
Semua kandungan iLive disemak secara perubatan atau fakta diperiksa untuk memastikan ketepatan faktual sebanyak mungkin.
Kami mempunyai garis panduan sumber yang ketat dan hanya memautkan ke tapak media yang bereputasi, institusi penyelidikan akademik dan, apabila mungkin, dikaji semula kajian secara medis. Perhatikan bahawa nombor dalam kurungan ([1], [2], dan lain-lain) boleh diklik pautan ke kajian ini.
Jika anda merasakan bahawa mana-mana kandungan kami tidak tepat, ketinggalan zaman, atau tidak dipersoalkan, sila pilih dan tekan Ctrl + Enter.
Kanser prostat setempat (kanser prostat) - Pembedahan
Pakar perubatan artikel itu
Ulasan terakhir: 06.07.2025
Pengawasan aktif pesakit dengan kanser prostat setempat melibatkan pemeriksaan biasa, teliti dan penentuan tahap PSA (contohnya, sekali setiap 3 bulan) tanpa sebarang rawatan sehingga gejala penyakit berlaku atau nilai PSA melebihi tahap tertentu.
Rawatan konservatif kanser prostat (kanser kelenjar prostat) secara amnya hanya mencukupi untuk pesakit yang berumur lebih dari 70 tahun, dengan tahap penyakit yang terhad (T1a) dan jangka hayat jangka hayat kurang daripada 10 tahun. Bentuk penyakit ini sering dikesan selepas TUR untuk adenoma prostat. Dalam kes ini, kanser prostat akan berkembang hanya dalam 10-25% pesakit dalam tempoh 10 tahun, ia jarang berkembang menjadi bentuk yang meluas dalam tempoh 5 tahun. Pada pesakit dengan kanser prostat yang sangat berbeza, tumor, sebagai peraturan, tumbuh dan merebak agak perlahan, untuk kebanyakan lelaki tua tidak memerlukan rawatan di bawah pengawasan aktif.
Beberapa kajian retrospektif dengan tempoh susulan 5-10 tahun mempersoalkan keperluan untuk rawatan radikal pesakit dengan tahap T1.
Walau bagaimanapun, banyak hujah membantah penggunaan menunggu berjaga-jaga pada peringkat awal kanser prostat. Aus et al. mendapati bahawa daripada sekumpulan pesakit dengan kanser prostat bukan metastatik yang bertahan selama lebih daripada 10 tahun, 63% akhirnya meninggal dunia akibat penyakit tersebut. Tidak dinafikan bahawa pesakit dengan kanser prostat T2 peringkat klinikal yang dirawat secara konservatif mempunyai risiko tinggi untuk mengalami metastasis dan mati akibat penyakit tersebut.
Data yang dibentangkan mengesahkan pendapat ramai pakar tentang kesesuaian taktik pemerhatian aktif pesakit dalam kumpulan pesakit dengan jangka hayat kurang daripada 10 tahun. Pada masa ini, tidak ada keraguan bahawa pesakit dengan kanser prostat T2 peringkat klinikal yang diperhatikan atau menerima rawatan konservatif mempunyai risiko tinggi untuk mengembangkan metastasis dan kematian akibat penyakit ini.
Oleh itu, dasar pengawasan aktif adalah kontroversi dan sering ditolak oleh doktor.
Pada masa ini, alternatif yang paling realistik kepada taktik pengawasan aktif untuk bentuk kanser prostat setempat ialah prostatektomi radikal dan terapi radiasi.
Prostektomi radikal
Radikal prostatektomi (RP) adalah kaedah utama merawat pesakit dengan bentuk tempatan kanser prostat. Petunjuk untuk pelaksanaannya:
- bentuk kanser setempat (T1-2);
- jangka hayat melebihi 10 tahun;
- tiada kontraindikasi kepada anestesia.
Terdapat dua jenis pendekatan pembedahan yang digunakan untuk melakukan prostatektomi radikal: retropubic dan perineal. Kedua-dua teknik pembedahan adalah serupa dari segi radikaliti, kelangsungan hidup seterusnya, dan kekerapan margin pembedahan positif. Sesetengah penulis melaporkan kekerapan margin pembedahan apikal positif sedikit lebih tinggi dengan pendekatan retropubic, berbanding margin pembedahan positif anterior yang lebih kerap dengan pendekatan perineal; namun, tidak jelas apakah kepentingan klinikal fakta ini.
