Apakah detoksifikasi dan bagaimana ia dilakukan?

Detoksifikasi adalah peneutralan bahan toksik dari asal eksogen dan endogen, mekanisme yang paling penting untuk mengekalkan rintangan kimia, yang merupakan keseluruhan kompleks tindak balas biokimia dan biofizikal yang disediakan oleh interaksi berfungsi beberapa sistem fisiologi, termasuk sistem imun darah, sistem monooksigenase hati dan sistem perkumuhan organ perkumuhan, paru-paru, saluran gastrousus, kulit.

Pilihan langsung laluan detoksifikasi bergantung pada sifat fizikokimia bahan toksik (berat molekul, keterlarutan air dan lemak, pengionan, dll.).

Perlu diingatkan bahawa detoksifikasi imun adalah pemerolehan evolusi yang agak lewat, ciri hanya vertebrata. Keupayaannya untuk "menyesuaikan diri" untuk memerangi agen asing yang telah menembusi badan menjadikan pertahanan imun sebagai senjata universal terhadap hampir semua sebatian yang mungkin dengan berat molekul yang besar. Kebanyakan sistem khusus dalam memproses bahan protein dengan berat molekul yang lebih rendah dipanggil konjugat; ia disetempat di hati, walaupun ia juga terdapat pada tahap yang berbeza-beza dalam organ lain.

Kesan toksin pada badan akhirnya bergantung pada kesan merosakkannya dan keterukan mekanisme detoksifikasi. Kajian moden mengenai masalah kejutan traumatik telah menunjukkan bahawa kompleks imun yang beredar muncul dalam darah mangsa sejurus selepas kecederaan. Fakta ini mengesahkan kehadiran pencerobohan antigen dalam kecederaan kejutan dan menunjukkan bahawa antigen bertemu antibodi dengan agak cepat selepas kecederaan. Perlindungan imun daripada toksin bermolekul tinggi - antigen - terdiri daripada menghasilkan antibodi - imunoglobulin yang mempunyai keupayaan untuk mengikat antigen toksin dan membentuk kompleks bukan toksik. Oleh itu, dalam kes ini kita juga bercakap tentang sejenis tindak balas konjugasi. Walau bagaimanapun, ciri yang menakjubkan ialah sebagai tindak balas kepada kemunculan antigen, badan mula mensintesis hanya klon imunoglobulin yang sama sepenuhnya dengan antigen dan boleh memberikan pengikatan terpilihnya. Sintesis imunoglobulin ini berlaku dalam B-limfosit dengan penyertaan makrofaj dan populasi T-limfosit.

Nasib selanjutnya kompleks imun adalah bahawa ia secara beransur-ansur dilisiskan oleh sistem pelengkap, yang terdiri daripada lata enzim proteolitik. Produk pereputan yang terhasil boleh menjadi toksik, dan ini segera menunjukkan dirinya sebagai mabuk jika proses imun terlalu cepat. Reaksi pengikatan antigen dengan pembentukan kompleks imun dan pemisahan seterusnya oleh sistem pelengkap boleh berlaku pada permukaan membran banyak sel, dan fungsi pengecaman, seperti yang ditunjukkan dalam beberapa tahun kebelakangan ini, bukan sahaja kepunyaan sel limfoid, tetapi juga kepada banyak lagi yang merembeskan protein yang mempunyai sifat imunoglobulin. Sel-sel tersebut termasuk hepatosit, sel dendritik limpa, eritrosit, fibroblas, dll.

Glikoprotein - fibronektin mempunyai struktur bercabang, dan ini memastikan kemungkinan melekatnya pada antigen. Struktur yang terhasil menggalakkan perlekatan antigen yang lebih cepat ke leukosit fagosit dan peneutralannya. Fungsi fibronektin dan beberapa protein lain yang serupa dipanggil opsonizing, dan bangs itu sendiri dipanggil opsonin. Hubungan telah diwujudkan antara penurunan tahap fibronektin darah semasa trauma dan kekerapan komplikasi dalam tempoh selepas kejutan.

Organ yang melakukan detoksifikasi

Sistem imun menyahtoksik xenobiotik molekul tinggi seperti polimer, toksik bakteria, enzim dan bahan lain melalui detoksifikasi khusus dan biotransformasi mikrosomal mengikut jenis tindak balas antigen-antibodi. Di samping itu, protein dan sel darah mengangkut banyak toksik ke hati dan menyimpan (menyerap) mereka buat sementara waktu, dengan itu melindungi reseptor ketoksikan daripada kesannya. Sistem imun terdiri daripada organ pusat (sumsum tulang, kelenjar timus), pembentukan limfoid (limpa, nodus limfa) dan sel darah imunokompeten (limfosit, makrofaj, dll.), yang memainkan peranan utama dalam pengenalpastian dan biotransformasi bahan toksik.

Fungsi perlindungan limpa termasuk penapisan darah, fagositosis dan pembentukan antibodi. Ia adalah sistem penyerapan semula jadi badan, mengurangkan kandungan kompleks imun beredar patogen dan toksik molekul sederhana dalam darah.

Peranan detoks hati terdiri daripada biotransformasi terutamanya xenobiotik molekul sederhana dan toksik endogen dengan sifat hidrofobik dengan memasukkannya dalam tindak balas oksidatif, reduktif, hidrolitik dan lain-lain yang dimangkin oleh enzim yang sepadan.

Peringkat biotransformasi seterusnya ialah konjugasi (pembentukan ester berpasangan) dengan glukuronik, sulfurik, asid asetik, glutation dan asid amino, yang membawa kepada peningkatan dalam kekutuban dan keterlarutan air bahan toksik, memudahkan perkumuhannya oleh buah pinggang. Dalam kes ini, perlindungan antiperoksida sel hati dan sistem imun, yang dijalankan oleh enzim antioksidan khas (tokoferol, superoksida dismutase, dll.), adalah sangat penting.

