Iskemia mesenterik akut

Iskemia mesenterik akut adalah gangguan aliran darah dalam usus yang disebabkan oleh embolisme, trombosis, atau penurunan aliran darah. Ini membawa kepada pembebasan mediator, keradangan, dan akhirnya infarksi. Corak sakit perut tidak konsisten dengan penemuan pemeriksaan fizikal.

Diagnosis awal adalah sukar, tetapi yang paling bermaklumat ialah angiografi dan laparotomi diagnostik; kaedah penyiasatan lain membenarkan diagnosis hanya pada peringkat akhir penyakit. Rawatan iskemia mesenterik akut terdiri daripada embolektomi, revaskularisasi segmen yang berdaya maju atau reseksi usus; kadangkala terapi vasodilator berkesan. Kematian adalah tinggi.

[ 1 ], [ 2 ]

Apakah yang menyebabkan iskemia mesenterik akut?

Mukosa usus mempunyai kadar metabolisme yang tinggi dan, oleh itu, keperluan yang tinggi untuk aliran darah yang baik (kira-kira 20-25% daripada keluaran jantung), yang mewujudkan peningkatan sensitiviti usus terhadap perfusi yang berkurangan. Iskemia memusnahkan penghalang mukus, mewujudkan keadaan untuk penembusan mikroflora, toksin, dan mediator vasoaktif, yang seterusnya membawa kepada kelemahan miokardium, sindrom tindak balas keradangan sistemik, kegagalan organ berbilang, dan kematian. Pembebasan mediator boleh berlaku walaupun sebelum perkembangan infarksi lengkap. Nekrosis biasanya berkembang hanya 10-12 jam selepas permulaan gejala awal.

Tiga saluran utama membekalkan organ perut dengan darah: batang seliak, arteri mesenterik superior (SMA), dan arteri mesenterik inferior (IMA). Batang seliak membekalkan esofagus, perut, duodenum proksimal, hati, pundi hempedu, pankreas, dan limpa. Arteri mesenterik superior membekalkan duodenum distal, jejunum, ileum, dan kolon ke fleksur splenik. Arteri mesenterik inferior membekalkan kolon menurun, kolon sigmoid, dan rektum. Pembuluh cagaran banyak terdapat di perut, duodenum, dan rektum; kawasan ini jarang mengalami iskemia. Lentur splenik mewakili sempadan bekalan darah antara SMA dan IMA dan menimbulkan risiko iskemia tertentu.

Aliran darah mesenterik mungkin terjejas oleh penglibatan vaskular vena atau arteri. Biasanya, jenis oklusi dan faktor risiko berikut dilihat pada pesakit yang berumur lebih dari 50 tahun dan berisiko sangat tinggi.

1. Embolisme arteri (50%), faktor risiko: penyakit arteri koronari, kegagalan jantung, penyakit injap jantung, fibrilasi atrium dan sejarah embolisme arteri.
2. Trombosis arteri (10%), faktor risiko: aterosklerosis sistemik.
3. Trombosis vena (10%), faktor risiko: hiperkoagulasi, penyakit radang (cth, pankreatitis, diverticulitis), trauma, kegagalan jantung, kegagalan buah pinggang, hipertensi portal dan penyakit penyahmampatan.
4. Iskemia bukan oklusif (25%), faktor risiko: penurunan aliran darah (kegagalan jantung, kejutan, peredaran extracorporeal) dan kekejangan saluran perut (vasopressor, kokain).

Walau bagaimanapun, ramai pesakit tidak mempunyai faktor risiko yang diketahui.

Gejala iskemia mesenterik akut

Gejala awal iskemia mesenterik adalah sakit perut yang teruk tetapi penemuan fizikal yang minimum. Perut kekal lembut dengan sedikit atau tiada kelembutan. Tachycardia sederhana mungkin ada. Kemudian, apabila nekrosis berkembang, tanda-tanda peritonitis berkembang dengan kelembutan perut, menjaga, ketegaran, dan ketiadaan peristalsis. Najis mungkin berdarah (kemungkinan besar apabila iskemia berkembang). Gejala kejutan biasanya berkembang, dan penyakit ini sering membawa maut.

Kesakitan secara tiba-tiba bukanlah diagnostik tetapi mungkin mencadangkan embolisme arteri, manakala permulaan yang lebih beransur-ansur adalah tipikal trombosis vena. Pesakit yang mempunyai sejarah ketidakselesaan perut selepas makan (mencadangkan angina usus) mungkin mengalami trombosis arteri.

Diagnosis iskemia mesenterik akut

Diagnosis awal iskemia mesenterik akut amat penting kerana kematian meningkat dengan ketara apabila infarksi usus berlaku. Iskemia mesenterik harus dipertimbangkan dalam mana-mana pesakit yang berumur lebih dari 50 tahun dengan sakit perut yang teruk secara tiba-tiba, faktor risiko yang diketahui, atau penyakit predisposisi.

Pada pesakit dengan simptom iskemia perut yang jelas, laparotomi diperlukan untuk rawatan dan diagnosis. Dalam kes lain, angiografi terpilih dari saluran mesenterik adalah kaedah diagnostik pilihan. Kajian instrumental dan ujian darah lain mungkin menunjukkan perubahan, tetapi mereka tidak cukup spesifik dan bermaklumat pada peringkat awal penyakit, apabila diagnosis tepat pada masanya diperlukan. Radiografi abdomen rutin berguna terutamanya untuk mengecualikan punca kesakitan yang lain (cth, penembusan organ berongga), tetapi gas atau pneumatisasi usus mungkin dapat dilihat jika vena portal terjejas. Tanda-tanda ini juga dikesan oleh CT, yang boleh secara langsung menggambarkan oklusi vaskular - lebih tepat lagi, serpihan vena. Ultrasonografi Doppler kadangkala boleh mengenal pasti oklusi arteri, tetapi sensitiviti kaedah tidak mencukupi. MRI boleh mendiagnosis dengan tepat oklusi dalam segmen proksimal kapal, tetapi kajian ini kurang bermaklumat untuk oklusi distal. Beberapa parameter biokimia serum (cth, kreatin fosfokinase dan laktat ) meningkat apabila nekrosis berkembang, tetapi ia tidak spesifik dan berlaku kemudian. Asid lemak terikat protein usus serum mungkin terbukti menjadi penanda awal yang berharga pada masa hadapan.

[ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]

Rawatan iskemia mesenterik akut

Jika diagnosis dan rawatan iskemia mesenterik akut menjadi mungkin lebih awal daripada perkembangan infarksi, kematian adalah rendah; kemudian, dengan perkembangan infarksi usus, kematian menghampiri 70-90%.

Jika diagnosis iskemia mesenterik akut ditubuhkan semasa laparotomi diagnostik, pilihan rawatan termasuk embolektomi, revaskularisasi, atau reseksi usus. Jika diagnosis disahkan oleh angiografi, penyerapan papaverine vasodilator melalui kateter angiografi boleh meningkatkan aliran darah dalam kedua-dua etiologi oklusif dan bukan iskemia. 60 mg ubat diberikan selama 2 minit, diikuti dengan infusi 30-60 mg / jam. Papaverine agak berkesan sebelum pembedahan, serta semasa pembedahan dan dalam tempoh selepas operasi. Di samping itu, trombolisis atau embolektomi pembedahan adalah mungkin sekiranya berlaku oklusi arteri. Perkembangan gejala perut semasa proses diagnostik mencadangkan campur tangan pembedahan. Trombosis mesenterik vena tanpa tanda-tanda peritonitis memerlukan infusi papaverine diikuti dengan terapi antikoagulan, termasuk heparin dan kemudian warfarin.

Pesakit dengan embolisme arteri atau trombosis vena memerlukan terapi antikoagulan jangka panjang dengan warfarin. Pesakit dengan iskemia bukan oklusif boleh dirawat dengan terapi antiplatelet.