Kelebihan dan kekurangan setiap pendekatan yang diterangkan telah dibincangkan berkali-kali. Salah satu kelebihan utama pendekatan perineal ialah ketiadaan sentuhan dengan rongga perut, yang mengurangkan risiko halangan usus selepas operasi, mengurangkan kesakitan selepas operasi dan tempoh kemasukan ke hospital; kelemahan utama adalah kemungkinan kerosakan pada rektum, kesukaran dalam menggambarkan berkas saraf vaskular, dan kadang-kadang kesukaran dalam pembedahan vesikel mani. Kelebihan pendekatan retropubik adalah kemungkinan limfadenektomi pelvis dua hala, serta pemeliharaan semua berkas dan potensi saraf vaskular. Kelemahan utama adalah keperluan untuk hirisan perut, yang meningkatkan tempoh kemasukan ke hospital. Pilihan terakhir adalah individu, ia juga bergantung pada keutamaan ahli urologi (berdasarkan pengalamannya).
Salah satu komplikasi prostatektomi radikal yang paling biasa, yang berlaku dalam 30-100% kes, adalah disfungsi erektil, yang bergantung pada umur pesakit dan teknik pembedahan (menjimatkan saraf atau tidak). Satu lagi komplikasi biasa ialah inkontinensia kencing, yang berlaku pada 2-18% pesakit selepas pembedahan (dalam 27.5% dalam bentuk ringan). Masalah mati pucuk dan inkontinensia kencing sebahagiannya diselesaikan dengan beberapa teknik pembedahan: pemeliharaan hujung distal uretra yang lebih panjang, leher pundi kencing dan berkas saraf vaskular. Penggunaan pentadbiran intraurethral dan intracorporeal prostaglandin, serta perencat fosfodiesterase-5, adalah kaedah yang agak berkesan untuk merawat mati pucuk selepas prostatektomi radikal.
Seperti yang dinyatakan sebelum ini, adalah perkara biasa bagi peringkat patologi lebih tinggi daripada peringkat klinikal selepas prostatektomi radikal, yang berlaku pada 30-40% pesakit. Dalam pesakit sedemikian, tumor biasanya berkembang lebih cepat. Selain itu, dalam kajian terhadap 7,500 pesakit, insiden margin pembedahan positif didapati 14 hingga 41%. Pada pesakit dengan margin pembedahan positif dan tahap PSA yang tidak dapat dikesan, rawatan tambahan berikutnya mungkin diperlukan.
Kesimpulannya, prostatektomi radikal sudah pasti merupakan rawatan yang berkesan untuk pesakit kanser prostat setempat, walaupun pada hakikatnya ia disertai dengan beberapa kehilangan dalam kualiti hidup.
Prostektomi radikal endoskopik
Prostatektomi radikal laparoskopi pertama kali dilakukan oleh WW Schuessler pada tahun 1990. Pakar urologi Perancis mempersembahkan teknik pembedahan yang lebih baik. A Raboe pada tahun 1997 membangunkan prostatektomi radikal endoskopik ekstraperitoneal, dan Bollens R. (2001) dan Stolzenburg JU (2002) mengubah suai dan memperbaikinya. Kelebihan prostatektomi endoskopik adalah invasif rendah, ketepatan, kehilangan darah yang lebih rendah, kemasukan ke hospital yang singkat dan tempoh pemulihan. Kelemahan teknik ini termasuk keperluan untuk peralatan dan instrumen khusus, dan tempoh latihan yang panjang untuk pakar urologi.
Petunjuk untuk prostatektomi radikal endoskopik adalah sama seperti prostatektomi retropubik, iaitu kanser prostat lanjutan tempatan pada pesakit dengan jangka hayat jangkaan sekurang-kurangnya 10 tahun. Kontraindikasi untuknya, seperti untuk operasi laparoskopi lain, adalah gangguan sistem pembekuan darah dan perubahan ketara dalam fungsi pernafasan luaran dan aktiviti jantung, penyakit berjangkit am, proses purulen-radang pada dinding perut anterior. Kontraindikasi relatif termasuk berat badan berlebihan, jumlah prostat kecil dan besar (kurang daripada 20 cm 2 dan lebih daripada 80 cm 5 ), rawatan neoadjuvant, pembedahan prostat sebelumnya (TUR, transvesical atau adenomektomi retropubik). Faktor-faktor ini merumitkan pengasingan prostat dan menyumbang kepada berlakunya komplikasi intraoperatif.
Pada masa ini, tiada keputusan onkologi jangka panjang laparoskopi dan prostatektomi endoskopik. Walau bagaimanapun, keputusan awal menunjukkan keberkesanan onkologi yang sama untuk prostatektomi terbuka dan laparoskopi. Margin pembedahan positif dikesan bergantung pada peringkat penyakit dalam 11-50%. Keseluruhan dan kelangsungan hidup 5 tahun yang diselaraskan ialah 98.6 dan 99.1%, 3 tahun tanpa berulang - 90.5%.
[ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ]
Rawatan alternatif untuk kanser prostat
Pencarian kaedah yang berkesan dan selamat untuk merawat kanser prostat kekal sebagai salah satu isu yang paling mendesak dalam urologi dalam dekad yang lalu. Kaedah invasif minimum moden yang paling biasa untuk merawat kanser prostat setempat ialah brachytherapy, cryoablation, dan ultrasound fokus frekuensi tinggi.
[ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ], [ 17 ]
Cryoablation
Cryoablation ialah pemusnahan tisu prostat dengan membekukan. Ini dicapai dengan memusnahkan membran sel dengan kristal ais, tisu penyahhidratan, dan mengganggu peredaran mikro akibat hipotermia. Dalam sistem sedia ada, ini dipastikan oleh peredaran argon dalam jarum yang dimasukkan ke dalam tisu kelenjar. Pada masa yang sama, perlu memanaskan uretra untuk mengelakkan nekrosisnya menggunakan kateter khas. Proses ini dikawal oleh beberapa sensor. Suhu dalam tisu kelenjar menurun kepada -40 °C. Cryoablation boleh digunakan untuk pesakit dengan bentuk kanser prostat setempat, had isipadu prostat ialah 40 cm 3, dengan jumlah kelenjar yang lebih besar ia boleh diliputi oleh tulang pelvis, seperti dengan brachytherapy perineal. Rawatan hormon awal adalah mungkin untuk mengurangkan jumlah prostat. Pada awal generasi pertama sistem untuk cryotherapy kanser prostat, semangat telah dibangkitkan oleh kesederhanaan kaedah, ketiadaan keperluan untuk penyinaran tisu, trauma yang rendah dan toleransi yang baik. Walau bagaimanapun, apabila pengalaman terkumpul, aspek negatif kaedah ditemui - risiko tinggi kerosakan pada dinding rektum dengan pembentukan fistula, mati pucuk, kesukaran mengawal sempadan zon "bola ais" di sekeliling siasatan, inkontinensia kencing. Harapan besar dikaitkan dengan apa yang dipanggil unit cryosurgery generasi ketiga, yang menggunakan argon untuk menyejukkan tisu dan helium untuk memanaskannya. Mereka mempunyai sistem kawalan suhu tisu yang kompleks dengan beberapa sensor suhu di leher pundi kencing dan kawasan sfinkter luaran dan visualisasi menggunakan ultrasound rektum dalam masa nyata.
Petunjuk untuk cryoablation adalah kanser prostat setempat, terutamanya pada pesakit yang tidak berminat untuk mengekalkan potensi atau yang tidak mempunyainya pada masa permulaan rawatan. Cryoablation boleh dilakukan pada pesakit dengan tumor kecil yang menyerang kapsul jika terdapat peluang untuk mendapatkan bahagian ekstraprostatik tumor ke dalam zon beku. Isipadu kelenjar lebih daripada 50 cm3 boleh merumitkan prosedur kerana masalah pembekuan satu peringkat yang mencukupi bagi sejumlah besar tisu dan gangguan dari simfisis kemaluan. Dalam kes sedemikian, rawatan hormon awal untuk mengurangkan jumlah prostat adalah mungkin.
Penilaian keberkesanan bergantung pada kriteria kejayaan yang digunakan dan kumpulan risiko pesakit. Dengan ambang PSA 0.5 ng/ml dan 1 ng/ml, tempoh bebas berulang 5 tahun dalam kumpulan berisiko rendah (PSA kurang daripada 10, jumlah Gleason kurang daripada 6, tahap kurang daripada T2a) masing-masing mencapai 60 dan 76%.
[ 18 ], [ 19 ], [ 20 ], [ 21 ], [ 22 ], [ 23 ], [ 24 ], [ 25 ]
Ultrasound yang sangat fokus
Ultrasound yang sangat fokus juga mempunyai tempat dalam rawatan kanser prostat setempat.
Sebagai tambahan kepada rawatan kanser primer, ultrabunyi berfokus tinggi digunakan sebagai terapi penyelamat untuk kambuh semula tempatan selepas terapi sinaran pancaran luaran. Kaedah ini melibatkan tindakan gelombang ultrasound pada tisu, peningkatan suhu yang membawa kepada kerosakan maut mereka, penampilan fokus nekrotik. Kesan akhir dicapai disebabkan oleh gangguan membran lipid dan denaturasi protein, serta gangguan mekanikal struktur tisu normal semasa pembentukan gelembung gas dan peronggaan. Dua mata terakhir mencipta masalah teknikal mengenai dos tenaga yang sangat tepat, kerana ia menyukarkan untuk meramal dengan jelas sempadan fokus nekrotik. Jumlahnya kecil, jadi perlu mengulangi prosedur beberapa kali untuk merawat kawasan tisu yang besar. Dalam peranti sedia ada, ultrasound digunakan untuk pemusnahan tisu dan untuk visualisasi; kepala rektum menggabungkan dua kristal dengan frekuensi yang berbeza atau satu kristal dengan frekuensi berubah-ubah. Semasa prosedur, adalah penting untuk sentiasa memantau kedudukan dinding rektum untuk mengelakkan kerosakan. Penggunaan rawatan hormon neoadjuvant atau TUR prostat sebelum prosedur adalah mungkin untuk mengurangkan jumlahnya. Saiz terhad kepada 60 cm2 . Ia juga mungkin untuk menjalankan dua sesi berturut-turut, kerana selepas yang pertama saiz prostat berkurangan. Ultrasound berfokus tinggi ialah prosedur invasif minimum dan selamat yang tidak memerlukan kemasukan ke hospital jangka panjang. Sebagai peraturan, kateter uretra dibiarkan selama beberapa hari selepas prosedur.
Kemungkinan, walaupun jarang, komplikasi termasuk fistula uretra-rektum (1%), pengekalan kencing selepas pembedahan adalah perkara biasa di kalangan pesakit yang tidak menjalani TUR prostat sebelum ini, kateterisasi atau epicystostomy mungkin diperlukan. Mati pucuk berlaku pada setiap pesakit kedua. Inkontinensia kencing mungkin akibat kerosakan haba pada sfinkter luar dan berlaku pada tahap yang berbeza-beza dalam 12% pesakit.
Kriteria kejayaan adalah biopsi kawalan negatif, penurunan tahap PSA kepada nilai ambang 0.6 ng/ml (dicapai 3 bulan selepas prosedur) dan ketiadaan dinamik pertumbuhannya semasa pemerhatian berikutnya. Pada masa ini, data tidak mencukupi untuk menilai hasil jauh. Walau bagaimanapun, bagi pesakit yang berisiko rendah mengikut data biopsi kawalan 6 bulan selepas rawatan, keputusan negatif berlaku dalam 87% pemerhatian. Secara umum, teknik ini telah digunakan secara meluas di banyak negara Eropah, dan apabila pengalaman terkumpul, ia mendapat tempatnya dalam rawatan kanser prostat.
Rawatan adjuvant kanser prostat (kanser prostat)
Rawatan adjuvant kanser prostat (kanser prostat) mempunyai kesan yang ketara ke atas kadar berulang dan kematian pada pesakit dengan kanser payudara setempat. Ekstrapolasi keputusan sedemikian kepada pesakit kanser prostat adalah penting pada pesakit dengan margin pembedahan positif atau tahap PSA di bawah nadir. Rawatan adjuvant juga dicadangkan berkesan pada pesakit yang mempunyai penyakit terhad, margin pembedahan positif, tahap PSA praoperasi melebihi 10 ng/mL, dan skor Gleason 7 atau lebih. Pilihan yang mungkin termasuk monoterapi antiandrogen, analog hormon pelepas hormon (LHRH) luteinizing, dan mungkin finasteride. Rawatan adjuvant dengan orkiektomi dan radioterapi pada pesakit dengan penyakit T3N0M0 peringkat yang menjalani prostatektomi radikal mengakibatkan perkembangan tempatan dan sistemik proses, tanpa perubahan ketara dalam kelangsungan hidup. Percubaan besar terkawal plasebo sebanyak 8,000 pesakit kini hampir selesai menilai penggunaan bicalutamide (150 mg/hari) sebagai monoterapi selepas prostatektomi radikal atau radioterapi pada pesakit dengan kanser prostat terhad. Titik akhir utama percubaan adalah kelangsungan hidup, masa untuk kemajuan, dan kos setiap hayat-tahun yang diperoleh.
