Bagaimana anemia aplastik dirawat?

Rawatan bentuk kongenital anemia aplastik

Anemia Fanconi

• Pemindahan sumsum tulang.

Ia adalah kaedah pilihan dalam rawatan Fanconi anemia.

Pemindahan sumsum tulang daripada adik beradik yang serupa dengan HLA dilakukan dengan menggunakan penyaman udara - penyinaran thoracoabdominal pada dos 6 Gy dan cyclophosphamide pada dos 20 mg/kg. Pendekatan ini membolehkan menyembuhkan kira-kira 70-75% pesakit dengan anemia Fanconi.

• Sekiranya tiada penderma untuk pemindahan sumsum tulang, rawatan konservatif ditetapkan - androgen (anabolik steroid).

Anabolik steroid digunakan pada pesakit dengan anemia Fanconi

Nama ubat	Dos mg/kg/hari	Laluan pentadbiran	Kekerapan pentadbiran
Methandrostenolone (nerobol, dianabol)	0.2-0.4	Secara enteral	Setiap hari
Retabolil (deca-durabolin; nandrolone)	1-1.5	Secara intramuskular	1 kali dalam 7-14 hari
Phenobolin (Durabolin; Nerobolil)	0.25-0.4	Secara intramuskular	1 kali dalam 7-10 hari
Oxymetholone (dihidrotestosteron)	0.5-2	Secara enteral	Setiap hari
Testosteron Enanthate	4	Secara intramuskular	1 kali dalam 7 hari
Testosteron propionat (Oreton)	1-2	Secara sublingual	Setiap hari

Rawatan androgen dijalankan selama 3-6 bulan, dalam tempoh 1.5-2 bulan pertama dos penuh ubat diberikan, dan kemudian mereka beralih kepada dos penyelenggaraan, iaitu 1/2 daripada dos terapeutik penuh. Penambahbaikan parameter hematologi berlaku 6-8 minggu selepas permulaan terapi - bilangan retikulosit dan hemoglobin meningkat, dan kemudian leukosit. Bilangan platelet tidak meningkat untuk masa yang lama.

Terapi biasanya dimulakan dengan oxymetholone pada dos 0.5-2 mg/kg/hari secara lisan setiap hari. Tindak balas terhadap terapi diperhatikan 4-8 minggu selepas permulaan rawatan. Kira-kira 50% pesakit menunjukkan peningkatan yang ketara dalam parameter hematologi. Tindak balas terhadap terapi androgen mempunyai kepentingan prognostik: purata kelangsungan hidup pesakit yang bertindak balas terhadap androgen adalah kira-kira 9 tahun, dan mereka yang tidak bertindak balas - 2.5 tahun.

• Terapi hemotransfusi penggantian.

Petunjuk untuk terapi penggantian ditentukan oleh parameter hematologi:

• tahap hemoglobin <80 g/l;
• kiraan neutrofil mutlak < 1.0 x 10 ⁹ /l;
• kiraan platelet < 20 x 10 ⁹ /l.

Pemindahan sel darah merah dan penggantungan trombus hanya dimulakan apabila penunjuk mencapai tahap yang ditentukan. Untuk mendiagnosis kemungkinan hemosiderosis, adalah perlu untuk menentukan tahap ferritin sekali setiap 6 bulan untuk menetapkan terapi desferal tepat pada masanya.

• Faktor pertumbuhan hematopoietik.

Mereka boleh ditetapkan sebagai terapi percubaan apabila rawatan konvensional tidak berkesan dan penderma yang serasi tidak tersedia. Penggunaan faktor pertumbuhan seperti G-CSF dan GM-CSF dibincangkan. Telah ditetapkan bahawa penggunaan erythropoietin dan G-CSF pada pesakit dengan anemia Fanconi meningkatkan bilangan mutlak neutrofil, platelet, eritrosit, dan sel CD 34+.

• Dalam beberapa tahun kebelakangan ini, percubaan terapi gen untuk pesakit dengan anemia Fanconi telah dilaporkan.

Rawatan anemia aplastik dalam dyskeratosis congenita

Pemindahan sumsum tulang digunakan (rejimen penyaman adalah sama seperti anemia aplastik yang diperolehi), tetapi kematian lewat selepas BMT dalam kumpulan ini adalah kira-kira 90%. Terapi androgen berkesan pada sesetengah pesakit.

Rawatan anemia aplastik dalam sindrom Shwachman

Rawatan anemia aplastik dalam sindrom Shwachman belum dibangunkan. Terapi penggantian enzim ditetapkan untuk merawat sindrom malabsorpsi. Terapi antibakteria adalah wajib jika komplikasi berjangkit berlaku. Dalam sesetengah pesakit, pentadbiran dos kecil prednisolon membantu meningkatkan bilangan neutrofil.

Anemia Blackfan-Diamond (BDA)

• Terapi kortikosteroid adalah kaedah utama merawat ABD; ia adalah dengan kortikosteroid bahawa terapi bermula pada permulaan penyakit. Prednisolone ditetapkan pada dos 2 mg/kg/hari dalam 3 dos selama 4 minggu; maka dos harian pada pesakit dengan tindak balas positif (peningkatan Hb kepada 100 g/l) perlu dikurangkan secara beransur-ansur sehingga dos harian penyelenggaraan minimum dicapai (setiap hari atau setiap hari untuk mengekalkan tindak balas yang stabil).

Tindak balas terhadap terapi prednisolon paling kerap muncul dalam masa 2 minggu, tetapi mungkin tertangguh. Kadang-kadang perlu untuk meningkatkan dos permulaan. Rawatan harus dihentikan dalam kedua-dua bukan responden dan pesakit dengan ambang tindak balas yang tinggi, apabila dos lebih daripada 0.5 mg / kg / hari diperlukan untuk masa yang lama untuk mengekalkan tindak balas yang stabil. Dalam tindak balas kanak-kanak dengan ABD, tempoh penggunaan prednisolon dihadkan oleh perkembangan komplikasi terapi steroid yang teruk. Dalam semua pesakit, perkembangan fizikal (pertumbuhan) perlu dipantau dan, jika terdapat kelewatan, terapi steroid harus dihentikan buat sementara waktu dan pemindahan darah tetap perlu dilakukan. Ini boleh memulihkan tumbesaran kanak-kanak. Harus diingat bahawa tempoh yang paling terdedah dalam hal ini adalah tahun pertama kehidupan dan akil baligh. Menurut data sastera, bahagian pesakit dengan tindak balas utama yang baik adalah kira-kira 70%, tetapi sesetengah pesakit menjadi refraktori semasa perjalanan penyakit atau menghentikan rawatan kerana ambang tindak balas yang tinggi dan / atau kesan sampingan yang teruk.

Petunjuk yang mencirikan tindak balas terhadap rawatan pada kanak-kanak dengan anemia Blackfan-Diamond

Tindak balas terhadap terapi	Peningkatan bilangan retikulosit	Kemerdekaan transfusi	Mengurangkan keperluan untuk pemindahan darah	Keperluan tetap untuk pemindahan darah (sekali setiap 3-6 minggu)
Penuh	+	+	-	-
Separa	+	-	+	-
Buruk separa	+	-	-	+
Tiada jawapan	-	-	-	+

• Terapi hemotransfusi adalah terapi penggantian dan merupakan alternatif biasa dalam pesakit yang tahan steroid atau pesakit dengan ambang yang tinggi untuk tindak balas terhadap terapi prednisolon.

Pemindahan sel darah merah dilakukan setiap 4-5 minggu, pada bayi setiap 2-3 minggu, untuk mengekalkan tahap hemoglobin yang memastikan pertumbuhan optimum kanak-kanak. Komplikasi terapi pemindahan darah yang paling serius adalah perkembangan hemosiderosis dan penambahan penyakit virus.

• Pemindahan sumsum tulang. Ia adalah alternatif terapeutik yang penting untuk pesakit tahan steroid dengan ABD yang memerlukan pemindahan darah jika penderma yang serasi dengan HLA tersedia. Terdapat laporan kejayaan pemindahan sel darah tali pusat daripada adik beradik yang serasi dengan HLA, yang mungkin menunjukkan kesesuaian untuk membekukan darah tali pusat daripada adik beradik pesakit ABD.
• Terapi methylprednisolone (HDMP) dos tinggi adalah alternatif lain untuk pesakit ABD.

Adalah disyorkan untuk menetapkan methylprednisolone pada dos 100 mg/kg/hari secara intravena atau mengikut rejimen berikut:

Hari 1-3 - 30 mg/kg/hari; Hari 4-7 - 20 mg/kg/hari; Hari 8-14 - 10 mg/kg/hari; Hari 15-21 - 5 mg/kg/hari; Hari 22-28 - 2 mg/kg/hari. Ditadbir secara intravena, perlahan-lahan, dalam 20 ml larutan NaCl 0.9%.

Dari hari ke-29 pada dos 1 mg/kg/hari dalam 3 dos secara enteral selama 3-6 bulan sehingga hemoglobin meningkat kepada lebih daripada 100 g/l. Pemantauan terapi adalah wajib:

1. Tusukan sternum - sebelum kursus dan pada hari ke-30.
2. Ujian darah klinikal dengan retikulosit sekali setiap 5 hari.
3. Hemoglobin janin - sebelum kursus dan pada hari ke-30.
4. Biokimia - (ALT, AST, FMPA, gula, elektrolit) setiap 7 hari sekali.
5. Analisis air kencing 2 kali seminggu (kawalan glukosuria).
6. ECG - sebelum kursus, kemudian sekali setiap 14 hari.
7. Tekanan darah - setiap hari selama 45 hari.

• Dalam kes rintangan steroid, androgen, 6-mercaptopurine, cyclophosphamide, cyclosporine A, ATG/ALG boleh ditetapkan.

Rawatan anemia aplastik yang diperolehi

• Pemindahan sumsum tulang (BMT)

Pemindahan sumsum tulang daripada penderma histocompatible sepenuhnya dianggap sebagai rawatan pilihan untuk anemia aplastik teruk yang baru didiagnosis dan perlu dilakukan dengan segera, kerana rawatan jenis ini paling berkesan pada kanak-kanak.

Kadar kelangsungan hidup jangka panjang pada kanak-kanak yang telah menjalani pemindahan sumsum tulang pada peringkat awal penyakit daripada penderma yang serasi HLA sepenuhnya adalah 65-90%, menurut kesusasteraan. Jenis pemindahan sum-sum tulang yang paling biasa ialah alogenik, yang menggunakan sumsum tulang daripada adik-beradik, iaitu daripada saudara lelaki atau perempuan penuh yang mempunyai kedekatan antigen yang paling besar dengan penerima. Jika mustahil untuk mendapatkan sumsum tulang daripada adik-beradik, mereka cuba menggunakan sumsum tulang daripada saudara-mara lain atau penderma yang tidak berkaitan dengan HLA. Malangnya, penderma yang sesuai boleh didapati hanya untuk 20-30% pesakit. Pemindahan sel stem yang tidak serasi sepenuhnya daripada darah tali pusat penderma adalah mungkin.

Menjalankan pemindahan sumsum tulang memerlukan persediaan yang teliti untuk imunosupresi yang berkesan. Penyediaan ("penyejuk") sebelum pemindahan sumsum tulang termasuk pemberian cyclophosphamide dos tinggi (200 mg/kg) dengan atau tanpa antithymocyte globulin (ATG), penyinaran keseluruhan badan pecahan. Komplikasi yang mungkin bagi pemindahan sumsum tulang alogenik ialah berlakunya tindak balas "graft versus host", kekerapannya ialah 25% apabila menggunakan sumsum tulang daripada saudara-mara dan 50% apabila pemindahan sumsum tulang daripada penderma yang tidak berkaitan.

• Rawatan alternatif

Ia termasuk pentadbiran terapi imunosupresif (anti-IgG/anti-IgG, siklosporin A, dos tinggi methylprednisolone) dan faktor pertumbuhan hematopoietik.

• Terapi imunosupresif

1. Antilimfosit (antithymocyte) globulin (ALG).

Ia digunakan dalam rawatan pesakit dengan anemia aplastik jika tiada penderma yang serasi dengan HLA. ALG yang diasingkan daripada limfosit saluran toraks dan ATG yang diasingkan daripada sel timus manusia digunakan. Di negara kita, ubat yang paling biasa ialah "Antilimpholin", diperoleh dengan mengimunkan arnab atau kambing dengan limfosit manusia.

ALG ditadbir secara intravena melalui kateter pusat sebagai infusi selama 12 jam, dan digunakan pada dos 15 mg/kg/hari selama 10 hari atau 40 mg/kg/hari selama 4 hari. Rejimen terakhir lebih mudah digunakan dan menyebabkan penyakit serum yang kurang teruk. Dos sederhana kortikosteroid diberikan bersama ALG untuk mengurangkan tindak balas alahan.

Pada mereka yang bertindak balas terhadap rawatan, bilangan granulosit meningkat dalam masa 1-2 bulan, dan pergantungan transfusi hilang selepas 2-3 bulan. Keberkesanan yang tidak mencukupi bagi satu kursus terapi ALG adalah petunjuk untuk kursus berulang, tetapi ubat itu ditetapkan dalam dos yang lebih tinggi.

2. Cyclosporine A (sandimmune).

Polipeptida kitaran yang terdiri daripada 11 asid amino; disintesis oleh dua jenis kulat.

Mekanisme tindakan dan kesan sampingan utama ubat yang digunakan pada pesakit dengan anemia aplastik

Kumpulan ubat	Mekanisme tindakan	Kesan sampingan utama
Globulin antilimfosit	Kesan limfositotoksik pada penekan T yang diaktifkan. Kesan imunostimulasi pada granulositopoiesis (peningkatan pengeluaran GM-CSF dan IL-3) Kesan pada sel stem	Flebitis kimia apabila diberikan ke dalam vena periferal. Reaksi alahan: anafilaksis (dalam 1-3 hari pertama), sakit serum (pada hari ke-7-10 selepas dos pertama) CNS: demam, sawan CVS: hipertensi, kegagalan jantung, edema pulmonari Komplikasi berjangkit (bakteria). Komplikasi hematologi: hemolisis, sindrom DIC, neutropenia yang semakin teruk, trombositopenia
Kortikosteroid (prednisolone, methylprednisolone)	Kesan imunosupresif (pengurangan kandungan T- dan B-limfosit, pengurangan titer imunoglobulin serum dan titer antibodi khusus). Mengurangkan bilangan sel stem yang komited kepada erythropoiesis dan granulositopoiesis. Perencatan penghijrahan sel stem dari sumsum tulang ke dalam aliran darah. Kesan hemostatik	Sistem endokrin: Sindrom Itsenko-Cushing Metabolisme: gangguan metabolisme karbohidrat, penambahan berat badan, osteoporosis. Saluran gastrousus: ulser perut dan usus CNS: gangguan mental, peningkatan tekanan intraokular CCC: hipertensi Sindrom kekurangan imun
Steroid anabolik (androgen)	Peningkatan pengeluaran erythropoietin oleh buah pinggang. Kesan pada sel stem dalam fasa G o - G 1 dan rangsangan kemasukannya ke dalam fasa mitosis, sensitif kepada erythropoietin. Rangsangan granulositopoiesis dengan meningkatkan pengeluaran faktor perangsang koloni oleh makrofaj sumsum tulang	Sistem endokrin: virilisasi, penutupan pramatang plat pertumbuhan tulang, penambahan berat badan. Saluran gastrousus: hepatotoksisiti dengan kemungkinan perkembangan tumor hati, kolestasis
Cyclosporine A (sandimmune)	Menekan perkembangan tindak balas selular dan pembentukan antibodi yang bergantung kepada T-limfosit. Pada peringkat selular, ia menyekat limfosit G o dan G 1 kitaran sel, menyekat rembesan dan pengeluaran limfokin (interleukin 1, 2, beta dan y-interferon) oleh limfosit T yang diaktifkan.	Fungsi buah pinggang terjejas (peningkatan kepekatan urea dan kreatinin serum). Gastrointestinal: hepatotoksisiti, kehilangan selera makan, loya, muntah, cirit-birit, pankreatitis. CCC: hipertensi. CNS: sakit kepala, paresthesia, sawan. Sistem endokrin: dismenorea dan amenorea boleh balik, hirsutisme. Reaksi alahan: reaksi anaphylactic dan anaphylactoid, ruam, gatal-gatal. Hipertrofi gingival. Komplikasi berjangkit

Ubat ini boleh didapati dalam dua bentuk: ampul untuk pentadbiran intravena dan untuk pentadbiran lisan. Dadah untuk pentadbiran lisan:

• Larutan oral neoral - larutan, 100 mg/ml
• Kapsul neoral atau kapsul Sandimmun no 10, 25, 50 dan 100 mg dalam kapsul

Penyelesaiannya boleh dicampur dengan susu atau jus oren pada suhu bilik.

Cyclosporine ditetapkan pada dos 5 mg/kg/hari setiap hari sepanjang tempoh rawatan atau pada dos 8 mg/kg/hari pada hari 1-14 rawatan, kemudian dos meningkat kepada 15 mg/kg/hari (dalam 2 dos) pada kanak-kanak dan 12 mg/kg/hari (dalam 2 dos) pada orang dewasa. Tahap dos terapeutik dalam darah ialah 200-400 ng/ml. Pemantauan terapi adalah wajib: tekanan darah setiap hari, biokimia (ALT, AST, FMPA, bilirubin, gula, urea, kreatinin, kolesterol, elektrolit) sekali setiap 7 hari. Tahap siklosporin dalam serum darah ditentukan oleh kaedah radioimun sekali seminggu dalam dua minggu pertama rawatan, kemudian sekali setiap 2 minggu.

Adalah penting untuk memantau kreatinin plasma: peningkatan kreatinin lebih daripada 30% daripada norma memerlukan pengurangan dos siklosporin sebanyak 2 mg/kg/hari setiap minggu sehingga tahap kreatinin dinormalisasi. Jika paras siklosporin adalah > 500 ng/ml, terapi dihentikan. Selepas tahap telah menurun kepada 200 ng/ml atau kurang, terapi disambung semula pada dos 20% kurang daripada dos awal.

Kesan maksimum siklosporin diperhatikan 3-6 bulan selepas permulaan rawatan.

3. Terapi kortikosteroid - dos tinggi methylprednisolone (HDMP).

Methylprednisolone diberikan secara intravena pada dos 20 mg/kg/hari selama 3 hari, diikuti dengan pengurangan dos secara beransur-ansur selama 1 bulan.

Interaksi ubat cyclosporine

Farmakokinetik

Mengurangkan paras siklosporin serum	Meningkatkan tahap siklosporin serum
Carbamazepine	Erythromycin
Fenobarbital	Flukonazol
Rifampisin	Ketoconazole
Trimethotriene (intravena)	Nifedipine
Metoclopramide (Raglan)	Imipenem-celastine
Fenitoin	Methylprednisolone
	Prednisolone

Interaksi farmakologi

• Aminoglycosides, amphotericin B, NSAIDs, trimethoprim - meningkatkan nefrotoksisiti
• Methylprednisolone - sawan
• Azathioprine, kortikosteroid, cyclophosphamide - meningkatkan imunosupresi, meningkatkan risiko jangkitan dan risiko keganasan.

Methylprednisolone boleh diberikan secara enteral atau intravena mengikut rejimen berikut: Hari 1-9: 1 mcg/kg/hari Hari 10-11: 0.66 mg/kg/hari Hari 12-13: 0.5 mg/kg/hari Hari 14-16: 0.33 mg/kg/hari: 0.33 mg/kg/hari Hari 19: 0.04 mg/kg/hari Hari 20: 0.33 mg/kg/hari Hari 21: tidak diberikan Hari 22: 0.16 mg/kg/hari Hari 23: tidak diberikan Hari 24: 0.08 mg/kg/hari Hari 25: hentikan (kursus selesai).

Sebagai tambahan kepada methylprednisolone, terutamanya pada hari-hari pentadbiran ATG, transfusi pekat platelet ditetapkan untuk memastikan kiraan platelet lebih besar daripada 20 x 10 ⁹ /L. 4.

Dos cyclophosphamide yang tinggi.

Ditetapkan kepada pesakit dengan AA teruk yang tidak mempunyai penderma histocompatible. Skim yang paling biasa adalah seperti berikut:

Hari 1-3 - 45 mg/kg/hari secara intravena; Hari 4-9 - 5 mg/kg/hari secara intravena; Hari 10-20 - 3.75 mg/kg/hari secara intravena; Hari 21-27 - 2.5 mg/kg/hari secara intravena; Hari 28-31 - 1.5 mg/kg/hari secara intravena; Hari 32 - 5 mg/kg/hari secara lisan; Hari 33-56 - 10 mg/kg/hari secara lisan; Hari 57-100 - 7.5 mg/kg/hari secara lisan.

• Faktor pertumbuhan hematopoietik

Faktor pertumbuhan hematopoietik manusia rekombinan hanya digunakan dalam rawatan kompleks pesakit dengan anemia aplastik, kerana ia hanya menyebabkan peningkatan sementara dalam bilangan leukosit dan tidak menjejaskan perjalanan semula jadi penyakit, tetapi mengurangkan risiko komplikasi berjangkit.

1. Faktor perangsang koloni granulosit-makrofaj (GM-CSF).

Apabila menggunakan GM-CSF, tahap neutrofil, monosit, eosinofil meningkat dan selular sumsum tulang meningkat. Kesan ketara daripada rawatan muncul selepas 2 minggu, biasanya rawatan lebih lama. Kesannya lebih baik pada pesakit dengan tahap neutrofil yang tinggi pada mulanya. Ia ditetapkan pada dos 5 mcg / kg / hari dari hari pertama terapi imunosupresif.

2. Faktor perangsang koloni granulosit (G-CSF).

Apabila digunakan, bilangan neutrofil meningkat, kesan rawatan adalah ketara selepas 2 minggu. Kanak-kanak dengan tahap neutrofil rendah pada mulanya bertindak balas lebih teruk kepada rawatan. Dosnya ialah 5 mcg/kg/hari.

3. Interleukin 3 (IL-3).

Sejak tahun 1990, terdapat laporan tentang keberkesanan IL-3 pada pesakit dengan anemia aplastik. Memandangkan IL-3 memberi kesan kepada sel pluripoten, kesan bi- atau trilinear penggunaannya dijangka apabila menetapkan ubat. Walau bagaimanapun, kesan hematologi adalah terhad kepada komponen myeloid dan IL-3 kurang berkesan dalam membetulkan neutropenia daripada GM-CSF dan G-CSF. Ubat ini telah menyatakan ketoksikan, kesan sampingan yang paling biasa ialah demam, pendarahan dan sakit kepala. Pada masa ini, kesimpulan telah dibuat mengenai nilai terapeutik yang rendah IL-3.

4. Faktor pertumbuhan hematopoietik lain.

Terdapat laporan dalam kesusasteraan mengenai penggunaan interleukin 1 (IL-1), tetapi ketoksikan tinggi ubat dan kesan hematologi yang tidak mencukupi telah ditunjukkan. Erythropoietin biasanya diberikan dalam kombinasi dengan G-CSF, tindak balas terhadap rawatan diperhatikan selepas 10 hari atau lebih. Ujian klinikal trombopoietin (faktor pertumbuhan megakaryocyte) berada di peringkat awal dan tidak termasuk pesakit anemia aplastik.

Penggunaan gabungan terapi imunosupresif dan faktor pertumbuhan menghalang kematian awal daripada jangkitan dalam agranulositosis. Meningkatkan tahap neutrofil sudah pada permulaan kursus terapi dengan faktor pertumbuhan membolehkan untuk memanjangkan kelangsungan hidup pesakit cukup lama sehingga pemulihan sumsum tulang dengan bantuan ubat imunosupresif (atau sehingga BMT).

Pada masa ini, keputusan terbaik telah diperoleh dengan penggunaan gabungan ATG, siklosporin A, dan G-CSF. Keputusan segera terapi imunosupresif gabungan tidak berbeza daripada hasil pemindahan sumsum tulang, tetapi telah diperhatikan bahawa selepas imunosupresi yang berjaya, kedua-dua risiko berulang aplasia dan risiko mengembangkan (sehingga 32%) keabnormalan klonal lewat - sindrom myelodysplastic dan leukemia myeloid akut - adalah tinggi.

Faktor pertumbuhan hematopoietik

Nama faktor	Mekanisme tindakan	Borang keluaran	Pengeluar	Kesan sampingan utama
Granosit (lenograstim)	G-CSF	Botol 33.6 juta IU (263 mcg)	Rhone-Poulenc Rorer, Perancis	Anafilaksis gastrousus: anoreksia, loya, muntah, cirit-birit.
Neupogen (filgrastim)	G-CSF	Vial atau picagari-tiub 30 juta IU (300 mcg) dan 48 juta VD (480 mcg)	Hoffman LaRoche, Switzerland	CCC: hipotensi arteri, aritmia jantung, kegagalan jantung, perikarditis. CNS: demam, kemalangan serebrovaskular, kekeliruan, sawan, peningkatan tekanan intrakranial.
Leukomax (molgramosgym)	G-CSF	Vial 150, 300, 400 mcg bahan aktif	Schering-Plough, Amerika Syarikat	Reaksi di tapak suntikan (dengan pentadbiran subkutan). Pembesaran organ parenchymatous, edema (apabila menggunakan GM-CSF dalam dos yang tinggi)

• Androgen

Ia tidak digunakan secara berasingan, tetapi sebahagiannya berkesan apabila digunakan bersama-sama dengan ALG.

• Terapi simtomatik

Termasuk preskripsi terapi hemokomponen (penggantian), terapi antibakteria, terapi hemostatik simptomatik, dan desferal kepada pesakit dengan anemia aplastik.

• Terapi hemokomponen

Ia digunakan untuk merawat sindrom anemia dan hemoragik. Dibasuh (EMOLT) atau eritrosit dicairkan, trombopekat, dan plasma beku segar digunakan.

Pada masa ini, hemoterapi untuk pesakit dengan anemia aplastik adalah berdasarkan prinsip berikut:

• keengganan untuk menggunakan darah bank;
• petunjuk yang dibezakan dengan ketat untuk penggunaan komponen darah;
• penggunaan dos berkesan komponen darah;
• pematuhan maksimum keserasian imunologi darah penderma dan penerima;
• penggunaan komponen yang diperoleh terutamanya daripada penderma yang merupakan saudara kepada pesakit;
• pematuhan dengan peruntukan "satu penderma - satu penerima".

Sel darah merah yang telah dibasuh atau dicairkan digunakan untuk merawat sindrom anemia. Mereka dicirikan oleh kandungan rendah leukosit, antigen protein plasma, antibodi, natrium sitrat, dan platelet, yang secara signifikan mengurangkan risiko komplikasi selepas pemindahan. Kekerapan pentadbiran mereka bergantung pada keadaan pesakit dan keterukan anemia. Untuk melegakan sindrom anemia yang teruk (hemoglobin di bawah 60 g/l, sel darah merah kurang daripada 2.0 x 10 ¹² /l), sel darah merah yang dibasuh atau dinyahbeku ditransfusikan pada kadar 10 ml/kg berat badan setiap hari. Selepas itu, dengan peningkatan dalam kiraan sel darah merah, pemindahan dilakukan dua kali seminggu untuk mengekalkan tahap hemoglobin darah sekurang-kurangnya 90 g/l, yang mencukupi untuk menghapuskan hipoksia tisu.

Transfusi pekat platelet ditunjukkan untuk:

• kiraan platelet < 5.0 x 10 ⁹ /l, tanpa mengira kehadiran atau ketiadaan pendarahan;
• kiraan platelet 5-10 x 10 ⁹ /l walaupun dengan pendarahan minimum dan/atau hipertermia 38 ^o C atau lebih;
• kiraan platelet 20 x 10 ⁹, l dengan pendarahan spontan;
• kiraan platelet < 30 x 10 ⁹ /l dengan tanda-tanda pendarahan yang ketara (pendarahan dari membran mukus mulut, hidung, alat kelamin; visceral tempatan - saluran gastrousus, sistem genitouriner dan pendarahan serebrum);
• kiraan platelet 20-50 x 10 ⁹ /l atau kurang pada kanak-kanak sebelum tusukan (sternal, lumbar dan lain-lain), kateterisasi batang vena yang besar dan prosedur traumatik lain;
• penurunan mendadak dalam kiraan platelet lebih daripada 50 x 10 ⁹ /l dalam 24 jam atau 2.5 x 10 ⁹ /l dalam 1 jam, tanpa mengira kehadiran atau ketiadaan pendarahan.

Untuk pemindahan darah, 1 dos pekat platelet 0.5-0.7 x 10 ⁹ sel yang diperoleh daripada 500 ml darah yang diawet digunakan untuk setiap 10 kg berat badan atau 4 dos setiap 1 m ² permukaan badan kanak-kanak.

Apabila memindahkan pekat platelet, adalah penting untuk memantau keberkesanan terapeutik: melegakan sindrom hemorrhagic, penentuan bilangan platelet dalam darah periferal.

Petunjuk utama untuk pemindahan plasma beku segar pada pesakit dengan anemia aplastik adalah komplikasi hemoragik yang disebabkan oleh kekurangan faktor pembekuan darah yang diperhatikan dalam kes sindrom DIC dan disfungsi hati.

• Terapi antibakteria

Ia ditetapkan untuk melegakan komplikasi berjangkit yang muncul. Risiko jangkitan meningkat dengan ketara pada kiraan neutrofil di bawah 0.5 x 10 ⁹ /l dan secara langsung bergantung kepada tempoh neutropenia. Dengan neutropenia yang teruk, tanda-tanda jangkitan mungkin samar-samar, jadi antibiotik profilaksis boleh ditetapkan kepada pesakit sedemikian. Petunjuk mutlak untuk terapi antibakteria pada pesakit dengan anemia aplastik dan neutropenia 0.5 x 10 ⁹ /l adalah perkembangan demam sehingga 38 ^o C, yang harus dianggap sebagai manifestasi jangkitan. Semasa pemeriksaan fizikal, adalah perlu untuk mencuba untuk menubuhkan sumber jangkitan, memberi perhatian khusus kepada tapak penyisipan kateter vena, sinus paranasal, rongga mulut, dan kawasan anorektal. Sebelum memulakan rawatan, kultur darah dari vena periferi (dari dua tapak berbeza), air kencing, najis, kahak, sapuan dari tekak dan hidung, serta kultur bahan dari kemungkinan fokus jangkitan adalah wajib; X-ray dada dilakukan. Rawatan antibiotik empirikal bermula sejurus selepas mengumpul bahan untuk kultur. Jika punca jangkitan tidak dapat dikenal pasti, antibiotik spektrum luas ditetapkan yang berkesan terhadap batang gram-negatif dan cocci gram-positif. Terapi gabungan ditetapkan dengan aminoglycosides generasi ketiga: amikacin, tobramycin, sisomicin, netilmicin dan cephalosporins cefotaxime generasi ketiga (claforan), ceftriaxone (rocephin), ceftazidime (fortaz, tazidime, tazicef), ceftizoxxime, dll. ureidopenicillinamine: azlocillin, mezlocillin, piperacillin, monoterapi dengan cephalosporins atau carbapenem generasi ketiga adalah mungkin: tienam, imipenem, meropinem. Selepas menerima keputusan kultur atau jika rawatan tidak berkesan, mungkin perlu menukar rejimen terapi antibiotik. Jika demam berlarutan lebih daripada 72 jam, ubat antikulat ditetapkan (amphotrecin B 0.5-1 mg/kg/hari). Selepas jangkitan telah berhenti, rawatan antibiotik diteruskan sehingga kiraan neutrofil melebihi 0.5x10 ⁹ /l.

Untuk mengelakkan jangkitan pada pesakit dengan anemia aplastik dengan neutropenia, adalah perlu untuk meletakkan pesakit di dalam bilik yang berasingan, bilik kuarza, menukar linen setiap hari, membilas kerongkong, dan melakukan dekontaminasi terpilih pada usus.

• Terapi hemostatik simptomatik

Termasuk pemberian adroxone, dicinnon, asid epsilon-aminocaproic dalam dos yang sesuai dengan umur; penggunaan agen hemostatik tempatan (span hemostatik, trombin).

• Terapi chelation

Ia ditetapkan untuk mengurangkan manifestasi hemosiderosis yang berkembang pada pesakit dengan anemia aplastik. Desferal (deferoxamine) mengikat dan mengeluarkan besi trivalen daripada tisu dengan air kencing. Ubat ini memisahkan besi daripada feritin, hemosiderin, transferrin dan tidak mengeluarkannya daripada sebatian heme. Petunjuk untuk preskripsi desferal adalah peningkatan paras feritin> 1000 ng/ml dan keputusan positif ujian desferal (peningkatan perkumuhan besi dengan air kencing). Desferal ditetapkan pada dos 20 mg/kg/hari secara intravena dengan titisan setiap hari selama 30 hari. Selepas rehat empat minggu, kursus rawatan diulang.

• Splenektomi

Sebelum ini, ia sering dilakukan sebagai "terapi terdesak", pada masa ini ia tidak mempunyai nilai bebas, ia adalah kaedah rawatan tambahan. Ia boleh dikatakan tidak digunakan dalam anemia aplastik keturunan. Petunjuk untuk splenektomi pada pesakit dengan anemia aplastik yang diperoleh mungkin trombositopenia refraktori dalam, sindrom hemorrhagic teruk dan keperluan untuk pemindahan platelet yang kerap, hipersplenisme.

Untuk menilai keputusan rawatan pesakit dengan anemia aplastik, kriteria berikut digunakan untuk mencirikan kehadiran remisi.

1. Remisi klinikal dan hematologi lengkap.
   • Ketiadaan gejala klinikal penyakit dan manifestasi sindrom hemoragik.
   • Kandungan hemoglobin dalam darah adalah lebih daripada 110 g/l.
   • Kandungan granulosit lebih daripada 2 x 10 ⁹ /l.
   • Kiraan platelet lebih daripada 100 x 10 ⁹ /l.
   • Hematokrit melebihi 0.35.
   • Tiada risiko komplikasi berjangkit.
2. Pengampunan klinikal dan hematologi separa.
   • Ketiadaan gejala klinikal penyakit dan manifestasi sindrom hemoragik.
   • Kandungan hemoglobin dalam darah adalah lebih daripada 80 g/l.
   • Kandungan granulosit lebih daripada 0.5 x 10 ⁹ /l.
   • Kiraan platelet lebih daripada 20 x 10 ⁹ /l.
   • Ketiadaan komplikasi berjangkit.
   • Pesakit tidak bergantung kepada pemindahan komponen darah.
3. Penambahbaikan klinikal dan hematologi.
   • Parameter darah periferal membolehkan rawatan pesakit luar pesakit.
   • Ketiadaan manifestasi hemoragik yang jelas.
   • Kandungan granulosit lebih daripada 0.5 x 10 ⁹ /l.
   • Kiraan platelet lebih daripada 20 x 10 ⁹ /l.
   • Keperluan untuk terapi hemokomponen kekal.
4. Tiada kesan.

Kemajuan gejala klinikal dan hematologi, peningkatan manifestasi hemoragik, berlakunya komplikasi berjangkit.

Pemerhatian pesakit luar

Pemantauan pesakit luar pesakit dengan anemia aplastik dalam peringkat remisi dijalankan oleh pakar hematologi.

• Ujian darah klinikal sekali setiap 10 hari.
• Pengecualian perubatan kekal daripada vaksinasi.
• Pengecualian daripada kelas pendidikan jasmani.
• Kelas sekolah dibenarkan, tetapi, bergantung pada keadaan, kelas individu dan kelas rumah boleh dilakukan.
• Ubat-ubatan berikut adalah kontraindikasi: kloramfenikol, salisilat dan ubat anti-radang bukan steroid lain, agen antiplatelet (curantil, dll.); FTL adalah kontraindikasi.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]