Fistula genitouriner

Fistula urogenital membawa kepada pelbagai disfungsi organ, kehilangan keupayaan untuk bekerja jangka panjang dan berterusan, dan menyebabkan penderitaan mental dan fizikal yang teruk pada pesakit.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]

Punca fistula urogenital

Berdasarkan faktor etiologi, tiga kumpulan fistula urogenital dibezakan:

• traumatik, akibat daripada operasi obstetrik dan ginekologi, kelahiran spontan, trauma ganas;
• keradangan, timbul akibat penembusan spontan abses pelvis ke dalam organ berongga;
• onkologi, timbul akibat kerosakan tumor atau di bawah pengaruh terapi sinaran.

Di Eropah, fistula urogenital paling kerap disebabkan oleh komplikasi pembedahan ginekologi. Fistula urogenital "Afrika", yang berlaku akibat pelbagai kecederaan obstetrik, adalah masalah sosial yang serius bukan sahaja di negara membangun, tetapi di seluruh dunia.

Fistula urogenital obstetrik biasanya dikaitkan dengan pengurusan buruh yang tidak mahir. Ia disebabkan oleh buruh yang berlarutan, pelvis yang sempit, dan aktiviti buruh yang lemah. Dalam kes sedemikian, pundi kencing dicubit untuk masa yang lama di antara tulang pelvis dan kepala janin, yang membawa kepada gangguan trophisme saluran kencing dan alat kelamin. Fistula urogenital sering berlaku selepas pembedahan cesarean.

Dalam konteks penurunan mendadak dalam kejadian fistula obstetrik, bilangan pesakit dengan fistula selepas pembedahan ginekologi telah meningkat baru-baru ini. Lee et al. (1988) melaporkan 303 wanita dengan fistula urogenital yang telah dibedah di Mayo Clinic dalam tempoh lima belas tahun. Pembedahan ginekologi adalah punca pembentukan fistula dalam 82% kes, campur tangan obstetrik dalam 8%, terapi sinaran dalam 6%, dan trauma dalam 4%.

Peningkatan kekerapan pengesanan fistula ginekologi dikaitkan dengan pertumbuhan aktiviti pembedahan, pengembangan tanda-tanda untuk rawatan pembedahan pesakit kanser, diagnosis lewat kerosakan pada saluran genitouriner dan tidak selalu penjagaan yang mencukupi. Di Amerika Syarikat, fistula genitouriner menyumbang kira-kira 0.3% daripada komplikasi semua prosedur ginekologi (70-80% daripada semua fistula genitourinary yang dikesan). Dalam 20-30% kes, fistula genitouriner berlaku akibat prosedur urologi, kolorektal dan vaskular.

Dalam amalan ginekologi, fistula urogenital terbentuk terutamanya selepas histerektomi untuk kanser serviks. Di Amerika Syarikat dan negara maju lain, fistula urogenital lebih biasa selepas histerektomi perut. Menurut Lee et al. (1988), 65% daripada 303 pesakit mempunyai fistula urogenital akibat histerektomi untuk tumor benigna. P. Harkki-Siren et al. (1998), setelah menganalisis pangkalan data kebangsaan Finland, melaporkan bahawa fistula urogenital vesicovaginal merumitkan histerektomi dalam 0.08%. Menurut S. Mulvey et al., risiko membina fistula vesicovaginal ialah 0.16% selepas histerektomi perut, 0.17% selepas histerektomi faraj, dan 1.2% selepas histerektomi radikal.

Fistula urogenital ureter-vaginal hampir selalu dianggap traumatik, dan kecederaan ureter biasanya berlaku semasa pembedahan. Menurut VI Krasnopolsky dan SN Buyanova (2001), mereka menyumbang 2-5.7% daripada semua fistula urogenital. Fistula urogenital uretero-vaginal paling kerap berlaku akibat histerektomi perut dengan penyingkiran pelengkap. Bahagian pelvis ureter biasanya rosak di kawasan ligamen infundibulopelvik semasa pengikatan saluran ovari. Satu lagi tapak biasa kecederaan ureter ialah ligamen kardinal, di mana ureter melepasi di bawah saluran rahim. Ia juga boleh cedera di persimpangan puncak faraj, di pangkal pundi kencing.

