus piknotik. Pada masa yang sama, jarang unsur selular, penurunan keupayaan sel epitelium untuk melihat pewarna dan penampilan peningkatan bilangan leukosit juga diperhatikan.

Penilaian terhadap elemen selular yang disenaraikan memungkinkan untuk menentukan kepunyaan setiap smear yang dikaji kepada salah satu daripada empat sitotaip yang diberikan dalam klasifikasi Zhidovsky (1964), dan untuk menilai tahap kesediaan biologi seorang wanita untuk bersalin.

Di bawah ialah penerangan ringkas tentang data mikroskopik sapuan faraj yang tipikal untuk setiap sitotaip; pada masa yang sama, jangkaan masa penghantaran ciri untuk setiap sitotaip ditunjukkan.

• I sitotaip: "kehamilan lewat" atau "jenis navicular smear" adalah tipikal untuk kehamilan yang normal, bermula dari trimester kedua. Smear didominasi oleh sel berbentuk bot dan perantaraan dalam nisbah 3:1 dalam bentuk kelompok ciri. Sitoplasma sel tersebut adalah sianofilik secara mendadak. Hampir tiada sel cetek dalam smear. Leukosit dan lendir biasanya tidak hadir.

Sel eosinofilik ditemui dalam purata 1% wanita, dan sel dengan pyknosis nukleus - sehingga 3%.

Permulaan bersalin dengan sitotaip smear ini sepatutnya dijangka tidak lebih awal daripada 10 hari dari hari ia diambil.

• II sitotaip: "sejurus sebelum lahir". Dalam smear jenis ini, pengurangan dalam bilangan sel berbentuk bot didapati dengan peningkatan serentak dalam bilangan sel perantaraan yang betul, dan nisbahnya ialah 1:1. Sel-sel mula terletak lebih terpencil, dan bukan dalam bentuk kelompok, seperti yang diperhatikan dalam smear tipikal untuk sitotaip I.

Bilangan sel cetek meningkat, dan di antaranya bilangan sel eosinofilik dan sel dengan pyknosis nukleus meningkat sedikit (sehingga 2% dan sehingga 6%, masing-masing).

Permulaan bersalin dengan jenis smear ini sepatutnya dijangka dalam 4-8 hari.

• III sitotaip: "tempoh penghantaran". Dalam smear jenis ini, sel perantaraan (sehingga 60-80%) dan sel dangkal (sehingga 25-40%) mendominasi, mempunyai nukleus vesikular atau pyknotic. Sel berbentuk bot hanya terdapat dalam 3-10%. Tiada kelompok sel, dan yang terakhir terletak secara berasingan. Kandungan sel eosinofilik meningkat kepada 8%, dan sel dengan pyknosis nukleus - hingga 15-20%. Jumlah lendir dan leukosit juga meningkat. Pewarnaan sel berkurangan, dan konturnya kurang kontras.

Permulaan bersalin dengan sitotaip smear ini sepatutnya dijangka dalam 1-5 hari.

• Sitotaip IV: "istilah penghantaran tertentu*. Calitan menunjukkan perubahan regresif yang paling ketara: sel cetek mendominasi (sehingga 80%), sel berbentuk bot hampir tiada, dan sel perantaraan terdapat dalam kuantiti yang kecil. Sel eosinofilik cetek kadangkala kehilangan nukleusnya dan kelihatan seperti "bayangan merah". Dalam kebanyakan kes, sitoplasma yang bernoda buruk, sitoplasma miskin. kontras rendah, dan smear kelihatan "terpadam" atau "kotor" Bilangan sel eosinofilik meningkat kepada 20%, dan sel dengan picnosis nukleus - sehingga 20-40%.

Dengan jenis smear ini, buruh harus berlaku pada hari yang sama atau, sekurang-kurangnya, dalam tempoh tiga hari akan datang.

Perubahan dalam beberapa sifat fizikal dan biokimia rembesan kelenjar serviks pada akhir kehamilan sebagai penunjuk kesediaan badan wanita untuk bersalin

Wanita hamil, tidak seperti wanita yang tidak hamil, mempunyai beberapa keanehan dalam rembesan alat kelenjar serviks. KA Kogai (1976) menunjukkan bahawa pada 32-36 minggu kehamilan, dengan kehadiran serviks yang masak, iaitu dalam ketiadaan kesediaan untuk bersalin, terdapat sedikit lendir dalam saluran serviks (serviks "kering"), dan ia disedut keluar dengan susah payah. Dalam kes sedemikian, lendir adalah legap dan tidak mengkristal apabila pengeringan, iaitu tiada simptom "pakis". Di samping itu, pada peringkat kehamilan ini, berbanding dengan yang kemudiannya, lendir mengandungi jumlah protein keseluruhan yang agak kecil. Dengan kehadiran serviks yang masak pada 32-36 minggu kehamilan, pecahan protein dikesan: albumin, transferin, immunoglobulin.

Apabila kelahiran akan datang menghampiri dan tahap kematangan serviks meningkat, perubahan ketara dalam sifat fizikal dan biokimia lendir diperhatikan: kuantitinya meningkat dan ketelusannya meningkat. Dalam setiap wanita ketiga, 1-2 hari sebelum kelahiran, penghabluran lendir serviks dikesan.

Dalam kehamilan yang hampir penuh dan pengesanan serviks matang, bermula dari minggu ke-38-39, kandungan jumlah protein dalam lendir serviks meningkat dan spektrum protein yang kaya dikesan. Oleh itu, jika semasa kehamilan 32-36 minggu 1-3 pecahan protein dikesan dalam lendir, maka sebelum bersalin ia mengandungi 8-10 pecahan tersebut.

Oleh itu, semasa pematangan serviks, perubahan ketara berlaku dalam fungsi kelenjar saluran serviks, yang ditunjukkan oleh peningkatan ketara dalam jumlah lendir yang dirembes, peningkatan ketelusannya, penampilan gejala penghabluran, peningkatan kandungan jumlah protein di dalamnya dan pengembangan spektrumnya. Perubahan yang ditunjukkan dalam fungsi rembesan kelenjar serviks nampaknya boleh digunakan sebagai ujian tambahan dalam menilai tahap kesediaan badan wanita untuk bersalin.

[ 12 ], [ 13 ], [ 14 ]