Analisis Doppler bagi arteri anggota bawah

Dalam individu yang sihat, lokasi UPA, OBA, dan SCA dilakukan dalam semua individu yang diperiksa. Dalam kes kerosakan vaskular, isyarat aliran darah tidak diperolehi dalam UPA dalam 1.7% individu yang diperiksa, dalam OBA - dalam 2.6%, dalam SCA - dalam 3.7%, yang dalam 96% individu yang diperiksa adalah akibat dari oklusi kapal di kawasan yang dikaji, disahkan oleh data angiografi. Isyarat dari salah satu arteri: PBA atau PBA (ATS) - tidak diperolehi dalam 1.8% individu yang sihat, dan pada pesakit, kekerapan lokasi arteri kaki bawah menurun secara mendadak bergantung pada kelaziman lesi.

Biasanya, isyarat arteri adalah pendek dan tiga komponen. Bunyi awal adalah kuat dan frekuensi tinggi, dan kedua-dua bunyi berikutnya mempunyai volum yang lebih rendah dan tonaliti yang lebih rendah. Perubahan dalam ciri bunyi isyarat aliran darah di atas zon stenosis dikaitkan dengan peningkatan dalam halaju aliran darah melalui zon sempit dan dengan pergolakan yang disertakan. Apabila stenosis meningkat, ciri-ciri isyarat Doppler berubah: kekerapan berkurangan, tempoh meningkat, dan struktur tiga komponen hilang. Dalam kes oklusi, perubahan adalah sama seperti dalam kes stenosis yang teruk, tetapi ia lebih ketara, isyarat mempunyai tonaliti yang lebih rendah dan berterusan sepanjang kitaran jantung.

Analisis auskultasi isyarat aliran darah Doppler adalah peringkat awal pemeriksaan ultrasound dan, dengan beberapa pengalaman, memberikan peluang yang baik untuk mencari saluran dan membezakan isyarat aliran darah normal dan patologi. Kaedah ini amat penting apabila menggunakan stetoskop ultrasound yang tidak mempunyai peranti rakaman.

Penilaian keluk Doppler halaju aliran darah dalam arteri bahagian bawah kaki

Pendaftaran isyarat aliran darah Doppler dalam bentuk lengkung halaju analog (Dopplerogram) memungkinkan untuk menjalankan analisis kualitatif dan kuantitatif halaju aliran darah dalam saluran yang dikaji.

[ 1 ], [ 2 ]

Analisis kualitatif keluk halaju aliran darah Doppler

Lengkung aliran darah arteri periferal yang normal, seperti isyarat auskultasi, terdiri daripada tiga komponen:

1. sisihan terbesar dalam systole disebabkan oleh aliran darah langsung;
2. aliran darah terbalik pada diastole awal yang dikaitkan dengan refluks arteri akibat rintangan periferi yang tinggi;
3. sisihan dalam diastole lewat disebabkan oleh aliran darah ke hadapan akibat keanjalan dinding arteri.

Apabila penyakit stenosis berkembang, bentuk gelombang nadi berubah, berubah daripada jenis utama kepada jenis cagaran. Kriteria utama untuk gangguan bentuk gelombang ialah kehilangan komponen aliran darah terbalik, ketumpulan puncak halaju, dan pemanjangan masa naik dan turun halaju gelombang nadi.

Biasanya, semua lengkung dicirikan oleh naik turun yang curam, puncak tajam komponen pertama dan gelombang aliran darah terbalik yang ketara. Dalam kes oklusi SFA, ubah bentuk Dopplerograms dikesan dari tahap SCA, dan dalam kes OPA oklusi, jenis cagaran lengkung direkodkan di semua lokasi.

Analisis kuantitatif dan separa kuantitatif keluk Doppler halaju aliran darah dalam arteri bahagian bawah kaki

Penilaian kuantitatif Dopplerograms boleh dilakukan berdasarkan analisis kedua-dua lengkung halaju aliran darah analog dan data spektrogram isyarat aliran darah Doppler dalam masa nyata. Dalam penilaian kuantitatif, amplitud dan parameter masa Dopplerogram dianalisis, dan dalam penilaian separa kuantitatif, indeks yang dikira dianalisis. Walau bagaimanapun, disebabkan oleh kehadiran faktor yang mengubah bentuk lengkung halaju Doppler, terdapat masalah yang berkaitan dengan tafsiran dan penilaian kuantitatif Dopplerograms. Oleh itu, amplitud lengkung bergantung pada kedudukan sensor dan sudut kecenderungannya berbanding dengan paksi aliran darah, kedalaman penembusan ultrasound ke dalam tisu, jarak sensor dari kawasan penyempitan utama, penetapan keuntungan, gangguan latar belakang, superposisi bunyi vena, dan lain-lain. Jika rasuk ultrasound bersilang dengan keseluruhan paksi jika ia tidak berada di sepanjang paksi kapal (terutamanya tidak berada di sepanjang paksi kapal) sudut menghampiri 90 ^e, keputusan yang salah diperolehi. Dalam hal ini, beberapa penyelidik telah mencadangkan (sebagai lebih disukai) kaedah separa kuantitatif penilaian Dopplerogram - pengiraan nisbah yang mencirikan bentuk gelombang dan mewakili indeks relatif (contohnya, indeks denyutan, faktor lambakan), yang nilainya tidak dipengaruhi oleh faktor-faktor yang disebutkan di atas. Walau bagaimanapun, beberapa pengarang mengkritik kaedah ini, memberi keutamaan kepada penilaian kuantitatif isyarat aliran darah berdasarkan data analisis spektrum; penyelidik lain mengaitkan kebolehpercayaan penilaian bukan invasif kerosakan vaskular hanya dengan pengimbasan dupleks, di mana penentuan dan analisis isyarat aliran darah dijalankan di bahagian visual sistem vaskular.

