Delirium - Punca dan Patogenesis

Punca kecelaruan

Penentuan punca kecelaruan adalah berdasarkan tafsiran klinikal data yang telah diperolehi. Kategori utama gangguan yang mesti dikecualikan termasuk jangkitan, gangguan metabolik dan endokrin, trauma, pengaruh pemakanan atau eksogen, neoplasma, kesan dadah atau penyalahgunaan bahan. DSM-IV mengenal pasti kategori keadaan berikut yang menyebabkan kecelaruan: penyakit umum, mabuk atau penarikan diri, kecelaruan pelbagai etiologi, yang timbul di bawah pengaruh beberapa sebab. Selalunya, perkembangan kecelaruan bergantung pada gabungan banyak faktor yang memprovokasi. Tidak semua punca delirium boleh diterbalikkan atau diketahui.

Delirium akibat mabuk atau penarikan bahan psikoaktif

Kecelaruan mabuk didiagnosis apabila ia berlaku akibat daripada pengenalan dadah atau bahan kimia lain. Matlamat rawatan adalah untuk mengeluarkan bahan dari badan. Bahan yang menyebabkan kecelaruan boleh dikenal pasti melalui sejarah, pemeriksaan fizikal atau ujian makmal, seperti pemeriksaan toksikologi. Kebiasaan dengan sindrom mabuk yang paling biasa mungkin penting, kerana ini akan membolehkan ujian makmal yang lebih disasarkan, khususnya, untuk memasukkan ujian untuk ejen tambahan dalam program pemeriksaan. Nasihat boleh diperoleh daripada pusat kawalan racun tempatan, yang mempunyai pangkalan data tindak balas terhadap ubat, bahan kimia dan tumbuhan yang paling biasa. Setelah agen yang disyaki menyebabkan kecelaruan dikenal pasti, rawatan yang sesuai boleh dimulakan. Terdapat kaedah yang dibangunkan untuk merawat dos berlebihan bahan seperti acetaminophen, aspirin, pelarut organik, etilena glikol, opioid, benzodiazepin, barbiturat, dan antikolinergik. Doktor juga harus biasa dengan bahan yang paling biasa yang disalahgunakan dan boleh menyebabkan kecelaruan. Ini termasuk kokain, fensiklidin, heroin, alkohol, nitrous oksida, kelajuan, ganja dan ekstasi. Delirium yang disebabkan oleh opioid boleh dirawat dengan nalokson, antagonis reseptor opioid. Kesan ubat selalunya bersifat sementara dan boleh menyebabkan gejala penarikan diri. Semasa mengigau atau mabuk, penyalahguna opioid mempunyai risiko yang lebih tinggi untuk dijangkiti HIV melalui jarum yang dikongsi atau hubungan seksual.

Keracunan benzodiazepine juga boleh mencetuskan kecelaruan. Sebagai tambahan kepada langkah sokongan, rawatan mungkin termasuk flumenesil antagonis reseptor benzodiazepine. Apabila merawat benzodiazepine, alkohol atau overdosis opioid, adalah penting untuk mengelakkan perkembangan gejala penarikan diri, yang mungkin mencetuskan kecelaruan. Rawatan harus termasuk detoksifikasi terkawal untuk mengelakkan kecelaruan yang semakin teruk atau kematian, yang mungkin dikaitkan dengan perkembangan gejala penarikan diri.

Dalam pengeluaran alkohol dan benzodiazepin, ubat yang menyebabkan kecelaruan digantikan dengan benzodiazepin dan dos dikurangkan secara beransur-ansur. Dos benzodiazepin hendaklah dibawa ke tahap yang menghalang hiperaktif sistem saraf autonomi. Di samping itu, dalam pengeluaran alkohol, pesakit harus diberi tiamin, asid folik, dan multivitamin. Detoksifikasi benzodiazepine selalunya dilakukan dengan lebih perlahan daripada detoksifikasi alkohol. Sindrom penarikan opioid menunjukkan dirinya dengan gejala seperti selesema dan mungkin disertai dengan kecelaruan. Dalam kes ini, mereka mengambil jalan keluar secara beransur-ansur opioid atau menggantikannya dengan opioid bertindak lama, seperti metadon. Rawatan ketagihan kepada bahan psikoaktif juga termasuk langkah bukan dadah. Contohnya ialah program 12 langkah yang digunakan oleh Alcoholics Anonymous dan Narcotics Anonymous.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

Patogenesis delirium

Walaupun delirium pertama kali diterangkan dalam kesusasteraan perubatan sekurang-kurangnya 2,500 tahun yang lalu, patogenesis sindrom ini masih tidak jelas, walaupun terdapat beberapa teori mengenai asal usulnya.

Perubahan neurokimia

Oleh kerana sistem kolinergik terlibat dalam perhatian, terjaga, ingatan, dan pergerakan mata yang cepat tidur, penurunan dalam aktivitinya mungkin menjadi faktor dalam patogenesis delirium. Selain itu, telah ditunjukkan bahawa antikolinergik melemahkan ingatan dan kepekatan dan boleh menyebabkan kecelaruan, dengan paras serumnya meningkat semasa kecelaruan dan berkurangan semasa resolusinya. Pentadbiran atropin kepada haiwan makmal menyebabkan perubahan tingkah laku dan EEG, menunjukkan peranan penting sistem kolinergik dalam perkembangan delirium. Kerosakan kognitif yang disebabkan oleh antikolinergik boleh diatasi dengan perencat acetylcholinesterase - physostigmine, donepezil, atau ENA-713.

Sistem dopaminergik juga boleh memainkan peranan dalam patogenesis delirium. Neuroleptik menyekat aktiviti sistem dopaminergik dan mengurangkan gejala delirium. Dadah yang meningkatkan aktiviti dopaminergik, seperti levodopa, bupropion, dan amantadine, boleh menyebabkan delirium sebagai kesan sampingan. Hipoksia, yang juga boleh menyebabkan kecelaruan, meningkatkan tahap dopamin ekstraselular.

Dalam cecair serebrospinal, tahap kereaktifan seperti somatostatin dan beta-endorphin pada pesakit dengan kecelaruan adalah lebih rendah berbanding individu yang sihat pada usia yang sama. Penurunan kepekatan protein ini berterusan untuk tahun berikutnya. Walau bagaimanapun, oleh kerana pesakit ini mempunyai tahap demensia, faktor ini mungkin menjadi punca penurunan tahap beta-endorphin dan somatostatin dalam cecair serebrospinal.

Kerosakan neuron

Perubahan dalam metabolisme oksidatif boleh mengakibatkan kerosakan neuron. Dalam satu laporan, perubahan EEG yang dikaitkan dengan kecelaruan berkurangan pada pesakit dengan hipoksia semasa rawatan oksigen, pada pesakit dengan hipoglikemia selepas pentadbiran glukosa, dan pada pesakit dengan anemia selepas pemindahan darah. Kajian seterusnya tidak meneliti secara langsung proses metabolisme oksidatif dalam delirium. Hipoksia dan hipoksemia mengurangkan sintesis dan pembebasan asetilkolin, yang mungkin menjelaskan perkaitan perubahan dalam metabolisme oksidatif dengan kecelaruan.

Perubahan dalam penghantaran glutamat di otak boleh membawa kepada perkembangan apoptosis dan kerosakan neuron. Oleh itu, pengaktifan reseptor NMDA yang berlebihan menyebabkan kematian sel, dan phencyclidine boleh menyebabkan kecelaruan dengan menyekat reseptor ini. Ketamin, yang juga menyekat reseptor NMDA, menjejaskan tahap kesedaran. Pada masa hadapan, agonis reseptor glutamat NMDA boleh digunakan untuk merawat kecelaruan.

Kerosakan pada penghalang darah-otak juga boleh menyebabkan kerosakan neuron dan kecelaruan. Pentadbiran intraventrikular interleukin-1 kepada haiwan eksperimen mengakibatkan perkembangan manifestasi klinikal dan EEG delirium. Delirium sering berlaku pada pesakit yang menjalani kemoterapi dengan interleukin-2, sel pembunuh yang diaktifkan limfokin, atau interferon alfa. Mekanisme perkembangan delirium mungkin dikaitkan dengan kerosakan pada endothelium kapilari dan penghalang darah-otak.

Mengkaji mekanisme perkembangan delirium dalam ensefalopati hepatik boleh membantu untuk menjelaskan patogenesis keadaan ini. Ia termasuk pengumpulan ammonia yang tidak dimetabolismekan, pengeluaran neurotransmitter palsu, pengaktifan reseptor GABA, perubahan dalam metabolisme serebrum dan aktiviti Na+/K+/ATPase. Pemendapan mangan dalam ganglia basal, kekurangan zink, dan perubahan dalam aktiviti enzim kitaran urea juga boleh memainkan peranan. Pendekatan yang paling berkesan untuk merawat ensefalopati hepatik adalah untuk meningkatkan metabolisme ammonia atau mengurangkan pengeluarannya.

[ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ]