Anemia hemolitik autoimun dengan aglutinin terma yang tidak lengkap

Anemia hemolitik autoimun dengan aglutinin hangat yang tidak lengkap adalah bentuk yang paling biasa pada orang dewasa dan kanak-kanak, walaupun pada yang kedua, menurut beberapa data, hemoglobinuria sejuk paroxysmal tidak kurang biasa, tetapi kurang kerap didiagnosis. Pada kanak-kanak, anemia hemolitik autoimun dengan aglutinin hangat yang tidak lengkap selalunya adalah idiopatik, sindrom kekurangan imun dan SLE adalah penyebab paling biasa anemia hemolitik autoimun sekunder. Pada orang dewasa, bentuk anemia hemolitik autoimun ini sering mengiringi sindrom autoimun lain, CLL dan limfoma.

Antibodi dalam anemia hemolitik autoimun dengan aglutinin hangat yang tidak lengkap tergolong dalam kelas IgG dan tidak mampu untuk menetapkan pelengkap. Sehubungan itu, sel darah merah dikeluarkan dari aliran darah melalui pengikatan dan erythrophagocytosis, terutamanya dalam limpa. Mengikut kekhususan, antibodi sering diarahkan terhadap penentu yang berkaitan dengan kompleks antigen Rh.

Gambaran klinikal anemia hemolitik autoimun dengan aglutinin hangat yang tidak lengkap terdiri daripada sindrom anemia (pucat, lemah, berdebar-debar) dan hiperbilirubinemia (penyakit kuning, air kencing yang gelap, kadang-kadang - sindrom penebalan hempedu: sakit di hipokondrium kanan, pembesaran hati dan pundi hempedu yang tajam, terlalu besar dengan hempedu berlapis tebal). Kurang biasa adalah sakit perut dan bahagian bawah belakang, lebih ciri hemolisis intravaskular.

Ciri-ciri makmal anemia hemolitik autoimun termasuk:

• penurunan paras hemoglobin dan hematokrit;
• hiperbilirubinemia;
• peningkatan bilangan retikulosit.

Pada permulaan hemolisis dan semasa episod intensifikasinya, hiperleukositosis adalah tipikal, selalunya sehingga 20-25x10 ⁹ /l dengan pergeseran kiri. Pada permulaan anemia hemolitik autoimun, reticulocytopenia kadangkala direkodkan kerana pembersihan cepat retikulosit oleh antibodi dan hiperplasia tertunda dan hiperproliferasi garis keturunan erythroid sumsum tulang sebagai tindak balas kepada hemolisis. Kiraan platelet biasanya normal atau sedikit meningkat. Penurunan kepekatan platelet di bawah 100x10 ⁹ /l membawa kepada keperluan untuk mengecualikan sindrom Fisher-Evans, di mana anemia hemolitik autoimun digabungkan dengan ITP. Sindrom Fisher-Evans adalah jauh lebih tahan terhadap terapi daripada anemia hemolitik autoimun "mudah". Pada permulaan anemia hemolitik autoimun, kandungan bilirubin dinaikkan kerana kedua-dua pecahan langsung dan tidak langsung; kemudian, disebabkan peningkatan ekspresi protein MDR, bilirubin tidak langsung mendominasi. Peningkatan kepekatan bilirubin langsung yang berpanjangan adalah ciri hemolisis besar-besaran dan perkembangan sindrom penebalan hempedu. Pada kanak-kanak kecil, disebabkan oleh dominasi relatif jisim parenkim hati yang berfungsi ke atas jisim eritrosit yang beredar, kepekatan bilirubin mungkin tidak meningkat walaupun dengan hemolisis yang teruk.

Rawatan

Keagresifan pendekatan terhadap rawatan anemia hemolitik autoimun dengan aglutinin hangat yang tidak lengkap bergantung pada toleransi klinikal anemia dan kadar penurunan kepekatan hemoglobin. Toleransi anemia bergantung pada tahap yang lebih besar pada keterukan retikulositosis daripada pada tahap Hb dan Ht, kerana retikulosit sangat berkesan memberikan oksigen kepada tisu periferi kerana tahap 2,3-Diphosphoglycerate yang tinggi. Dengan reticulocytosis yang teruk (> 10%), kanak-kanak bertolak ansur walaupun tahap hemoglobin yang sangat rendah dengan baik - 35-45 g / l. Sekiranya anemia hemolitik autoimun berkembang selepas penyakit berjangkit, paras hemoglobin tidak lebih rendah daripada 55-60 g / l, retikulositosis tinggi, toleransi klinikal anemia adalah baik, dan kadar penurunan hemoglobin tidak lebih daripada 10 g / l seminggu, maka pendekatan tunggu dan lihat mungkin wajar. Dalam kes sedemikian, regresi spontan hemolisis dalam tempoh 2-6 bulan bukanlah perkara biasa. Dalam kes lain, rawatan dadah adalah perlu.

Rawatan dadah

Pemberian imunoglobulin secara intravena dalam dos 3-5 g/kg (iaitu dua hingga tiga kali lebih tinggi daripada ITP!) adalah agak berkesan dan terpakai pada kanak-kanak kecil dengan anemia hemolitik autoimun selepas berjangkit ringan, atau "pasca vaksinasi" dengan aglutinin hangat yang tidak lengkap. Dalam kes lain, glukokortikosteroid adalah asas rawatan. Dos permulaan prednisolon ialah 2 mg/kg. Dos ini digunakan sehingga tahap Hb, retikulositosis dan bilirubin dinormalkan, tetapi tidak kurang daripada sebulan. Kesan rawatan awal dengan prednisolon tidak pernah serta-merta: kepekatan Hb mula meningkat selepas 7-10 hari. Pada masa yang sama, dalam kes hemolisis berulang, apabila hiperplasia kuman erythroid sumsum tulang sangat ketara, peningkatan tahap Hb boleh bermula dengan cepat. Normalisasi retikulositosis sentiasa ditangguhkan berhubung dengan normalisasi kepekatan Hb. Sekiranya kandungan Hb mencapai nilai normal, tetapi retikulositosis kekal jelas dan ujian Coombs adalah positif, maka ini dipanggil hemolisis pampasan. Tindak balas lengkap dianggap sebagai normalisasi tahap hemoglobin dan retikulosit. Remisi hematologi lengkap dianggap sebagai normalisasi tahap Hb dan retikulosit dengan ujian Coombs negatif. Selepas normalisasi kandungan hemoglobin dan retikulosit, yang berlangsung sekurang-kurangnya 2 minggu, anda boleh mula mengurangkan dos prednisolon. Anemia hemolitik autoimun dengan aglutinin hangat yang tidak lengkap diklasifikasikan sebagai sindrom bergantung kepada steroid yang cenderung berulang bermula dengan dos ubat tertentu. Untuk prednisolone, dos ambang minimum biasanya 10-20 mg sehari. Oleh itu, dos boleh dikurangkan kepada 25-30 mg sehari dengan agak cepat: 5-10 mg seminggu di bawah kawalan tahap retikulositosis dan kepekatan eritrosit. Selepas ini, dos dikurangkan sebanyak 1.25-2.50 mg seminggu bergantung kepada berat badan kanak-kanak. Ujian Coombs selalunya kekal positif walaupun tindak balas hematologi lengkap yang berterusan, yang tidak dianggap sebagai penghalang untuk mengurangkan dos dan menghentikan sepenuhnya prednisolon, tetapi pesakit dengan ujian Coombs yang positif secara berterusan terdedah kepada kambuhan hemolisis.

Sekiranya normalisasi lengkap paras hemoglobin dan retikulosit tidak dicapai dalam tempoh 2-2.5 bulan rawatan dengan prednisolon pada dos 2 mg/kg, atau jika remisi penyakit bergantung pada dos prednisolon yang tidak boleh diterima tinggi, adalah perlu untuk mempertimbangkan isu rawatan alternatif. Pendekatan ubat yang sangat berkesan untuk rawatan pesakit refraktori atau bergantung kepada steroid adalah rawatan dengan cyclophosphamide. Pentadbiran intravena 400 mg/m2 ^{cyclophosphamide} dengan dos yang sesuai setiap bulan setiap 2-3 minggu selalunya membawa kepada penangkapan hemolisis yang mengejutkan dan normalisasi tahap hemoglobin. Kursus rawatan biasa terdiri daripada 3, maksimum 4 pentadbiran dan tidak menyebabkan komplikasi awal dalam bentuk neutropenia dan cystitis hemorrhagic. Pada masa yang sama, risiko tindakan karsinogenik lewat cyclophosphamide membuat keputusan untuk menggunakannya sukar, terutamanya untuk kanak-kanak. Antara imunosupresan lain, azathioprine digunakan dengan kejayaan terbesar dalam anemia hemolitik autoimun.

Plasmapheresis dan immunoadsorption pada lajur dengan protein staphylococcal A boleh mempunyai kesan sementara yang jelas, tetapi ia mesti disertai dengan terapi imunosupresif yang agresif, kerana kaedah ini penuh dengan sindrom rebound.

Splenektomi, yang dahulunya merupakan rawatan barisan kedua yang kukuh untuk anemia hemolitik autoimun pada kanak-kanak, digunakan kurang kerap hari ini atas sebab-sebab yang disebutkan di atas. Walau bagaimanapun, selalunya, penyingkiran limpa adalah satu-satunya kaedah yang mampu "menjinakkan" hemolisis yang teruk. Persoalan penyingkiran limpa diputuskan untuk setiap pesakit secara individu. Apabila memilih penyelesaian, perkara berikut diambil kira:

• umur pesakit;
• keterukan hemolisis;
• ketersediaan, kos, dan kesan sampingan terapi ubat yang diperlukan untuk mengekalkan tindak balas separa atau lengkap.

Hemoglobinuria sejuk paroksismal (PCH) disebabkan oleh antibodi IgG yang mengikat sel darah merah pada suhu rendah dan mengaktifkan pelengkap pada suhu badan. Sebelum ini, PCH paling kerap dikaitkan dengan peringkat akhir sifilis kongenital, satu bentuk yang kini hampir tidak pernah ditemui. Hari ini, bentuk yang paling biasa adalah sporadis, PCH sementara. Pada kanak-kanak, PCH paling kerap dimediasi oleh antibodi anti-beta. Antibodi dalam PCH bertindak balas dengan sel darah merah semasa penyejukan dan menyebabkan hemolisis intravaskular akut dengan hemoglobinuria akut dan kerosakan buah pinggang sehingga kegagalan buah pinggang akut (ARF). Gambar klinikal didominasi oleh sakit perut, demam, pucat dengan air kencing warna "sirap ceri" (menurut ibu) dan "pink port" (menurut bapa). Serpihan hitam terbentuk dalam air kencing yang telah berdiri di udara. Trombositopenia penggunaan sering berkembang, jadi pada mulanya kadang-kadang sukar untuk membezakan PCH daripada sindrom uremik hemolitik. PCH ialah sindrom self-limited, yang sembuh secara spontan dalam masa beberapa minggu/bulan. Oleh kerana autoantibodi IgM dirembeskan oleh limfosit B, tidak dikawal oleh limfosit T, GC tidak berkesan dalam rawatan PCH. Biasanya, untuk merawat PCH, ia mencukupi untuk mengelakkan kanak-kanak daripada menjadi sejuk dan menjalankan terapi infusi yang cekap semasa krisis hemolitik. Jisim sel darah merah yang ditransfusikan mesti dipanaskan hingga 37 °C.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ]