Detasmen Retina - Rawatan

Rawatan pembedahan detasmen retina bertujuan untuk menyekat koyakan retina dan membuang perekatan vitreretinal yang menarik retina ke dalam rongga vitreous.

Semua kaedah campur tangan pembedahan yang digunakan boleh dibahagikan secara bersyarat kepada tiga kumpulan.

Hiper-atau hipotermik (fotokoagulasi, diathermocoagulation, cryopexy), kesan transpupillary atau transscleral tempatan yang direka untuk menyebabkan keradangan pelekat di kawasan pecah retina dan membetulkan retina dengan kuat.

Operasi skleroplastik (belon sementara atau lekuk skleral tempatan kekal, bulat atau gabungan di kawasan unjuran pecah retina dengan silikon atau implan biologi) bertujuan untuk memulihkan sentuhan retina dengan membran di bawahnya. Gancu yang dikenakan dari luar ke sklera menekannya ke dalam dan membawa kapsul luar mata dan koroid lebih dekat dengan retina yang tertanggal dan dipendekkan.

Pembedahan intravitreal ialah pembedahan yang dilakukan di dalam rongga mata. Pertama sekali, vitrectomy dilakukan - pengasingan badan vitreous yang diubah dan perekatan vitreoretinal. Untuk menekan retina ke membran mata yang mendasari, gas yang mengembang, sebatian perfluoroorganik atau minyak silikon diperkenalkan. Retinotomi ialah pembedahan retina tertanggal yang dipendekkan dan mengecut dengan meluruskan dan penetapan tepi berikutnya menggunakan pembekuan cryo atau endolaser. Dalam sesetengah kes, kuku retina mikroskopik dan magnet digunakan. Semua pembedahan ini dilakukan dengan pencahayaan endoskopik menggunakan manipulator khas.

Prasyarat untuk kejayaan pembedahan detasmen retina adalah ketepatan masanya, kerana detasmen retina yang berpanjangan membawa kepada kematian unsur saraf optik retina. Dalam kes sedemikian, walaupun dengan lekatan anatomi lengkap retina, tiada pemulihan atau peningkatan fungsi visual. Pemantauan oftalmoskopik yang berterusan dengan teliti juga diperlukan untuk sekatan yang boleh dipercayai bagi semua pecah retina semasa pembedahan. Sekiranya tiada sentuhan antara retina dan membran asas dalam zon pecah, pemindahan luaran atau dalaman cecair subretial dan gabungan kedua-dua teknik episkleral dan endovitreal ditunjukkan.

Apabila melakukan operasi pada tahap teknikal moden, adalah mungkin untuk mencapai lekatan retina dalam 92-97% pesakit. Dalam tempoh awal selepas operasi, terapi anti-radang tempatan dan umum ditunjukkan menggunakan ubat bukan steroid dan steroid, terapi enzim sistemik dengan kehadiran pendarahan. Selepas itu, adalah dinasihatkan untuk menjalankan kursus rawatan berulang, termasuk ubat-ubatan yang menormalkan hemodinamik dan peredaran mikro mata. Pesakit yang dibedah untuk detasmen retina harus berada di bawah pengawasan dispensari pakar oftalmologi dan mengelakkan beban fizikal yang berlebihan.

Prognosis penglihatan

Faktor utama yang bertanggungjawab untuk fungsi visual akhir selepas perlekatan semula retina yang berjaya ialah tempoh penglibatan makula.

• Dalam kebanyakan kes detasmen retina yang melibatkan makula, ketajaman penglihatan praoperasi dikekalkan.
• Kelewatan satu minggu dalam campur tangan pembedahan untuk detasmen retina tanpa penglibatan makula tidak menjejaskan pemulihan penglihatan berikutnya.
• Dalam detasmen retina tanpa penglibatan makula yang berlangsung kurang daripada 2 bulan, beberapa kemerosotan dalam ketajaman penglihatan berlaku, tetapi tidak ada korelasi langsung antara tempoh detasmen makula dan ketajaman penglihatan akhir.
• Dalam detasmen retina tanpa penglibatan makula yang berlangsung lebih daripada 2 bulan, kemerosotan ketara dalam penglihatan berlaku, yang kemungkinan besar disebabkan oleh tempoh penglibatan makula.

Prinsip scleral buckling

Lengkokan skleral terdiri daripada mewujudkan kemurungan ke dalam sklera. Eksplan adalah bahan yang dijahit terus ke sklera. Matlamat utama adalah untuk menutup koyakan retina dengan menyambungkan RPE ke retina deria; untuk mengurangkan daya tarikan vitreoretinal dinamik di kawasan lekatan vitreoretinal tempatan.

Eksplan tempatan

Konfigurasi

• eksplan jejari diletakkan pada sudut tepat ke limbus;
• Eksplan bulat diletakkan selari dengan limbus untuk mencipta aci sektoral.

Dimensi: Untuk penutupan koyakan retina yang mencukupi, adalah penting bahawa aci diletakkan dengan tepat, dengan panjang, lebar dan ketinggian yang betul.

• a) lebar rabung jejari bergantung pada lebar pecah retina (jarak antara hujung anteriornya), dan panjang bergantung pada panjang pecah (jarak antara pangkal dan puncaknya). Biasanya saiz rabung adalah 2 kali ganda saiz pecah. Lebar dan panjang yang diperlukan bagi rabung pekeliling sektoral bergantung pada panjang dan lebar pecah, masing-masing;
• b) ketinggian ditentukan oleh faktor-faktor yang saling berkaitan berikut:
  • Semakin besar diameter eksplan, semakin tinggi aci.
  • Semakin jauh jarak jahitan, semakin tinggi aci.
  • Semakin ketat jahitan, semakin tinggi aci.
  • Semakin rendah tekanan intraokular, semakin tinggi aci.

Petunjuk untuk pengisian jejari

• Pecah berbentuk U besar dengan kemungkinan kecil kesan mulut ikan.
• Koyak agak belakang untuk menjahit lebih mudah.

Petunjuk untuk pengisian pekeliling sektoral

• Pecah berbilang disetempat dalam satu atau dua kuadran.
• Koyak anterior yang lebih mudah ditutup.
• Koyak jenis dialisis lebar.

Eksplan mengelilingi

Dimensi. Pita yang paling biasa digunakan ialah 2 mm lebar (No. 40). Pita lilitan menghasilkan rabung yang agak sempit, jadi ia sering ditambah dengan rahang jejari atau rim silikon kuat bulat untuk menutup koyakan besar. Permatang 2 mm boleh dicapai dengan mengetatkan pengisian kepada 12 mm. Permatang yang dicipta oleh tampalan lingkaran (tidak seperti yang tempatan) adalah kekal.

Petunjuk

• Jurang yang melibatkan tiga atau lebih kuadran.
• Kemerosotan jenis "kekisi" atau "jejak siput" yang melibatkan tiga atau lebih kuadran.
• Detasmen retina yang meluas tanpa patah yang kelihatan, terutamanya dengan kelegapan media.
• Selepas campur tangan tempatan yang tidak berjaya, di mana sebab kegagalan itu masih tidak jelas.

Teknik lekukan skleral

Persediaan awal

1. Menggunakan gunting konjunktiva, hirisan bulat dibuat dalam konjunktiva dengan kapsul stenotik berhampiran limbus dalam kuadran yang sepadan dengan patah retina.
2. Cangkuk tenotomi dimasukkan di bawah otot rektus yang sepadan, diikuti dengan penggunaan jahitan frenal.
3. Sklera diperiksa untuk mengesan kawasan penipisan atau urat vorteks yang tidak normal, yang mungkin mempunyai implikasi untuk jahitan dan pengaliran cecair subretinal berikutnya.
4. Jahitan skleral Dacron 5/0 diletakkan di atas kawasan yang dikira sepadan dengan puncak koyakan.
5. Hujung jahitan digenggam dengan pinset jenis nyamuk melengkung sedekat mungkin dengan simpulan.
6. Dalam oftalmoskopi tidak langsung, sclerocompression dilakukan dengan memutar pinset. Jika lekukan tidak bertepatan dengan pecah, prosedur diulang sehingga penyetempatan yang tepat dicapai.
7. Menggunakan cryo-tip, sclerocompression dilakukan dengan teliti diikuti dengan cryorexia sehingga kawasan pemutihan (2 mm) terbentuk di sekitar pecah.

Jahitan eksplan tempatan

1. Berdasarkan kriteria yang disenaraikan di atas, eksplan dengan saiz yang sesuai dipilih.
2. Menggunakan kompas pengukur, lokasi jahitan ditentukan dan ditanda pada sklera dengan kauter terma.

NB: Sebagai peraturan, jarak antara jahitan hendaklah 1.5 kali diameter eksplan.

3. Eksplan dijahit menggunakan jahitan "tilam".
4. Jika perlu, cecair subretinal disalirkan.
5. Kedudukan pecah relatif kepada aci diperiksa dan, jika perlu, aci diposisikan semula.
6. Jahitan diketatkan di atas eksplan.

Teknik saliran-udara-krio-eksplan

Penyetempatan agak mudah untuk pecah anterior dengan paras cecair subretinal yang rendah. Dalam detasmen retina bulosa, penyetempatan yang tepat agak sukar, terutamanya jika patah terletak selepas ekuatorial. Dalam kes sedemikian, teknik ini paling sesuai.

1. Cecair subretinal disalirkan untuk mewujudkan sentuhan antara retina (dan seterusnya pecah) dan RPE.
2. Udara dimasukkan ke dalam rongga vitreous untuk mengelakkan hipotensi yang disebabkan oleh saliran.
3. Selepas ini, pecah boleh disetempatkan dengan tepat dengan cryocoagulation berikutnya.
4. Eksplan diperkenalkan.

Prosedur Cerclage

1. Pilih pita diameter yang diperlukan.
2. Satu hujung pita digenggam dengan pinset jenis nyamuk melengkung dan diletakkan di bawah empat otot rektus.
3. Hujung pita dimasukkan ke dalam lengan Watzke mengikut kuadran asal.
4. Pita itu diketatkan dengan menarik hujungnya supaya ia terletak dengan kemas di sekitar kawasan garisan "jag".
5. Pita ditolak perlahan-lahan ke belakang (kira-kira 4 mm) dan diikat dengan jahitan sokongan di setiap kuadran.
6. Cecair subretinal disalirkan.
7. Pita itu diketatkan lagi untuk mencapai ketinggian aci lekukan yang diperlukan di bawah kawalan oftalmoskopi tidak langsung.

NB: Ketinggian ideal dianggap 2 mm. Ini boleh dicapai dengan mengurangkan lilitan pita kepada 12 mm.

8. Aci lekukan bulat dicipta supaya retina pecah "berbaring" pada permukaan anterior aci (iaitu aci harus terletak betul-betul di belakang pecah).
9. Jika perlu, span jejari boleh dimasukkan di bawah jalur untuk menyekat koyakan besar berbentuk U atau jalur cerclage untuk menyekat berbilang koyakan, memastikan aci menutupi pangkal vitreous di bahagian depan.

Saliran cecair subretinal

Saliran cecair subretinal memastikan sentuhan segera antara retina deria dan RPE. Kebanyakan detasmen retina boleh dirawat tanpa saliran, tetapi saliran diperlukan dalam beberapa keadaan. Walau bagaimanapun, ia mungkin dikaitkan dengan kemungkinan komplikasi (lihat di bawah). Tidak mengeringkan boleh mengelakkan komplikasi ini, tetapi kemudian sentuhan segera antara retina deria dan RPE sering tidak dicapai, dengan meratakan kawasan makula. Jika sentuhan tidak dicapai dalam masa 5 hari, rim yang memuaskan di sekeliling rehat tidak terbentuk kerana ketumpatan RPE yang berkurangan. Ini membawa kepada ketidakpatuhan retina dan, dalam beberapa kes, "pembukaan" sekunder rehat dalam tempoh selepas operasi. Di samping itu, saliran cecair subretinal membolehkan penggunaan agen tamponade dalaman (udara atau gas) untuk membentuk bleb besar.

Petunjuk

• Kesukaran untuk menyetempatkan pecah dengan pengasingan cecair bulosa, terutamanya dengan pecah transequatorial.
• Imobiliti retina (cth, PVR), kerana pembedahan yang berjaya tanpa saliran adalah mungkin jika retina yang tertanggal itu cukup mudah alih untuk membolehkannya melekat semula dalam tempoh selepas pembedahan.
• Detasmen retina lama, di mana cecair subretinal adalah likat dan mungkin mengambil masa berbulan-bulan untuk diselesaikan, jadi saliran diperlukan walaupun pecah boleh disekat tanpanya.
• Detasmen retina inferior dengan rehat khatulistiwa yang disertakan harus disalirkan dengan teliti, kerana dengan pesakit dalam kedudukan tegak dalam tempoh selepas operasi, sisa-sisa cecair subretinal boleh beralih ke bawah dan mencetuskan rehat sekunder.

Tiada piawaian untuk teknik saliran. Dua kaedah yang paling popular diterangkan di bawah.

Kaedah A

• Mengurangkan tekanan luaran pada bola mata dengan melonggarkan jahitan cengkaman dan mengangkat spekulum kelopak mata.
• Sklerotomi jejari sepanjang 4 mm dibuat tepat di atas kawasan paras cecair subretinal tertinggi; koroid dimasukkan ke dalam hirisan.
• Koroid yang dimasukkan dilubangkan di sepanjang garis tangensial menggunakan jarum hipodermik pada picagari atau jarum pembedahan pada pemegang jarum.

Kaedah B

• Perforasi dilakukan dengan pergerakan tunggal, pantas, terkawal terus melalui sklera, koroid dan RPE menggunakan jarum subkutaneus, memegangnya pada sudut pada jarak 2 mm dari hujung.
• Untuk mengelakkan pendarahan di kawasan saliran, mampatan digital luaran digunakan pada bola mata sehingga arteri pusat tersumbat dan rangkaian vaskular koroid menjadi pucat sepenuhnya.
• Mampatan dilakukan selama 5 minit, kemudian fundus diperiksa; jika pendarahan berterusan, mampatan diulang selama 2 minit lagi.

Komplikasi

• Pendarahan biasanya dikaitkan dengan penembusan salur koroid yang besar.
• Saliran yang tidak berjaya (cth, dengan hujung jarum yang kering) mungkin disebabkan oleh terperangkapnya struktur intraokular dalam celah.
• Pembentukan iatrogenik koyakan yang disebabkan oleh perforasi retina semasa saliran.
• Pelanggaran retina adalah komplikasi serius di mana rawatan lanjut mungkin tidak berjaya,
• Kesan "mulut ikan" adalah tipikal untuk pecahan berbentuk U dengan pengembangan paradoks selepas kemurungan skleral dan pengaliran cecair subretinal. Rehat mungkin berkomunikasi dengan lipatan jejari retina, yang merumitkan penyekatannya. Taktik dalam kes ini terdiri daripada mencipta aci jejari tambahan dan memasukkan udara ke dalam rongga vitreous.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]

Suntikan udara intravitreal

Petunjuk

• Hipotensi akut selepas saliran cecair subretinal.
• Kesan mulut ikan dalam patah berbentuk U.
• Lipatan retina jejari.

Teknik

• gunakan 5 ml udara yang ditapis dalam picagari dengan jarum;
• bola mata ditetapkan, kemudian jarum dimasukkan pada jarak 3.5 mm dari limbus melalui bahagian rata badan ciliary;
• semasa oftalmoskopi tidak langsung serentak tanpa kanta pemeluwap, jarum dihalakan ke arah tengah rongga vitreus dan kemudian maju sehingga ia menjadi hampir tidak kelihatan di kawasan murid;
• berhati-hati melakukan satu suntikan.

Komplikasi yang berpotensi

• Kehilangan visualisasi fundus akibat pembentukan gelembung udara kecil apabila jarum dimasukkan terlalu dalam ke dalam rongga vitreous.
• Peningkatan tekanan intraokular apabila jumlah udara yang dimasukkan melebihi.
• Kerosakan pada kanta oleh jarum jika ia diarahkan ke hadapan.
• Kerosakan retina akibat arah jarum posterior yang berlebihan,

Retinopeksi pneumatik

Retinopeksi pneumatik ialah prosedur pesakit luar di mana gelembung gas yang mengembang disuntik secara intravitreal untuk menutup pecah retina dan menyambung semula retina tanpa lekuk skleral. Sulfur hexafluoride dan perfluoropropane paling biasa digunakan.

Petunjuk adalah detasmen retina yang tidak rumit dengan koyakan retina kecil atau sekumpulan koyakan dalam masa dua jam meridian yang terletak pada 2/3 pinggir atas retina.

Teknik operasi

• pecah disekat oleh cryocoagulation;
• _{0.5 ml 100% SF 6} atau 0.3 ml 100% perfluoropropane ditadbir secara intravitreal;
• Selepas operasi, pesakit mengambil kedudukan supaya gelembung gas yang meningkat bersentuhan dengan pecah yang terletak di atas selama 5-7 hari;
• Jika perlu, pembekuan cryo- atau laser boleh dilakukan di sekitar pecah.

Detasmen Retina - Ralat Pembedahan

Kesilapan pada peringkat awal

Selalunya ia dikaitkan dengan kehadiran pecah yang tidak disekat disebabkan oleh kesilapan yang dibuat sebelum atau selepas pembedahan.

Punca sebelum operasi. Kira-kira 50% daripada semua detasmen retina disertai dengan beberapa rehat, yang dalam kebanyakan kes terletak pada 90 darjah berbanding satu sama lain. Dalam hal ini, pakar bedah mesti melakukan pemeriksaan terperinci untuk mengenal pasti semua kemungkinan pecah dan menentukan pecah utama mengikut konfigurasi detasmen retina. Dalam kes kelegapan media atau kehadiran IOL, pemeriksaan pinggir adalah sukar, yang menjadikannya mustahil untuk mengenal pasti pecah retina.

NB: Jika tiada patah dikesan di pinggir, maka pilihan terakhir yang perlu dipertimbangkan ialah kehadiran patah pada kutub posterior, seperti lubang makula sebenar.

Sebab berkaitan pembedahan

• Dimensi yang tidak mencukupi bagi aci lekukan yang dicipta, ketinggian yang salah, kedudukan yang salah, atau gabungan faktor-faktor ini.
• Kesan mulut ikan dalam koyakan retina, yang mungkin disebabkan oleh lipatan retina yang berkomunikasi.
• Pecah iatrogenik terlepas disebabkan oleh pengaliran cecair subretinal yang tidak berhati-hati.

Ralat peringkat akhir

Detasmen retina berulang selepas pembedahan yang berjaya mungkin disebabkan oleh sebab berikut.

PVR adalah punca yang paling biasa. Anggaran kejadian PVR berbeza dari 5 hingga 10%, bergantung kepada kes individu dan faktor risiko klinikal (aphakia, PVR praoperasi, detasmen retina yang meluas, uveitis anterior dan dos krioterapi yang berlebihan). Daya cengkaman yang dikaitkan dengan PVR boleh membawa kepada pengulangan patah lama dan pembentukan yang baru. Ia biasanya berkembang antara 4 dan 6 minggu selepas pembedahan. Selepas pemasangan semula retina yang berjaya dan tempoh awal peningkatan dalam fungsi visual, pesakit mengalami kemerosotan penglihatan secara tiba-tiba dan progresif, yang mungkin berkembang dalam beberapa jam.

NB: Kemungkinan PVR selepas operasi boleh dikurangkan dalam pesakit berisiko tinggi dengan pemberian intravitreal tambahan 5-fluorouracil dan larutan heparin berat molekul rendah semasa vitrectomy.

1. Berulangnya koyakan retina lama tanpa PVR mungkin disebabkan oleh tindak balas korioretinal yang tidak mencukupi atau komplikasi lewat yang berkaitan dengan gesper.
2. Pecah baru mungkin muncul di kawasan retina yang tertakluk kepada daya tarikan vitreretinal yang berterusan selepas lengkok setempat.

Komplikasi selepas pembedahan

Berkaitan dengan eksplan

• Jangkitan tempatan boleh berkembang pada bila-bila masa dan menyebabkan pengisian gagal, dan dalam kes yang jarang berlaku, membawa kepada selulitis orbital.
• Penolakan rasuah mungkin berkembang beberapa minggu atau bulan selepas pembedahan. Penyingkirannya dalam beberapa bulan pertama selepas pembedahan dikaitkan dengan risiko detasmen retina berulang dalam 5-10% kes.
• Hakisan melalui kulit sangat jarang berlaku.

Maculopothia

• Makulopati "Cellophane" dicirikan oleh refleks patologi dari makula dan tidak dikaitkan dengan perubahan dalam saluran paramakular. Ketajaman penglihatan normal boleh dikekalkan.
• Lipatan makula dicirikan oleh kehadiran membran epiretinal yang mendung dengan perubahan vaskular. Komplikasi ini tidak bergantung pada jenis, saiz, atau tempoh detasmen retina atau jenis pembedahan. Dalam kebanyakan kes, ketajaman penglihatan tidak lebih tinggi daripada 6/18.
• Makulopati pigmen selalunya disebabkan oleh dos cryocoagulation yang berlebihan.
• Makulopati atropik biasanya berlaku kerana darah bocor ke ruang subretinal akibat pendarahan dari koroid semasa pembedahan. Ia dilihat dalam pembedahan dengan saliran cecair subretinal, di mana laluan jarum membolehkan darah memasuki ruang subretinal.

Diplopia

Diplopia sementara selalunya berlaku serta-merta selepas pembedahan dan merupakan tanda prognostik yang menggalakkan yang menunjukkan lekatan kawasan makula. Diplopia kekal jarang berlaku, dan mungkin memerlukan pembedahan untuk membetulkannya atau suntikan toksin CI bolnlinum. Faktor utama yang menyebabkan diplopia adalah:

• Saiz besar tampalan dimasukkan di bawah otot rektus. Dalam kebanyakan kes, diplopia akan sembuh dengan sendirinya selepas beberapa minggu atau bulan dan tidak memerlukan sebarang rawatan khas, kecuali kemungkinan penggunaan cermin mata prismatik sementara. Sangat jarang, mungkin perlu mengeluarkan span.
• Koyakan otot rektus semasa pembedahan (biasanya bahagian atas atau bawah) apabila cuba memasukkan tampalan di bawahnya.
• Pecah otot perut akibat ketegangan yang berlebihan pada jahitan frenal.
• Parut konjunktiva yang teruk, biasanya dikaitkan dengan pembedahan berulang, mengehadkan pergerakan mata secara mekanikal.
• Dekompensasi heteroforia yang ketara, yang merupakan akibat daripada ketajaman penglihatan pasca operasi yang lemah dalam mata yang dikendalikan.

[ 9 ], [ 10 ], [ 11 ]