Pembedahan cesarean kecemasan

Pembedahan caesarean kecemasan dilakukan dalam situasi berikut:

1. Ancaman segera kepada nyawa ibu atau anak.
2. Patologi ibu atau janin yang tidak menimbulkan ancaman segera kepada kehidupan.
3. Keperluan untuk penghantaran awal tanpa patologi ibu atau janin.
4. Pada masa yang sesuai dengan kedua-dua pesakit dan pakar obstetrik.

[ 1 ], [ 2 ]

Persediaan sebelum pembedahan untuk pembedahan cesarean kecemasan

• Pemeriksaan pra operasi pantas dilakukan untuk memeriksa alahan, ubat-ubatan yang diambil, bius terdahulu, dan kesihatan keseluruhan. Ia juga perlu untuk menjelaskan apabila makanan atau minuman terakhir dimakan.
• Wujudkan akses intravena jika belum ditubuhkan. Mulakan rehidrasi - penyerapan kristaloid pantas, atau koloid/darah jika hipovolemik.
• Premedikasi: natrium sitrat 0.3 M 30 ml setiap os jika OA dirancang atau mungkin. Metoclopramide 10 mg atau ranitidine 50 mg boleh diberikan secara intravena jika ada masa.
• Kedudukan di belakang dengan condong ke sebelah kiri - letakkan sesuatu di bawah sebelah kanan atau condongkan satah meja. Jika tiada kelewatan dijangka dengan permulaan anestesia dan pembedahan - kedudukan ini boleh digunakan serta-merta. Jika beberapa kelewatan berlaku - kedudukan sepenuhnya di sebelah kiri adalah lebih baik, kerana dalam kedudukan ini mampatan aortocaval adalah minimum.
• Praoksigenasi harus dimulakan sebaik sahaja pesakit berada di atas meja pembedahan.

Bahagian Kecemasan Caesarean: Pilihan Kaedah Anestesia

• Anestesia am boleh dimulakan dengan lebih cepat daripada mana-mana anestesia lain, tetapi ia dikaitkan dengan lebih banyak kemungkinan komplikasi yang boleh mengancam nyawa ibu dan perkembangan pesat kemurungan janin. Faktor-faktor yang perlu dijelaskan dengan cepat untuk memaklumkan pilihan anestesia termasuk: keadaan mendesak (semak dengan pakar bedah), keutamaan ibu (tanya pesakit), dan kontraindikasi dan kesukaran khusus (sejarah pendek, seperti yang dinyatakan di atas, pemeriksaan saluran pernafasan pra operasi, indeks jisim badan, belakang, status pembekuan). Jika anestesia serantau dicuba, had masa mesti ditentukan sebelum anestesia am dimulakan.
• Pendekatan untuk menggunakan kateter epidural yang telah diletakkan berbeza-beza.

Kateter epidural yang menyediakan analgesia yang mencukupi untuk bersalin mungkin, dalam beberapa kes, tidak mencukupi untuk memastikan operasi yang tidak menyakitkan. Sesetengah hospital secara rutin menyuntik dos anestetik tempatan ke dalam kateter epidural sebaik sahaja keputusan dibuat untuk melakukan pembedahan caesar, manakala yang lain mencuba bahagian tulang belakang apabila boleh. Pendekatan terpilih alternatif diterangkan di bawah.

[ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]

Anestesia am

• Secara formal, praoksigenasi sebelum anestesia am melibatkan pernafasan 100% oksigen melalui topeng muka yang dipasang rapat selama 3 minit. CPAP tambahan atau beberapa nafas dalam boleh mengurangkan keruntuhan saluran udara dan meningkatkan nisbah pengudaraan/perfusi, serta denitrogenasi dan PaO2. Tiga minit pengudaraan isipadu pasang surut memberikan denitrogenasi yang lebih berkesan daripada praoksigenasi dengan empat nafas VEP.
• Dalam kes hipovolemia atau hipotensi pada ibu, adalah dinasihatkan untuk mendorong anestesia dengan ketamin atau etomidate daripada thiopental.
• Dalam kes kekurangan janin, kekalkan 100% FiO2 semasa penghantaran, tingkatkan kepekatan anestetik penyedutan yang disedut untuk mengimbangi kekurangan N20.

Anestesia tulang belakang

• Dalam situasi yang paling mendesak, "bius tulang belakang urutan pantas" mungkin diperlukan. Pakar anestesi mengetahui kedudukan untuk tusukan tulang belakang, tetapi disebabkan prolaps atau mampatan tali pusat, kadang-kadang duduk atau berbaring di sisi mesti dikecualikan. Selepas tusukan tulang belakang dan pentadbiran anestetik tempatan, pesakit diletakkan di belakangnya, condong ke sebelah kiri.
• Pentadbiran opioid lipofilik tambahan (25 mcg fentanyl atau 0.3 mg diamorphine) boleh mengurangkan ketidakselesaan untuk tahap blok deria tertentu, tetapi menunggu ubat ini tiba tidak seharusnya menjadi alasan untuk menangguhkan permulaan anestesia tulang belakang. Perlu diingat bahawa pembungkusan ampul mungkin tidak steril.
• Dos yang diberikan akan menghasilkan tahap blok tulang belakang yang lebih tinggi jika diberikan selepas epidural. Kesan ini lebih besar semakin besar isipadu (kesan volum) dos anestetik tempatan pekat yang baru diberikan (kesan blok tambahan). Begitu juga, tahap blok tulang belakang yang berbahaya yang mungkin memerlukan intubasi adalah lebih biasa selepas epidural (1 dalam 60 berbanding 1 dalam beberapa ribu selepas tulang belakang sahaja), dan risiko dianggap lebih tinggi selepas epidural baru-baru ini. Dos yang perlu diberikan untuk blok tulang belakang dalam situasi ini adalah subjek yang banyak diperdebatkan: dos yang terlalu tinggi akan menghasilkan blok yang tinggi, dos yang terlalu rendah akan menghasilkan blok yang tidak mencukupi.

Dalam kes tahap kecemasan 2 atau 3, anestesia gabungan spinal-epidural dos rendah kadangkala disyorkan.

Dalam situasi yang lebih mendesak, pendapat umum memihak kepada suntikan tulang belakang tunggal dengan pengurangan dos anestetik tempatan sebanyak 20-40%.

Anestesia tulang belakang urutan pantas

• Sediakan kakitangan tambahan untuk memantau dan membuat kateter vena - jangan mulakan pemasukan tulang belakang sehingga kateter IV dipasang dan selamat.
• Semasa percubaan anestesia tulang belakang, pesakit mesti dipraoksigen.
• Teknik tanpa sentuhan - sarung tangan sahaja; chlorhexidine pada serbet steril; gunakan pembungkus sarung tangan sebagai permukaan steril.
• Tambah 25 mcg fentanyl kepada 2.5 ml 0.5% bupivacaine berat jika masa mengizinkan; jika kelewatan dalam penghantaran fentanyl mungkin, tingkatkan bupivacaine kepada 3 ml.
• Penyusupan tempatan tidak diperlukan.
• Hanya satu percubaan pada tusukan tulang belakang - satu saat hanya dibenarkan jika pembetulan menjamin kejayaan.
• Jika perlu untuk memulakan operasi apabila paras blok >T10 dan menurun - bersedia untuk beralih kepada anestesia am. Maklumkan kepada wanita yang sedang bersalin.

Anestesia satu peringkat epidural

• Anestetik tempatan yang digunakan: lidocaine 2%, bupivacaine 0.5%, campuran mereka 50:50, L-bupivacaine 0.5%, ropivacaine 0.75%.
• Bahan tambahan yang mungkin:
  • adrenalin 1:200,000 (100 mcg setiap 20 ml larutan anestetik tempatan)
  • natrium bikarbonat 8.4% (2 ml setiap 20 ml lidocaine atau campuran lidocaine dengan bupivacaine, 0.2 ml setiap 20 ml bupivacaine);
  • fentanyl 100 mcg.
• Sesetengah campuran telah ditunjukkan untuk mempercepatkan kesan, tetapi masa yang diperlukan untuk menyediakannya harus diambil kira.
• Dalam kes kecemasan tahap pertama, pertimbangkan untuk memulakan bius di bilik bersalin.

Pembedahan cesarean kecemasan memerlukan anda menyediakan barang-barang berikut:

• penitis untuk infusi cepat;
• vasopressor;
• bekalan oksigen dan keupayaan untuk mengudarakan paru-paru.

Semasa pembedahan cesarean kecemasan, doktor harus melakukan penilaian keselamatan setiap 15 saat:

• Adakah jarum dalam ruang epidural (iaitu ada kebocoran)?
• Adakah tusukan tulang belakang gagal - adakah terdapat blok motor yang berlebihan ± hipotensi berulang?
• Adakah ubat diberikan secara intravena?
• Adakah blok berkesan - adakah suntikan berulang perlu ± gejala ketoksikan anestetik tempatan?

Jika perlu, pemberian ubat tambahan setiap 2 minit mungkin diperlukan.

Jumlah isipadu standard untuk pentadbiran tambahan ialah 20 ml. Kurangkan kepada 15 ml jika blok tinggi dan padat, wanita itu pendek.

Bupivacaine 0.5%

• Suntikan 3 ml (±1 ml untuk ruang mati kateter penapis); tunggu 30 saat; menilai perubahan blok (cth, sensasi sejuk S1, dorsiflexion kaki) yang mungkin menunjukkan pentadbiran tulang belakang.
• Berikan 2 ml lagi; tunggu 1 minit, menilai gejala (rasa aneh, berdering di telinga), yang mungkin menunjukkan pentadbiran intravena.
• Masukkan selebihnya.

Lidocaine 2%

Bagi bupivacaine, tetapi:

• Pertama, suntikan 2 ml (±1 ml untuk "ruang mati" kateter penapis).
• Tambah lagi 3 ml.
• Masukkan selebihnya.

Semasa prosedur seperti pembedahan cesarean kecemasan, doktor mesti kekal bersama wanita itu dan mengekalkan komunikasi. Pantau tekanan darah dan nadi. Bersedia untuk pembangunan blok tinggi. NB: jika tusukan dura mater telah berlaku atau disyaki, suntikan tambahan tidak boleh dibuat di bilik bersalin.

[ 8 ], [ 9 ], [ 10 ]