Terapi antibiotik rasional: cara dan taktik

Jangkitan adalah salah satu masalah utama unit rawatan rapi (mereka boleh menjadi sebab utama kemasukan ke hospital pesakit di unit rawatan rapi atau komplikasi penyakit lain), kriteria yang paling penting untuk prognosis pesakit. Jangkitan yang diperoleh komuniti yang memerlukan kemasukan ke hospital di unit rawatan rapi dan jangkitan hospital adalah faktor kematian yang bebas. Mereka membawa kepada lanjutan rawatan pesakit dalam. Berdasarkan perkara di atas, pembangunan strategi terapi antibakteria pada asasnya penting untuk meningkatkan prognosis pesakit.

Kerumitan merawat jangkitan bakteria di ICU adalah disebabkan oleh banyak faktor, tetapi yang paling penting ialah:

• tahap rintangan patogen yang tinggi terhadap antibiotik tradisional dan perkembangan rintangan yang pesat semasa rawatan,
• biasanya sifat polimikrob penyakit ini,
• keterukan keadaan pesakit,
• pengasingan kerap mikroorganisma yang dipanggil masalah,
• berulang atau superinfeksi yang kerap semasa dan selepas selesai terapi antibakteria

Di samping itu, penggunaan antibiotik yang tidak wajar dan tidak sistematik membawa kepada pemilihan pantas dan penyebaran strain mikroorganisma yang tahan.

Faktor-faktor yang menyumbang kepada perkembangan jangkitan pada pesakit di unit rawatan rapi:

• Penyakit asas.
• Keterukan keadaan pesakit mengikut skala APACHE II untuk menilai perubahan fungsi akut dan kronik ialah >15.
• Umur melebihi 60 tahun.
• Prosedur invasif diagnostik dan terapeutik:
  • intubasi,
  • IVL,
  • kateterisasi pundi kencing,
  • kateterisasi vena pusat.
• Penggunaan antasid dan penyekat reseptor H2.
• Tempoh tinggal di unit rawatan rapi.

Penggunaan antibiotik prophylactic secara sembarangan atau meluas. Sumber jangkitan mungkin endogen (penjajahan orofaringeal atau aspirasi) atau eksogen (peralatan pernafasan, kateter, kakitangan perubatan, pesakit lain).

Oleh kerana keterukan keadaan pesakit dan bahaya komplikasi berjangkit untuk mereka, terapi antibakteria harus dimulakan dengan segera pada tanda-tanda awal penyakit (tanpa menunggu keputusan ujian bakteriologi), kerana kelewatan boleh membawa kepada akibat berbahaya. Dalam amalan harian mereka di hospital, doktor menghadapi dua kumpulan penyakit berjangkit:

• hospital tambahan - timbul di luar hospital dan menyebabkan kemasukan ke hospital,
• hospital (nosocomial) - dibangunkan dalam pesakit di hospital.

Perbezaan utama antara kumpulan adalah jenis patogen dan rintangan antibiotiknya. Jangkitan yang diperoleh komuniti dicirikan oleh komposisi patogen yang paling mungkin terhad dan agak stabil, bergantung pada penyetempatan proses. Spektrum patogen jangkitan hospital biasanya kurang dapat diramalkan. Patogen jangkitan hospital lebih tahan terhadap antibiotik daripada patogen jangkitan yang diperolehi komuniti. Perbezaan ini penting untuk memilih terapi empirikal yang rasional.

Di hospital, dan terutamanya di unit rawatan rapi, keadaan yang menggalakkan dicipta untuk pertukaran mikroorganisma - hubungan rapat antara pesakit dan kakitangan. Pada masa yang sama, dengan latar belakang rawatan intensif, pemilihan mereka berlaku. Akibatnya, keadaan mikroekologi timbul dengan penguasaan strain tertentu (kebanyakannya tahan terhadap antibiotik). Mereka dipanggil strain hospital. Tiada kriteria yang jelas untuk mengiktiraf strain tertentu sebagai strain hospital (rintangan antibiotik adalah penting, tetapi tidak wajib).

Apabila dimasukkan ke hospital, pesakit pasti akan bersentuhan dengan strain bakteria hospital. Apabila tempoh tinggal di institusi perubatan meningkat, kebarangkalian untuk menggantikan mikroflora pesakit sendiri dengan mikroflora hospital meningkat - risiko mendapat jangkitan yang disebabkan olehnya meningkat. Agak sukar untuk menentukan dengan tepat tempoh yang diperlukan untuk tubuh pesakit dijajah oleh mikroflora hospital, kerana ia bergantung kepada banyak faktor (umur, tinggal di unit rawatan rapi, keterukan patologi bersamaan, terapi antibiotik atau profilaksis). Sukar juga untuk menentukan selang masa apabila jangkitan itu harus dianggap diperolehi di hospital. Dalam kebanyakan kes, jangkitan dianggap diperolehi hospital apabila gejalanya muncul lebih daripada 48 jam selepas dimasukkan ke hospital.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

Epidemiologi dan punca jangkitan

Sukar untuk menganggarkan kekerapan jangkitan hospital di negara kita kerana kekurangan pendaftaran rasmi penyakit tersebut. Di unit rawatan rapi, risiko mengembangkan komplikasi berjangkit pada pesakit adalah 5-10 kali lebih tinggi daripada di jabatan umum. Satu perempat daripada jumlah jangkitan hospital berlaku di unit rawatan rapi. Menurut kajian multicenter antarabangsa, purata kelaziman jangkitan hospital di institusi perubatan adalah 5-10%, dan di unit rawatan rapi mencapai 25-49%. Kerja-kerja saintifik yang dikhaskan untuk kajian etiologi mereka mencerminkan keadaan di hospital yang dikaji, jadi keputusan mereka diekstrapolasi ke institusi lain dengan tahap konvensional yang besar. Malah kajian berbilang pusat tidak dianggap menyeluruh, walaupun ia adalah yang paling mewakili.

Struktur dan etiologi jangkitan di unit rawatan rapi (ICU) telah dikaji dengan paling teliti. Menurut kajian multicenter EPIC, dijalankan dalam satu hari di 1417 jabatan di 17 negara Eropah (merangkumi lebih daripada 10 ribu pesakit), 44.8% telah didiagnosis dengan jangkitan, dengan kekerapan jangkitan berkaitan ICU ialah 20.6%. Jangkitan yang paling biasa di ICU ialah radang paru-paru (46.9%), jangkitan saluran pernafasan bawah (17.8%) dan jangkitan saluran kencing (17.6%), dan jangkitan angiogenik (12%). Struktur etiologi didominasi oleh bakteria gram-negatif keluarga Enterobacteriaceae (34.4%), Staphylococcus aureus (30.1%), Pseudomonas aeruginosa (28.7%), staphylococci koagulase-negatif (19.1%), dan kulat (17.1%). Banyak mikroorganisma yang penting secara etiologi didapati tahan terhadap antibiotik tradisional; khususnya, kelaziman staphylococci tahan methicillin adalah 60%, dan 46% P aeruginosa tahan terhadap gentamicin.

Keputusan yang sama pada struktur etiologi jangkitan diperolehi dalam kajian lain. Keputusannya juga mengesahkan bahawa kebanyakan pesakit di ICU (72.9%) telah diberi antibiotik untuk tujuan terapeutik atau profilaksis. Selain itu, yang paling biasa ialah aminoglycosides (37.2%), carbapenem (31.4%), glikopeptida (23.3%), dan cephalosporins (18.0%). Senarai ubat secara tidak langsung mengesahkan tahap ketahanan antibiotik patogen yang tinggi di ICU. Analisis keputusan sistem kawalan jangkitan hospital AS untuk 1992-1997 menunjukkan prevalens jangkitan saluran kencing (31%), radang paru-paru (27%), dan jangkitan angiogenik primer (19%) di ICU. Selain itu, 87% jangkitan angiogenik primer dikaitkan dengan kateter vena pusat, 86% pneumonia - dengan pengudaraan mekanikal, dan 95% jangkitan kencing - dengan kateter kencing. Ejen penyebab utama radang paru-paru berkaitan pengudaraan mekanikal (MVAP) ialah Enterobacteriaceae (64%), P. aeruginosa (21%), S. aureus (20%), antara agen penyebab jangkitan angiogenik - staphylococci koagulase-negatif (36%), enterococci (16%) (13%) aureus (13%), enterococci (16%). Kulat dan Enterobacteriaceae didominasi dalam jangkitan kencing.

Berdasarkan penyetempatan utama sumber jangkitan, seseorang boleh menilai etiologi penyakit yang dianggap, yang, tentu saja, berfungsi sebagai garis panduan yang boleh dipercayai untuk memilih rejimen empirikal terapi antibakteria.

[ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ]

Prinsip merancang terapi antibakteria untuk jangkitan

Dengan mengambil kira kesukaran yang disebutkan di atas dalam merawat jangkitan hospital (keterukan keadaan pesakit, sifat mereka yang sering polimikrobial, kemungkinan mengasingkan patogen dengan rintangan berganda terhadap agen antibakteria dalam jangkitan nosokomial), adalah perlu untuk menyerlahkan prinsip penggunaan rasional antibiotik berikut dalam unit rawatan rapi:

• Terapi antibakteria bermula serta-merta selepas jangkitan dikesan, tanpa menunggu keputusan ujian bakteriologi.
• Pilihan rejimen terapi empirikal awal harus boleh diprogramkan, dengan mengambil kira kemungkinan spektrum patogen dan kemungkinan rintangannya (data dari pemantauan tempatan rintangan antibiotik).
• Penilaian awal keberkesanan terapi dijalankan 48-72 jam selepas permulaan penurunan dalam keterukan demam dan mabuk. Sekiranya tiada kesan positif dalam jangka masa yang ditetapkan, rejimen terapi diselaraskan.
• Adalah tidak rasional dan tidak diingini untuk menggunakan antibiotik secara profilaktik dalam tempoh selepas operasi atau semasa pengudaraan mekanikal (jika tiada tanda-tanda klinikal jangkitan).
• Antibiotik diberikan mengikut arahan rasmi. Laluan utama pentadbiran adalah intravena, intramuskular, dan oral. Laluan lain (intra-arteri, endolymphatic, intra-abdominal, endotrakeal, dll.) tidak mempunyai kelebihan yang terbukti berbanding laluan tradisional.

Pilihan ubat antibakteria boleh dibuat berdasarkan etiologi penyakit yang ditetapkan dan sensitiviti spesifik patogen kepada antibiotik - terapi etiotropik. Dalam situasi di mana patogen tidak diketahui, ubat itu ditetapkan berdasarkan pendekatan empirikal. Dalam kes kedua, antibiotik dipilih berdasarkan senarai mikroorganisma yang diketahui yang menyebabkan jangkitan dalam penyetempatan tertentu dan pengetahuan tentang trend utama dalam rintangan antibiotik bagi patogen yang paling berkemungkinan. Adalah jelas bahawa dalam amalan klinikal, paling kerap sebelum menentukan etiologi penyakit, doktor terpaksa menggunakan pendekatan empirikal.

Dalam jangkitan yang teruk, prinsip terapi empirikal awal maksimum harus diikuti - preskripsi ubat-ubatan yang bertindak pada bilangan maksimum patogen yang berpotensi bagi penyetempatan tertentu. Ia amat perlu untuk mematuhi prinsip ini apabila merawat NPILV, peritonitis, dan sepsis yang teruk. Oleh kerana telah ditetapkan bahawa dalam kes terapi awal yang tidak mencukupi, risiko kematian meningkat dengan ketara (contohnya, untuk NPILV - sebanyak 3 kali).

Terapi antibakteria empirikal yang mencukupi bermakna:

• apabila mod yang dipilih dipilih, semua patogen berpotensi terjejas,
• apabila memilih ubat antibakteria, risiko pelbagai rintangan patogen diambil kira,
• Rejimen rawatan tidak seharusnya menggalakkan pemilihan strain tahan di jabatan.

Terapi antibakteria empirik dan sasaran etiotropik

Menjalankan terapi antibakteria rasional jangkitan hospital di unit rawatan rapi adalah mustahil tanpa pengetahuan moden tentang struktur etiologi penyakit dan rintangan antibiotik patogen mereka. Dalam amalan, ini bermakna keperluan untuk mengenal pasti patogen menggunakan kaedah mikrobiologi dan menentukan sensitiviti antibiotiknya. Membincangkan pilihan ubat antibakteria yang optimum adalah mungkin hanya selepas menjalankan kajian di atas.

Walau bagaimanapun, dalam perubatan praktikal keadaannya tidak begitu mudah, malah kaedah mikrobiologi yang paling moden sering tidak dapat memberi jawapan cepat kepada doktor atau bahkan menentukan agen penyebab penyakit itu. Dalam kes sedemikian, pengetahuan tentang agen penyebab yang paling mungkin untuk bentuk jangkitan hospital tertentu, spektrum aktiviti semula jadi antibiotik dan tahap rintangan yang diperolehi terhadapnya di rantau tertentu dan hospital tertentu datang untuk menyelamatkan. Keadaan terakhir adalah paling penting apabila merancang terapi antibakteria untuk jangkitan hospital di unit rawatan rapi, di mana tahap rintangan yang diperoleh adalah tertinggi. Oleh kerana peralatan makmal mikrobiologi yang tidak mencukupi dan tahap piawaian kajian yang rendah untuk menilai kerentanan antibiotik tidak membenarkan kami membentuk idea sebenar keadaan epidemiologi di institusi perubatan dan membangunkan cadangan yang seimbang untuk rawatan.

Etiologi penyakit berjangkit adalah faktor utama yang menentukan strategi dan taktik terapi antibakteria. Disebabkan ketidakmungkinan diagnostik nyata jangkitan bakteria dan penilaian sensitiviti antibiotik patogen mereka, preskripsi terapi antibakteria dalam rawatan rapi biasanya empirikal.

Walaupun terdapat kepelbagaian patogen yang ketara dalam rawatan rapi, hanya sebilangan kecil spesies bakteria yang memainkan peranan utama dalam etiologinya. Berdasarkan kesamaan spektrum kepekaan semula jadi terhadap ubat antibakteria dan mekanisme rintangan, mereka boleh digabungkan menjadi empat kumpulan:

1. S. aureus dan subkumpulan taksonomi heterogen staphylococci negatif koagulase,
2. Enterococcus spp. (terutamanya E. faecalis),
3. wakil keluarga Enterobacteriaceae,
4. Pseudomonas aeruginosa.

Patogen yang disenaraikan adalah sumber lebih daripada 80% jangkitan saluran kencing dan saluran pernafasan, jangkitan intra-perut dan tapak pembedahan, serta jangkitan angiogenik. Ciri etiologi tertentu adalah ciri jangkitan pelbagai penyetempatan. Sebagai contoh, jangkitan angiogenik paling kerap disebabkan oleh staphylococci, dan jangkitan saluran kencing oleh mikroorganisma gram-negatif, manakala enterococci secara praktikal tidak menjejaskan saluran pernafasan. Kepelbagaian etiologi terbesar adalah ciri jangkitan intra-perut dan luka.

Data yang dibentangkan boleh berfungsi sebagai garis panduan pertama untuk memilih terapi antibakteria empirikal. Kajian yang sangat mudah dan, dalam beberapa kes, kajian yang amat berguna ialah mikroskopi sapuan dari tapak jangkitan. Malangnya, kaedah mudah sedemikian diberi perhatian yang sangat sedikit di kebanyakan institusi, walaupun pada hakikatnya maklumat tentang kelaziman flora gram-positif atau gram-negatif sangat penting untuk memilih terapi antibakteria.

Maklumat yang lebih penting boleh diperolehi 24 jam selepas mengambil bahan patologi dan budaya utamanya. Dengan makmal yang mantap dan kaitannya dengan klinik, doktor boleh mendapatkan jawapan kepada soalan: "Adakah staphylococci, enterococci, enterobacteria atau P. aeruginosa terlibat dalam proses berjangkit?" Mengetahui spektrum sensitiviti semula jadi kumpulan mikroorganisma yang disenaraikan dan ciri penyebaran rintangan dalam institusi tertentu, adalah mungkin untuk menyesuaikan terapi antibakteria dan, dengan tahap kebarangkalian yang tinggi, memastikan kecukupannya.

Pembetulan terapi antibakteria yang paling tepat adalah mungkin selepas menerima keputusan akhir pengenalpastian patogen dan penilaian sensitiviti antibiotiknya.

Di bawah adalah data mengenai spektrum sensitiviti semula jadi kumpulan utama agen berjangkit di unit rawatan rapi dan mengenai ubat pilihan untuk rawatan penyakit yang diketahui etiologinya.

[ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ]

Pilihan antibiotik dalam rawatan jangkitan etiologi yang diketahui

Bahagian ini memberi tumpuan kepada ubat pilihan untuk rawatan jangkitan teruk dan hospital. Ubat antibakteria lain boleh digunakan untuk merawat bentuk yang diperoleh komuniti dan ringan.

Streptococcus pyogenes

Ubat pilihan ialah benzylpenicillin. Aminopenisilin adalah sama berkesan; ß-laktam lain tidak mempunyai kelebihan. Rintangan yang diperolehi terhadap ß-laktam belum diterangkan.

Ubat alternatif: macrolides dan lincosamides (ditunjukkan untuk alahan kepada ß-laktam).

Kelaziman rintangan yang diperoleh berbeza-beza di seluruh kawasan geografi.

Streptococcus pneumoniae

Ubat pilihan ialah benzylpenicillin (parenterally), amoxicillin (per os) dan ß-laktam yang lain.

Kelaziman rintangan yang diperoleh berbeza-beza di kawasan geografi yang berbeza. Dalam radang paru-paru yang disebabkan oleh pneumococci tahan penisilin, benzylpenicillin dan amoksisilin berkesan, tetapi dalam meningitis ia mungkin gagal.

Ubat alternatif - cephalosporins generasi III-IV (cefotaxime, ceftriaxone, cefepime), carbapenems (untuk meningitis - meropenem), fluoroquinolones antipneumokokal. Untuk meningitis yang disebabkan oleh pneumococci tahan penisilin, adalah mungkin untuk menggunakan glikopeptida

Streptococcus agalactiae

Ubat pilihan adalah benzylpenicillin, ampicillin, dinasihatkan untuk bergabung dengan aminoglycosides (gentamicin). Rintangan yang diperolehi adalah fenomena yang jarang berlaku.

Ubat alternatif: cephalosporins generasi ketiga, carbapenem.

Streptococci viridans

Ubat pilihan ialah benzylpenicillin dan ampicillin. Dalam endokarditis dan jangkitan umum yang teruk - dalam kombinasi dengan aminoglikosida (gentamicin). Rintangan yang diperolehi adalah fenomena yang jarang berlaku.

Ubat alternatif ialah cephalosporins generasi ketiga, carbapenem. Sekiranya alahan kepada ß-laktam, glikopeptida boleh digunakan.

Enterococcus faecalis

Ubat pilihan ialah benzylpenicillin atau ampicillin dalam kombinasi dengan gentamicin atau streptomycin - endokarditis dan jangkitan umum yang teruk, ampicillin, nitrofurans atau fluoroquinolones - jangkitan saluran kencing.

Rintangan yang diperolehi didapati terhadap penisilin, selalunya kepada aminoglikosida.

Ubat alternatif: glikopeptida (dinasihatkan untuk bergabung dengan aminoglikosida), oxazolidinones.

Rintangan yang diperolehi terhadap glikopeptida antara strain yang diterangkan di Rusia jarang berlaku.

[ 17 ], [ 18 ], [ 19 ], [ 20 ], [ 21 ], [ 22 ]

Enterococcus faecium

Ubat pilihan adalah glikopeptida (sebaik-baiknya digabungkan dengan aminoglikosida). Walau bagaimanapun, kegagalan rawatan adalah mungkin.

Rintangan yang diperolehi terhadap glikopeptida antara strain yang diterangkan di Rusia jarang berlaku.

Ubat alternatif oxazolidinones

[ 23 ], [ 24 ], [ 25 ], [ 26 ]

Staphylococci sensitif methicillin

Ubat pilihan ialah oksasilin, aminopenisilin terlindung, dan sefalosporin generasi pertama.

Rintangan yang diperolehi dalam kes kepekaan terhadap oxacillin, rintangan serentak terhadap ß-laktam di atas tidak diketahui.

Ubat alternatif ialah fluoroquinolones dengan peningkatan aktiviti terhadap mikroorganisma gram positif (levofloxacin, moxifloxacin, gatifloxacin), oxazolidinones. Dalam jangkitan teruk dan alahan jenis segera kepada ß-laktam, glikopeptida boleh digunakan, tetapi keberkesanannya lebih rendah.

Staphylococci tahan methicillin

Dadah pilihan adalah glikopeptida. Rintangan yang diperoleh: strain tahan tunggal telah dikenal pasti.

Ubat alternatif ialah oxazolidinones. Fluoroquinolones, asid fusidic, rifampicin, co-trimoxazole, fosfomycin kadangkala berkesan. Walau bagaimanapun, rejimen rawatan mereka tidak ditakrifkan dengan tepat.

Corynebacterium diphtheriae

Ubat pilihan adalah makrolid dan lincosamides. Kelaziman rintangan yang diperolehi belum dikaji dengan secukupnya.

Ubat alternatif: benzylpenicillin, rifampicin, tetracyclines.

[ 27 ], [ 28 ], [ 29 ], [ 30 ], [ 31 ], [ 32 ], [ 33 ]

Corynebacterium jeikeium

Ubat pilihan adalah glikopeptida. Kelaziman rintangan yang diperolehi belum cukup dikaji.

Ubat alternatif belum dikenalpasti.

[ 34 ], [ 35 ], [ 36 ], [ 37 ], [ 38 ], [ 39 ]

Listeria monocytogenes

Ubat pilihan adalah ampicillin, sebaik-baiknya digabungkan dengan gentamicin. Cephalosporins tidak berkesan. Kelaziman rintangan yang diperolehi belum cukup dikaji.

Ubat alternatif ialah co-trimoxazole. Kepentingan klinikal kerentanan in vitro kepada makrolid, tetrasiklin dan kloramfenikol belum ditentukan.

Bacillus anthracis

Ubat pilihan ialah benzylpenicillin dan ampicillin. Cephalosporins tidak begitu berkesan.

Rintangan yang diperoleh: laporan terpencil tentang strain tahan telah diterbitkan.

Ubat alternatif: fluoroquinolones, tetracyclines, macrolides, chloramphenicol.

[ 40 ], [ 41 ], [ 42 ]

Bacillus cereus

Ubat pilihan ialah clindamycin dan vancomycin. Rintangan yang diperolehi belum dikaji dengan secukupnya. Ubat alternatif ialah gentamicin dan ciprofloxacin.

[ 43 ], [ 44 ], [ 45 ], [ 46 ], [ 47 ], [ 48 ], [ 49 ], [ 50 ]

Nocardia asteroid

Ubat pilihan ialah co-trimoxazole. Rintangan yang diperolehi belum cukup dikaji.

Ubat alternatif: imipenem + glycopeptides, amikacin + cephalosporins, minocycline (penggunaannya tidak cukup wajar).

Neisseria meningitidis

Ubat pilihan ialah benzylpenicillin. Rintangan yang diperoleh: laporan terpencil tentang strain tahan telah diterbitkan.

Ubat alternatif: cephalosporins generasi ketiga, kloramfenikol.

Haemophilus spp.

Ubat pilihan adalah aminopenisilin. Rintangan yang diperoleh: di sesetengah wilayah, strain tahan yang menghasilkan β-laktamase adalah perkara biasa (bahagian mereka di Rusia kurang daripada 5-6%).

Ubat alternatif: cephalosporins generasi ketiga, kloramfenikol. Untuk jangkitan setempat - cephalosporins generasi kedua, penisilin dilindungi, fluoroquinolones.

Legionella spp.

Ubat pilihan ialah erythromycin, azithromycin atau clarithromycin (sebaik-baiknya digabungkan dengan rifampicin). Rintangan yang diperoleh tidak hadir. Ubat alternatif ialah fluoroquinolones, doxycycline, co-trimoxazole.

Vibrio cholerae

Dadah pilihan ialah fluoroquinolones. Rintangan yang diperoleh telah diterangkan dalam kes terpencil.

Ubat alternatif: doxycycline, co-trimoxazole.

Enterobacteriaceae

Ubat pilihan untuk rawatan jangkitan teruk yang disebabkan oleh mikroorganisma keluarga Enterobacteriaceae ialah antibiotik β-laktam. Walau bagaimanapun, bergantung kepada sensitiviti semula jadi spesies individu, perlu menggunakan ubat yang berbeza. Penggunaan aminoglycosides dan fluoroquinolones juga wajar. Pilihan ubat tertentu adalah berdasarkan data mengenai penyetempatan dan keterukan jangkitan, penyebaran rintangan.

[ 51 ], [ 52 ], [ 53 ]

Escherichia coli, Proteus mirabilis

Ubat pilihan adalah aminopenisilin yang dilindungi, cephalosporins generasi II-III. Rintangan yang diperoleh adalah meluas.

Ubat alternatif - fluoroquinolones, aminoglycosides, cephalosporins generasi keempat, cefoperazone + sulbactam, carbapenems (pelbagai kombinasi mereka). Rintangan terhadap semua ubat alternatif adalah mungkin. Walau bagaimanapun, yang paling tidak berkemungkinan ialah amikacin, carbapenems (rintangan terhadapnya adalah fenomena yang sangat jarang berlaku).

[ 54 ], [ 55 ], [ 56 ], [ 57 ], [ 58 ], [ 59 ]

Klebsiella spp, Proteus vulgaris, Citrobacter diversus

Ubat pilihan adalah aminopenisilin yang dilindungi, cephalosporins generasi II-III. Rintangan yang diperoleh adalah meluas.

Ubat alternatif: fluoroquinolones, aminoglycosides, cefoperazone + sulbactam, cephalosporins generasi keempat, carbapenem (pelbagai kombinasi mereka).

Rintangan terhadap semua ubat alternatif adalah mungkin. Walau bagaimanapun, yang paling tidak berkemungkinan adalah amikacin dan carbapenem (rintangan terhadapnya adalah fenomena yang sangat jarang berlaku).

Enterobacter spp, Citrobacter freundii, Serratia spp, Morganella morganii, Providencia stuartii, Providencia rettgeri

Ubat pilihan adalah cephalosporins generasi III-IV. Rintangan yang diperoleh adalah meluas.

Ubat alternatif: fluoroquinolones, aminoglycosides, cefoperazone + sulbactam, cephalosporins generasi keempat, carbapenem (pelbagai kombinasi mereka).

Rintangan mungkin berkembang kepada semua ubat alternatif. Walau bagaimanapun, ia paling tidak berkemungkinan berkembang kepada amikacin dan carbapenem (terdapat laporan terpencil tentang strain tahan).

[ 60 ], [ 61 ], [ 62 ], [ 63 ], [ 64 ]

Shigella spp.

Dadah pilihan ialah fluoroquinolones. Rintangan yang diperoleh jarang berlaku.

Ubat alternatif: co-trimoxazole, ampicillin Salmonella spp., termasuk S. typhi (jangkitan umum).

Ubat pilihan: fluoroquinolones, cephalosporins generasi ketiga (cefotaxime, ceftriaxone). Rintangan yang diperoleh - kes terpencil.

Ubat alternatif: chloramphenicol, co-trimoxazole, ampicillin.

Pseudomonas aeruginosa

Ubat pilihan: ceftazidime + aminoglycosides. Rintangan yang diperoleh adalah meluas.

Ubat alternatif: penisilin antipseudomonal yang dilindungi (hanya digunakan dalam kombinasi dengan aminoglycosides), ciprofloxacin, cephalosporins generasi keempat, carbapenem, polymyxin B.

Rintangan terhadap semua ubat alternatif mungkin berkembang.

Burkholderia cepacia

Ubat pilihan ialah carbapenem, ciprofloxacin, ceftazidime dan cefoperazone, ureidopenicillins (termasuk yang dilindungi), co-trimoxazole dan chloramphenicol. Walau bagaimanapun, rejimen rawatan tidak cukup berasas.

Rintangan yang diperolehi adalah fenomena yang agak biasa. Dalam fibrosis kistik, strain yang tahan terhadap semua ubat di atas adalah perkara biasa.

[ 65 ], [ 66 ], [ 67 ], [ 68 ], [ 69 ], [ 70 ]

Stenotrophomonas maltophilia

Ubat pilihan ialah co-trimoxazole. Rintangan yang diperolehi adalah fenomena yang agak jarang berlaku.

Ubat alternatif ialah ticarcillin + asid clavulanic, doxycycline dan minocycline, chloramphenicol. Mereka mungkin mempunyai aktiviti yang mencukupi, tetapi rejimen penggunaannya tidak cukup dibuktikan.

Strain yang tahan terhadap ubat alternatif agak biasa.

Acinetobacter spp.

Ubat pilihan Disebabkan kepelbagaian melampau kerentanan terikan, adalah sukar untuk mewajarkan rejimen terapi empirikal. Gabungan yang paling biasa dicadangkan ialah carbapenem atau ceftazidime dengan aminoglycosides (terutamanya dengan amikacin), serta fluoroquinolones dengan aminoglycosides. Ampicillin atau cefoperazone dengan sulbactam (disebabkan oleh aktiviti antibakteria yang terakhir) mungkin berkesan.

Rintangan yang diperolehi terhadap semua ubat yang digunakan adalah meluas.

[ 71 ], [ 72 ], [ 73 ], [ 74 ], [ 75 ], [ 76 ], [ 77 ], [ 78 ], [ 79 ]

Clostridium petriringens

Ubat pilihan adalah benzylpenicillin, mungkin dalam kombinasi dengan clindamycin. Rintangan yang diperolehi belum dikaji dengan secukupnya.

Ubat alternatif adalah hampir semua ß-laktam, kloramfenikol, metronidazole.

[ 80 ], [ 81 ], [ 82 ], [ 83 ], [ 84 ], [ 85 ], [ 86 ], [ 87 ], [ 88 ]

Clostridium difficile

Ubat pilihan ialah metronidazole. Rintangan yang diperolehi belum diterangkan. Ubat alternatif ialah vancomycin.

[ 89 ], [ 90 ], [ 91 ], [ 92 ], [ 93 ]

Actinomyces israelii dan actinomycetes anaerobik lain

Ubat pilihan ialah benzylpenicillin dan aminopenicillins. Rintangan yang diperolehi belum diterangkan. Ubat alternatif ialah cephalosporins generasi ketiga, erythromycin dan clindamycin, doxycycline.

[ 94 ], [ 95 ], [ 96 ], [ 97 ], [ 98 ], [ 99 ], [ 100 ], [ 101 ], [ 102 ], [ 103 ], [ 104 ]

Peptostreptokokus

Ubat pilihan ialah benzylpenicillin. Rintangan yang diperoleh tidak meluas.

Ubat alternatif: ß-laktam lain, metronidazole, clindamycin, erythromycin, doxycycline.

Bacteroides fragilis

Ubat pilihan ialah metronidazole. Rintangan yang diperolehi adalah fenomena yang sangat jarang berlaku.

Ubat alternatif: clindamycin, carbapenems, cefoxitin, penisilin yang dilindungi.

[ 105 ], [ 106 ], [ 107 ], [ 108 ], [ 109 ], [ 110 ]

Staphylococcus spp.

Pada masa ini, 34 spesies staphylococci telah diterangkan. Mereka mampu menghasilkan sejumlah besar pelbagai faktor virulensi. "Set" yang paling lengkap daripada mereka terdapat dalam strain S. aureus. Pengasingan bakteria daripada bahan patologi (dengan gambaran klinikal yang sepadan) hampir selalu menunjukkan kepentingan etiologinya.

Dalam amalan, pengenalpastian spesies yang tepat bagi staphylococci lain, dikelompokkan ke dalam kumpulan "koagulase-negatif", selalunya tidak diperlukan. Maklumat sedemikian penting untuk pemantauan epidemiologi, dan juga dalam kes jangkitan yang teruk. Pengasingan staphylococci coagulase-negatif dari kawasan tidak steril tubuh manusia biasanya menunjukkan penjajahan atau pencemaran dengan bahan patologi. Masalah mengecualikan pencemaran timbul walaupun apabila mengasingkan mikroorganisma tersebut daripada persekitaran steril (darah, cecair serebrospinal).

Spektrum sensitiviti semula jadi Staphylococcus spp. dan rintangan yang diperolehi. Staphylococci dicirikan oleh tahap kepekaan semula jadi yang tinggi kepada sebahagian besar ubat antibakteria (beta-laktam, aminoglycosides, fluoroquinolones, macrolides, lincosamides, tetracyclines, glycopeptides, co-trimoxazole, chloramphenicol, fusidic acid dan rifampicin). Walau bagaimanapun, walaupun dengan pelbagai jenis antibiotik untuk dipilih, dalam beberapa kes rawatan jangkitan staphylococcal adalah masalah yang serius disebabkan oleh perkembangan rintangan antibiotik dalam mikroorganisma.

Antibiotik Β-Lactam

Di antara semua ubat antibakteria, mereka paling aktif terhadap staphylococci, tetapi disebabkan oleh keupayaan meluas bakteria untuk menghasilkan β-laktamase, penisilin semulajadi dan separa sintetik telah kehilangan sepenuhnya kepentingan klinikalnya. Walaupun terdapat beberapa perbezaan dalam tahap aktiviti mikrobiologi, oksasilin, penisilin terlindung, cephalosporin generasi pertama hingga keempat (kecuali ceftazidime dan cefoperazone) dan karbapenem mempunyai keberkesanan yang hampir sama. Pilihan ubat tertentu bergantung pada kemudahan penggunaan, kos dan kemungkinan proses berjangkit bercampur (penglibatan bakteria gram-negatif).

Walau bagaimanapun, penggunaan antibiotik β-laktam hanya mungkin jika staphylococci tidak mempunyai mekanisme rintangan lain - protein pengikat penisilin tambahan. Penanda mekanisme sedemikian adalah penentangan terhadap oxacillin. Menurut tradisi sejarah, S. aureus dengan mekanisme rintangan sedemikian mengekalkan nama tahan methicillin (Methicillin Resistant Staphylococcus aureus - MRSA), walaupun fakta bahawa methicillin telah lama dikecualikan secara praktikal daripada amalan perubatan.

Jika rintangan terhadap oxacillin dikesan, rawatan jangkitan staphylococcal dengan β-laktam dihentikan.

Pengecualian ialah ceftobiprole antibiotik cephalosporin. Ia mampu menyekat aktiviti protein staphylococci yang mengikat penisilin.

Ciri penting MRSA ialah kekerapan tinggi rintangan yang berkaitan dengan ubat antibakteria kumpulan lain (macrolides dan lincosamides, aminoglycosides, tetracyclines dan fluoroquinolones).

Untuk masa yang lama, MRSA dianggap sebagai patogen hospital secara eksklusif (kelaziman mereka di banyak unit rawatan rapi di Rusia melebihi 60%). Walau bagaimanapun, baru-baru ini keadaan telah berubah menjadi lebih teruk: mikroorganisma semakin menyebabkan jangkitan kulit dan tisu lembut yang diperoleh komuniti yang teruk, serta radang paru-paru yang merosakkan.

Antibiotik glikopeptida (vancomycin, teicoplanin, dan beberapa ubat lain pada pelbagai peringkat perkembangan) dianggap sebagai ubat pilihan untuk rawatan jangkitan MRSA. Walau bagaimanapun, glikopeptida yang tersedia pada masa ini (vancomycin dan teicoplanin) hanya mempamerkan tindakan bakteriostatik terhadap staphylococci (kelemahan yang ketara berbanding dengan β-laktam). Dalam kes di mana glikopeptida ditetapkan untuk pelbagai sebab untuk merawat jangkitan yang disebabkan oleh staphylococci sensitif methicillin, keberkesanan klinikalnya adalah lebih rendah daripada β-laktam. Fakta ini membolehkan kami menganggap kumpulan antibiotik ini sebagai suboptimum untuk rawatan jangkitan staphylococcal.

Rintangan terhadap glikopeptida di kalangan MRSA tidak dikesan untuk masa yang lama, tetapi sejak separuh kedua 90-an abad yang lalu, laporan telah diterbitkan mengenai strain dengan tahap kepekaan yang berkurangan kepada mereka. Mekanisme penentangan belum diuraikan sepenuhnya. Sukar untuk menganggarkan kekerapan penyebaran strain tersebut disebabkan oleh kesukaran metodologi dalam pengesanan mereka, bagaimanapun, adalah jelas bahawa keberkesanan vankomisin berkurangan secara mendadak dalam jangkitan yang disebabkannya. Terdapat juga laporan terpencil mengenai pengasingan MRSA dengan tahap rintangan yang tinggi terhadap vancomycin (pemindahan gen rintangan daripada enterococci).

Oxazolidinones

Satu-satunya ubat dalam kumpulan adalah linezolid. Ia mempunyai aktiviti yang tinggi dan berkesan terhadap semua staphylococci, tanpa mengira rintangan terhadap antibiotik lain. Ia dianggap sebagai alternatif yang serius kepada glikopeptida dalam rawatan jangkitan yang disebabkan oleh MRSA. Linezolid mungkin merupakan ubat pilihan untuk rawatan jangkitan yang disebabkan oleh strain staphylococcal dengan sensitiviti yang berkurangan kepada glikopeptida.

Fluoroquinolones

Ubat-ubatan kumpulan ini mempunyai aktiviti yang berbeza terhadap staphylococci: ciprofloxacin dan ofloxacin agak rendah tetapi signifikan secara klinikal, manakala levofloxacin, moxifloxacin, gemifloxacin dan fluoroquinolones baru yang lain lebih aktif. Keberkesanan klinikal dan bakteriologi levofloxacin terhadap jangkitan staphylococcal telah terbukti dengan baik. Walau bagaimanapun, seperti yang dinyatakan di atas, MRSA sering mempamerkan rintangan yang berkaitan dengannya.

Dadah kumpulan lain

Asid fusidic, co-trimoxazole dan rifampicin juga berkesan terhadap staphylococci. Walau bagaimanapun, tiada ujian klinikal terperinci telah dijalankan untuk menilai mereka. Memandangkan rintangan terhadap semua ubat tersenarai berkembang agak cepat, adalah dinasihatkan untuk menggabungkannya (contohnya, co-trimoxazole dan rifampicin). Gabungan sedemikian amat menjanjikan dalam rawatan jangkitan ringan yang disebabkan oleh MRSA.

Memandangkan fakta di atas, adalah jelas bahawa apabila membangunkan taktik untuk terapi empirikal jangkitan staphylococcal di setiap jabatan tertentu, adalah perlu untuk mengambil kira data mengenai kekerapan penyebaran MRSA.

[ 111 ], [ 112 ], [ 113 ]

Enterococcus spp.

Enterococci diletakkan dalam genus yang berasingan daripada streptokokus pada tahun 1984. Dalam genus Enterococcus, terdapat lebih daripada 10 spesies, kebanyakannya jarang menyebabkan penyakit manusia. Antara isolat klinikal, 80-90% adalah E faecalis dan 5-10% adalah E faecium, manakala spesies lain memainkan peranan yang terhad. Dalam amalan unit rawatan rapi (ICU), jangkitan angiogenik enterokokal, selalunya dikaitkan dengan kateter, adalah yang paling penting. Dalam jangkitan luka, enterokokus biasanya merupakan sebahagian daripada persatuan mikrob dan tidak memainkan peranan bebas yang penting. Peranan mereka dalam patogenesis jangkitan intra-perut belum ditubuhkan dengan tepat, tetapi terapi antienterokokal khusus tidak meningkatkan hasil rawatan. Jangkitan saluran kencing enterokokus biasanya dikaitkan dengan kateter dan sembuh secara spontan selepas penyingkirannya atau dengan penggunaan ubat spektrum sempit.

Spektrum kerentanan semula jadi Enterococcus spp. dan rintangan yang diperolehi. Daripada ubat yang diketahui, beberapa ß-laktam, glikopeptida, rifampisin, makrolid, kloramfenikol, tetrasiklin (doksisiklin), nitrofurantoin, dan fluorokuinolon mempunyai aktiviti antienterokokus. Walau bagaimanapun, kepentingan klinikal rifampicin, makrolid, dan kloramfenikol dalam rawatan jangkitan belum ditentukan. Tetracyclines, nitrofurantoin, dan fluoroquinolones hanya digunakan untuk rawatan jangkitan saluran kencing enterokokal.

[ 114 ], [ 115 ], [ 116 ], [ 117 ], [ 118 ]

Antibiotik SS-Lactam

Antaranya, benzylpenicillin, aminopenicillins, ureidopenicillins (pengalaman terbesar telah terkumpul untuk piperacillin) dan carbapenem mempunyai aktiviti antienterokokal. Semua cephalosporin kekurangannya. Adalah penting untuk ambil perhatian bahawa sensitiviti semula jadi kepada ß-laktam dalam dua jenis utama enterococci adalah berbeza. E. faecalis biasanya sensitif, dan E. faecium tahan. Baik ureidopenicillin mahupun carbapenem tidak mempunyai kelebihan berbanding ampicillin. Ubat-ubatan kumpulan ini hanya menunjukkan aktiviti bakteriostatik terhadap enterococci; untuk mencapai kesan bakteria, mereka mesti digabungkan dengan aminoglikosida.

Glikopeptida

Antibiotik glikopeptida (vancomycin dan teicoplanin) secara tradisinya dianggap sebagai ubat pilihan dalam rawatan jangkitan enterokokal yang disebabkan oleh strain yang tahan terhadap antibiotik ß-laktam. Walau bagaimanapun, glikopeptida, seperti ß-laktam, hanya mempunyai kesan bakteriostatik pada enterococci. Untuk mencapai kesan bakteria, glikopeptida harus digabungkan dengan aminoglikosida.

Rintangan terhadap glikopeptida di kalangan enterococci mula diperhatikan pada pertengahan 80-an abad yang lalu; dalam beberapa tahun kebelakangan ini, strain sedemikian juga telah muncul di Rusia.

Oxazolidinones

Linezolid adalah satu-satunya ubat yang terdapat di Rusia untuk rawatan jangkitan yang disebabkan oleh enterococci tahan vancomycin (VRE).

[ 119 ], [ 120 ], [ 121 ], [ 122 ], [ 123 ], [ 124 ]

Keluarga enterobacteriaceae

Keluarga enterobacteria termasuk lebih daripada tiga puluh genera dan beberapa ratus spesies mikroorganisma. Kepentingan klinikal utama ialah bakteria genera Escherichia, Klebsiella, Enterobacter, Citrobacter, Serratia, Proteus, Providencia, Morganella. Terdapat banyak bukti yang mengesahkan kepentingan etiologi mikroorganisma yang disenaraikan. Dalam setiap kes tertentu pengasingan mereka dari kawasan badan manusia yang tidak steril, kepentingannya mesti dinilai dengan sangat serius.

Spektrum sensitiviti antibiotik enterobacteria dan rintangan yang diperolehi. Kepekaan semula jadi ahli keluarga individu terhadap antibiotik berbeza-beza. Walau bagaimanapun, asas rawatan adalah ß-laktam, fluorokuinolon dan aminoglikosida.

SS-Lactams

Bergantung pada spektrum sensitiviti semula jadi kepada mereka, enterobacteria dibahagikan kepada beberapa kumpulan:

• Escherichia coli, Proteus mirabilis tahan terhadap semua antibiotik ß-laktam, kecuali penisilin stabil penicillinase semula jadi dan separa sintetik. Walau bagaimanapun, dalam unit rawatan rapi, penisilin separa sintetik (amino-, carboxy- dan ureidopenicillins) dan sefalosporin generasi pertama jarang digunakan kerana rintangan yang meluas terhadapnya. Oleh itu, bergantung kepada keterukan dan sifat jangkitan (hospital atau diperoleh komuniti), ubat pilihan untuk rawatan empirikal jangkitan yang disebabkan oleh mikroorganisma kumpulan berkenaan ialah penisilin yang dilindungi perencat atau cephalosporin generasi kedua hingga keempat.
• Klebsiella spp., Proteus vulgaris, Citrobacter diversus mempunyai spektrum sensitiviti semula jadi yang lebih sempit. Ia terhad kepada sefalosporin generasi II-IV, penisilin yang dilindungi perencat dan karbapenem.
• Enterobacter spp., Citrobacter freundii, Serratia spp., Morganella morganii, Providencia stuartii adalah patogen hospital tipikal, salah satu kumpulan paling sukar untuk dirawat dengan antibiotik ß-laktam. Spektrum kepekaan semula jadi mereka adalah terhad kepada cephalosporin generasi III-IV, carbapenem dan ubat-ubatan seperti ticarcillin + asid clavulanic dan piperacillin + tazobactam.

Asas rawatan jangkitan enterobacterial di unit rawatan rapi adalah cephalosporins generasi ketiga dan keempat. Untuk masa yang lama, dipercayai bahawa karbapenem, penisilin yang dilindungi dan cephalosporin (cefoperazone + sulbactam) adalah ubat simpanan, tetapi pada masa ini pendekatan ini harus disemak semula. Oleh kerana mekanisme rintangan yang sangat meluas di Rusia dalam bentuk spektrum lanjutan ß-laktamase (EBLS), yang memusnahkan semua cephalosporins, keberkesanan ubat tersebut dalam rawatan jangkitan di unit rawatan rapi telah berkurangan dengan ketara.

Carbapenem (imipenem, meropenem dan ertapenem) paling berkesan terhadap jangkitan enterobacteria yang menghasilkan BERS, manakala cefoperazone + sulbactam kurang berkesan. Pada masa ini, keupayaan untuk mensintesis ESBL meluas terutamanya di kalangan patogen jangkitan hospital. Selain itu, adalah mustahil untuk meramalkan kelaziman mereka di institusi atau jabatan tertentu tanpa menjalankan kajian mikrobiologi khas.

Asas taktik terapi empirikal jangkitan yang disebabkan oleh pengeluar ESBL adalah pengetahuan tentang kelaziman mereka di institusi tertentu, serta perbezaan yang jelas antara patologi yang diperoleh komuniti dan yang diperolehi hospital.

• Dalam kes jangkitan yang diperoleh komuniti, walaupun sangat teruk, sefalosporin generasi ketiga dan keempat berkemungkinan besar agak berkesan.
• Dalam jangkitan hospital, penggunaan cephalosporins adalah mungkin dengan kekerapan ESBL yang rendah di institusi, serta pada pesakit tanpa faktor risiko berikut: kemasukan ke hospital jangka panjang, terapi antibakteria sebelumnya, penyakit bersamaan.
• Untuk jangkitan yang diperoleh di hospital dalam tetapan dengan insiden ESBL yang tinggi, terutamanya pada pesakit dengan faktor risiko yang disenaraikan di atas, ubat pilihan adalah carbapenem atau cefoperazone + sulbactam.

Dadah kumpulan lain

Aminoglycosides dan fluoroquinolones adalah jauh lebih rendah daripada ß-laktam dalam keberkesanannya dalam merawat jangkitan di unit rawatan rapi.

Pertama sekali, perlu diingatkan bahawa penggunaan aminoglikosida sebagai monoterapi adalah tidak sesuai. Selain itu, pada masa ini tiada data yang mengesahkan keperluan penggunaannya dalam kombinasi dengan ß-laktam. Oleh kerana keberkesanan kombinasi sedemikian tidak lebih tinggi daripada monoterapi dengan ß-laktam.

Monoterapi jangkitan enterobacterial dalam unit rawatan rapi dengan fluoroquinolones agak mungkin, walaupun penggunaannya kurang wajar daripada ß-laktam. Perlu diingatkan bahawa fluoroquinolones "baru" (levofloxacin, moxifloxacin, gemifloxacin) tidak melebihi ubat tradisional kumpulan ini (ciprofloxacin dan ofloxacin) dalam aktiviti antimikrobnya terhadap enterobakteria dan keberkesanan. Rintangan silang hampir lengkap diperhatikan kepada semua fluoroquinolones. Selalunya, fluoroquinolones digunakan dalam kombinasi dengan ß-laktam, tetapi justifikasi untuk kombinasi tersebut juga tidak mencukupi. Had ketara untuk penggunaan fluoroquinolones ialah kekerapan yang sangat tinggi bagi rintangan yang berkaitan dengan ß-laktam: sehingga 50-70% daripada strain enterobacterial yang menghasilkan ESBL juga tahan terhadap fluoroquinolones.

Pseudomonas aeruginosa

Pseudomonas aeruginosa ialah ahli genus Pseudomonas. Bersama dengan genera Burkholderia, Comamonasu dan beberapa yang lain, ia pula merupakan ahli keluarga Pseudomonadaceae. Wakil-wakil kumpulan taksonomi ini hidup bebas, tidak menuntut keadaan penanaman, rod gram-negatif aerobik. Mereka dikelaskan sebagai bakteria bukan penapaian (tidak mampu menapai glukosa). Keluarga Enterobacteriaceae (E. coli, dll.) dikelaskan sebagai mikroorganisma "menapai". Pseudomonadaceae dicirikan oleh metabolisme oksidatif.

Spektrum kerentanan antibiotik

Sesetengah ß-laktam, aminoglycosides, fluoroquinolones, dan polymyxin B mempunyai aktiviti antipseudomonal yang ketara secara klinikal.

SS-Lactams

Antibiotik Carbapenem mempamerkan aktiviti paling besar terhadap P. aeruginosa (meropenem agak lebih aktif secara in vitro berbanding imipenem, manakala ertapenem tidak aktif). Seterusnya dalam susunan aktiviti menurun ialah cephalosporin generasi keempat (cefepime), aztreonam, cephalosporins generasi ketiga (ceftazidime, cefoperazone), ureidopenicillins (terutamanya piperacillin), ticarcillin, dan carbenicillin. Perlu ditekankan bahawa sefalosporin biasa (cefotaxime dan ceftriaxone) hampir tidak mempunyai aktiviti antipseudomonas.

Rintangan yang diperolehi terhadap ß-laktam adalah fenomena yang sangat biasa di kalangan P. aeruginosa. Mekanisme utamanya ialah hiperproduksi kromosom ß-laktamase sendiri, pembangunan kaedah yang memastikan penyingkiran antibiotik dari persekitaran dalaman sel bakteria, dan penurunan kebolehtelapan struktur luaran akibat kehilangan protein porin sepenuhnya atau sebahagian. ß-laktamase yang diperolehi daripada pelbagai kumpulan (paling kerap kumpulan OXA) juga biasa di kalangan P. aeruginosa.

Kepelbagaian mekanisme rintangan menghasilkan kepelbagaian yang ketara bagi kemungkinan fenotip. Sebilangan besar strain yang beredar di ICU kini tahan terhadap carbenicillins dan piperacillin, yang hampir sepenuhnya menghilangkan sebarang nilai ubat-ubatan ini. Selalunya, P. aeruginosa mengekalkan sensitiviti kepada gabungan piperacillin + tazobactam.

Ceftazidime dan cefepime kini dianggap sebagai ubat antipseudomonas utama. Terdapat rintangan silang yang tidak lengkap di antara mereka. Terdapat strain yang tahan terhadap salah satu antibiotik yang ditunjukkan, tetapi sensitif kepada yang lain. Antara pseudomonad, rintangan kepada carbapenem adalah yang paling tidak biasa, dan tiada rintangan silang yang lengkap antara imipenem dan meropenem. Mungkin terdapat kes apabila mikroorganisma tidak sensitif terhadap carbapenem, tetapi penggunaan ceftazidime atau cefepime berkesan. Dalam keadaan sedemikian, merancang terapi empirikal untuk jangkitan pseudomonad hanya mungkin berdasarkan data tempatan mengenai ciri-ciri rintangan antibiotik mikroorganisma di institusi tertentu.

Walau bagaimanapun, ancaman terbesar kepada keseluruhan sistem terapi antibakteria ialah keupayaan pseudomonads untuk mensintesis metallo-ß-laktamase (strain sedemikian agak biasa di Rusia), yang telah muncul secara relatif baru-baru ini. Keistimewaan enzim ini adalah keupayaan untuk menghidrolisis hampir semua ß-laktam, termasuk karbapenem. Dalam kes sedemikian, aztreonam kadangkala mengekalkan aktiviti.

[ 125 ], [ 126 ], [ 127 ], [ 128 ], [ 129 ]

Aminoglikosida

Semua aminoglycosides yang terdapat di Rusia (gentamicin, tobramycin, netilmicin dan amikacin) mempamerkan lebih kurang aktiviti yang sama terhadap P. aeruginosa. MIC amikacin sedikit lebih tinggi daripada wakil kumpulan lain, tetapi dosnya dan, oleh itu, kepekatan dalam serum darah juga lebih tinggi. Strain P. aeruginosa yang biasa di Rusia paling kerap menunjukkan ketahanan terhadap gentamicin dan tobramycin, dan jarang kepada amikacin. Corak rintangan silang kepada aminoglikosida agak kompleks dan dalam praktiknya hampir semua varian boleh ditemui. Mempunyai data mengenai kepekaan mikroorganisma kepada tiga aminoglikosida, adalah mustahil untuk meramalkan dengan pasti sensitiviti kepada yang keempat.

Aminoglycosides tidak digunakan sebagai monoterapi untuk jangkitan pseudomonas. Walau bagaimanapun, tidak seperti penyakit enterobacterial, dalam jangkitan yang disebabkan oleh P. aeruginosa, penggunaan kombinasi ß-laktam dan aminoglikosida agak meluas dan agak wajar (terutamanya terhadap latar belakang neutropenia).

Fluoroquinolones

Di antara semua fluoroquinolones yang ada, ciprofloxacin mempunyai aktiviti tertinggi terhadap P. aeruginosa. Walau bagaimanapun, pengiraan farmakodinamik menunjukkan bahawa untuk mendapatkan kesan klinikal yang boleh dipercayai, dos hariannya hendaklah lebih daripada 2.0 g, yang lebih tinggi daripada nilai yang dibenarkan.

[ 130 ]

Rintangan berbilang

Masalah yang amat sukar untuk terapi antibakteria ialah apa yang dipanggil strain panresistant P. aeruginosa. Mereka tahan terhadap semua ß-laktam, aminoglikosida dan fluorokuinolon. Strain sedemikian, sebagai peraturan, mengekalkan kepekaan hanya kepada polimiksin B. Salah satu pendekatan yang mungkin untuk rawatan jangkitan yang disebabkan oleh mikroorganisma sedemikian mungkin penilaian kuantitatif sensitiviti dan pilihan gabungan dua atau lebih antibiotik yang menunjukkan nilai MIC terendah, tetapi keberkesanan pendekatan sedemikian di klinik belum cukup dikaji.

Tempoh terapi antibakteria

Terapi antibakteria diberikan sehingga perubahan positif yang stabil dalam keadaan pesakit dicapai dan gejala utama jangkitan hilang. Oleh kerana ketiadaan tanda patognomonik jangkitan bakteria, sukar untuk menetapkan kriteria mutlak untuk penamatannya. Biasanya, persoalan menghentikan terapi antibiotik diputuskan secara individu berdasarkan penilaian menyeluruh terhadap perubahan keadaan pesakit. Walau bagaimanapun, kriteria umum untuk kecukupan terapi antibakteria adalah seperti berikut:

• kehilangan atau pengurangan bilangan mikroorganisma dalam bahan yang diperoleh melalui kaedah invasif daripada sumber utama jangkitan,
• hasil kultur darah negatif,
• ketiadaan tanda-tanda tindak balas keradangan sistemik dan disfungsi organ yang disebabkan oleh jangkitan,
• dinamik positif gejala utama jangkitan,
• normalisasi berterusan suhu badan (maksimum siang hari <37.5 °C).

Kegigihan hanya satu tanda jangkitan bakteria (demam atau leukositosis) tidak dianggap sebagai petunjuk mutlak untuk meneruskan terapi antibakteria. Oleh kerana kajian telah menunjukkan bahawa semasa tinggal pesakit di unit rawatan rapi pada pengudaraan mekanikal, mencapai suhu normal, kehilangan leukositosis dan pensterilan mukosa trakea tidak mungkin walaupun dengan terapi antibakteria yang mencukupi. Suhu badan subfebril terpencil (waktu siang maksimum <37.9 °C) tanpa menggigil dan perubahan dalam darah periferi mungkin merupakan manifestasi asthenia selepas berjangkit atau keradangan abakteria selepas pembedahan, polytrauma, yang tidak memerlukan terapi antibakteria yang berterusan. Kegigihan leukositosis sederhana (9-12x10 ⁹ / l) tanpa perubahan dalam formula leukosit ke kiri dan tanda-tanda jangkitan bakteria lain dinilai dengan cara yang sama.

Tempoh biasa terapi antibakteria untuk jangkitan hospital pelbagai penyetempatan ialah 5-10 hari. Tempoh yang lebih lama adalah tidak diingini kerana perkembangan komplikasi rawatan yang mungkin, risiko pemilihan strain tahan dan perkembangan superinfeksi. Sekiranya tiada tindak balas klinikal dan makmal yang stabil terhadap terapi antibakteria yang mencukupi dalam masa 5-7 hari, pemeriksaan tambahan (ultrasound, CT, dll.) Adalah perlu untuk mencari komplikasi atau sumber jangkitan di penyetempatan lain.

Tempoh terapi antibakteria yang lebih lama diperlukan untuk jangkitan pada organ dan tisu di mana kepekatan terapeutik ubat sukar dicapai, oleh itu, terdapat risiko yang lebih tinggi untuk bertahan dan berulang. Jangkitan sedemikian terutamanya termasuk osteomielitis, endokarditis infektif, meningitis purulen sekunder. Di samping itu, untuk jangkitan yang disebabkan oleh S. aureus, kursus terapi antibakteria yang lebih lama (2-3 minggu) biasanya juga disyorkan.