Keupayaan detoksifikasi buah pinggang secara langsung berkaitan dengan penyertaan aktif mereka dalam mengekalkan homeostasis kimia badan dengan mengubah bio xenobiotik dan toksik endogen dengan perkumuhan seterusnya dengan air kencing. Sebagai contoh, dengan bantuan peptidase tiub, protein molekul rendah sentiasa terurai secara hidrolitik, termasuk hormon peptida (vasopressin, ACTH, angiotensin, gastrin, dll.), Dengan itu mengembalikan asid amino ke dalam darah, yang kemudiannya digunakan dalam proses sintetik. Kepentingan khusus ialah keupayaan untuk mengeluarkan peptida molekul sederhana larut air dengan air kencing semasa perkembangan endotoksikosis; sebaliknya, peningkatan jangka panjang dalam kolam mereka boleh menyumbang kepada kerosakan pada epitelium tiub dan perkembangan nefropati.

Fungsi detoksifikasi kulit ditentukan oleh kerja kelenjar peluh, yang merembeskan sehingga 1000 ml peluh setiap hari, mengandungi urea, kreatinin, garam logam berat, banyak bahan organik, termasuk berat molekul rendah dan sederhana. Di samping itu, asid lemak - produk penapaian usus dan banyak bahan perubatan (salicylates, phenazone, dll) dikeluarkan dengan rembesan kelenjar sebum.

Paru-paru melakukan fungsi detoksifikasi mereka, bertindak sebagai penapis biologi yang mengawal tahap darah bahan aktif biologi (bradykinin, prostaglandin, serotonin, norepinephrine, dll.), Yang, apabila kepekatannya meningkat, boleh menjadi toksik endogen. Kehadiran kompleks oksidase mikrosomal dalam paru-paru membolehkan pengoksidaan banyak bahan hidrofobik dengan berat molekul sederhana, yang disahkan oleh penentuan kuantiti yang lebih besar dalam darah vena berbanding darah arteri. Saluran gastrousus mempunyai beberapa fungsi detoksifikasi, memastikan peraturan metabolisme lipid dan penyingkiran sebatian sangat polar dan pelbagai konjugat yang masuk dengan hempedu, yang mampu menghidrolisis di bawah pengaruh enzim dalam saluran pencernaan dan mikroflora usus. Sebahagian daripada mereka boleh diserap semula ke dalam darah dan sekali lagi memasuki hati untuk pusingan konjugasi dan perkumuhan seterusnya (peredaran enterohepatik). Memastikan fungsi detoksifikasi usus adalah rumit dengan ketara oleh keracunan mulut, apabila pelbagai toksik didepositkan di dalamnya, termasuk yang endogen, yang diserap sepanjang kecerunan kepekatan dan menjadi sumber utama toksikosis.

Oleh itu, aktiviti normal sistem umum detoksifikasi semula jadi (homeostasis kimia) mengekalkan pembersihan badan yang agak boleh dipercayai daripada bahan toksik eksogen dan endogen apabila kepekatannya dalam darah tidak melebihi tahap ambang tertentu. Jika tidak, bahan toksik terkumpul pada reseptor ketoksikan dengan perkembangan gambaran klinikal toksikosis. Bahaya ini meningkat dengan ketara dengan kehadiran gangguan pramorbid organ utama detoksifikasi semula jadi (buah pinggang, hati, sistem imun), serta pada pesakit tua dan nyanyuk. Dalam semua kes ini, terdapat keperluan untuk sokongan tambahan atau rangsangan keseluruhan sistem detoksifikasi semula jadi untuk memastikan pembetulan komposisi kimia persekitaran dalaman badan.

Peneutralan toksin, iaitu, detoksifikasi, terdiri daripada beberapa peringkat

Pada peringkat pertama pemprosesan, toksin terdedah kepada tindakan enzim oksidase, akibatnya mereka memperoleh kumpulan reaktif OH-, COOH", SH~ atau H", yang menjadikannya "mudah" untuk mengikat lebih lanjut. Enzim yang melakukan biotransformasi ini tergolong dalam kumpulan oksidase dengan fungsi yang disesarkan, dan di antaranya peranan utama dimainkan oleh enzim protein cytochrome P-450 yang mengandungi heme. Ia disintesis oleh hepatosit dalam ribosom membran kasar retikulum endoplasma. Biotransformasi toksin berlaku secara berperingkat dengan pembentukan awal kompleks substrat-enzim AH • Fe3+, terdiri daripada bahan toksik (AH) dan sitokrom P-450 (Fe3+) dalam bentuk teroksida. Kemudian kompleks AH • Fe3+ dikurangkan oleh satu elektron kepada AH • Fe2+ dan melekatkan oksigen, membentuk kompleks terner AH • Fe2+, yang terdiri daripada substrat, enzim dan oksigen. Pengurangan selanjutnya kompleks terner oleh elektron kedua menghasilkan pembentukan dua sebatian yang tidak stabil dengan bentuk sitokrom P-450 yang terkurang dan teroksida: AH • Fe2 + 02~ = AH • Fe3 + 02~, yang terurai menjadi toksin terhidroksilasi, air dan bentuk teroksida asal bagi molekul P-450 yang boleh dibuktikan semula dengan substrat lain yang boleh berkapsul. Walau bagaimanapun, substrat kompleks sitokrom-oksigen AH • Fe2 + 02+ boleh, walaupun sebelum penambahan elektron kedua, berubah menjadi bentuk oksida AH • Fe3 + 02~ dengan pembebasan anion superoksida 02 sebagai hasil sampingan dengan kesan toksik. Ada kemungkinan bahawa pelepasan radikal superoksida sedemikian adalah kos mekanisme detoksifikasi, contohnya, disebabkan oleh hipoksia. Walau apa pun, pembentukan anion superoksida 02 semasa pengoksidaan sitokrom P-450 telah ditubuhkan dengan pasti.

Tahap kedua peneutralan toksin terdiri daripada tindak balas konjugasi dengan pelbagai bahan, yang membawa kepada pembentukan sebatian bukan toksik yang dikeluarkan dari badan dalam satu cara atau yang lain. Tindak balas konjugasi dinamakan sempena bahan yang bertindak sebagai konjugasi. Jenis tindak balas berikut biasanya dipertimbangkan: glukuronida, sulfat, dengan glutation, dengan glutamin, dengan asid amino, metilasi, asetilasi. Varian tindak balas konjugasi yang disenaraikan memastikan peneutralan dan perkumuhan kebanyakan sebatian dengan tindakan toksik dari badan.

Yang paling universal dianggap sebagai konjugasi dengan asid glukuronik, yang termasuk dalam bentuk monomer berulang dalam komposisi asid hyaluronik. Yang terakhir adalah komponen penting tisu penghubung dan oleh itu terdapat dalam semua organ. Sememangnya, perkara yang sama berlaku untuk asid glukuronik. Potensi tindak balas konjugasi ini ditentukan oleh katabolisme glukosa di sepanjang laluan sekunder, yang mengakibatkan pembentukan asid glukuronik.

Berbanding dengan glikolisis atau kitaran asid sitrik, jisim glukosa yang digunakan untuk laluan sekunder adalah kecil, tetapi produk laluan ini, asid glukuronik, adalah cara penting untuk detoksifikasi. Peserta biasa untuk detoksifikasi dengan asid glukuronik ialah fenol dan terbitannya, yang membentuk ikatan dengan atom karbon pertama. Ini membawa kepada sintesis fenol glucosiduranides yang tidak berbahaya, yang dilepaskan ke luar. Konjugasi glukuronida adalah relevan untuk exo- dan endotoksin, yang mempunyai sifat bahan lipotropik.

Kurang berkesan ialah konjugasi sulfat, yang dianggap lebih kuno dari segi evolusi. Ia disediakan oleh 3-phosphoadenosine-5-phosphodisulfate, terbentuk hasil daripada interaksi ATP dan sulfat. Konjugasi sulfat bagi toksin kadangkala dianggap sebagai pendua berhubung dengan kaedah konjugasi lain dan disertakan apabila ia telah habis. Kecekapan konjugasi sulfat yang tidak mencukupi juga terdiri daripada fakta bahawa dalam proses mengikat toksin, bahan boleh dibentuk yang mengekalkan sifat toksik. Pengikatan sulfat berlaku di hati, buah pinggang, usus dan otak.

Tiga jenis tindak balas konjugasi berikut dengan glutation, glutamin dan asid amino adalah berdasarkan mekanisme biasa menggunakan kumpulan reaktif.

Skim konjugasi dengan glutation telah dikaji lebih banyak daripada yang lain. Tripeptida ini, yang terdiri daripada asid glutamat, sistein dan glisin, mengambil bahagian dalam tindak balas konjugasi lebih daripada 40 sebatian berbeza dari asal exo dan endogen. Tindak balas berlaku dalam tiga atau empat peringkat dengan pembelahan berturut-turut asid glutamat dan glisin daripada konjugat yang terhasil. Kompleks yang tinggal, yang terdiri daripada xenobiotik dan sistein, sudah boleh dikeluarkan dari badan dalam bentuk ini. Walau bagaimanapun, peringkat keempat berlaku lebih kerap, di mana sistein asetilasi pada kumpulan amino dan asid mercapturik terbentuk, yang dikumuhkan dengan hempedu. Glutathione adalah komponen tindak balas penting lain yang membawa kepada peneutralan peroksida yang terbentuk secara endogen dan mewakili sumber tambahan mabuk. Reaksi berjalan mengikut skema: glutathione peroxidase 2GluH + H2O2 2Glu + 2H2O (reduced (glutathione oxidized) glutathione) dan dikatabolismekan oleh enzim glutathione peroxidase, ciri yang menarik ialah ia mengandungi selenium dalam pusat aktif.

Dalam proses konjugasi asid amino pada manusia, glisin, glutamin dan taurin paling kerap terlibat, walaupun asid amino lain mungkin juga terlibat. Dua tindak balas konjugasi terakhir yang sedang dipertimbangkan dikaitkan dengan pemindahan salah satu radikal kepada xenobiotik: metil atau asetil. Tindak balas tersebut dimangkinkan oleh metil- atau asetiltransferases, masing-masing, yang terkandung dalam hati, paru-paru, limpa, kelenjar adrenal dan beberapa organ lain.

Contohnya ialah tindak balas konjugasi ammonia, yang terbentuk dalam kuantiti yang meningkat semasa trauma sebagai produk akhir pemecahan protein. Di dalam otak, sebatian yang sangat toksik ini, yang boleh menyebabkan koma jika ia terbentuk secara berlebihan, mengikat dengan glutamat dan bertukar menjadi glutamin bukan toksik, yang diangkut ke hati dan di sana bertukar menjadi sebatian bukan toksik lain - urea. Di dalam otot, ammonia yang berlebihan mengikat dengan ketoglutarat dan juga diangkut ke hati dalam bentuk alanin, dengan pembentukan urea seterusnya, yang dikumuhkan dalam air kencing. Oleh itu, tahap urea dalam darah menunjukkan, di satu pihak, keamatan katabolisme protein, dan di sisi lain, kapasiti penapisan buah pinggang.

Seperti yang telah dinyatakan, proses biotransformasi xenobiotik melibatkan pembentukan radikal yang sangat toksik (O2). Telah ditetapkan bahawa sehingga 80% daripada jumlah keseluruhan anion superoksida, dengan penyertaan enzim superoksida dismutase (SOD), ditukar kepada hidrogen peroksida (H2O2), ketoksikannya jauh lebih rendah daripada anion superoksida (02~). Baki 20% daripada anion superoksida terlibat dalam beberapa proses fisiologi, khususnya, ia berinteraksi dengan asid lemak tak tepu, membentuk peroksida lipid, yang aktif dalam proses penguncupan otot, mengawal kebolehtelapan membran biologi, dan lain-lain. Walau bagaimanapun, dalam kes H2O2 yang berlebihan, peroksida lipid boleh memudaratkan, mewujudkan ancaman kerosakan bentuk toksik pada badan. Untuk mengekalkan homeostasis, satu siri mekanisme molekul yang kuat diaktifkan, terutamanya enzim SOD, yang mengehadkan kadar kitaran penukaran 02~ kepada bentuk oksigen aktif. Pada tahap SOD yang dikurangkan, dismutasi spontan O2 berlaku dengan pembentukan oksigen singlet dan H2O2, yang dengannya O2 berinteraksi untuk membentuk radikal hidroksil yang lebih aktif:

202' + 2Н+ -> 02' + Н202;

02” + H202 -> 02 + 2 OH + OH.

SOD memangkinkan kedua-dua tindak balas ke hadapan dan sebaliknya dan merupakan enzim yang sangat aktif, dengan tahap aktiviti diprogramkan secara genetik. Baki H2O2 mengambil bahagian dalam tindak balas metabolik dalam sitosol dan mitokondria. Catalase ialah barisan kedua pertahanan antiperoksida badan. Ia ditemui dalam hati, buah pinggang, otot, otak, limpa, sumsum tulang, paru-paru, dan eritrosit. Enzim ini menguraikan hidrogen peroksida kepada air dan oksigen.

Sistem pertahanan enzim "memadamkan" radikal bebas dengan bantuan proton (Ho). Mengekalkan homeostasis di bawah pengaruh bentuk oksigen aktif juga termasuk sistem biokimia bukan enzim. Ini termasuk antioksidan endogen - vitamin larut lemak kumpulan A (beta-karotenoid), E (a-tokoferol).

Beberapa peranan dalam perlindungan antiradikal dimainkan oleh metabolit endogen - asid amino (cysteine, methionine, histidine, arginine), urea, kolin, glutation berkurangan, sterol, asid lemak tak tepu.

Sistem perlindungan antioksidan enzimatik dan bukan enzimatik dalam badan adalah saling berkaitan dan diselaraskan. Dalam banyak proses patologi, termasuk trauma yang disebabkan oleh kejutan, terdapat "beban berlebihan" mekanisme molekul yang bertanggungjawab untuk mengekalkan homeostasis, yang membawa kepada peningkatan mabuk dengan akibat yang tidak dapat dipulihkan.

[ 1 ], [ 2 ]

Kaedah detoksifikasi intrakorporeal

Baca juga: Detoksifikasi Intracorporeal dan extracorporeal

Dialisis membran luka mengikut EA Selezov

Dialisis membran luka menurut EA Selezov (1975) telah membuktikan dirinya dengan baik. Komponen utama kaedah ini ialah beg elastik - dialisis yang diperbuat daripada membran separa telap dengan saiz liang 60 - 100 μm. Beg itu diisi dengan larutan ubat dialisis, yang termasuk (berdasarkan 1 liter air suling), g: kalsium glukonat 1.08; glukosa 1.0; kalium klorida 0.375; magnesium sulfat 0.06; natrium bikarbonat 2.52; asid natrium fosfat 0.15; natrium hidrogen fosfat 0.046; natrium klorida 6.4; vitamin C 12 mg; CO, larut kepada pH 7.32-7.45.

Untuk meningkatkan tekanan onkotik dan mempercepatkan aliran keluar kandungan luka, dextran (polyglucin) dengan berat molekul 7000 dalton dalam jumlah 60 g ditambah kepada larutan. Di sini anda juga boleh menambah antibiotik yang mana mikroflora luka sensitif, dalam dos yang bersamaan dengan 1 kg berat pesakit, antiseptik (larutan dioxidine 10 ml), analgesik (larutan novocaine 1% - 10 ml). Tiub masuk dan keluar yang dipasang di dalam beg membolehkan peranti dialisis digunakan dalam mod aliran. Kadar aliran purata larutan hendaklah 2-5 ml / min. Selepas penyediaan yang ditentukan, beg itu diletakkan di dalam luka supaya seluruh rongganya dipenuhi dengannya. Larutan dialisat ditukar sekali setiap 3-5 hari, dan dialisis membran diteruskan sehingga granulasi muncul. Dialisis membran menyediakan penyingkiran aktif eksudat yang mengandungi toksin dari luka. Sebagai contoh, 1 g dextran kering mengikat dan memegang 20-26 ml cecair tisu; larutan dextran 5% menarik bendalir dengan daya sehingga 238 mm Hg.

Kateterisasi arteri serantau

Untuk menyampaikan dos maksimum antibiotik ke kawasan yang terjejas, kateterisasi arteri serantau digunakan dalam kes yang perlu. Untuk tujuan ini, kateter dimasukkan ke dalam arteri yang sepadan ke arah tengah menggunakan tusukan Seldinger, di mana antibiotik kemudiannya diberikan. Dua kaedah pentadbiran digunakan - sekali atau melalui infusi titisan jangka panjang. Yang terakhir ini dicapai dengan menaikkan vesel dengan larutan antiseptik ke ketinggian melebihi paras tekanan arteri atau menggunakan pam perfusi darah.

Komposisi anggaran penyelesaian yang diberikan secara intra-arteri adalah seperti berikut: larutan fisiologi, asid amino, antibiotik (tienam, kefzol, gentamicin, dll.), Papaverine, vitamin, dll.

Tempoh infusi mungkin 3-5 hari. Kateter mesti dipantau dengan teliti kerana kemungkinan kehilangan darah. Risiko trombosis adalah minimum jika prosedur dilakukan dengan betul. 14.7.3.

[ 3 ], [ 4 ]

Diuresis paksa

Bahan toksik, yang terbentuk dalam kuantiti yang banyak semasa trauma dan membawa kepada perkembangan mabuk, dilepaskan ke dalam darah dan limfa. Tugas utama terapi detoksifikasi adalah menggunakan kaedah yang membolehkan untuk mengekstrak toksin dari plasma dan limfa. Ini dicapai dengan memasukkan sejumlah besar cecair ke dalam aliran darah, yang "mencairkan" toksin plasma dan dikeluarkan dari badan bersama-sama dengan mereka oleh buah pinggang. Larutan kristaloid bermolekul rendah (salinan, larutan glukosa 5%, dsb.) digunakan untuk ini. Sehingga 7 liter dimakan setiap hari, menggabungkan ini dengan pengenalan diuretik (furosemide 40-60 mg). Komposisi media infusi untuk diuresis paksa mestilah mengandungi sebatian molekul tinggi yang mampu mengikat toksin. Yang terbaik daripada mereka ternyata adalah persediaan protein darah manusia (5, 10 atau 20% larutan albumin dan 5% protein). Polimer sintetik juga digunakan - rheopolyglucin, hemodez, polyvisalin, dll.

Penyelesaian sebatian molekul rendah digunakan untuk tujuan detoksifikasi hanya apabila mangsa mempunyai diuresis yang mencukupi (melebihi 50 ml/j) dan tindak balas yang baik terhadap diuretik.

[ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]

Komplikasi adalah mungkin

Yang paling kerap dan teruk ialah pengisian berlebihan katil vaskular dengan cecair, yang boleh menyebabkan edema pulmonari. Secara klinikal, ini ditunjukkan oleh dyspnea, peningkatan bilangan rales lembap dalam paru-paru, boleh didengar pada jarak jauh, dan rupa kahak berbuih. Tanda objektif awal hipertransfusi semasa diuresis paksa adalah peningkatan dalam tahap tekanan vena pusat (CVP). Peningkatan tahap CVP melebihi 15 cm H2O (nilai CVP normal ialah 5-10 cm H2O) berfungsi sebagai isyarat untuk menghentikan atau mengurangkan dengan ketara kadar pemberian cecair dan meningkatkan dos diuretik. Perlu diingat bahawa tahap CVP yang tinggi boleh didapati pada pesakit dengan patologi kardiovaskular dalam kegagalan jantung.

Apabila melakukan diuresis paksa, seseorang harus ingat tentang kemungkinan hipokalemia. Oleh itu, kawalan biokimia yang ketat ke atas tahap elektrolit dalam plasma darah dan eritrosit adalah perlu. Terdapat kontraindikasi mutlak untuk melakukan diuresis paksa - oligo- atau anuria, walaupun menggunakan diuretik.

Terapi antibakteria

Kaedah patogenetik untuk memerangi mabuk dalam trauma yang menghasilkan kejutan adalah terapi antibakteria. Ia adalah perlu untuk mentadbir antibiotik spektrum luas awal dan dalam kepekatan yang mencukupi, menggunakan beberapa antibiotik yang saling serasi. Yang paling sesuai ialah penggunaan serentak dua kumpulan antibiotik - aminoglycosides dan cephalosporins dalam kombinasi dengan ubat-ubatan yang bertindak pada jangkitan anaerobik, seperti metrogyl.

Patah tulang terbuka dan luka adalah petunjuk mutlak untuk antibiotik yang diberikan secara intravena atau intra-arteri. Skim pentadbiran intravena anggaran: gentamicin 80 mg 3 kali sehari, kefzol 1.0 g sehingga 4 kali sehari, metrogyl 500 mg (100 ml) selama 20 minit dengan titisan 2 kali sehari. Pembetulan terapi antibiotik dan preskripsi antibiotik lain dilakukan pada hari-hari berikutnya selepas menerima keputusan ujian dan menentukan sensitiviti flora bakteria terhadap antibiotik.

[ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ]

Detoksifikasi menggunakan perencat

Arah terapi detoksifikasi ini digunakan secara meluas dalam keracunan eksogen. Dalam toksikosis endogen, termasuk yang berkembang akibat trauma kejutan, hanya terdapat percubaan untuk menggunakan pendekatan sedemikian. Ini dijelaskan oleh fakta bahawa maklumat tentang toksin yang terbentuk semasa kejutan traumatik adalah jauh dari lengkap, apatah lagi fakta bahawa struktur dan sifat kebanyakan bahan yang terlibat dalam perkembangan mabuk masih tidak diketahui. Oleh itu, seseorang tidak boleh mengharapkan secara serius untuk mendapatkan perencat aktif yang mempunyai kepentingan praktikal.

Walau bagaimanapun, amalan klinikal dalam bidang ini mempunyai beberapa pengalaman. Terdahulu daripada yang lain, antihistamin seperti diphenhydramine digunakan dalam rawatan kejutan traumatik mengikut peruntukan teori histamin kejutan.

Cadangan untuk penggunaan antihistamin dalam kejutan traumatik terkandung dalam banyak garis panduan. Khususnya, disyorkan untuk menggunakan diphenhydramine dalam bentuk suntikan larutan 1-2% 2-3 kali sehari sehingga 2 ml. Walaupun pengalaman bertahun-tahun dalam penggunaan antagonis histamin, kesan klinikal mereka tidak terbukti dengan ketat, kecuali untuk tindak balas alahan atau kejutan histamin eksperimen. Idea menggunakan enzim antiproteolitik telah terbukti lebih menjanjikan. Jika kita meneruskan dari kedudukan bahawa katabolisme protein adalah pembekal utama toksin dengan berat molekul yang berbeza dan ia sentiasa dinaikkan dalam kejutan, maka kemungkinan kesan yang menggalakkan daripada penggunaan agen yang menyekat proteolisis menjadi jelas.

Isu ini telah dikaji oleh penyelidik Jerman (Schneider B., 1976), yang menggunakan perencat proteolisis, aprotinin, pada mangsa yang mengalami kejutan traumatik dan memperoleh hasil yang positif.

Perencat proteolitik diperlukan untuk semua mangsa yang mengalami luka remuk yang meluas. Sejurus selepas penghantaran ke hospital, mangsa sedemikian diberikan titisan intravena contrical (20,000 ATpE setiap 300 ml larutan fisiologi). Pentadbirannya diulang 2-3 kali sehari.

Dalam amalan merawat mangsa dengan kejutan, naloxone, perencat opiat endogen, digunakan. Cadangan untuk penggunaannya adalah berdasarkan kerja saintis yang telah menunjukkan bahawa naloxone menghalang kesan buruk ubat opiat dan opioid seperti tindakan kardiodepresan dan bradykinin, sambil mengekalkan kesan analgesik yang bermanfaat. Pengalaman dalam penggunaan klinikal salah satu persediaan naloxone, narcanti (DuPont, Jerman), menunjukkan bahawa pentadbirannya pada dos 0.04 mg/kg berat badan disertai dengan beberapa kesan anti-kejutan, ditunjukkan dalam peningkatan yang boleh dipercayai dalam tekanan darah sistolik, output sistolik dan jantung, pengeluaran pernafasan, peningkatan dalam penggunaan p02 dan oksigen.

Penulis lain tidak menemui kesan anti-kejutan ubat-ubatan ini. Khususnya, saintis telah menunjukkan bahawa walaupun dos maksimum morfin tidak mempunyai kesan negatif terhadap perjalanan kejutan hemoragik. Mereka percaya bahawa kesan berfaedah nalokson tidak boleh dikaitkan dengan penindasan aktiviti opiat endogen, kerana jumlah opiat endogen yang dihasilkan adalah jauh lebih rendah daripada dos morfin yang mereka berikan kepada haiwan.

Seperti yang telah dilaporkan, salah satu faktor mabuk adalah sebatian peroksida yang terbentuk dalam badan semasa kejutan. Penggunaan perencat mereka telah dilaksanakan hanya sebahagiannya setakat ini, terutamanya dalam kajian eksperimen. Nama umum ubat-ubatan ini ialah pemulung (pembersih). Mereka termasuk SOD, katalase, peroksidase, allopurinol, manpitol dan beberapa yang lain. Mannitol adalah kepentingan praktikal, yang dalam bentuk penyelesaian 5-30% digunakan sebagai cara merangsang diuresis. Kepada sifat-sifat ini perlu ditambah kesan antioksidannya, yang mungkin merupakan salah satu sebab untuk kesan anti-kejutannya yang menggalakkan. "Perencat" mabuk bakteria yang paling kuat, yang sentiasa mengiringi komplikasi berjangkit dalam trauma kejutan, boleh dianggap sebagai antibiotik, seperti yang dilaporkan sebelum ini.

Dalam karya A. Ya. Kulberg (1986) menunjukkan bahawa kejutan selalu disertai dengan pencerobohan sejumlah bakteria usus ke dalam peredaran dalam bentuk lipopolisakarida struktur tertentu. Telah ditubuhkan bahawa pengenalan serum anti-lipopolysaccharide meneutralkan sumber mabuk ini.

Para saintis telah menubuhkan urutan asid amino toksin sindrom kejutan toksik yang dihasilkan oleh Staphylococcus aureus, iaitu protein dengan berat molekul 24,000. Ini telah mewujudkan asas untuk mendapatkan antiserum yang sangat spesifik kepada salah satu antigen mikrob yang paling biasa pada manusia - Staphylococcus aureus.

Walau bagaimanapun, terapi detoksifikasi kejutan traumatik yang berkaitan dengan penggunaan perencat masih belum mencapai kesempurnaan. Keputusan praktikal yang diperolehi tidak begitu mengagumkan sehingga menyebabkan kepuasan yang besar. Walau bagaimanapun, prospek perencatan "tulen" toksin dalam kejutan tanpa kesan sampingan yang buruk berkemungkinan besar dengan latar belakang kemajuan dalam biokimia dan imunologi.

[ 17 ], [ 18 ], [ 19 ], [ 20 ], [ 21 ], [ 22 ]

Kaedah Detoksifikasi Extracorporeal

Kaedah detoksifikasi yang diterangkan di atas boleh dikelaskan sebagai endogen atau intrakorporeal. Ia berdasarkan penggunaan agen yang bertindak di dalam badan dan dikaitkan sama ada dengan rangsangan detoksifikasi dan fungsi perkumuhan badan, atau dengan penggunaan bahan yang menyerap toksin, atau dengan penggunaan perencat bahan toksik yang terbentuk dalam badan.

Dalam tahun-tahun kebelakangan ini, kaedah detoksifikasi extracorporeal telah semakin berkembang dan digunakan, berdasarkan prinsip mengekstrak buatan persekitaran tertentu badan yang mengandungi toksin. Contohnya ialah kaedah hemosorpsi, yang melibatkan pemindahan darah pesakit melalui karbon diaktifkan dan mengembalikannya ke badan.

Teknik plasmapheresis atau kanulasi mudah saluran limfa untuk tujuan pengekstrakan limfa melibatkan penyingkiran plasma darah toksik atau limfa dengan pampasan kehilangan protein melalui pemberian intravena persediaan protein (albumin, protein atau larutan plasma). Kadangkala gabungan kaedah detoksifikasi extracorporeal digunakan, termasuk prosedur plasmapheresis yang dilakukan secara serentak dan penyerapan toksin pada arang batu.

Pada tahun 1986, kaedah detoksifikasi extracorporeal sepenuhnya telah diperkenalkan ke dalam amalan klinikal, yang melibatkan pemindahan darah pesakit melalui limpa yang diambil dari babi. Kaedah ini boleh dikelaskan sebagai biosorpsi extracorporeal. Pada masa yang sama, limpa berfungsi bukan sahaja sebagai biosorben, kerana ia juga mempunyai sifat bakteria, memasukkan pelbagai bahan aktif biologi ke dalam darah yang diserap melaluinya dan mempengaruhi status imunologi badan.

Keistimewaan menggunakan kaedah detoksifikasi extracorporeal pada mangsa yang mengalami kejutan traumatik adalah keperluan untuk mengambil kira sifat traumatik dan skala prosedur yang dicadangkan. Dan jika pesakit dengan status hemodinamik normal biasanya bertolak ansur dengan prosedur detoksifikasi extracorporeal dengan baik, maka pesakit yang mengalami kejutan traumatik mungkin mengalami akibat hemodinamik yang buruk dalam bentuk peningkatan kadar nadi dan penurunan tekanan arteri sistemik, yang bergantung pada saiz isipadu darah extracorporeal, tempoh perfusi dan jumlah plasma atau limfa yang dikeluarkan. Ia harus dipertimbangkan sebagai peraturan bahawa jumlah darah extracorporeal tidak melebihi 200 ml.

Hemosorpsi

Antara kaedah detoksifikasi extracorporeal, hemosorption (HS) adalah salah satu yang paling biasa dan telah digunakan dalam eksperimen sejak 1948 dan di klinik sejak 1958. Hemosorption difahamkan sebagai penyingkiran bahan toksik daripada darah dengan menyalurkannya melalui sorben. Sebahagian besar sorben adalah bahan pepejal dan dibahagikan kepada dua kumpulan besar: 1 - sorben neutral dan 2 - sorben pertukaran ion. Dalam amalan klinikal, sorben neutral paling banyak digunakan, dibentangkan dalam bentuk karbon diaktifkan pelbagai jenama (AR-3, SKT-6A, SKI, SUTS, dll.). Ciri ciri karbon mana-mana jenama adalah keupayaan untuk menyerap pelbagai sebatian yang terkandung dalam darah, termasuk bukan sahaja toksik tetapi juga berguna. Khususnya, oksigen diekstrak daripada darah yang mengalir dan dengan itu pengoksigenannya berkurangan dengan ketara. Ekstrak karbon jenama paling canggih sehingga 30% platelet daripada darah dan dengan itu mewujudkan keadaan untuk pendarahan, terutamanya memandangkan HS dilakukan dengan pengenalan mandatori heparin ke dalam darah pesakit untuk mengelakkan pembekuan darah. Sifat-sifat karbon ini menimbulkan ancaman sebenar jika ia digunakan untuk memberikan bantuan kepada mangsa yang mengalami kejutan traumatik. Satu ciri sorben karbon ialah apabila ia diserap ke dalam darah, zarah-zarah kecil dari saiz 3 hingga 35 mikron dikeluarkan dan kemudian disimpan dalam limpa, buah pinggang dan tisu otak, yang juga boleh dianggap sebagai kesan yang tidak diingini dalam rawatan mangsa dalam keadaan kritikal. Pada masa yang sama, tidak ada cara sebenar untuk menghalang "habuk" sorben dan kemasukan zarah kecil ke dalam aliran darah menggunakan penapis, kerana penggunaan penapis dengan liang kurang daripada 20 mikron akan menghalang laluan bahagian selular darah. Cadangan untuk menutup sorben dengan filem polimer sebahagiannya menyelesaikan masalah ini, tetapi ini dengan ketara mengurangkan kapasiti penjerapan arang batu, dan "habuk" tidak dihalang sepenuhnya. Ciri-ciri penyerap karbon yang disenaraikan mengehadkan penggunaan GS pada arang batu untuk tujuan detoksifikasi pada mangsa yang mengalami kejutan traumatik. Skop penggunaannya terhad kepada pesakit dengan sindrom mabuk yang teruk terhadap latar belakang hemodinamik yang dipelihara. Biasanya, ini adalah pesakit yang mengalami kecederaan hancur terpencil pada bahagian kaki, disertai dengan perkembangan sindrom penghancuran. GS pada mangsa yang mengalami kejutan traumatik digunakan menggunakan shunt vena-vena dan memastikan aliran darah yang berterusan menggunakan pam perfusi. Tempoh dan kadar hemoperfusi melalui sorben ditentukan oleh tindak balas pesakit terhadap prosedur dan, sebagai peraturan, berlangsung 40-60 minit. Dalam kes tindak balas yang merugikan (hipotensi arteri, menggigil tidak dapat dikawal, penyambungan semula pendarahan dari luka, dll.), prosedur dihentikan. Dalam trauma yang disebabkan oleh kejutan, GS menggalakkan pelepasan molekul sederhana (30.8%), kreatinin (15.4%) dan urea (18.5%). Pada masa yang sama,bilangan eritrosit berkurangan sebanyak 8.2%, leukosit sebanyak 3%, hemoglobin sebanyak 9%, dan indeks mabuk leukosit berkurangan sebanyak 39%.

Plasmapheresis

Plasmapheresis adalah prosedur yang memisahkan darah ke bahagian selular dan plasma. Telah ditetapkan bahawa plasma adalah pembawa ketoksikan utama, dan atas sebab ini, penyingkiran atau penulenannya memberikan kesan penyahtoksikan. Terdapat dua kaedah untuk memisahkan plasma daripada darah: sentrifugasi dan penapisan. Kaedah pemisahan darah graviti adalah yang pertama muncul, dan ia bukan sahaja digunakan, tetapi juga terus diperbaiki. Kelemahan utama kaedah emparan, yang terdiri daripada keperluan untuk mengumpul jumlah darah yang agak besar, sebahagiannya dihapuskan dengan menggunakan peranti yang menyediakan aliran darah extracorporeal berterusan dan sentrifugasi berterusan. Walau bagaimanapun, isipadu pengisian peranti untuk plasmapheresis emparan kekal agak tinggi dan turun naik antara 250-400 ml, yang tidak selamat untuk mangsa yang mengalami kejutan traumatik. Kaedah yang lebih menjanjikan ialah plasmaferesis membran atau penapisan, di mana darah diasingkan dengan menggunakan penapis berpori halus. Peranti moden yang dilengkapi dengan penapis sedemikian mempunyai jumlah pengisian yang kecil, tidak melebihi 100 ml, dan memberikan keupayaan untuk memisahkan darah mengikut saiz zarah yang terkandung di dalamnya, hingga ke molekul besar. Untuk tujuan plasmapheresis, membran digunakan yang mempunyai saiz liang maksimum 0.2-0.6 μm. Ini memastikan penapisan kebanyakan molekul sederhana dan besar, yang, menurut konsep moden, adalah pembawa utama sifat toksik darah.

Seperti yang ditunjukkan oleh pengalaman klinikal, pesakit yang mengalami kejutan traumatik biasanya bertolak ansur dengan plasmapheresis membran dengan baik, dengan syarat jumlah plasma sederhana dikeluarkan (tidak melebihi 1-1.5 l) dengan penggantian plasma yang mencukupi secara serentak. Untuk melakukan prosedur plasmapheresis membran di bawah keadaan steril, satu unit dipasang daripada sistem pemindahan darah standard, yang disambungkan kepada pesakit sebagai shunt veno-vena. Biasanya, kateter yang dimasukkan mengikut Seldinger ke dalam dua urat utama (subclavian, femoral) digunakan untuk tujuan ini. Ia adalah perlu untuk mentadbir heparin intravena secara serentak pada kadar 250 unit setiap 1 kg berat pesakit dan mentadbir 5 ribu unit heparin dalam 400 ml larutan fisiologi setitik di salur masuk unit. Kadar perfusi optimum dipilih secara empirik dan biasanya dalam lingkungan 50-100 ml/min. Perbezaan tekanan sebelum input dan output penapis plasma tidak boleh melebihi 100 mm Hg untuk mengelakkan hemolisis. Di bawah keadaan sedemikian, plasmapheresis boleh menghasilkan kira-kira 1 liter plasma dalam 1-1.5 jam, yang harus diganti dengan jumlah persediaan protein yang mencukupi. Plasma yang diperoleh hasil daripada plasmapheresis biasanya dibuang, walaupun ia boleh ditulenkan dengan arang untuk GS dan dikembalikan ke katil vaskular pesakit. Walau bagaimanapun, jenis plasmapheresis ini tidak diterima umum dalam rawatan mangsa dengan kejutan traumatik. Kesan klinikal plasmapheresis selalunya berlaku hampir sejurus selepas penyingkiran plasma. Pertama sekali, ini ditunjukkan dalam membersihkan kesedaran. Pesakit mula membuat hubungan, bercakap. Sebagai peraturan, terdapat penurunan dalam tahap SM, kreatinin, dan bilirubin. Tempoh kesan bergantung kepada keterukan mabuk. Sekiranya tanda-tanda mabuk berulang, plasmapheresis mesti diulang, bilangan sesi yang tidak terhad. Walau bagaimanapun, dalam keadaan praktikal ia dijalankan tidak lebih daripada sekali sehari.

