Pemakanan buatan dan campuran pemakanan

Ramai pesakit kekurangan zat memerlukan pemakanan buatan, yang bertujuan untuk meningkatkan jisim badan tanpa lemak. Pemakanan oral sukar untuk pesakit yang mengalami anoreksia atau mereka yang mempunyai masalah dengan pengambilan makanan, penghadaman, dan penyerapan. Pelbagai pendekatan tingkah laku, termasuk ganjaran untuk makan, memanaskan atau memberi perasa makanan, menyediakan hidangan kegemaran atau sangat berperisa, menggalakkan setiap bahagian kecil yang dimakan, bersama-sama membuat rancangan makan, dan bantuan dengan penyusuan, kadangkala sangat berkesan.

Sekiranya pendekatan tingkah laku tidak berkesan, maka pemakanan buatan ditunjukkan: oral, tiub enteral, pemakanan parenteral. Pemakanan buatan tidak ditetapkan kepada pesakit yang hampir mati atau pesakit yang mengalami demensia yang teruk.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

Ramalan keperluan makanan

Keperluan pemakanan boleh diramalkan dengan formula atau diukur dengan kalorimetri tidak langsung. Jumlah perbelanjaan tenaga (TEE) dan keperluan protein biasanya dikira. TEE biasanya ditentukan berdasarkan berat pesakit, tahap aktiviti, dan tahap aktiviti metabolik (permintaan metabolik); TEE berbeza daripada 25 kcal/kg/hari untuk individu yang tidak aktif dan tidak tertekan kepada 40 kcal/kg/hari bagi individu yang sakit kritikal. TEE terdiri daripada perbelanjaan tenaga asas (BEE, biasanya kira-kira 70% daripada TEE), tenaga yang digunakan dalam memetabolismekan nutrien (10% daripada TEE), dan tenaga yang dibelanjakan dalam aktiviti fizikal (20% daripada TEE). Kurang pemakanan boleh mengurangkan TEE sehingga 20%. Keadaan yang meningkatkan permintaan metabolik (penyakit kritikal, jangkitan, keradangan, trauma, pembedahan) boleh meningkatkan TEE, tetapi jarang melebihi 50%.

Persamaan Harris-Benedict membolehkan seseorang menganggarkan BZE:

Lelaki: kcal/hari = 66 + [13.7 berat (kg)] + + [5 ketinggian (cm)] - (6.8 umur)

Wanita: kcal/hari = 665 + [9.6 berat (kg)] + [1.8 tinggi (cm)] - (4.7 umur)

REE juga boleh dianggarkan dengan menambah kira-kira 10% kepada REE untuk individu yang tidak aktif dan sehingga 40% untuk individu yang sakit kritikal.

Bagi individu yang sihat, keperluan protein harian ialah 0.8 g/kg. Walau bagaimanapun, bagi pesakit yang mengalami tekanan metabolik atau kegagalan buah pinggang, serta untuk orang tua, ia mungkin lebih tinggi.

EER boleh diukur dengan kalorimetri tidak langsung menggunakan ruang metabolik (sistem pernafasan semula tertutup yang menentukan perbelanjaan tenaga berdasarkan jumlah pengeluaran CO2 ₎. Ruang metabolik memerlukan kepakaran khusus dan tidak selalu tersedia. Kalorimetri juga boleh digunakan untuk memantau perbelanjaan tenaga.

Anggaran Pengambilan Protein Harian untuk Dewasa

Negeri	Keperluan (g/kg berat badan ideal/hari)
Norma	0.8
Umur > 70 tahun	1.0
Kegagalan buah pinggang tanpa dialisis	0.8-1.0
Kegagalan buah pinggang dengan dialisis	1.2-1.5
Tekanan metabolik (keadaan kritikal, trauma, melecur, pembedahan)	1.0-1.8

Penilaian tindak balas kepada pemakanan buatan

Tiada "standard emas" untuk menilai respons ini. Jisim badan tanpa lemak, indeks jisim badan (BMI), analisis komposisi badan dan taburan lemak badan mungkin membantu. Keseimbangan nitrogen, tindak balas antigen kulit, ukuran kekuatan otot, dan kalorimetri tidak langsung juga boleh digunakan.

Keseimbangan nitrogen, yang mencerminkan keseimbangan antara keperluan dan bekalan protein, adalah perbezaan antara pengambilan nitrogen dan perkumuhan nitrogen. Baki positif (iaitu, lebih banyak pengambilan daripada kehilangan) menunjukkan pengambilan yang mencukupi. Pengukuran yang tepat tidak boleh dilaksanakan tetapi membantu dalam menilai tindak balas kepada pemakanan buatan. Anggaran kehilangan nitrogen terdiri daripada kehilangan nitrogen dalam air kencing (dikira daripada kandungan nitrogen urea sampel air kencing 24 jam yang dikumpul dengan betul) ditambah kehilangan najis (1 g/hari jika najis ada; tinggalkan jika tiada najis hadir), serta kehilangan lain yang tidak diukur (3 g).

Tindak balas terhadap antigen kulit (indeks hipersensitiviti jenis tertunda) selalunya menjadi normal apabila pesakit kekurangan zat memberi tindak balas positif kepada pemakanan parenteral (ia mencukupi untuknya). Walau bagaimanapun, faktor lain boleh mempengaruhi tindak balas terhadap antigen kulit.

Kekuatan otot secara tidak langsung mencerminkan peningkatan jisim otot badan. Ia boleh diukur secara kuantitatif (kekuatan cengkaman tapak tangan dengan dinamometry) atau secara elektrofisiologi (biasanya dengan merangsang saraf ulnar dengan elektrod).

Penentuan tahap protein serum, terutamanya yang berumur pendek: prealbumin, protein pengikat retinol dan transferrin, membantu menilai tindak balas kepada pemakanan buatan.

[ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ]

Pemberian tiub enteral

Pemakanan jenis ini digunakan pada pesakit yang mempunyai saluran gastrousus yang berfungsi tetapi tidak dapat mengambil nutrien yang mencukupi secara lisan kerana mereka memerlukan tenaga dan protein yang tinggi atau tidak mahu atau tidak mahu mengambil makanan secara lisan. Pemakanan enteral, tidak seperti pemakanan parenteral, membantu mengekalkan struktur dan fungsi saluran gastrousus; ia juga lebih murah dan berkemungkinan menyebabkan lebih sedikit komplikasi.

Petunjuk khusus termasuk anoreksia yang berlarutan, PEM teruk, koma, kesedaran tertekan, kegagalan hati, ketidakupayaan untuk mengambil makanan secara lisan akibat trauma kepala, leher atau saraf dan keadaan kritikal (cth, melecur) yang menyebabkan tekanan metabolik. Petunjuk lain termasuk penyediaan usus untuk pembedahan pada pesakit yang teruk atau kekurangan zat makanan, penutupan enterostomi kekal, sindrom usus pendek selepas pemotongan usus besar-besaran, atau gangguan yang boleh menyebabkan malabsorpsi (cth, penyakit Crohn).

Kaedah dan teknik. Jika penyusuan tiub dijalankan untuk tempoh kurang daripada 6 minggu, tiub berkaliber kecil, nasogastrik lembut atau nasoenterik (cth nasoduodenal), diperbuat daripada silikon atau poliuretana, biasanya digunakan. Jika kerosakan pada hidung atau ubah bentuknya menyukarkan untuk memasukkan tiub ke dalam hidung, tiub orogastrik atau oroenterik dimasukkan.

Penyusuan tiub lebih lama daripada 6 minggu biasanya memerlukan gastrostomi atau jejunostomy untuk penempatan tiub. Tiub biasanya diletakkan secara endoskopik, pembedahan, atau radiografik. Pilihan bergantung kepada keupayaan doktor dan keutamaan pesakit. Tiub jejunostomy sesuai untuk pesakit yang mempunyai kontraindikasi kepada gastrostomi (cth, gastrectomy, halangan usus di atas jejunum). Walau bagaimanapun, mereka membawa sekurang-kurangnya (walaupun ramai yang berpendapat kurang) risiko aspirasi trakeobronkial sebagai gastrostomi. Tiub jejunostomy mudah tercabut dan biasanya digunakan hanya untuk pesakit dalam.

Peletakan pembedahan tiub penyusuan amat sesuai apabila penempatan endoskopik dan radiografi tidak tersedia, secara teknikalnya mustahil atau berbahaya (cth dalam kes volvulus usus). Laparotomi terbuka atau laparoskopi boleh digunakan.

Campuran nutrien

Formula nutrien cecair yang biasa digunakan termasuk modul nutrien (pakej nutrien standard) dan polimer atau formula nutrien khusus lain.

Modul nutrien ialah produk yang boleh didapati secara komersial yang mengandungi hanya satu nutrien: protein atau lemak, atau karbohidrat. Modul nutrien boleh digunakan secara individu untuk merawat kekurangan tertentu atau digabungkan dengan formula nutrien lain untuk memenuhi keperluan nutrisi sepenuhnya.

Formula polimer (termasuk formula bebas laktosa yang dihomogenkan dan komersial atau berasaskan susu) tersedia secara komersial dan menyediakan diet yang lengkap dan seimbang. Mereka boleh digunakan untuk penyusuan oral atau tiub rutin. Formula bebas laktosa yang digunakan untuk pesakit dalam biasanya formula polimer. Walau bagaimanapun, formula berasaskan susu lebih sedap daripada formula bebas laktosa. Pesakit dengan intoleransi laktosa mungkin bertolak ansur dengan formula berasaskan susu apabila diberikan secara perlahan dan berterusan.

Protein terhidrolisis atau kadangkala campuran asid amino digunakan untuk pesakit yang mengalami kesukaran mencerna protein kompleks. Walau bagaimanapun, formula ini mahal dan biasanya tidak diperlukan. Kebanyakan pesakit dengan kekurangan pankreas, jika diberi enzim, dan kebanyakan pesakit dengan malabsorpsi boleh mencerna protein kompleks.

Formula khusus lain (cth, formula berkalori tinggi, tinggi protein untuk pesakit yang kekurangan cecair; formula kaya serat untuk pesakit yang mengalami sembelit) mungkin juga membantu.

Permohonan. Pesakit harus duduk dengan kepala katil ditinggikan pada sudut 30-45 semasa penyusuan enteral, dan kemudian selama 2 jam selepas makan. Pemberian tiub diberikan sebagai bolus beberapa kali sehari atau melalui infusi berterusan. Pemberian bolus ditetapkan untuk pesakit yang tidak dapat duduk tegak secara berterusan. Infusi berterusan diperlukan jika pemberian bolus menyebabkan loya; kaedah ini boleh mengurangkan kemungkinan cirit-birit dan aspirasi.

Dalam pemberian bolus, jumlah isipadu harian dibahagikan kepada 4-6 bahagian, yang ditadbir melalui tiub dengan picagari atau melalui infusi graviti dari beg yang digantung. Selepas makan, tiub disiram dengan air untuk mengelakkan tersumbat.

Oleh kerana penyusuan tiub nasogastrik atau nasoduodenal sering menyebabkan cirit-birit pada mulanya, penyusuan biasanya dimulakan dengan sejumlah kecil penyediaan cair yang ditingkatkan selagi pesakit boleh bertolak ansur. Kebanyakan formula mengandungi 0.5, 1, atau 2 kcal/mL. Pemakanan selalunya dimulakan dengan larutan 0.5 kcal/mL (dibuat dengan pencairan 50% larutan komersial 1 kcal/mL) pada 50 mL/j. Alternatifnya ialah larutan 1 kcal/mL pada 25 mL/j. Penyelesaian ini biasanya tidak memberikan air yang mencukupi, terutamanya jika muntah, cirit-birit, berpeluh, atau demam telah meningkatkan kehilangan air. Air tambahan diberikan sebagai bolus melalui tiub atau intravena. Selepas beberapa hari, kadar atau kepekatan boleh ditingkatkan untuk memberikan larutan 1 kcal/mL pada 50 mL/j atau lebih untuk memenuhi keperluan tenaga dan air. Memberi makan melalui tiub jejunostomy memerlukan pencairan ubat yang lebih besar dan jumlah yang lebih kecil. Pemakanan biasanya dimulakan dengan kepekatan < 0.5 kcal/mL dan kadar 25 mL/j. Selepas beberapa hari, kepekatan dan isipadu boleh ditingkatkan untuk akhirnya memenuhi keperluan tenaga dan air. Biasanya, maksimum yang boleh diterima oleh pesakit ialah 0.8 kcal/mL dalam 125 mL/j untuk 2400 kcal/hari.

Komplikasi

Komplikasi adalah perkara biasa dan boleh menjadi serius. Tiub, terutamanya yang besar, boleh menyebabkan hakisan tisu di hidung, tekak atau esofagus. Sinusitis kadang-kadang berkembang. Larutan atau tablet tebal (likat) boleh menyekat lumen tiub, terutamanya yang kecil. Sekatan ini kadangkala boleh dilegakan dengan memberikan larutan enzim pankreas atau produk komersial lain.

Tiub boleh tercabut, terutamanya tiub jejunostomy. Ia adalah lebih sukar untuk menggantikan tiub dan komplikasi lebih berkemungkinan berlaku jika tiub dimasukkan secara invasif daripada bukan invasif.

Tiub nasogastrik mungkin tersesar secara intrakranial jika plat cribriform terganggu oleh trauma muka yang teruk. Tiub nasogastrik atau orogastrik mungkin tersesar ke dalam pokok trakeobronkial, menyebabkan batuk dan tersedak pada pesakit yang terdedah. Anjakan trakeobronkial boleh menyebabkan sedikit gejala pada pesakit obtunded. Jika anjakan trakeobronkial tidak dikenali, makanan boleh masuk ke dalam paru-paru, menyebabkan radang paru-paru. Tiub gastrostomi atau jejunostomy yang tersesar boleh memasuki rongga peritoneal, menyebabkan peritonitis dengan menyusu ke dalam ruang intraperitoneal.

Cirit-birit dan ketidakselesaan gastrousus akibat intoleransi terhadap salah satu komponen utama formula pemakanan, terutamanya dengan pemberian bolus, berkembang dalam 20% pesakit dan dalam 50% pesakit kritikal. Sorbitol, selalunya terdapat dalam ubat cecair yang diberikan melalui tiub, boleh memburukkan cirit-birit. Mual, muntah, sakit perut, dan kadangkala iskemia mesenterik juga boleh berkembang.

Aspirasi juga mungkin berlaku, walaupun apabila tiub diletakkan dengan betul, disebabkan oleh refluks atau ketidakserasian rembesan orofarinks dan makanan. Aspirasi boleh dielakkan dengan mengekalkan bahagian atas badan pesakit ditinggikan.

Ketidakseimbangan elektrolit, hiperglikemia, hipervolemia dan hiperosmolariti mungkin berkembang. Pemantauan berterusan berat badan, elektrolit darah, glukosa, Mg dan fosfat (setiap hari dalam minggu pertama) adalah disyorkan.

[ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ], [ 17 ], [ 18 ]