Apakah yang menyebabkan refluks vesicoureteral?

Punca dan patogenesis refluks vesicoureteral telah dikaji selama lebih 100 tahun, tetapi sehingga hari ini mereka tidak menjadi lebih jelas kepada sebilangan besar doktor dan ahli morfologi. Pandangan sedia ada mengenai punca dan mekanisme perkembangan refluks vesicoureteral kadang-kadang sangat bercanggah sehingga sekarang isu ini tidak boleh dianggap diselesaikan sepenuhnya.

Refluks vesicoureteral berlaku sama pada kanak-kanak lelaki dan perempuan. Walau bagaimanapun, sebelum umur satu tahun, penyakit ini didiagnosis terutamanya pada kanak-kanak lelaki dalam nisbah 6:1, manakala selepas 3 tahun, ia didiagnosis paling kerap pada kanak-kanak perempuan.

Varian berikut untuk perkembangan refluks vesicoureteral dipertimbangkan:

• penampilan refluks terhadap latar belakang keterbelakangan kongenital saluran kencing tanpa jangkitan saluran kencing;
• penampilan refluks terhadap latar belakang keterbelakangan kongenital saluran kencing semasa perkembangan jangkitan saluran kencing;
• penampilan refluks disebabkan oleh kecacatan yang ditentukan secara genetik dalam struktur sistem kencing.

Perkembangan refluks vesicoureteral adalah berdasarkan gangguan proses sambungan tisu metanephrogenic dengan blastema metanephrogenic dan diverticulum metanephrogenic dengan dinding pundi kencing. Korelasi langsung didapati antara tahap refluks vesicoureteral dan ektopia orifis ureter. Terdapat banyak teori yang menjelaskan kegagalan mekanisme antireflux. Walau bagaimanapun, punca utama refluks vesicoureteral pada masa ini dianggap sebagai displasia segmen ureterovesical.

Keabnormalan kongenital struktur vesikel ureter adalah terutamanya hipoplasia otot dengan penggantiannya oleh gentian kolagen kasar di dinding ureter distal, dengan keparahan dan kelaziman yang berbeza-beza. Kurang pembangunan radas neuromuskular dan rangka kerja elastik dinding ureter, penguncupan yang rendah, dan gangguan interaksi antara peristalsis ureter dan pengecutan pundi kencing boleh menyumbang kepada kejadian dan perkembangan refluks vesicoureteral.

Kesusasteraan menerangkan keluarga di mana refluks dengan keparahan yang berbeza-beza berlaku dalam beberapa generasi. Terdapat hipotesis tentang kewujudan jenis pewarisan dominan autosomal dengan penembusan gen yang tidak lengkap atau jenis pewarisan multifaktorial.

Refluks vesicoureteral dianggap utama jika ia berlaku disebabkan oleh kekurangan kongenital atau ketidakmatangan segmen vesicoureteral. Ini disahkan oleh kekerapan tinggi refluks vesicoureteral pada kanak-kanak berbanding pesakit dewasa. Lebih muda kanak-kanak, lebih kerap refluks vesikoureteral berlaku. Dengan usia, terdapat kecenderungan untuk kekerapan refluks vesicoureteral berkurangan. Pada masa yang sama, kekerapan regresi berkait songsang dengan tahap refluks vesicoureteral. Pada 1-2 darjah refluks vesicoureteral, regresi diperhatikan dalam 80% kes, dan pada 3-4 darjah, hanya dalam 40%.

Dalam kes di mana refluks adalah akibat daripada penyakit lain pundi kencing (disfungsi neurogenik pundi kencing, cystitis, dll.), ia dianggap sebagai torik. Sehingga baru-baru ini, ramai ahli urologi menganggap punca utama perkembangan refluks vesicoureteral sebagai halangan infravesikal, yang direkodkan dalam 90-92% kes patologi ini.

Pada kanak-kanak perempuan, salah satu punca refluks vesicoureteral sekunder yang paling biasa ialah sistitis kronik. Perubahan boleh balik dalam segmen ureterovesical asal keradangan biasanya menyebabkan sifat refluks sementara. Walau bagaimanapun, apabila tempoh penyakit meningkat, keterukan proses keradangan meningkat. Ia merebak ke kawasan yang lebih luas dan menjejaskan struktur pundi kencing yang lebih dalam, yang membawa kepada pelanggaran mekanisme antirefluks. Perkembangan seterusnya proses keradangan kronik membawa kepada perubahan sklerotik pada bahagian intramural ureter dan atrofi membran otot, yang menyebabkan ketegaran, dan dalam beberapa kes, penarikan balik plat epitelium obturator lubang ureter. Akibatnya, lubang-lubang ureter mula ternganga, dan tepinya berhenti menutup.

Sembelit menyumbang kepada mampatan sepertiga bahagian bawah ureter dan pundi kencing, gangguan vaskularisasi, kesesakan di kawasan pelvis, jangkitan limfogen pundi kencing, perkembangan cystitis, di samping itu, desakan palsu yang kerap untuk membuang air besar membawa kepada peningkatan tekanan perut, mendorong turun naik yang tidak terhalang, provokasi tekanan dan pyelitis.

Keanehan patogenesis refluks vesicoureteral pada kanak-kanak kecil. Perkaitan masalah refluks vesicoureteral pada kanak-kanak kecil ditentukan oleh kekerapan tertinggi dalam kumpulan pesakit ini disebabkan oleh ketidakmatangan morfo-fungsi relatif atau kecacatan segmen vesicoureteral. Setelah timbul pada usia awal, refluks menyumbang kepada perkembangan ureterohydronephrosis, perubahan cicatricial dan terencat pertumbuhan buah pinggang, kejadian nefropati refluks, pyelonephritis kronik, kegagalan buah pinggang kronik, yang membawa kepada ketidakupayaan pesakit kedua-dua pada zaman kanak-kanak dan dalam usia yang lebih matang.

Selalunya sangat sukar untuk menentukan punca refluks vesicoureteral pada kanak-kanak kecil; malah kajian patomorfologi tidak dapat menjawab persoalan "patologi kongenital atau diperolehi". Semua ini mungkin dikaitkan dengan kesan keradangan pada struktur morfo-fungsional yang agak tidak matang segmen vesicoureteral kanak-kanak.

Selalunya, punca yang membawa kepada perkembangan refluks vesicoureteral adalah kongenital. Itulah sebabnya refluks lebih biasa pada usia awal. Penyebab refluks vesicoureteral yang paling biasa pada kanak-kanak kecil boleh menjadi ketidakmatangan morfo-fungsi saluran kencing atas dan bawah segmen vesicoureteral, organ pelvis, yang, dengan kesan gabungan banyak faktor patologi, menyumbang kepada dekompensasi segmen vesikoureteral, kejadian refluks vesicoureteral, dan refluks vesikoureteral.

Umur dan fungsi injap adalah faktor terpenting dalam patogenesis refluks. Ini disahkan dengan kewujudan "reflux surprise" pada bayi baru lahir dan bayi. Pada masa ini, refluks dianggap sebagai patologi pada sebarang umur. Walau bagaimanapun, kadangkala pada usia awal dengan refluks vesicoureteral 1 dan 2 darjah, kehilangan spontannya mungkin berlaku. Walau bagaimanapun, data kajian terkini menunjukkan bahawa walaupun dengan tahap refluks yang rendah, walaupun tanpa jangkitannya, nefrosklerosis mungkin berkembang. Oleh itu, masalah refluks vesicoureteral harus diambil dengan sangat serius, dan pemerhatian susulan jangka panjang ditunjukkan untuk kanak-kanak.

Klasifikasi refluks vesicoureteral

Klasifikasi refluks vesicoureteral telah berulang kali dipinda dan ditambah. Pada masa ini, klasifikasi yang dicadangkan oleh Jawatankuasa Antarabangsa untuk Kajian Refluks Vesicoureteral pada Kanak-kanak disyorkan untuk digunakan.

Menurut klasifikasi ini, refluks vesicoureteral primer dan sekunder dibezakan. Refluks vesicoureteral utama difahami sebagai anomali perkembangan terpencil yang dicirikan oleh kehadiran pelbagai jenis displasia persimpangan vesicoureteral. Apabila refluks vesicoureteral digabungkan dengan anomali lain dalam perkembangan saluran kencing, menyebabkan perkembangan disfungsi persimpangan vesicoureteral, adalah kebiasaan untuk bercakap tentang refluks vesicoureteral sekunder.

Terdapat juga penggredan refluks vesicoureteral bergantung pada tahap refluks agen radiokontras dan pelebaran sistem rongga semasa cystografi miksi:

• 1 darjah - aliran balik air kencing dari pundi kencing hanya ke bahagian distal ureter tanpa pengembangannya;
• Ijazah ke-2 - refluks ke dalam ureter, pelvis dan kaliks, tanpa dilatasi dan perubahan dalam forniks;
• Gred 3 - pembesaran kecil atau sederhana ureter dan pelvis buah pinggang tanpa ketiadaan atau kecenderungan untuk membentuk sudut tepat dengan fornices;
• Ijazah ke-4 - dilatasi ureter yang ketara, liku-likunya, pelebaran pelvis dan kalis buah pinggang, kekasaran sudut akut fornices sambil mengekalkan struktur papilari dalam kebanyakan kaliks;
• Gred 5 - pelebaran dan liku-liku ureter, dilatasi pelvis dan kalis buah pinggang, ciri papillary tidak dapat dilihat pada kebanyakan kaliks.

Dalam kes ini, gred 4 dan 5 refluks vesicoureteral adalah transformasi hidronefrotik.

Klasifikasi refluks vesicoureteral

Taip	Sebab
Utama	Ketidakcukupan kongenital mekanisme injap simpang ureterovesical
Primer, dikaitkan dengan anomali lain pada persimpangan ureterovesical	Duplikasi ureter. Ureterocele dengan duplikasi. Ektopia ureter Divertikula periuretra
Sekunder, dikaitkan dengan peningkatan tekanan dalam pundi kencing	Pundi kencing neurogenik Halangan saluran keluar pundi kencing
Sekunder kerana perubahan keradangan	Cystitis yang dinyatakan secara klinikal. Cystitis bakteria yang teruk. Badan asing. Batu pundi kencing.
Sekunder disebabkan oleh manipulasi pembedahan di kawasan persimpangan ureterovesical

Klasifikasi ini amat penting untuk menentukan taktik pengurusan pesakit selanjutnya dan memutuskan rawatan pembedahan.