Limfosorpsi

Limfosorpsi muncul sebagai kaedah detoksifikasi, membolehkan untuk mengelakkan kecederaan unsur-unsur darah yang terbentuk, tidak dapat dielakkan dalam HS dan berlaku dalam plasmapheresis. Prosedur limfosorpsi bermula dengan saliran saluran limfa, biasanya toraks. Operasi ini agak sukar dan tidak selalu berjaya. Kadang-kadang ia gagal disebabkan oleh jenis struktur saluran toraks yang "longgar". Limfa dikumpulkan dalam botol steril dengan penambahan 5 ribu unit heparin untuk setiap 500 ml. Kadar aliran keluar limfa bergantung kepada beberapa faktor, termasuk status hemodinamik dan ciri struktur anatomi. Aliran keluar limfa berterusan selama 2-4 hari, manakala jumlah limfa yang terkumpul turun naik dari 2 hingga 8 liter. Kemudian limfa yang terkumpul tertakluk kepada penyerapan pada kadar 1 botol arang jenama SKN dengan kapasiti 350 ml setiap 2 liter limfa. Selepas ini, antibiotik (1 juta unit penisilin) ditambah kepada limfa yang diserap (500 ml), dan ia dimasukkan semula ke dalam pesakit secara intravena melalui titisan.

Kaedah limfosorpsi, disebabkan oleh tempoh dan kerumitan teknikalnya, serta kehilangan protein yang ketara, mempunyai penggunaan terhad pada mangsa dengan trauma mekanikal.

Sambungan extracorporeal limpa penderma

Sambungan extracorporeal limpa penderma (ECDS) menduduki tempat yang istimewa di kalangan kaedah detoksifikasi. Kaedah ini menggabungkan kesan hemosorpsi dan imunostimulasi. Di samping itu, ia adalah yang paling tidak traumatik daripada semua kaedah pembersihan darah extracorporeal, kerana ia adalah biosorpsi. ECDS disertai dengan trauma paling sedikit pada darah, yang bergantung pada mod operasi pam roller. Pada masa yang sama, tiada kehilangan unsur-unsur darah yang terbentuk (khususnya, platelet), yang tidak dapat dielakkan berlaku dengan HS pada arang batu. Tidak seperti HS pada arang batu, plasmapheresis dan limfosorpsi, tiada kehilangan protein dengan ECDS. Semua sifat yang disenaraikan menjadikan prosedur ini paling tidak traumatik daripada semua kaedah detoksifikasi extracorporeal, dan oleh itu ia boleh digunakan pada pesakit dalam keadaan kritikal.

Limpa babi diambil sejurus selepas penyembelihan haiwan tersebut. Limpa dipotong pada masa penyingkiran kompleks organ dalaman dengan mematuhi peraturan asepsis (gunting steril dan sarung tangan) dan diletakkan dalam kuvet steril dengan larutan furacilin 1: 5000 dan antibiotik (kanamycin 1.0 atau penisilin 1 juta unit). Secara keseluruhan, kira-kira 800 ml larutan dibelanjakan untuk mencuci limpa. Persimpangan kapal dirawat dengan alkohol. Kapal splenik yang bersilang diikat dengan sutera, kapal utama dikateter dengan tiub polietilena dengan diameter yang berbeza: arteri splenik dengan kateter dengan diameter dalaman 1.2 mm, vena splenik - 2.5 mm. Melalui arteri splenik berkateter, organ sentiasa dibasuh dengan larutan garam steril dengan penambahan 5 ribu unit untuk setiap 400 ml larutan. heparin dan 1 juta unit penisilin. Kadar perfusi ialah 60 titis seminit dalam sistem transfusi.

Limpa perfused dihantar ke hospital dalam bekas pengangkutan steril khas. Semasa pengangkutan dan di hospital, perfusi limpa berterusan sehingga cecair yang mengalir keluar dari limpa menjadi jelas. Ini memerlukan kira-kira 1 liter larutan pencuci. Sambungan extracorporeal paling kerap dilakukan sebagai shunt veno-vena. Perfusi darah dilakukan menggunakan pam roller pada kadar 50-100 ml / min, tempoh prosedur adalah purata kira-kira 1 jam.

Semasa EKPDS, komplikasi teknikal kadangkala timbul akibat perfusi yang lemah pada kawasan individu limpa. Ia mungkin berlaku sama ada disebabkan oleh dos heparin yang tidak mencukupi yang diberikan di pintu masuk limpa, atau akibat peletakan kateter yang salah di dalam vesel. Tanda komplikasi ini adalah penurunan dalam kelajuan darah yang mengalir dari limpa dan peningkatan dalam jumlah keseluruhan organ atau bahagian individunya. Komplikasi yang paling serius adalah trombosis saluran limpa, yang, sebagai peraturan, tidak dapat dipulihkan, tetapi komplikasi ini diperhatikan terutamanya hanya dalam proses menguasai teknik EKPDS.

[ 23 ], [ 24 ], [ 25 ], [ 26 ], [ 27 ], [ 28 ]