Pada masa yang sama, terdapat beberapa situasi apabila satu-satunya kaedah bukan invasif yang mungkin dan penting secara diagnostik untuk menilai kerosakan vaskular ialah analisis bentuk dan penilaian kuantitatif Dopplerogram: apabila kemungkinan untuk mengukur SVD adalah terhad apabila adalah mustahil untuk meletakkan manset dalam kedudukan proksimal kepada sensor, apabila tapak penggunaan luka bertepatan dengan arteri, apabila tapak pembedahan dan luka pembedahan bertepatan. juga apabila SVD palsu tinggi ditentukan dalam vesel yang tidak boleh mampat akibat daripada kalsifikasi atau sklerosis dinding arteri, walaupun terdapat penyakit arteri. Menurut ungkapan tepat J. Yao et al., merekodkan gelombang nadi arteri periferal membolehkan pengiktirafan iskemia anggota badan, sama seperti bagaimana ECG digunakan untuk mendiagnosis iskemia miokardium.

Analisis spektrum isyarat aliran darah Doppler

Analisis spektrum isyarat aliran darah Doppler telah menjadi meluas dalam kerja dengan sistem Doppler gelombang berterusan untuk menilai lesi oklusif bahagian ekstrakranial lembangan karotid, apabila kawasan kajian berada berdekatan dengan lokasi sensor dan adalah mungkin untuk memeriksa kapal sepanjang panjangnya.

Ketersediaan arteri periferi untuk lokasi aliran darah hanya pada titik tertentu di mana ia paling hampir dengan permukaan badan dan tahap jarak yang berbeza-beza tapak lesi utama dari titik pemeriksaan mengurangkan nilai analisis spektrum untuk menilai lesi periferi. Oleh itu, menurut data, rakaman isyarat spektrum Doppler lebih daripada 1 cm distal ke tapak lesi utama adalah tidak penting secara diagnostik dan hampir tidak dapat dibezakan daripada isyarat Doppler yang direkodkan proksimal kepada tapak stenosis. Spektrum isyarat Doppler aliran darah dalam arteri femoral biasa dengan 50% stenosis monofokal arteri iliac dari pelbagai lokasi - tidak ada korelasi antara data analisis spektrum dan tahap stenosis: pelebaran spektrum (SB) - penunjuk stenosis utama yang mencirikan profil aliran turbulen - berbeza secara meluas - dari 19 hingga 69%. Sebab bagi julat nilai SB yang begitu luas dengan tahap penyempitan yang sama menjadi jelas jika kita mengingati semula skema kejadian pergolakan aliran. Dalam vesel, aliran darah adalah laminar. Pengurangan dalam keratan rentas semasa stenosis membawa kepada peningkatan dalam halaju aliran. Apabila, selepas penyempitan, kapal mengembang dengan mendadak, "pemisahan aliran" diperhatikan, pergerakan di dinding menjadi perlahan, aliran terbalik berlaku, dan pergolakan terbentuk. Kemudian aliran sekali lagi memperoleh watak lamina. Oleh itu, spektrum yang diperoleh sejurus selepas penyempitan kapal dan mempunyai pengembangan spektrum sebanyak 69% adalah satu-satunya yang penting secara diagnostik dalam kes ini.

Peralihan kekerapan Doppler maksimum dalam systole, yang menentukan halaju aliran darah, meningkat dengan stenosis dan berkurangan dengan oklusi. Indeks rintangan vaskular menurun dengan peralihan daripada stenosis kepada oklusi, dan pelebaran spektrum meningkat. Perubahan terbesar diperhatikan untuk indeks denyutan dengan peralihan dari normal ke oklusi.

Penilaian perbandingan data analisis spektrum isyarat aliran darah Doppler dan lengkung halaju analog menunjukkan bahawa tanda paling sensitif perkembangan penyakit oklusif ialah: penurunan atau hilangnya gelombang aliran darah terbalik, peningkatan nisbah A/D (terutamanya disebabkan oleh pemanjangan fasa nyahpecutan), penurunan IP _GK dan penampilan DF<1. Oleh itu, aliran darah terbalik dalam OBA tidak terdapat pada semua pesakit dengan oklusi arteri iliac dan stenosis> 75%. Walau bagaimanapun, dengan oklusi SFA, kami memerhatikan aliran darah terbalik dalam arteri kaki bawah dalam 14% pesakit dan dalam arteri popliteal dalam 4.3% pesakit. Pemerhatian yang sama telah diterangkan oleh M. Hirai, W. Schoop. Indeks penyakit oklusif yang paling menunjukkan dan oleh itu paling banyak digunakan ialah indeks denyutan Goessling-King - IP _GK. Perubahan dalam IP _GK dalam norma dan dalam lesi proksimal segmen tunggal dinyatakan dalam peningkatan nilai IP _dalam arah distal; nilai IP _ecoBA dalam norma adalah yang tertinggi, dengan purata 8.45 ± 3.71, dan variasi individu berada dalam 5.6-17.2. IP _GK menurun dengan ketara dengan oklusi dan menurun secara mendadak dengan stenosis. Kami mencatatkan penurunan dalam IP _ecoBA berbanding dengan norma dengan oklusi SFA, dan lesi yang lebih jauh dari arteri kaki tidak menjejaskan penunjuk ini. Data yang diperolehi adalah konsisten dengan keputusan pengarang lain yang menunjukkan pergantungan IP _GK pada kedua-dua lesi proksimal dan distal:

Dalam lesi terpencil SFA atau arteri kaki, penurunan IP _GK pada tahap yang sepadan juga ternyata sangat dipercayai. Dalam lesi berbilang peringkat, dinamik IP _GK adalah penting untuk diagnosis lesi distal terutamanya.

Tekanan darah sistolik segmen di bahagian bawah kaki

Untuk aliran darah berlaku di antara dua titik dalam sistem vaskular, perbezaan tekanan (kecerunan tekanan) mesti wujud. Pada masa yang sama, apabila gelombang nadi arteri bergerak ke arah pinggir bahagian bawah kaki, tekanan sistolik meningkat. Peningkatan ini adalah akibat pantulan gelombang dari kawasan yang mempunyai rintangan persisian yang agak tinggi dan perbezaan pematuhan dinding arteri pusat dan periferi. Oleh itu, tekanan sistolik yang diukur pada pergelangan kaki biasanya akan lebih tinggi daripada di lengan. Dalam keadaan ini, untuk mengekalkan aliran darah dalam arah distal, tekanan diastolik dan min mesti beransur-ansur menurun. Pada masa yang sama, kajian fisiologi telah menunjukkan bahawa dalam penyakit oklusif, penurunan ketara dalam tekanan diastolik pada bahagian bawah kaki hanya berlaku dengan kehadiran stenosis proksimal yang teruk, manakala tekanan sistolik maksimum berkurangan pada tahap penyakit yang lebih rendah. Oleh itu, menentukan tekanan darah sistolik maksimum adalah kaedah bukan invasif yang lebih sensitif untuk mendiagnosis stenosis arteri.

Yang pertama untuk mengukur tekanan sistolik segmental dalam penyakit oklusif pada bahagian bawah kaki telah dicadangkan oleh T. Winsor pada tahun 1950, dan pengukuran bukan invasif tekanan sistolik segmental menggunakan kaedah Doppler pertama kali diterangkan pada tahun 1967 oleh R. Ware dan C. Laenger. Kaedah ini melibatkan penggunaan manset pneumatik, yang digunakan dengan ketat di sekeliling segmen anggota yang diperiksa, dan boleh digunakan di mana mungkin untuk menggunakan manset. Tekanan cuff di mana aliran darah dipulihkan (yang direkodkan oleh Dopplerography) di bahagian distal anggota berkenaan dengan cuff semasa penyahmampatan ialah tekanan darah sistolik pada paras cuff, atau tekanan sistolik segmental. Syarat yang diperlukan untuk mendapatkan hasil yang tepat ialah kadar penyahmampatan cuff yang mencukupi, pengukuran berulang (sehingga tiga kali) dan panjang dan lebar cuff yang sesuai.

Penyelidik asing memberi perhatian khusus kepada saiz manset untuk mengukur tekanan sistolik segmen. Selepas perbincangan yang panjang dan luas mengenai isu ini, Persatuan Jantung Amerika telah membangunkan cadangan mengikut mana lebar manset pneumatik hendaklah 40% daripada lilitan dalam segmen yang diperiksa atau melebihi diameter kawasan anggota badan yang diperiksa sebanyak 20%, dan panjang manset hendaklah dua kali lebarnya.

Untuk melakukan manometri pelbagai peringkat, perlu mempunyai 10 cuff: 6 cuff lengan dan 4 cuff paha. Cuff lengan digunakan pada kedua-dua lengan untuk menentukan tekanan dalam arteri brachial dan kedua-dua tulang kering di bawah sendi lutut dan di atas buku lali, dan cuff paha digunakan pada paha di sepertiga atas dan bawah. SBP diukur pada keempat-empat peringkat anggota bawah berdasarkan isyarat dari bahagian distal sistem vaskular: ZBBA - pada buku lali atau ATS - dalam ruang interdigital pertama. Udara dipam ke dalam manset yang terletak di sekeliling anggota badan ke tahap yang melebihi tekanan darah sistolik sebanyak 15-20 mm Hg. Sensor Doppler diletakkan di atas arteri distal ke cuff. Kemudian, udara dilepaskan perlahan-lahan dari cuff sehingga isyarat aliran darah Doppler dipulihkan. Tekanan di mana aliran darah dipulihkan pada titik pendaftaran distal manset ialah tekanan sistolik pada parasnya. Pertama, tekanan pada anggota atas ditentukan pada paras bahu menggunakan isyarat dari arteri brachial. Selalunya, dalam norma - jika tiada lesi pada arteri yang membekalkan darah ke anggota atas - asimetri sederhana BP bersamaan dengan 10-15 mm Hg dikesan. Dalam hal ini, BP yang lebih tinggi dianggap sebagai tekanan sistemik. Kemudian, tekanan sistolik segmental diukur pada keempat-empat peringkat anggota bawah, bermula dari cuff bawah menggunakan isyarat dari bahagian distal sistem vaskular (seperti yang telah disebutkan, ZBBA - di pergelangan kaki atau ATS - dalam ruang interdigital pertama). Sekiranya tiada isyarat dari ATS, yang mungkin dikaitkan dengan varian anatomi perkembangannya, sebagai contoh, dengan jenis bertaburan, SBA boleh terletak di atas sendi buku lali. Sekiranya terdapat isyarat aliran darah dari kedua-dua arteri, tekanan diukur oleh tekanan yang mempunyai nilai tekanan sistolik segmen yang lebih tinggi pada keempat-empat tahap, dan tekanan sistolik segmen diukur oleh arteri kedua pada dua tahap shin - untuk mengecualikan kemungkinan kerosakan arteri. Adalah dinasihatkan untuk mengikuti urutan pengukuran dari manset distal ke proksimal, kerana jika tidak, pengukuran tekanan dalam manset distal akan berlaku di bawah keadaan hiperemia reaktif pasca oklusif.

Untuk mengecualikan pengaruh perbezaan individu pada profil tekanan sistolik segmental, indeks tekanan (PI) yang dicadangkan oleh T. Winsor pada tahun 1950 dikira untuk setiap tahap cuff berdasarkan nilai tekanan sistemik. Indeks tekanan ialah nisbah tekanan yang diperolehi pada tahap tertentu kepada tekanan sistemik yang diukur pada bahu (dalam kesusasteraan Rusia, indeks tekanan juga dipanggil indeks tekanan buku lali (API), walaupun, tepatnya, yang terakhir hanya mencerminkan nisbah tekanan pada buku lali (cuff IV) kepada tekanan sistemik. Biasanya, profil lengkap tekanan sistolik sistolik formal setiap segmen adalah profil lengkap bagi setiap tekanan sistolik anggota badan. dan indeks tekanan pada semua peringkat anggota badan.

Biasanya, tekanan sistolik segmental yang diukur pada pertiga bahagian atas paha mungkin melebihi tekanan brachial sebanyak 30-40 mm Hg, yang disebabkan oleh keperluan untuk membekalkan tekanan berlebihan kepada cuff untuk memampatkan jisim otot paha.

Indeks tekanan melebihi 1.2 menunjukkan ketiadaan kerosakan hemodinamik yang ketara pada APS. Jika PI ₁ berada dalam 0.8-1.2, maka kehadiran proses stenosis dalam APS sangat mungkin. Jika PI ₁ kurang daripada 0.8, terdapat oklusi APS.

Perbezaan dalam tekanan sistolik segmental antara anggota badan di bahagian atas sepertiga paha bersamaan atau lebih daripada 20 mm Hg menunjukkan kehadiran penyakit oklusif di atas lipatan inguinal di sebelah dengan tekanan yang lebih rendah. Pada masa yang sama, penurunan tekanan sepertiga pada bahagian atas paha mungkin berlaku dengan lesi gabungan SFA dan GBA. Dalam situasi ini, kaedah pengukuran mampatan tekanan sistolik segmental dalam OBA bersama-sama dengan analisis Dopplerograms aliran darah dalam OBA berguna untuk mengesan penyebaran penyakit ke APS.

Biasanya, kecerunan tekanan sistolik segmen antara dua cuff bersebelahan dengan teknik pengukuran empat cuff tidak boleh melebihi 20-30 mm Hg. Kecerunan yang melebihi 30 mm Hg menunjukkan kehadiran proses stenosis yang jelas, dan dalam kes oklusi ia sama dengan atau melebihi 40 mm Hg.

Tekanan jari pada bahagian bawah kaki biasanya ditentukan apabila penyumbatan arteri digital atau gerbang plantar disyaki. Biasanya, tekanan sistolik pada jari adalah kira-kira 80-90% daripada tekanan brachial. Indeks tekanan jari/brachial di bawah 0.6 dianggap sebagai patologi, dan nilai di bawah 0.15 (atau nilai tekanan mutlak kurang daripada 20 mm Hg) biasanya berlaku pada pesakit yang mengalami kesakitan semasa rehat. Prinsip mengukur tekanan jari adalah sama seperti pada tahap lain pada bahagian bawah kaki, dan manset jari khas hendaklah bersaiz 2.5 x 10 cm atau melebihi diameter jari yang diperiksa sebanyak 1.2 kali.

Pengukuran tekanan jari dalam amalan klinikal menggunakan ultrabunyi Doppler jarang digunakan kerana kesukaran untuk mengesan arteri digital kaki, terutamanya distal ke tempat penggunaan cuff jari. Masalah mencari arteri digital juga wujud pada individu yang sihat, tetapi pada pesakit dengan peredaran arteri decompensated akibat aliran darah yang berkurangan, pemusnahan saluran distal, hiperkeratosis dan sebab-sebab lain, mencari saluran distal menggunakan Doppler ultrasound menjadi sukar. Oleh itu, photoplethysmography biasanya digunakan untuk mengukur tekanan jari.

Walaupun terdapat kemajuan dalam diagnostik bukan invasif dalam menentukan kehadiran penyakit oklusif arteri, kesukaran kekal dalam menentukan tahap kerosakan dengan tepat.

Masalah yang paling sukar ialah penyetempatan yang tepat dan penilaian kuantitatif lesi APS, terutamanya dalam kombinasi dengan lesi SFA. Seperti yang ditunjukkan oleh kajian di klinik asing, diagnostik yang berjaya bagi lesi gabungan tersebut menggunakan kaedah Doppler hanya dicapai dalam 71-78% pesakit. B. Brener et al. menunjukkan bahawa dalam 55% pesakit dengan lesi segmen aortoiliac yang terbukti secara angiografi, SDS pada bahagian ketiga atas paha (cuff pertama) adalah normal, dan dalam 31% pesakit dengan oklusi SFA tanpa lesi arteri iliac, SDS pada cuff pertama adalah lebih tinggi daripada yang sistemik.

Pengukuran mampatan tekanan arteri dalam arteri femoral biasa

Dalam amalan pembedahan vaskular, apabila membuat keputusan mengenai pilihan tahap pembinaan semula yang diperlukan, adalah perlu untuk menilai keadaan arteri femoral dan iliac biasa, terutamanya berdasarkan parameter hemodinamik yang penting seperti tekanan darah. Walau bagaimanapun, walaupun cuff paling proksimal digunakan pada paha mencerminkan tekanan di bahagian distal arteri femoral biasa dan bahagian proksimal cawangan utamanya. Dalam hal ini, kami menggunakan teknik untuk mengukur tekanan arteri mampatan (CAD) dalam arteri femoral biasa, yang ditunjukkan dalam rajah. Ruang pneumatik cuff pediatrik berukuran 5.0 x 9.0 cm digunakan pada tapak unjuran arteri femoral di bawah ligamen inguinal selepas palpasi awal nadi arteri femoral biasa atau lokasi isyarat aliran darah dalam arteri femoral biasa. Tekanan 10 mm Hg dicipta di dalam ruang, graduan disekat supaya litar tertutup dibuat antara cuff dan sistem pengukur. Semasa kajian, lokasi berterusan isyarat aliran darah dilakukan menggunakan ZBBA atau ATS. Cuff femoral secara beransur-ansur ditekan dengan tapak tangan penyelidik sehingga isyarat aliran darah hilang (apabila pemampatan tapak tangan tidak berkesan, plat yang diperbuat daripada plastik padat yang sepadan dengan saiz cuff digunakan, yang diletakkan pada ruang pneumatik, yang memastikan pemampatannya seragam). Tekanan di mana isyarat aliran darah timbul (selepas penyahmampatan) adalah sama dengan tekanan dalam OBA.

Kaedah pengukuran mampatan CAD dalam OBA pertama kali diterangkan oleh J. Colt; kaedah itu dikembangkan lagi dalam kerja-kerja. Ia telah diuji pada sekumpulan individu yang sihat: 15 orang berumur 26 hingga 54 tahun (min umur 38.6 tahun) tanpa tanda-tanda patologi kardiovaskular telah diperiksa. Nilai CAD dalam OBA dibandingkan dengan tekanan arteri sistemik (brachial), manakala indeks CAD ialah 1.14 ± 0.18 (turun naik 1.0-1.24).

[ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]

Dopplerografi Ultrasound dalam Menilai Tahap Iskemia Anggota Bawah

Keterukan sindrom iskemia pada bahagian bawah dalam penyakit oklusif aorta abdomen dan cawangannya adalah disebabkan oleh kekurangan peredaran periferal dan bergantung kepada penyetempatan oklusi atau stenosis, kehadiran lesi berbilang peringkat, patensi katil vaskular distal dan tahap perkembangan peredaran cagaran.

Penerangan klinikal tentang keterukan penyakit vaskular pada bahagian kaki pertama kali dicadangkan oleh R. Fontaine, yang mengenal pasti 3 peringkat: klaudikasio terputus-putus (I), sakit semasa rehat (II), dan gangren atau ulser pada bahagian kaki (III). Kemudian, penggredan ini diperluaskan dengan membahagikan pesakit dengan klaudikasio terputus-putus bergantung pada jarak berjalan kaki. Prinsip ini mendasari klasifikasi yang dibangunkan oleh AV Pokrovsky pada tahun 1979, yang masih digunakan hari ini. Menurut klasifikasi ini, peringkat I penyakit - sakit di bahagian bawah kaki - berlaku selepas berjalan lebih daripada 1000 m; IIA - jarak 200-1000 m; IIB - jarak 25-200 m; III - jarak kurang daripada 25 m atau sakit semasa rehat; IV - kehadiran gangren atau ulser pada bahagian kaki.

Tahap manifestasi iskemia di bahagian bawah kaki ditentukan oleh penjumlahan kesan hemodinamik keterukan dan tahap kerosakan pada sistem vaskular bahagian bawah pada tahap periferi, dan oleh itu perubahan dalam hemodinamik serantau di bahagian distal boleh menjadi kriteria dalam menilai tahap iskemia bahagian bawah.

Kajian hemodinamik serantau yang dijalankan secara berasingan untuk pesakit dengan oklusi tunggal dan pelbagai peringkat pada tahap iskemia yang sama menunjukkan bahawa tidak ada perbezaan yang boleh dipercayai dalam parameter hemodinamik serantau antara kumpulan pesakit ini. Tidak dinafikan, arkitektonik lesi pemusnah trombo menjejaskan perjalanan dan tempoh kekurangan arteri kronik. Walau bagaimanapun, peringkat penyakit ditentukan oleh keadaan fungsi peredaran serantau.

Dalam amalan klinikal, kaedah yang paling biasa untuk menilai tahap iskemia anggota bawah adalah berdasarkan magnitud parameter utama dopplerografi ultrasound (ASD dan ID pada paras buku lali, LSC) berbanding dengan bentuk Dopplerogram. Pada masa yang sama, adalah berguna untuk membandingkan parameter tekanan arteri dan vena berdasarkan penentuan tekanan vena pasca oklusif pada paras buku lali (POVD) dan indeks arteriovenous yang dikira (AVI), dikira menggunakan formula: AVI = POVD / ASD x 100%.

Kaedah untuk menentukan POVD adalah sama seperti untuk SSD: apabila tekanan mampatan dalam manset IV pada pergelangan kaki berkurangan, denyutan nadi pertama sepadan dengan SSD, dan dengan penurunan tekanan selanjutnya, bunyi vena frekuensi rendah direkodkan, momen penampilan yang mencerminkan nilai POVD.

Perbandingan data ultrasound dengan kajian peredaran mikro kulit kaki berdasarkan keputusan Doppler laser dan pemantauan transkutaneus tekanan separa O ₂ dan CO ₂ menunjukkan bahawa dalam sesetengah pesakit yang diklasifikasikan sebagai peringkat IV, indeks hemodinamik serantau sepadan dengan tahap II, dan ulser trofik berlaku akibat kerosakan traumatik pada integriti kulit di bawah keadaan ulser yang terjejas dan bukan iskemia darah yang benar. Oleh itu, menilai tahap iskemia anggota bawah dengan kehadiran perubahan ulseratif-nekrotik adalah tugas paling kompleks yang memerlukan pendekatan bersepadu berdasarkan kajian keadaan makro dan mikrohemodinamik.

Peningkatan dalam POVD dan AVI terhadap latar belakang penurunan tekanan sistolik segmental dengan pasti dicatatkan pada tahap II iskemia, yang disebabkan oleh hasil pelepasan darah arteri dari arteriol terus ke venula, memintas katil kapilari. Kebaikan pengaliran darah arteriovenous shunt ialah ia menggalakkan peningkatan dalam halaju aliran darah dalam arteri utama di bawah paras oklusi dan dengan itu menghalang penyumbatannya.

Aliran masuk arteri, yang berkurangan dengan peningkatan iskemia, membawa kepada penurunan dalam nilai PODV. Walau bagaimanapun, nilai AVI, yang mencerminkan keadaan aliran darah shunting, praktikalnya tidak berubah, dan peningkatan hipoksia tisu adalah hasil daripada penurunan peredaran darah tisu lembut kaki terhadap latar belakang peningkatan keletihan mekanisme pampasan kedua - pelebaran sistem peredaran mikro dengan perencatan tindak balas vasoconstrictor.

Mengukur POVD dan AVI membolehkan kita memahami proses perkembangan iskemia kronik pada bahagian bawah kaki dan pembentukan mekanisme pampasan peredaran darah, yang termasuk aliran darah shunt arteriovenous dan vasodilatasi dalam sistem peredaran mikro.

Apabila menilai tahap iskemia berdasarkan data diagnostik bukan invasif, perlu mengambil kira etiologi penyakit. Oleh itu, dalam diabetes mellitus (serta dalam memusnahkan endarteritis, tromboangiitis), parameter hemodinamik mungkin berbeza dengan ketara daripada aterosklerosis, terutamanya dalam tempoh awal diabetes mellitus, yang dikaitkan dengan lesi utama arteri kaki dengan patensi berterusan arteri kaki bawah ke paras buku lali untuk masa yang lama. Dalam diabetes mellitus, parameter DI pada pergelangan kaki akan sesuai dengan norma atau melebihinya, dan perubahan dalam Dopplerograms pada buku lali dan pada tahap dorsum kaki akan menjadi tidak penting dan tidak sepadan dengan keterukan lesi iskemia pada jari kaki. Dalam keadaan ini, kaedah mengkaji peredaran mikro, seperti flowmetri Doppler laser dan pemantauan transcutaneous tekanan separa O ₂ dan CO ₂, memperoleh kepentingan diagnostik.

Algoritma untuk memeriksa pesakit dengan lesi arteri bahagian bawah

Pemeriksaan prahospital membolehkan membezakan penyakit arteri periferal obstruktif daripada gangguan neuroortopedik. Fakta penyakit arteri yang telah ditetapkan menentukan keperluan untuk pelbagai pemeriksaan noninvasif arteri periferal, yang membolehkan mengenal pasti penyetempatan dan tahap lesi, tahap gangguan hemodinamik, dan jenis lesi. Sekiranya rawatan pembedahan diperlukan, kajian aortoarteriografi ditunjukkan untuk menentukan kemungkinan melakukan dan jumlah pembinaan semula pembedahan yang diperlukan.

[ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ]

Kesilapan dan kekurangan kaedah diagnostik bukan invasif ultrasound untuk penyakit arteri bahagian bawah kaki

Pemeriksaan Ultrasound Doppler pada arteri periferi, seperti kaedah diagnostik instrumental yang lain, mengandungi potensi untuk ralat diagnostik, baik objektif dan subjektif. Yang terakhir termasuk kelayakan dan pengalaman penyelidik, ketepatan pengiraan, dan pedantry dalam memerhati semua syarat kaedah. Sebab objektif agak pelbagai dan memerlukan pertimbangan khusus.

• Kemustahilan untuk memeriksa kapal sepanjang panjangnya - ini hanya mungkin pada titik tetap, yang tidak termasuk diagnostik topikal yang tepat dari lesi. Pengimbasan dupleks menyelesaikan masalah hanya sebahagiannya, memandangkan bahagian individu sistem vaskular pada bahagian bawah kaki, seperti sepertiga tengah SFA, kawasan trifurkasi arteri popliteal dan bahagian proksimal arteri kaki, kekal tidak boleh diakses untuk visualisasi dalam kebanyakan subjek kerana lokasi saluran yang dalam dan jisim otot yang kuat di kawasan ini.
• Kesilapan dalam mengukur tekanan darah di bahagian bawah kaki.
  • Pada pesakit obes, disebabkan oleh lemak subkutan yang berlebihan dan jisim otot paha, tekanan sistolik segmental yang diukur adalah tinggi palsu kerana keperluan untuk mengembang cuff femoral di bawah tekanan tinggi untuk memampatkan arteri sepenuhnya; dalam kes ini, perbezaan tekanan brachial dan femoral boleh mencapai 50-60%, manakala pengukuran tekanan langsung pada tahap yang sama tidak mendedahkan perbezaan yang ketara. Oleh itu, dalam kategori pesakit ini, disyorkan untuk mengukur tekanan pada tulang kering.
  • Pada pesakit diabetes atau kegagalan buah pinggang kronik, dinding vaskular mungkin tepu dengan garam kalsium sehingga ia menjadi tidak boleh mampat, dan oleh itu mengukur tekanan sistolik segmen dalam kategori pesakit ini kehilangan maknanya.
  • Selalunya, mungkin terdapat peningkatan tekanan pada pertiga bahagian atas kaki bawah, dengan ketara melebihi tekanan pada pertiga bahagian bawah paha dan dikaitkan dengan keanehan perkembangan pembentukan tulang di kawasan ini dan dengan keperluan untuk mewujudkan peningkatan tekanan dalam manset mampatan.
• Terdapat kesukaran untuk mengukur tekanan digital pada kaki menggunakan ultrasound Dopplerography, kerana lokasi arteri digital distal ke manset digital yang digunakan jarang boleh dilaksanakan. Photoplethysmography biasanya digunakan untuk tujuan ini.
• Baru-baru ini, pergantungan tak linear tekanan sistolik segmental buku lali pada tekanan brachial (sistemik) telah ditunjukkan: dengan tekanan sistemik di bawah 100 dan di atas 200 mm Hg, tekanan sistolik segmental buku lali adalah di bawah normal (sehingga 25%), dan dalam julat 100-200 mm Hg ia adalah sama dengan atau lebih tinggi daripada tekanan brachial. Oleh itu, dengan hipo- dan hipertensi, indeks tekanan boleh kurang daripada satu.

• 5. Apabila menafsirkan bentuk gelombang Doppler, untuk mengelakkan kesilapan, harus diingat bahawa, dalam keadaan normal, komponen aliran darah terbalik mungkin tidak hadir dalam arteri popliteal dalam 10-11% kes, dalam arteri tibial posterior - dalam 4%, dan dalam arteri dorsalis pedis - dalam 8%. Komponen ketiga Dopplerogram dikekalkan dalam arteri iliac dan femoral biasa dalam semua individu yang sihat, sementara ia mungkin tiada dalam arteri popliteal, tibial posterior, dan dorsalis pedis dalam 22, 4, dan 10%, masing-masing. Di bawah keadaan biasa, dalam 2-3% kes, lokasi salah satu arteri kaki bawah mungkin juga tidak hadir kerana ciri-ciri anatomi perkembangannya (jenis struktur yang tersebar).
• 6. Keistimewaan perkembangan peredaran kolateral pampasan, yang membetulkan kekurangan arteri, boleh menjadi punca kedua-dua ralat diagnostik positif palsu dan negatif palsu.
  • A. Salur cagaran yang dibangunkan dengan baik dengan BFV tinggi di zon iliofemoral dengan oklusi arteri iliac mungkin menjadi punca kesilapan diagnosis.
  • Analisis kesilapan tersebut menunjukkan bahawa ia adalah berdasarkan peredaran cagaran yang dibangunkan dengan baik bagi zon iliofemoral. Penggunaan rakaman ECG segerak mungkin berguna dalam kes kompleks mendiagnosis lesi arteri iliac.
  • B. Peredaran cagaran yang berkembang dengan baik dalam lembangan arteri kaki adalah punca biasa penilaian positif palsu terhadap keadaan arteri kaki dan petunjuk yang salah untuk operasi rekonstruktif di zon aortoiliac dan femoropopliteal. Ini penting, kerana keberkesanan rawatan pembedahan bergantung pada keadaan saluran aliran keluar, yang fungsinya dilakukan oleh arteri kaki. Diagnostik praoperasi yang salah pada katil vaskular distal pada bahagian kaki mengehadkan operasi kepada hanya semakan vesel dengan angiografi intraoperatif.
  • B. Dekompensasi peredaran cagaran, terutamanya dalam lesi pelbagai peringkat, merumitkan diagnosis lesi segmen asas arteri anggota bawah. Kesukaran dalam menilai keadaan arteri kaki dalam oklusi aorta abdomen dan arteri iliac, disertai dengan kekurangan peredaran cagaran yang teruk, telah diperhatikan oleh pelbagai penyelidik dalam 15-17% pesakit. Kepentingan masalah ini meningkat pada pesakit yang memerlukan operasi berulang. Bilangan pesakit ini, disebabkan oleh perkembangan meluas pembedahan vaskular rekonstruktif, meningkat setiap tahun, dan operasi berulang sering membawa kepada kerosakan pada laluan peredaran kolateral pampasan.
• 7. Kekurangan maklumat mengenai aliran darah volumetrik, merumuskan saluran utama dan cagaran, apabila menggunakan Doppler ultrasound menjadikannya sukar untuk mendiagnosis lesi SFA dalam oklusi APS. Analisis kuantitatif Dopplerograms menggunakan indeks denyutan dan faktor lambakan adalah sensitif dalam keadaan sedemikian hanya dalam 73% pesakit. Kemasukan teknik plethysmography dalam kompleks diagnostik bukan invasif, seperti sphygmography segmental volumetrik (kadang-kadang dipanggil "plethysmography segmental volum"), termasuk dalam senarai wajib kaedah makmal angiologi klinik asing terkemuka, tetapi diabaikan oleh pakar di negara kita, meningkatkan kepekaan tempatan terhadap 9% diagnostik.
• 8. Keupayaan Dopplerography ultrasound dalam menentukan hanya lesi hemodinamik yang signifikan (>75%) tidak lagi mencukupi dalam keadaan moden, apabila, sehubungan dengan kemunculan rawatan angioplastik yang lembut dan memelihara kapal lesi stenotik, keadaan telah dicipta untuk rawatan pencegahan, yang lebih berkesan pada peringkat awal perkembangan penyakit.

Oleh itu, keperluan untuk memperkenalkan kaedah pengimbasan dupleks ke dalam klinik akan meningkat dengan ketara, membolehkan penyakit ini dikesan pada peringkat awal, jenis dan sifat kerosakan vaskular yang akan ditentukan, dan tanda-tanda untuk memilih satu atau kaedah rawatan lain pada kebanyakan pesakit tanpa angiografi awal.

• Keupayaan ultrasound Dopplerography dalam menentukan kerosakan GBA, walaupun signifikan secara hemodinamik, adalah terhad, dan pada kebanyakan pesakit diagnosis kerosakan GBA dibuat hanya secara anggapan atau merupakan penemuan angiografi sampingan. Oleh itu, diagnostik bukan invasif yang berjaya bagi kerosakan GBA dan tahap ketidakcukupan hemodinamiknya hanya boleh dilakukan dengan bantuan pengimbasan dupleks.

Sebagai kesimpulan, perlu diperhatikan bahawa pengenalan kaedah ultrasound Doppler ke dalam diagnostik klinikal iskemia anggota bawah adalah sangat penting dan revolusioner dalam intipatinya, walaupun seseorang tidak sepatutnya melupakan batasan dan kekurangan kaedah tersebut. Peningkatan selanjutnya dalam kepentingan diagnostik diagnostik ultrasound dikaitkan dengan kedua-dua penggunaan keseluruhan senjata kaedah ultrasound dan integrasi mereka dengan kaedah bukan invasif diagnostik penyakit vaskular lain, dengan mengambil kira gambaran klinikal dan etiologi penyakit dalam setiap pesakit individu, penggunaan meluas peralatan ultrasound generasi baru yang melaksanakan teknologi terkini pengimbasan vaskular tiga dimensi.

Walau bagaimanapun, penilaian keupayaan diagnostik lesi vaskular bahagian bawah mungkin tidak cukup lengkap, kerana lesi arteri sering digabungkan dengan penyakit vena bahagian bawah. Oleh itu, diagnostik ultrasound lesi kaki tidak boleh lengkap tanpa menilai keadaan anatomi dan fungsi sistem vena yang luas.

[ 13 ], [ 14 ], [ 15 ]