Fistula urogenital uretrovaginal diperhatikan kurang kerap daripada fistula vesicovaginal (dalam nisbah 1:8.5); mereka membentuk 10-15% daripada jumlah fistula urogenital. Selalunya, ia berlaku akibat campur tangan pembedahan untuk diverticula uretra, prolaps faraj anterior (cystocele), dan operasi anduh untuk tekanan inkontinensia kencing.

Kurang kerap, ia disebabkan oleh trauma, sukar bersalin spontan, pembedahan cesarean dan terapi radiasi. Dari segi prognostik, fistula urogenital urethrovaginal lebih teruk, kerana proses patologi sering melibatkan bukan sahaja uretra, tetapi juga alat sphincter, yang memastikan kencing sukarela.

Pengenalan meluas operasi laparoskopi dalam ginekologi dikaitkan dengan risiko kerosakan yang tinggi pada ureter dan pundi kencing akibat pembekuan atau pemotongan saluran. Pembentukan fistula vesicovaginal atau ureterovaginal dengan kursus torpid dan manifestasi klinikal yang tertunda (selalunya selepas keluar dari hospital) boleh dijelaskan oleh pengembangan jumlah campur tangan endoskopik. Menurut P. Harkki-Siren et al. (1998), histerektomi laparoskopi adalah rumit oleh fistula vesicovaginal dalam 0.22% kes. Menurut Deprest et al. (1995), kerosakan pada ureter berlaku dalam 19 (0.42%) daripada 4502 histerektomi laparoskopi.

Dalam perkembangan fistula genital genesis keradangan, faktor etiologi utama dianggap sebagai keradangan purulen, dan bukan perubahan keradangan sekunder dalam saluran fistula.

Bentuk fistula urogenital yang paling teruk adalah apa yang dipanggil fistula urogenital onkologi, yang berlaku dengan kanser serviks akibat pertumbuhan tumor ke dalam septum vesicovaginal. Purata jangka hayat pesakit sedemikian ialah 5 bulan. Terima kasih kepada pemeriksaan pencegahan, bentuk fistula urogenital ini menjadi lebih jarang setiap tahun.

[ 4 ], [ 5 ]

Borang

Klasifikasi anatomi berikut bagi fistula urogenital paling biasa digunakan:

• fistula urogenital vesicovaginal;
• fistula urogenital urethrovaginal;
• fistula urogenital vesicouterine;
• fistula urogenital vesikoserviks;
• fistula urogenital ureterovaginal;
• fistula urogenital ureter-rahim;
• digabungkan (vesicoureterovaginal, vesicoureteral-uterine, vesico-vaginal-rectal).

Yang paling biasa ialah fistula urogenital vesicovaginal, menyumbang 54-79% daripada semua fistula urogenital.

[ 6 ], [ 7 ]

Diagnostik fistula urogenital

Diagnosis fistula urogenital, sebagai peraturan, tidak menyebabkan kesukaran yang besar.

Ia berdasarkan aduan pesakit, data anamnesis, pemeriksaan pesakit, ultrasound, kaedah pemeriksaan endourologi dan radiologi (cystoscopy, urography excretory, vaginography, ascending cystography, CT). Tidak syak lagi bahawa mewujudkan diagnosis yang betul bagi fistula urogenital adalah kunci kepada rawatan yang berjaya pada masa hadapan.

[ 8 ], [ 9 ], [ 10 ]

Rawatan fistula urogenital

Rawatan konservatif fistula urogenital tidak berkesan. Dalam sesetengah kes, saliran pundi kencing untuk masa yang lama (dari sepuluh hari hingga 6 minggu) membawa kepada penutupan fistula. Lebih kerap - dengan fistula vesicovaginal didiagnosis tepat pada masanya.

Fistula urogenital dirawat terutamanya dengan kaedah pembedahan. Pembedahan plastik bertujuan untuk menormalkan fungsi organ kencing dan memulihkan kencing sukarela secara semula jadi. Hanya pesakit dengan tumor malignan yang berulang tidak tertakluk kepada pembetulan pembedahan. Menurut WG Davila et al. (2006), sebelum cuba menutup fistula, adalah perlu untuk mengecualikan kekambuhan tumor dengan melakukan biopsi tisu yang terjejas.

Malangnya, jarang sekali mungkin untuk menyediakan pesakit yang mengalami fistula vesicovaginal untuk fistuloplasty dalam masa kurang dari 8 minggu, yang dikaitkan dengan proses keradangan yang teruk di tunggul faraj dan di kawasan fistula, yang disebabkan bukan sahaja oleh gangguan trofik dalam tisu septum vesicovaginal yang disebabkan oleh kesilapan dalam penggunaan bahan pembedahan, dan lain-lain. Jahitan ibu menyebabkan tindak balas perifokal yang meningkatkan proses keradangan di tunggul faraj atau di kawasan fistula. Menurut CR Chappie (2003), fistula perlu dibedah pada 2 minggu selepas perkembangannya atau selepas 3 bulan.

Kerumitan operasi meningkat dalam tempoh ini, dan kebarangkalian kejayaan berkurangan. Pada masa ini, masa yang optimum untuk fistuloplasti fistula puervo-vaginal dianggap 3-4 bulan dari saat pembentukannya. Perkembangan terapi antibakteria, penambahbaikan bahan jahitan dan teknik pembedahan menggalakkan ramai pakar bedah untuk cuba menutup fistula lebih awal, yang membolehkan mengelakkan ketidakselesaan jangka panjang untuk pesakit. AM Weber et al. (2004) menyokong rawatan pembedahan awal hanya dalam kes yang tidak rumit (jika tiada keradangan akut).

Prinsip rawatan pembedahan fistula vesicovaginal telah dibangunkan lebih seratus tahun yang lalu dan diterangkan oleh Sims dan Trendelenburg. Ia berdasarkan pemotongan tepi cicatricial fistula, mobilisasi luas tisu faraj dan pundi kencing. Kemudian mereka dijahit secara berasingan dengan anjakan mandatori garis jahitan berbanding satu sama lain dan saliran jangka panjang pundi kencing untuk mengelakkan kegagalan jahitan.

Campur tangan pembedahan yang dirancang hanya mungkin selepas penyediaan pra operasi yang panjang (rawatan anti-radang tempatan, jika perlu - terapi antibakteria ). Ia termasuk penyingkiran tisu nekrotik, ligatur fibrinous, batu sekunder dan ligatur; membasuh faraj dengan larutan antiseptik dan memasukkan tampon dengan pelbagai agen antiseptik dan anti-radang; penggunaan enzim proteolitik untuk mempercepatkan pembersihan tisu, pemasangan penyelesaian antiseptik dan stimulator proses regeneratif dalam pundi kencing; rawatan kulit perineum dan paha dengan sabun disinfektan diikuti dengan pelinciran dengan krim acuh tak acuh untuk menghapuskan dermatitis.

Jika perlu, krim hormon digunakan. Apabila fistula terletak terus berhampiran mulut ureter, kateterisasi mereka dilakukan sebelum campur tangan pembedahan. Ia adalah perlu untuk menjalankan sanitasi, tetapi, malangnya, ia tidak pernah lengkap, yang disebabkan oleh kewujudan fistula yang mengekalkan jangkitan air kencing. Keperluan untuk penyediaan praoperasi yang berhati-hati adalah disebabkan oleh fakta bahawa pembedahan plastik dalam keadaan proses keradangan yang berterusan penuh dengan perkembangan komplikasi dan kambuh selepas operasi.

Fistuloplasty dilakukan menggunakan pelbagai pendekatan pembedahan. CR Chappie (2003) percaya bahawa pilihan pendekatan bergantung pada kemahiran dan keutamaan pakar bedah, tetapi saiz dan lokasi fistula memainkan peranan utama. Dalam operasi pada fistula vesicovaginal, pendekatan transvaginal adalah yang paling fisiologi, tetapi pendekatan lain (transvesical, transabdominal, laparoskopi) juga sah, masing-masing dengan petunjuk dan kontraindikasi sendiri. Oleh itu, pembedahan plastik fistula vesicovaginal menggunakan pendekatan transvesical secara mutlak ditunjukkan untuk:

• fistula terletak berhampiran mulut ureter, kateterisasi awal yang mustahil;
• penglibatan orifis ureter dalam proses cicatricial atau anjakannya ke dalam lumen fistula;
• gabungan fistula ureterovesicovaginal;
• gabungan fistula vesicovaginal dengan halangan ureter pelvis;
• stenosis radial faraj.

Baru-baru ini, akses laparoskopi untuk fistula vesicovaginal telah mendapat lebih banyak penyokong.

Untuk menutup fistula vesicovaginal, ramai penulis menggunakan kaedah Latsko. Intipati pembedahan adalah untuk menjahit kecacatan pundi kencing selepas mobilisasi luas tisu-tisu yang terakhir dan faraj di sekeliling pembukaan fistula dan pemotongan tepi fistula. Kemudian, tidak seperti fistuloplasti Sims, dinding anterior dan posterior faraj dijahit di kawasan fistula. Pembedahan itu membolehkan memelihara bahagian faraj, yang penting untuk mengekalkan fungsi seksual pesakit. AM Weber et al. (2004) percaya bahawa kaedah ini sesuai untuk menghapuskan fistula vesicovaginal mudah yang timbul selepas histerektomi, apabila fistula terletak berhampiran kubah faraj.

Kejayaan mana-mana operasi, terutamanya pembedahan plastik, bergantung bukan sahaja pada penyediaan pra operasi yang teliti, tetapi juga pada pengurusan yang betul bagi tempoh selepas operasi. Pundi kencing disalirkan dengan kateter uretra untuk tempoh tujuh hari hingga 3 minggu (bergantung kepada kerumitan operasi). Sebelum mengeluarkan kateter uretra, sesetengah penulis mengesyorkan melakukan cystogram. Ubat antibakteria ditetapkan dengan mengambil kira sensitiviti flora mikrob air kencing.

Untuk mengelakkan kekejangan pundi kencing dalam tempoh selepas operasi, sebilangan pengarang mengesyorkan menetapkan ubat antikolinergik (oxybutynin, tolterodine). Ia juga disyorkan untuk menggunakan salap yang mengandungi estrogen sebelum pembedahan dan selama 2 minggu selepas itu. Semua pesakit selepas pembedahan plastik untuk penyakit seperti fistula urogenital disyorkan untuk menahan diri daripada aktiviti seksual selama 2-3 bulan.

Menurut pelbagai pengarang, fistuloplasti transvaginal berjaya dalam 77-99% kes, dan akses transabdominal - dalam 68-100% kes. CR Chappie (2003) percaya bahawa jika prinsip asas rawatan pembedahan fistula vesicovaginal mudah diikuti, ia berjaya dalam 100%. Terdapat pengalaman dalam rawatan pembedahan 802 pesakit dengan fistula vesicovaginal. Selepas operasi pertama untuk fistula vesicovaginal, keputusan positif dicapai dalam 773 (96.4%) pesakit, selepas yang kedua - dalam 29 (99.5%) wanita lagi.

Dalam fistula ureterovaginal, pilihan pembedahan rekonstruktif bergantung pada lokasi kecederaan ureter dan kedekatannya dengan pundi kencing. Memandangkan dalam kebanyakan kes, akibat daripada operasi ginekologi, ureter rosak berhampiran pundi kencing, adalah dinasihatkan untuk melakukan ureterocystoneostomy. Menurut kesusasteraan, keberkesanan rawatan pembedahan fistula ureterovaginal mencapai 93%.

Pembetulan pembedahan fistula urethro-vaginal adalah tugas yang sukar. Ini disebabkan oleh saiz organ yang kecil, akibatnya, selepas pengasingan tisu cicatricial, kecacatan besar terbentuk, jahitan yang menyebabkan ketegangan tisu dan kemungkinan perkembangan ketegangan uretra. Kecacatannya ditutup dengan tisu pesakit sendiri, kepak dari pundi kencing. Di samping itu, kepak Martius, mukosa faraj, dan kepak bukal digunakan. Dalam kes di mana fistula terletak di bahagian proksimal uretra, tugas doktor bukan sahaja untuk menutup kecacatan, tetapi juga untuk memulihkan fungsi sphincter.