Artroskopi siku

Baru-baru ini, arthroscopy sendi siku telah meluas dan diperkenalkan ke dalam amalan klinikal. Sebagai tambahan kepada tujuan diagnostik semata-mata (semakan struktur intra-artikular, biopsi membran sinovial dan rawan artikular), pelbagai manipulasi pembedahan dilakukan: penyingkiran badan intra-artikular, sanitasi foci chondromalacia, arthrolisis, dll.

[ 1 ], [ 2 ]

Kaedah untuk melakukan arthroscopy siku

Pertama, sendi siku ditandakan dengan fleksi hingga 90°: epikondilus sisi dan medial humerus, kepala tulang jejari dan semua pendekatan arthroscopic yang digunakan ditandakan.

Kedudukan pesakit

Kedudukan supinasi. Pesakit diletakkan di belakangnya, lengan diculik pada sendi bahu hingga 90 °. Bahagian distal lengan bawah dan tangan dipasang sedemikian rupa sehingga, jika perlu, daya tarikan boleh dilakukan melalui peranti penggantungan khas dengan blok dan pengimbang yang dipasang pada meja operasi. Dalam kes ini, lenturan pada sendi siku dikekalkan pada sudut kira-kira 90°.

Kedudukan pronasi. Pesakit dalam keadaan meniarap. Lengan yang diperiksa tergantung bebas di tepi meja bedah. Dalam varian ini, sistem penggantungan tidak diperlukan, bahu diculik hingga 90°, dan sendi siku secara spontan menetapkan sudut lenturan 90°. Sokongan pendek dengan penggelek diletakkan di bawah sendi bahu dan sepertiga bahagian atas bahu.

Tourniquet pneumatik digunakan pada pertiga bahagian atas bahu. Tekanan maksimum ialah 250 mm Hg.

Pada peringkat pertama, rongga sendi siku diisi secara maksimum dengan larutan garam, yang membolehkan struktur saraf dan vaskular dialihkan ke hadapan dan menghapuskan kemungkinan kerosakan mereka. Sendi diisi melalui pendekatan sisi langsung, di mana kanula aliran keluar kekal dipasang. Secara topografi, pendekatan ini terletak di tengah-tengah yang dipanggil segitiga Smith yang dibentuk oleh bahagian tengah kepala jejari, puncak olekranon, dan epikondilus sisi humerus. Jarum dimasukkan secara berserenjang dengan permukaan kulit melalui otot dan kapsul sendi. Biasanya, isipadu rongga sendi ialah 15-25 ml. Tanda bahawa sendi diisi secara maksimum ialah aliran keluar cecair dari jarum di bawah tekanan. Tekanan yang disyorkan dalam rongga sendi adalah sehingga 30 mm Hg. Pada tekanan yang lebih tinggi, regangan berlebihan saraf radial mungkin berlaku bersama-sama dengan regangan kapsul yang berlebihan.

Tiga pendekatan utama paling kerap digunakan dalam artroskopi siku: anterolateral, anteromedial, dan posterolateral. Pendekatan lain dianggap tambahan dan digunakan mengikut keperluan. "Manipulasi buta" instrumen dalam rongga sendi tidak boleh diterima: ini boleh menyebabkan kerosakan pada berkas saraf vaskular dan/atau rawan artikular walaupun dengan pengisian maksimum rongga sendi.

Artroskopi diagnostik sendi siku bermula dengan bahagian anterior. Ini disebabkan oleh fakta bahawa pengembangan maksimum rongga sendi mungkin hanya di bawah keadaan mengekalkan ketegangan kapsul sendi, dan apabila melakukan pendekatan posterior, keadaan ini tidak lagi dipenuhi - dengan itu, tidak ada pengisian maksimum dan pergerakan struktur neurovaskular ke hadapan.

