Hemofiltrasi

Hemofiltrasi adalah berdasarkan penggunaan membran yang sangat telap dalam hemofilter, yang disambungkan ke arteri dan vena menggunakan saluran hemodialisis yang diubah suai. Kecerunan tekanan arteriovenous memungkinkan untuk menggerakkan darah di sepanjang litar extracorporeal tanpa menggunakan pam. Ultrafiltrasi berterusan yang perlahan dan pemasukan semula cecair adalah kaedah utama untuk mengekalkan keseimbangan cecair pada pesakit di unit rawatan rapi. Hemofiltrasi arteriovenous berterusan hanya berdasarkan perolakan. Pembersihan darah dicapai melalui ultraturasan dan penggantian cecair yang hilang semasa penapisan, berbeza dengan resapan yang digunakan dalam hemodialisis "klasik". Sejak tahun 1980-an, teknik ini kerap digunakan di unit rawatan rapi untuk pesakit yang keadaan kritikalnya tidak membenarkan penggunaan jenis RRT lain. Adalah penting untuk ambil perhatian bahawa penggunaannya membenarkan klinik yang tidak dilengkapi dengan peralatan hemodialisis dan peranti untuk melakukan RRT pada pesakit dengan kegagalan buah pinggang akut. Kelebihan tanpa syarat hemofiltrasi arteriovenous berterusan adalah ketiadaan kesan negatif pada sistem peredaran darah dan keupayaan untuk mengawal keseimbangan cecair dengan secukupnya. Di samping itu, adalah mungkin untuk menjalankan rawatan intensif untuk pesakit dengan oligoanuria, termasuk infusi-transfusi dan terapi ubat, parenteral dan pemakanan enteral. Walau bagaimanapun, batasan tertentu telah dikenal pasti dalam kaedah ini pada pesakit dengan sindrom kegagalan organ berbilang. Kecekapan maksimum yang boleh dicapai dengan bantuannya mencapai 14-18 liter ultrafiltrat setiap hari. Akibatnya, pelepasan harian urea tidak boleh melebihi 18 liter. Memandangkan kebanyakan pesakit dengan sindrom kegagalan pelbagai organ mempunyai keadaan hiperkatabolisme yang ketara, pelepasan urea ini membawa kepada kawalan tahap yang tidak mencukupi dan, secara semula jadi, kepada rawatan yang tidak mencukupi.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]

Mekanisme tindakan

Semasa perfusi darah melalui hemofilter, pelbagai bahan toksik yang beredar bebas dan metabolitnya (berat molekul sehingga prealbumin) dikeluarkan dengan turasan. Komposisi turasan adalah setanding dengan air kencing primer yang terbentuk di dalam buah pinggang. Jumlah toksik yang dikeluarkan bergantung kepada isipadu cecair yang digantikan dalam katil vaskular. Keamatan detoksifikasi adalah berkadar dengan kadar penapisan dan pekali penyaringan metabolit melalui membran separa telap yang diberikan. Jumlah penggantian cecair dan tempoh prosedur ditentukan bergantung pada parameter klinikal dan biologi pesakit.

Laluan tanpa halangan bahan aktif secara osmotik melalui membran dalam aliran cecair mengekalkan osmolariti awal darah dan BCC. Dehidrasi isoosmolar adalah asas untuk pencegahan hiperhidrasi intraselular dan edema serebrum (sindrom keseimbangan terganggu).

Kelemahan penting akses ialah kadar aliran darah yang tidak stabil dalam litar extracorporeal, yang disebabkan oleh penurunan kecerunan arteriovenous semasa hipotensi, sering diperhatikan pada pesakit di unit rawatan rapi, atau trombosis litar peredaran dan penapis. Komplikasi ini sering diperhatikan dengan hemofiltrasi arteriovenous yang berterusan, kerana kelajuan tingginya membawa kepada peningkatan ketara dalam paras hematokrit, kelikatan darah dan hiperproteinemia dalam jumlah darah di dalam penapis itu sendiri, yang thromboses apabila aliran darah melambatkan dalam litar extracorporeal. Kelemahan kaedah ini sering menjadi sebab untuk menghentikan rawatan yang sangat diperlukan untuk pesakit, dengan itu mengurangkan keberkesanannya secara keseluruhan. Semua ini menjadi sebab untuk had ketara penggunaan hemofiltrasi arteriovenous di unit rawatan rapi dan untuk pembangunan cara teknikal baru dan kaedah penggantian berterusan RRT.

Disebabkan pengenalan kateter lumen berganda generasi baharu dan modul perfusi ke dalam amalan klinikal, hemofiltrasi venovenous dan hemodiafiltration venovenous telah meluas dan dianggap sebagai "standard emas" terapi dialisis di unit rawatan rapi. Dalam jenis rawatan ini, modul perfusi digunakan untuk menyediakan aliran darah di sepanjang litar extracorporeal. Keberkesanan kaedah meningkat dengan ketara dengan menggunakan perolakan, ultraturasan dan resapan. Aliran darah tidak melebihi 200 ml/min, dengan kelajuan sama dialisat yang dibekalkan berlawanan dengan arah aliran darah, membolehkan mengekalkan kelegaan urea semasa prosedur pada nilai tinggi (sehingga 100 ml/min).

Hemodialisis venovenous berterusan, berbanding dengan hemodialisis "klasik", memberikan kestabilan hemodinamik yang lengkap, kawalan tanpa had ke atas keseimbangan cecair, membolehkan sokongan pemakanan yang mencukupi, memungkinkan untuk mengawal kepekatan bahan terlarut, dan membetulkan atau mencegah perkembangan ketidakseimbangan elektrolit. Keputusan percubaan terkawal rawak yang diterbitkan pada tahun 2000 oleh Claudio Ronco menunjukkan bahawa meningkatkan jumlah hemofiltrasi dengan kaedah terapi berterusan boleh meningkatkan kelangsungan hidup pesakit dengan kegagalan buah pinggang akut dan sepsis. Faedah berpotensi untuk meningkatkan isipadu ultraturasan dikaitkan dengan kesan positif RRT berterusan pada mediator humoral sepsis, yang terserap pada membran penapis atau terus dikeluarkan melalui perolakan. Kajian ini membuktikan kesahihan meningkatkan "dos" hemofiltrasi pada pesakit dengan kegagalan buah pinggang akut dan sepsis.

Oleh itu, teknik ini hari ini berfungsi sebagai bentuk sokongan buatan yang berkesan untuk fungsi buah pinggang dan mempunyai petunjuk "ekstrarenal" untuk pembersihan darah dalam terapi intensif kompleks kegagalan organ berbilang dan sepsis.

Penggunaan membran sintetik, biokompatibel, sangat telap membolehkan, melalui perolakan, mencapai peningkatan dalam pembersihan bahan dengan berat molekul purata, terutamanya sitokin, kebanyakannya larut dalam air. Disebabkan ini, adalah mungkin untuk mengurangkan kepekatan mereka dalam aliran darah menggunakan teknik pembersihan darah extracorporeal. Memandangkan banyak mediator pro dan anti-radang diklasifikasikan sebagai bahan dengan berat molekul "purata", penyelidikan sentiasa dijalankan untuk mengkaji keberkesanan kaedah perolakan (hemofiltrasi dan hemodiafiltrasi) dalam penyingkirannya. Hasil kajian eksperimen dan klinikal beberapa tahun kebelakangan ini menunjukkan bahawa kaedah moden detoksifikasi extracorporeal boleh menghapuskan hanya sebilangan terhad molekul "sederhana", seperti sitokin, komponen pelengkap, dll. Sudah tentu, mekanisme perolakan pemindahan jisim adalah jauh lebih berkesan dalam hal ini daripada resapan, tetapi biasanya apabila melakukan prosedur berterusan pada pesakit yang mengalami kegagalan buah pinggang akut" sehingga 2.2. Dos ini mencukupi untuk melaksanakan RRT yang mencukupi dan keupayaan minimum, tidak penting secara klinikal untuk menghapuskan mediator keradangan. Sebaliknya, telah terbukti bahawa penjerapan mediator radang pada membran hemofilter agak ketara, terutamanya pada peringkat awal pembersihan darah extracorporeal (2-3 jam pertama dari permulaan prosedur). Penjerapan sitokin yang beredar dan komponen pelengkap pada membran berliang penapis membolehkan penurunan sementara dalam kepekatannya dalam plasma, yang mempunyai kepentingan biologi dan klinikal yang ketara. Malangnya, membran hemofilter tidak direka untuk penyerapan, dan apabila liang menjadi tepu, keberkesanannya dalam mengeluarkan sitokin dengan cepat berkurangan.

Oleh itu, "dos buah pinggang" hemofiltrasi (sehingga 2 l/j) adalah mencukupi untuk menggantikan fungsi buah pinggang dalam rawatan kegagalan buah pinggang akut, tetapi tidak mencukupi untuk mengubah tahap mediator keradangan dalam sindrom kegagalan organ berbilang dan sepsis. Oleh itu, hemofiltrasi berterusan tidak digunakan dalam sepsis, kecuali dalam kes gabungannya dengan disfungsi buah pinggang yang teruk.

Hemofiltrasi volum tinggi

Menurut data penyelidikan, kelebihan menggunakan hemofiltrasi venovenous volum tinggi adalah jelas pada pesakit dengan pelbagai kegagalan organ dan sepsis. Kajian klinikal telah menunjukkan keberkesanan menggunakan hemofiltrasi venovenous volum tinggi dengan penurunan kematian di kalangan pesakit dengan sepsis dan peningkatan dalam parameter hemodinamik terhadap latar belakang penurunan keperluan untuk vasopressor dan adrenomimetik. Menurut data penyelidikan, meningkatkan dos hemofiltrasi melebihi "dos buah pinggang" biasa mempunyai kesan positif ke atas kelangsungan hidup pesakit dengan sindrom kegagalan organ berbilang.

Kadar ultraturasan dengan kaedah ini mencapai 6 l/j atau lebih, dan isipadu harian ialah 60-80 l. Hemofiltrasi venovenous volum tinggi hanya digunakan pada waktu siang (6-8 jam), dan teknik ini dipanggil berdenyut. Ini disebabkan oleh keperluan untuk kadar aliran darah yang tinggi, pengiraan yang tepat bagi isipadu ultraturasan, dan peningkatan keperluan untuk penyelesaian penggantian.

Sebab untuk kesan positif hemofiltrasi venovenous volum tinggi dalam terapi kompleks sepsis:

• Memendekkan fasa proinflamasi sepsis dengan menapis bahagian sitokin yang tidak terikat, dengan itu mengurangkan kerosakan yang berkaitan pada organ dan tisu.
• Penurunan kepekatan dan penyingkiran komponen darah yang bertanggungjawab untuk keadaan kejutan pada manusia (endothelin-1, bertanggungjawab untuk perkembangan hipertensi pulmonari awal dalam sepsis; endokannabinoid yang bertanggungjawab untuk vasoplegia; faktor depresan miokardium yang terlibat dalam patogenesis kegagalan jantung akut dalam sepsis).
• Pengurangan kepekatan plasma faktor PAM (plasminogen activating inhibitor), pengurangan koagulopati intravaskular meresap. Adalah diketahui bahawa tahap faktor PAI-I dalam sepsis berkorelasi dengan nilai yang tinggi pada skala APACHE II dan kadar kematian yang ketara.
• Mengurangkan manifestasi imunoparalisis selepas sepsis dan mengurangkan risiko mendapat jangkitan sekunder.
• Penindasan apoptosis makrofaj dan neutrofil.

Oleh itu, hemofiltrasi veno-vena volum tinggi adalah kaedah detoksifikasi extracorporeal yang membolehkan pengurangan ketara dalam kepekatan plasma kebanyakan mediator keradangan, memberikan keupayaan untuk "menguruskan" tindak balas keradangan sistemik. Walau bagaimanapun, penapis dan membran yang digunakan untuk hemofiltrasi dalam rawatan kegagalan buah pinggang akut dengan saiz liang dan pekali penyaringannya tidak mungkin mempunyai kepentingan yang ketara untuk terapi extracorporeal sepsis.