Diverticula esofagus: sebab, gejala, diagnosis, rawatan

Diverticulum esofagus ialah penonjolan mukosa melalui lapisan otot esofagus. Keadaan ini mungkin tanpa gejala atau menyebabkan disfagia dan regurgitasi. Diagnosis adalah dengan menelan barium; rawatan pembedahan diverticulum esofagus jarang berlaku.

Perbezaan dibuat antara diverticula benar dan palsu esofagus. Yang benar dipenuhi dengan membran mukus biasa, yang palsu dikaitkan dengan proses keradangan atau cicatricial dan tidak dipenuhi dengan membran mukus. Mengikut asal, perbezaan dibuat antara pulsion dan diverticula traksi. Menurut AV Sudakevich (1964), yang memeriksa 472 pesakit dengan diverticula, pulsion diverticula menyumbang 39.8%, traksi diverticula - 60.2%.

Terdapat beberapa jenis diverticula esofagus, masing-masing mempunyai etiologi yang berbeza. Divertikula Zenker (pharyngeal) ialah tonjolan posterior mukosa atau submukosa melalui otot krikofarinks, mungkin disebabkan oleh ketidakselarasan antara pendorongan pharyngeal dan kelonggaran krikofarinks. Midesophageal (traction) diverticula disebabkan oleh daya tarikan akibat proses keradangan di mediastinum atau sekunder akibat gangguan motilitas. Divertikula epifrenik terletak di atas diafragma dan biasanya disertai dengan gangguan motilitas (akalasia, kekejangan esofagus meresap).

[ 1 ], [ 2 ]

Gejala diverticulum esofagus

Apabila makanan memasuki diverticulum Zenker, regurgitasi mungkin berlaku apabila membongkok atau berbaring. Aspirasi pulmonari mungkin berlaku semasa tidur. Jarang sekali, kantung divertikular menjadi besar, menyebabkan disfagia dan jisim besar yang boleh dirasai di leher. Daya tarikan dan divertikula epifrenik jarang menyebabkan gejala tertentu walaupun terdapat penyakit yang mendasari.

Divertikula esofagus sebenar

Diverticula sebenar esofagus paling kerap ditemui di bahagian awal esofagus, dan dipanggil Zenker (atau sempadan) selepas penulis yang menerangkannya. Di bahagian esofagus ini, divertikula terutamanya berasal dari pulsi. Di seluruh esofagus, diverticula daya tarikan lebih kerap diperhatikan, yang kemudiannya, apabila ia meningkat, boleh menjadi denyutan. Diverticula Zenker terbentuk terus di atas sfinkter esofagus dalam ruang segi tiga yang dipanggil Limer, di mana dinding esofagus kurang berkembang dan lebih terdedah kepada tekanan dari dalam (mekanisme nadi), terutamanya dengan parut selepas kerosakan pada bahagian yang mendasari, serta dengan penyakit lain (terperangkap badan asing, kekejangan badan, dan lain-lain). makanan. Dalam kes ini, penguncupan peristaltik otot di atasnya menimbulkan tekanan yang meningkat pada kandungan esofagus yang terletak di atas striktur; tekanan ini meregangkan dinding esofagus pada titik rintangan paling sedikit, mengakibatkan penciptaan diverticulum. Divertikula Zenker biasanya terletak di dinding belakang esofagus, sedikit ke sisi dan ke kiri. Saiznya berbeza dari sebiji kacang hingga sebiji epal besar atau lebih. Mereka berkomunikasi dengan esofagus melalui laluan sempit seperti celah atau bulat, di mana diverticulum secara beransur-ansur mengisi dengan jisim makanan, yang meningkatkannya kepada saiz yang membolehkan ia dikesan semasa pemeriksaan luaran permukaan anterior leher.

Diverticulum membesar secara beransur-ansur selama beberapa bulan dan tahun. Disebabkan oleh genangan jisim makanan dalam membran mukus yang melapisi diverticulum, keradangan kronik berkembang, yang boleh ulser di tempat-tempat, dan proses keradangan boleh merebak ke lapisan yang lebih dalam diverticulum, melampaui hadnya ke dalam tisu periophageal yang lebih dalam. Disebabkan oleh proses keradangan yang melampaui diverticulum, proses cicatricial berkembang di tisu sekeliling di sekeliling dindingnya, di leher dan di bahagian atas dada, yang membawa kepada perekatan esofagus dengan tisu sekitarnya. Oleh kerana parut mempunyai sifat mengecut semasa perkembangannya, tisu dan organ yang bergabung dengannya akan meregang dan berubah bentuk. Dalam esofagus, proses ini membawa kepada pembentukan diverticula daya tarikan.

Gejala diverticulum Zenker

Gejala awal diverticulum ini sangat kecil sehingga pesakit tidak dapat menentukan dengan tepat apabila mereka mula melihat kesukaran untuk menelan. Seorang pesakit yang mendapatkan bantuan daripada doktor untuk disfagia mengingati bahawa "sejak dahulu," sebenarnya, 10-20 tahun yang lalu, dia mula melihat air liur yang lebih banyak, rasa kerengsaan dan kekeringan di tekak, pengeluaran kahak yang banyak kadang-kadang dengan campuran makanan yang dimakan, sakit tekak dan batuk yang berterusan selepas batuk yang berterusan. saraf), selalunya berakhir dengan muntah. Kemudian, rasa tersumbat muncul apabila makanan melalui esofagus, yang memaksa pesakit untuk perlahan-lahan dan berhati-hati menelan makanan yang dikunyah dengan baik dalam bahagian kecil. Pada peringkat awal perkembangan, diverticulum, yang kecil, mengisi dengan makanan semasa tegukan pertama, selepas itu ia tidak lagi mengganggu tindakan menelan. Pada peringkat kemudian, apabila ia mencapai saiz yang ketara, berada di luar esofagus, tetapi berdekatan dengannya, melimpah, ia memerah, menyebabkan fenomena disfagia yang menonjol. Ramai pesakit mula "tercekik", secara buatan menyebabkan muntah dan memuntahkan jisim makanan yang tertahan dalam diverticulum. Diverticulum esofagus dikosongkan, dan pesakit sekali lagi mendapat peluang untuk menelan sehingga pengembangan seperti kantung esofagus ini diisi semula. Walau bagaimanapun, loya, muntah dan regurgitasi tidak selalu muncul, dan kemudian esofagus yang diperah oleh diverticulum tidak melepasi satu tegukan, walaupun cecair. Pesakit mengalami kesakitan yang teruk akibat peregangan esofagus di atas bahagian yang diperah, mereka tergesa-gesa, berpaling dan membongkokkan kepala mereka ke arah yang berbeza, cuba mencari kedudukan di mana diverticulum boleh dikosongkan. Dalam kebanyakan kes, pesakit sudah tahu dengan apa pergerakan dan dalam kedudukan apa kepala adalah mungkin untuk mengosongkan diverticulum, jika tidak sepenuhnya, maka sekurang-kurangnya sebahagiannya. Selepas mengosongkan diverticulum, pesakit berasa lega yang ketara, dan rasa lapar kembali kepada mereka, tetapi dibumbui dengan ketakutan pengulangan baru episod yang tidak menyenangkan. Mereka mencairkan makanan pepejal dengan cecair dan mengambilnya dalam teguk kecil, di antaranya mereka mencipta "selang menunggu", memastikan bahawa ketulan makanan telah berlalu tanpa halangan ke dalam perut.

Makanan yang tinggal dalam diverticulum menjadi kandungan kekalnya, ia bertakung, terurai, akibatnya pesakit mengalami bau busuk dari mulut, dan kemasukan jisim busuk ini ke dalam perut dan kemudian ke dalam usus menyebabkan sejumlah gangguan dyspeptik. Sekiranya terdapat udara dan cecair dalam diverticulum, pesakit itu sendiri dan orang di sekelilingnya boleh mendengar bunyi mencurah dan percikan di dalamnya apabila menggoyangkan kepala dan badan.

Beberapa tanda kehadiran diverticulum timbul daripada kesan mekanikalnya pada organ bersebelahan (trakea, plexus serviks dan brachial, saraf berulang, saluran serviks), yang dalam beberapa kes boleh mencetuskan disfungsi organ-organ ini dan beberapa gejala patognomonik. Oleh itu, apabila saraf laryngeal dimampatkan, disfonia berlaku, paresis otot intralaryngeal, bentuknya bergantung kepada saraf yang mengalami tekanan, apabila trakea dan saluran besar dimampatkan, bunyi tertentu mungkin berlaku, serentak dengan kitaran pernafasan dan nadi.

Proses keradangan dari diverticulum merebak ke struktur anatomi bersebelahan, menyebabkan rasa sakit memancar ke leher, belakang kepala, belakang sternum, ke kawasan bilah bahu, dll.

Pesakit mengadu dahaga berterusan, kelaparan; mereka menurunkan berat badan. Jika langkah radikal yang sesuai tidak diambil, mereka mati akibat keletihan dan cachexia. Hasil maut juga mungkin berlaku dengan diverticula yang rumit oleh proses keradangan sekunder dalam organ jiran. Oleh itu, menurut Lyudin, 16-17% pesakit dengan diverticula esofagus mati akibat radang paru-paru, gangren, paru-paru atau penyakit lain yang berkaitan dengan proses berjangkit teruk yang telah merebak daripada diverticulum berlubang. Ini difasilitasi oleh keadaan imunodefisiensi progresif genesis pemakanan (makanan) (kekurangan protein).

Diagnosis diverticulum Zenker

Diagnosis diverticulum Zenker ditubuhkan berdasarkan gambaran klinikal yang diterangkan di atas. Gejala yang paling penting termasuk pembengkakan berkala pada permukaan anterior leher semasa makan dan kehilangannya semasa tekanan; bunyi pelik cecair melimpah selepas minum air dan cecair lain; regurgitasi makanan yang baru dimakan, sakit sementara di belakang sternum yang hilang selepas regurgitasi atau muntah, dsb. Apabila diverticulum ini turun ke bahagian atas dada, perkusi mungkin mendedahkan tympanitis yang tinggi, menunjukkan gua (gejala Leffler).

Penyelidikan esofagus adalah sangat penting untuk mendiagnosis divertikula. Sukar untuk mendiagnosis diverticula kecil menggunakan kaedah ini, kerana saluran keluar sempit mereka bertopeng dalam lipatan membran mukus. Dalam kes diverticula besar, probe hampir selalu memasuki diverticulum, berehat di bahagian bawahnya pada ketinggian kira-kira 20 cm. Pada ketika ini, adalah mungkin untuk meraba hujung probe melalui kulit pada permukaan anterior leher. Walau bagaimanapun, siasatan yang tersangkut dalam diverticulum boleh disalurkan ke dalam perut semasa percubaan berulang pada manipulasi ini. Dengan cara yang sama, seperti V. Ya. Levit (1962) menegaskan, kadangkala mungkin untuk menghantar satu lagi siasatan yang lebih nipis ke dalam perut di sebelah siasatan yang terletak di diverticulum, yang merupakan teknik diagnostik yang berharga yang menunjukkan kehadiran diverticulum.

Esophagoscopy mendedahkan celah menyempit secara konsentrik yang terbuka dengan nafas dalam, kelihatan seperti corong yang dilalui tiub fibrogastroscope. Membran mukus yang kelihatan dalam diverticulum kosong kelihatan pucat, ditutup dengan lendir tebal, diregangkan di tempat-tempat, dilipat di tempat-tempat, dengan kawasan keradangan yang berasingan dan juga ulser.

Pengimejan sinar-X (grafik) menunjukkan bagaimana jisim kontras masuk terus ke dalam diverticulum, mengisinya. Dalam kes ini, diverticulum digambarkan sebagai bayang bulat atau bujur dengan tepi licin. Tepi diverticulum yang tidak rata menunjukkan gabungan dindingnya dengan tisu sekeliling.

Lebih jarang, divertikula Zenker ditemui di antara sfinkter dan kardia dan dalam hampir semua kes selepas umur 40 tahun, lebih kerap pada lelaki. Saiz diverticula ini boleh berbeza dari saiz kacang hingga penumbuk orang dewasa, tetapi bentuknya boleh bulat atau berbentuk pir. Diverticula di atas diafragma dipanggil epiphrenic, berbeza dengan epibronchial, terletak pada tahap persimpangan esofagus dengan bronkus utama kiri. Gejala diverticula dalam penyetempatan ini didedahkan apabila mereka mencapai saiz yang ketara. Pesakit mengadu terutamanya berdebar-debar, kekurangan udara, sesak nafas, rasa sokongan di kawasan epigastrik, yang hilang serta-merta selepas muntah. Aduan disfagia sama ada tiada atau tidak dinyatakan, kerana hanya diverticula saccular besar di kawasan ini boleh menekan esofagus dan menyukarkan menelan.

Tahap diverticulum boleh ditentukan dengan pemeriksaan berulang; biasanya diverticulum epibroichial terletak pada jarak 25-30 cm dari gigi anterior, dan diverticulum epiphrenic berada pada 40-42 cm. Semasa gastroskopi, sukar untuk mencari bukaan yang menghubungkan esofagus dengan diverticulum. Divertikula besar di bahagian bawah esofagus boleh disalah anggap sebagai pengembangan meresapnya. Asas untuk diagnosis adalah pemeriksaan sinar-X, yang hampir selalu membenarkan mendiagnosis diverticulum, menentukan bentuk, saiz dan lokasinya.

[ 3 ]

Rawatan diverticula esofagus sebenar

Rawatan diverticula esofagus sebenar dibahagikan kepada gejala, bukan pembedahan dan pembedahan. Semua langkah harus ditujukan untuk menghapuskan mampatan esofagus oleh diverticulum yang terisi, yang membawa kepada pengembangan dinding segmen atas, yang merupakan komplikasi sekunder diverticulum dan dengan ketara meningkatkan gejala disfagia. Oleh kerana penyakit itu tetap tidak disedari pada peringkat awal, doktor melihat pesakit dengan diverticulum yang berkembang dengan ketara dengan semua tanda klinikal yang wujud. Pertolongan cemas untuk diverticulum yang diisi terdiri daripada mengeluarkan jisim bertakung dengan membasuhnya, tetapi prosedur ini tidak menghapuskan penyakit, yang terus berkembang dan akhirnya membawa kepada komplikasi yang teruk. Langkah-langkah bukan pembedahan tidak boleh memecahkan lingkaran ganas (pengisian diverticulum, pengembangannya, genangan dan penguraian jisim terkumpul, keradangan membran mukus, ulsernya, penyebaran jangkitan ke tisu sekeliling, periesophagitis, pecah diverticulum, mediastinitis, dll.), Oleh itu, dalam kes sedemikian, rawatan pembedahan ditunjukkan. Dalam kes kekurangan nutrisi dan kelemahan teruk pesakit (anemia, penurunan imuniti, gangguan metabolik, dll.), Penyediaan praoperasi dijalankan sebelum campur tangan pembedahan utama (pengenaan gastrostomi untuk memastikan pemakanan bertenaga tinggi yang lengkap kaya dengan vitamin dan protein, pentadbiran imunomodulator dan persediaan vitamin, serta bahan tambahan makanan yang menormalkan metabolisme dan ubat lain.

Terdapat beberapa kaedah pembedahan pembuangan diverticula. Penyingkiran lengkap diverticulum telah dicadangkan oleh pakar bedah Jerman F. Kluge pada pertengahan abad ke-19, dan sejak itu kaedah ini telah menjadi yang paling radikal, yang membawa kepada pemulihan lengkap. Kaedah berikut telah dicadangkan kemudiannya.

1. Kaedah Girard bertujuan untuk memasukkan diverticulum terpencil ke dalam esofagus tanpa membuka lumen esofagus dan menjahit dinding esofagus di atasnya. Kaedah ini boleh digunakan untuk diverticula kecil yang tidak mengganggu fungsi esofagus esofagus.
2. Kaedah anjakan yang dicadangkan oleh Schmidt: kantung terpencil digerakkan di bawah kulit dan dilekatkan pada otot faring. Ini adalah lebih kurang kaedah yang sama seperti NA Bogoraz (1874-1952), seorang pakar bedah Soviet yang cemerlang, lulusan Akademi Perubatan Tentera, salah seorang pengasas pembedahan rekonstruktif, yang menjahit kantung terpencil secara subkutan, menggerakkannya ke atas. Goldman mengasingkan yang terpencil dan bergerak di bawah kantung kulit dengan termokauter selepas 9 hari.
3. Kaedah yang paling berkesan dan boleh dipercayai ialah pemotongan kantung di lehernya, diikuti dengan penggunaan jahitan dua lapisan pada luka esofagus.

Sebelum pengenalan antibiotik ke dalam amalan, kematian selepas pembedahan, menurut pengarang asing, adalah 8-10%. Pada masa ini, hasil yang tidak menguntungkan dalam campur tangan pembedahan sedemikian boleh dikatakan tidak hadir.

Pada pertiga pertama abad ke-20, rawatan pembedahan diverticula intrathoracic dilakukan sangat jarang disebabkan oleh risiko tinggi kedua-dua campur tangan itu sendiri dan komplikasi intra- dan selepas pembedahan yang kerap. Pada masa ini, disebabkan kemajuan yang ketara dalam bidang anestesiologi dan resusitasi, pembedahan ini berlaku tanpa akibat negatif yang ketara. Daripada kaedah pembedahan, intussusception diverticulum terpencil ke dalam lumen esofagus telah dicadangkan, dan dalam kes lokasi kantung yang rendah, anastomosis dicipta antara diverticulum dan perut ditarik sehingga pembukaan diafragma. Kematian selepas pembedahan dalam kes penyetempatan toraks divertikulum adalah lebih tinggi daripada divertikula Zenker, dan oleh itu dipercayai bahawa divertikula esofagus intratoraks kecil tidak tertakluk kepada rawatan sama sekali, dan dalam kes yang besar, rawatan bukan pembedahan ditunjukkan, termasuk pencucian sistematik diverticulum antiseptik pesakit dengan larutan antiseptik yang lemah. Walau bagaimanapun, sejak tahun 1950-an, Amalan merawat pesakit dengan diverticula rendah termasuk kaedah pembedahan menggunakan kaedah eksisi radikal atau reseksi esofagus dengan pengenaan anastomosis esophagogastric. Kaedah bukan pembedahan hanya digunakan sebagai cara penyediaan praoperasi pada pesakit kurus kering, dengan kehadiran peri- atau esofagitis, dsb.

Diverticula palsu esofagus

Diverticula palsu esofagus paling kerap dikaitkan dengan proses keradangan yang berlaku dalam nodus limfa paraesophageal. Yang terakhir, mengalami degenerasi cicatricial dan kedutan, memberikan kesan cengkaman yang berterusan pada dinding esofagus ke luar, menyebabkan ubah bentuknya dengan pembentukan diverticula daya tarikan. Di dinding bahagian apikal diverticula tersebut, membran mukus digantikan oleh tisu parut. Diverticula sedemikian terletak di dinding anterior atau sisi esofagus, terutamanya pada tahap bifurkasi. Komunikasi dengan esofagus biasanya lebar, membujur-bujur, mencapai diameter 6-8 cm.

[ 4 ], [ 5 ]

Gejala diverticula palsu esofagus

Diverticula palsu esofagus dengan gambaran klinikal yang maju muncul selepas 30 tahun, apabila adenitis mediastinal kronik pelbagai etiologi melengkapkan kitaran perkembangannya (parut dan pengecutan nodus limfa paraesophageal). Gejala tidak hadir dalam kebanyakan kes. Kesakitan yang timbul mungkin bergantung kepada proses keradangan di dinding diverticulum atau di nodus limfa luaran.

Diagnosis diverticula palsu esofagus

Diagnosis ditubuhkan berdasarkan probing, fibrogastroscopy dan radiografi. Semasa menyelidik, berhati-hati perlu diambil kerana risiko sedia ada penembusan diverticulum daya tarikan, yang dindingnya sentiasa menipis dan mudah rosak.

[ 6 ], [ 7 ]

Rawatan diverticula palsu esofagus

Rawatan diverticula palsu esofagus dalam kes proses keradangan serantau yang belum selesai hanyalah bukan pembedahan dan harus bertujuan untuk menghapuskan proses keradangan ini. Dalam kes lesi yang telah sembuh, objektif rawatan adalah untuk menghapuskan faktor-faktor yang menyumbang kepada peralihan diverticulum daya tarikan kepada diverticulum pulsion, terutamanya untuk mencegah atau menghapuskan kekejangan esofagus dan esofagitis. Jika badan asing tersangkut atau jisim makanan terlewat dalam diverticulum, ia harus dikeluarkan. Penghapusan keradangan kronik membran mukus diverticulum dan esofagus dicapai dengan membilas berulang dengan larutan antiseptik dan astringen. Jika diverticulum menembusi ke dalam organ bersebelahan, komplikasi yang sangat berbahaya timbul yang memerlukan campur tangan pembedahan segera. Rawatan pembedahan diverticula intrathoracic esofagus adalah tanggungjawab pakar bedah toraks. Untuk divertikula Zenker, campur tangan pembedahan tersedia untuk pakar bedah ENT yang berpengalaman dalam campur tangan pembedahan pada laring dan leher.

Diagnosis diverticulum esofagus

Semua diverticula esofagus didiagnosis secara radiografi dengan barium walet.

[ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ]

Rawatan diverticulum esofagus

Rawatan khusus biasanya tidak diperlukan, tetapi reseksi kadangkala diperlukan untuk divertikula besar atau bergejala. Divertikula esofagus yang dikaitkan dengan gangguan motilitas memerlukan rawatan gangguan yang mendasari. Sebagai contoh, terdapat laporan tentang kes di mana miotomi cricopharyngeal dilakukan semasa reseksi diverticulum Zenker.