Pendekatan anterolateral. Menurut JR Andrews (1985), pendekatan ini terletak 3 cm distal dan 1 cm di hadapan epikondilus sisi. Dalam kes ini, apabila dimasukkan, trocar melepasi ventral ke kepala jejari melalui karpi ekstensor jejari pendek, hanya 1 cm dari saraf jejarian yang terletak di anterior. WG Carson (1991) mentakrifkan titik untuk pendekatan ini sebagai 3 cm distal dan 2 cm di hadapan epikondilus sisi, dengan itu semakin hampir dengan saraf radial. Dalam eksperimen ke atas spesimen kadaver, kami mengusahakan perkara yang kami percaya sebagai titik optimum untuk pendekatan ini: ia terletak 1 cm distal dan 1 cm di hadapan epikondilus sisi. Senggatan kulit sepanjang 0.5 cm dibuat mengikut arah membujur. Sarung arthroscope dengan trocar tumpul dimasukkan dengan ketat ke arah proses coronoid. Trajektori melepasi lurus, di hadapan kepala jejari, melalui extensor jejari pendek dan 1 cm dari saraf jejari. Arthroskop dimasukkan dengan pronasi lengan bawah, yang mengurangkan risiko kerosakan pada cawangan dalam saraf radial.

Pertama, bahagian medial kapsul sendi diperiksa.

Dalam sesetengah kes, kedutan dan parut pada bahagian medial kapsul sendi boleh diperhatikan. Dalam kes hipertrofi vili sinovial, yang merumitkan pemeriksaan sendi, pencukuran membran sinovial dilakukan.

Artroskop kemudiannya dipindahkan dari medial ke tengah dan kemudian ke bahagian sisi sendi. Trochlea humerus, proses koronoid, kepala kondilus humerus dan kepala jejari diperiksa secara berurutan. Apabila memeriksa struktur ini, perhatian diberikan kepada keadaan penutup tulang rawan, kehadiran fokus chondromalacia, kelaziman mereka, kedalaman lesi plat cartilaginous, kehadiran osteofit proses coronoid, ubah bentuknya dan pematuhan dengan troklea humeral semasa fleksi dan lanjutan. Kepala kondilus humerus diperiksa dari depan, kepala jejari - semasa pergerakan putaran lengan bawah, yang memungkinkan untuk memeriksa kira-kira tiga perempat permukaannya.

Langkah seterusnya adalah untuk menentukan pendekatan anteromedial, terletak 2 cm distal dan 2 cm anterior kepada epicondyle medial. Trajektori trocar dalam kes ini melepasi sangat dekat dengan berkas saraf vaskular utama. Kajian Lynch et al. (1996), serta pemerhatian kami, menunjukkan bahawa apabila sendi tidak diisi dengan garam, arthroscope melepasi hanya 6 mm dari saraf median dan arteri brachial berdekatan, yang bifurkasinya adalah kira-kira pada paras leher jejari. Apabila sendi diisi, berkas saraf vaskular utama beralih 8-10 mm ke hadapan. Di samping itu, apabila melepasi trocar, perlu meluruskan lengan pesakit ke 110-120 °. Ini disebabkan oleh fakta bahawa terdapat saraf ulnar mudah alih, yang, apabila sendi siku difleksikan, boleh bergerak ke kondilus medial humerus dan, dengan itu, boleh berakhir di zon laluan trocar atau instrumen arthroscopic lain. Akses ini dianggap penting.

Terdapat kaedah kedua untuk mewujudkan pendekatan anteromedial. Dalam kes ini, arthroscope, dimasukkan melalui pendekatan anterolateral, dimajukan ke bahagian medial bawah sendi. Kemudian arthroscope digantikan dengan trocar panjang, yang terletak pada dinding medial sendi, dan hirisan dibuat pada kulit dari luar di kawasan hujung trocar yang menonjol. Pada pendapat kami, kaedah kedua mempunyai kelebihan, kerana tidak ada risiko merosakkan rawan artikular apabila memasukkan trocar. Di samping itu, titik yang dipilih dalam rongga sendi di bawah kawalan visual adalah jauh maksimum dari permukaan anterior sendi dan, oleh itu, dari berkas saraf vaskular.

Semasa arthroscopy, penyongsangan, iaitu penyusunan semula arthroscope dan instrumen, adalah mungkin, kerana visualisasi terbaik membran sinovial bahagian sisi sendi, kepala kondilus humeral dan kepala jejari dicapai dari pendekatan anteromedial.

Pendekatan diagnostik utama untuk bahagian belakang sendi dianggap sebagai pendekatan posterolateral, setempat 3 cm proksimal ke puncak olekranon, tepat di belakang tepi sisi tendon trisep. Cawangan saraf kutaneus posterior lengan bawah dan saraf kutaneus sisi lengan melepasi zon akses. Untuk mengelakkan kerosakan mereka, adalah perlu untuk mengecualikan penggunaan trocar tajam semasa melakukan akses.

Kaedah kedua untuk mewujudkan pendekatan posterolateral adalah di sepanjang ruang sendi antara pendekatan posterior langsung dan pertengahan. Dalam kes ini, arthroscope melepasi fossa olecranon dari bawah ke atas, yang mempunyai kelebihannya untuk semakan. Pendekatan instrumental kemudiannya adalah langsung posterior. Pendekatan posterolateral membolehkan visualisasi fossa olekranon, puncak olekranon, dan bahagian posterolateral sendi humero-ulnar. Semasa peperiksaan, perlu melakukan pergerakan fleksi-lanjutan di sendi, yang membolehkan pemeriksaan yang lebih lengkap di kawasan ini.

Pendekatan posterior langsung hanyalah sisi ke garis tengah melalui olekranon. Trocar disalurkan terus melalui tendon trisep ke arah pusat fossa olecranon. Pendekatan ini digunakan untuk memasukkan arthroscope, manakala instrumen melalui pendekatan posterolateral.

Selepas melakukan arthroscopy, jahitan digunakan pada luka kulit. Imobilisasi anggota ditunjukkan - pada pembalut anduh. Keesokan harinya, pergerakan aktif di sendi siku bermula.

Kontraindikasi untuk arthroscopy siku

Kontraindikasi untuk arthroscopy adalah dalam kes berikut:

• kehadiran jangkitan umum dan tempatan;
• ubah bentuk arthrosis gred III - IV dengan penyempitan ketara ruang sendi dan ubah bentuk hujung artikular;
• kontraktur teruk pada sendi siku dengan penurunan dalam jumlah rongga sendi.

[ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]

Kesilapan dan komplikasi semasa arthroscopy siku

Menurut kesusasteraan, komplikasi yang paling serius semasa arthroscopy siku adalah neurovaskular. GJ Linch et al. (1986) melaporkan keputusan 21 arthroscopies siku. Seorang pesakit mempunyai paresis jangka pendek saraf radial, yang dikaitkan, pada pendapat penulis, dengan overstretching rongga sendi, yang lain mempunyai paresis jangka pendek saraf median, yang disebabkan oleh tindakan anestetik tempatan, dan neuroma yang terbentuk pada saraf kutaneus medial lengan bawah. JR Andrews dan WG Carson (1985) juga melaporkan paresis sementara saraf median. Dengan manipulasi tajam dan kasar dengan instrumen arthroscopic dalam rongga sendi, kerosakan pada rawan artikular adalah mungkin.

Sebagai kesimpulan, perlu diperhatikan bahawa arthroscopy sendi siku adalah kaedah pemeriksaan dan rawatan yang menjanjikan. Trauma rendah, nilai diagnostik maksimum, serta kemungkinan menggabungkan arthroscopy dengan campur tangan pembedahan terbuka memungkinkan untuk meningkatkan keberkesanan rawatan patologi intra-artikular yang sangat kompleks pada sendi siku dengan ketara.

[ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ]