Amyloidosis dan kerosakan buah pinggang - Diagnosis

Pemeriksaan fizikal dan penemuan

Data peperiksaan berbeza dengan ketara pada pesakit dengan pelbagai jenis amiloidosis.

Dalam amyloidosis AA sekunder, 80% pesakit mendapatkan rawatan perubatan semasa permulaan sindrom nefrotik dengan keparahan yang berbeza-beza. Aduan utama pesakit sedemikian adalah edema dengan keparahan yang berbeza-beza dan gejala penyakit yang terdedah kepada amyloidosis - arthritis rheumatoid, osteomielitis, penyakit berkala, dll.

Gambar klinikal yang paling teruk dan berbeza-beza adalah ciri-ciri AL amyloidosis. Gejala utama amyloidosis buah pinggang ialah dyspnea dalam pelbagai peringkat, fenomena ortostatik, keadaan syncopal yang disebabkan oleh gabungan amyloidosis jantung dan hipotensi ortostatik; pesakit biasanya mengalami edema yang disebabkan oleh sindrom nefrotik dan, pada tahap yang lebih rendah, oleh kegagalan peredaran darah. Kehilangan berat badan yang ketara (9-18 kg) adalah ciri disebabkan oleh trophisme otot yang terjejas pada pesakit dengan polineuropati amiloid periferal. Satu lagi sebab untuk penurunan berat badan ialah cirit-birit motor, diperhatikan dalam 25% pesakit akibat kerosakan amiloid pada plexus saraf usus, kurang kerap (4-5%) disebabkan oleh sindrom malabsorpsi sebenar. Apabila memeriksa pesakit, hati dan/atau limpa yang membesar biasanya dikesan. Hati adalah padat, tidak menyakitkan, dengan tepi licin, selalunya raksasa.

Ciri khusus yang membezakan AL amyloidosis daripada jenis lain ialah makroglossia dan pseudohypertrophy otot periferi. Penyusupan amiloid pada lidah dan kawasan sublingual menyebabkan peningkatan mendadak. Ia mungkin tidak muat dalam rongga mulut; fungsi mengunyah dan pertuturan terjejas, pesakit sering tercekik; pertuturan menjadi tidak jelas. Tidak seperti amiloid macroglossia, pembesaran lidah dalam hipotiroidisme dan anemia disebabkan oleh edema tisu interstisial dan, oleh itu, tidak disertai dengan pemadatan ketara tisu lidah dan tidak menjejaskan fungsinya. Penyusupan amyloid otot disertai dengan pseudohypertrophy mereka - peningkatan pelepasan otot dengan penurunan ketara dalam kekuatan otot.

Satu lagi gejala khusus untuk jenis amiloidosis AL ialah pendarahan periorbital, biasanya diprovokasi oleh batuk, meneran, yang dibandingkan dengan "mata rakun" atau "cermin mata" hemorrhagic. Pendarahan semakin berkembang, berlaku dengan geseran kulit, bercukur, palpasi perut, meliputi kawasan penting badan dan mencetuskan pembentukan gangguan trofik pada kulit, sehingga luka baring.

Manifestasi klinikal jenis amiloidosis lain bergantung pada penyetempatan utama deposit amiloid dan kelazimannya, kadangkala ketara, manakala gambaran klinikal mungkin menyerupai manifestasi AL amyloidosis.

Diagnostik makmal amiloidosis buah pinggang

Ujian darah klinikal mendedahkan peningkatan ESR yang berterusan dan ketara, selalunya pada peringkat awal penyakit. Anemia adalah gejala amiloidosis yang jarang berlaku, berkembang terutamanya pada pesakit dengan kegagalan buah pinggang kronik. Hampir separuh daripada pesakit dengan jenis amiloidosis AA dan AL mempunyai trombositosis, yang, bersama-sama dengan penampilan eritrosit dengan badan Jolly dalam edaran, dianggap sebagai manifestasi hiposplenisme berfungsi akibat kerosakan amiloid pada limpa.

Hampir 90% pesakit dengan amiloidosis jenis AL mempunyai imunoglobulin monoklonal (M-gradient) yang dikesan dalam darah menggunakan elektroforesis konvensional; immunoelectrophoresis dengan immunofixation adalah lebih bermaklumat. Kepekatan kecerunan M pada pesakit dengan AL-amyloidosis primer tidak mencapai nilai tipikal penyakit myeloma (>30 g/l dalam darah dan 2.5 g/hari dalam air kencing). Amiloidosis jenis AL dicirikan oleh kehadiran protein Bene-Jones dalam air kencing, kaedah paling tepat untuk menentukan yang mana imunoelektroforesis menggunakan imunofiksasi. Kaedah juga telah dibangunkan untuk menentukan rantaian cahaya bebas imunoglobulin dalam darah, yang paling sesuai bukan sahaja untuk diagnostik kecerunan M yang sangat sensitif, tetapi juga untuk memantau perjalanan penyakit dan keberkesanan rawatan.

Sebagai tambahan kepada pengesanan immunophoretic gammopathy monoklonal, semua pesakit dengan amiloidosis jenis AL menjalani kajian myelogram untuk mengesan diskrasia sel plasma, punca jenis amiloidosis ini: dalam amyloidosis primer, bilangan sel plasma secara purata adalah 5%, tetapi dalam 20% pesakit ia melebihi 10%; dalam amyloidosis yang dikaitkan dengan penyakit myeloma, bilangan purata sel plasma melebihi 15%.

Diagnostik instrumental amyloidosis buah pinggang

Amyloidosis, yang disyaki berdasarkan data klinikal dan makmal, mesti disahkan secara morfologi dengan mengesan amiloid dalam biopsi tisu.

Jika AL amyloidosis disyaki, tusukan dan/atau biopsi trefin sumsum tulang dilakukan. Kiraan sel plasma dan pewarnaan amiloid membantu membezakan varian primer dan yang berkaitan dengan myeloma bagi AL amyloidosis dan, sebagai tambahan, mendiagnosis amiloidosis itu sendiri. Keputusan ujian amiloid sumsum tulang yang positif diperhatikan dalam 60% pesakit dengan amiloidosis AL.

Prosedur diagnostik yang mudah dan selamat dianggap sebagai biopsi aspirasi lemak subkutan, yang mendedahkan amiloid dalam 80% kes amiloidosis jenis AL. Kelebihan prosedur ini, sebagai tambahan kepada maklumatnya, juga termasuk jarang pendarahan, yang membolehkan kaedah ini digunakan pada pesakit dengan gangguan pembekuan darah (pesakit dengan amiloidosis primer sering mengalami kekurangan faktor pembekuan X, yang boleh menyebabkan pendarahan).

Diagnosis amiloidosis buah pinggang memerlukan biopsi mukosa rektum, buah pinggang, dan hati. Biopsi mukosa rektum dan lapisan submukosa membolehkan pengesanan amiloid dalam 70% pesakit, dan biopsi buah pinggang - dalam hampir 100% kes. Pada pesakit dengan sindrom carpal tunnel, tisu yang dikeluarkan semasa penyahmampatannya diuji untuk amiloid.

Bahan biopsi untuk pengesanan amiloid hendaklah diwarnakan dengan merah Congo. Dengan mikroskop cahaya, amiloid kelihatan sebagai jisim eosinofilik amorf berwarna merah jambu atau oren, dan dengan mikroskop cahaya terpolarisasi, cahaya hijau-epal kawasan ini dikesan, yang disebabkan oleh fenomena pembiasan berganda. Pewarnaan dengan thioflavin T, yang menentukan pendarfluor hijau muda, adalah lebih sensitif, tetapi kurang spesifik, dan oleh itu, untuk diagnosis amiloidosis yang lebih tepat, disyorkan untuk menggunakan kedua-dua kaedah pewarnaan.

Diagnostik morfologi moden amiloidosis termasuk bukan sahaja pengesanan tetapi juga menaip amiloid, kerana jenisnya menentukan taktik terapeutik. Untuk menaip, ujian dengan kalium permanganat paling kerap digunakan. Apabila merawat sediaan bernoda merah Congo dengan larutan kalium permanganat 5%, amiloid jenis AA kehilangan warnanya dan kehilangan sifat pembiasan berganda, manakala amiloid jenis AL mengekalkannya. Penggunaan guanidine alkali membolehkan membezakan jenis amiloidosis AA dan AL dengan masa kehilangan warna sediaan positif merah Congo selepas rawatannya dengan guanidine alkali - dalam masa 30 minit (jenis AA) atau 1-2 jam (bukan jenis AA). Walau bagaimanapun, kaedah pewarnaan tidak cukup dipercayai dalam mewujudkan jenis amiloid.

Kaedah yang paling berkesan untuk menaip amiloid dianggap sebagai penyelidikan imunohistokimia menggunakan antisera kepada jenis utama protein amiloid (AT spesifik terhadap protein AA, rantai cahaya immunoglobulin, transthyretin dan beta _2- microglobulin).

Kaedah yang berharga untuk menilai deposit amiloid dalam vivo ialah scintigraphy radioisotop dengan komponen beta serum berlabel ¹³¹ 1. Kaedah ini membolehkan pemantauan pengedaran dan isipadu amiloid dalam organ dan tisu pada semua peringkat perkembangan penyakit, termasuk semasa rawatan. Prinsip kaedah adalah berdasarkan fakta bahawa komponen serum berlabel P secara khusus dan boleh diterbalikkan mengikat semua jenis fibril amiloid dan termasuk dalam komposisi deposit amiloid dalam jumlah yang berkadar dengan jumlahnya, yang digambarkan pada satu siri scintigrams. Pada pesakit dengan amiloidosis dialisis, kaedah scintigraphic alternatif dianggap sebagai penggunaan beta ₂ -microglobulin berlabel radioisotop.