Pada masa ini terdapat hasil daripada kajian rawatan adjuvant pada pesakit dengan penyakit lanjutan tempatan selepas radioterapi. Satu kajian baru-baru ini yang dijalankan oleh Pertubuhan Penyelidikan dan Rawatan Kanser Pundi Kencing Eropah, yang melibatkan 415 pesakit dengan kanser lanjutan tempatan, menunjukkan bahawa penggunaan depot goserelin sejurus sebelum dan selama 3 tahun selepas radioterapi dengan ketara meningkatkan kawalan tempatan dan kelangsungan hidup selepas 45 bulan susulan. Kadar kelangsungan hidup lima tahun yang dianggarkan oleh Kaplan Meier adalah 79 dan 62%, masing-masing, untuk bahagian adjuvant kajian dan lengan pesakit yang menerima radioterapi sahaja (tempoh susulan 5 tahun). Rawatan adjuvant juga berkesan untuk tumor besar selepas radioterapi (kajian yang dijalankan oleh RTOG menggunakan depot goserelin).
Oleh itu, terapi hormon pembantu adalah kaedah rawatan yang menjanjikan yang sedang menjalani ujian terperinci. Kadar kelangsungan hidup secara objektif lebih baik selepas terapi sinaran, penggunaan selepas prostatektomi radikal memerlukan kajian lanjut. Kriteria utama untuk menggunakan rawatan adjuvant hormon adalah keberkesanan, toleransi yang baik, mengekalkan kualiti hidup pada tahap yang mencukupi (terutama fungsi seksual), pentadbiran yang mudah dan rejimen dos.
Kesimpulan
Tahap proses tumor, umur pesakit dan status somatik adalah sangat penting dalam menentukan taktik rawatan kanser prostat setempat. Pada pesakit dengan kanser prostat setempat, jangka hayat selepas rawatan tidak berbeza daripada populasi. Keputusan positif sedemikian adalah hasil daripada beberapa faktor:
- perjalanan kanser terpendam yang menggalakkan (khususnya didiagnosis dengan
- pengenalpastian dan rawatan berkesan bentuk penyakit yang agresif;
- penggunaan rasional rawatan hormon untuk mengelakkan kambuh.
Dengan kemunculan pemeriksaan populasi dengan ujian PSA, persoalan sama ada kita sebenarnya mendiagnosis kanser prostat yang signifikan secara klinikal dan sama ada kita perlu melakukan prostatektomi radikal ke atas semua pesakit sedemikian mesti dijawab - maklumat yang ada menunjukkan bahawa majoriti keganasan yang didiagnosis adalah signifikan secara klinikal. Walau bagaimanapun, pemeriksaan adalah kontroversi; garis panduan Persatuan Kanser Amerika mengesyorkan pemeriksaan PSA pada lelaki berumur lebih 50 tahun, sambil memaklumkan tentang potensi risiko dan faedahnya. Di Amerika Syarikat, pengurangan insiden dan kematian kanser prostat boleh dikaitkan dengan pemeriksaan (pemeriksaan rektum PSA + digital). Oleh itu, terdapat keperluan mendesak untuk ujian terkawal rawak tambahan mengenai isu ini.
Pada masa ini, banyak kajian telah dijalankan mengenai keberkesanan rawatan alternatif untuk pesakit kanser prostat (prostatektomi radikal, terapi sinaran sinaran luaran, pengawasan aktif dengan terapi hormon tertangguh).
Bagi sesetengah pesakit, potensi manfaat terapi adalah kecil. Oleh itu, alternatif rawatan sebahagian besarnya bergantung kepada pilihan pesakit. Analisis lanjut menunjukkan bahawa untuk kumpulan pesakit tertentu (pesakit yang lebih muda dan mereka yang mempunyai kanser prostat yang sangat berbeza), prostatektomi radikal atau radioterapi adalah rawatan pilihan. Pengawasan aktif ialah alternatif yang sesuai untuk kebanyakan orang, terutamanya mereka yang mempunyai status somatik yang lemah. Walau bagaimanapun, ketepatan pilihan rawatan juga bergantung kepada kesan ke atas kualiti hidup pesakit, dan kajian lanjut diperlukan dalam bidang ini.
Pengiraan keberkesanan kos juga penting, dan mesti dilakukan dari segi "perolehan" tahun kehidupan. Prostektomi radikal, begitu popular di banyak negara, adalah alternatif rawatan yang agak mahal. Di AS, kosnya adalah dua kali lebih tinggi daripada terapi sinaran ($18,140 berbanding $9,800). Menurut syarikat insurans, kira-kira 60,000-70,000 prostatektomi radikal dilakukan setiap tahun, dan kosnya tinggi. Rawatan komplikasi juga diambil kira.
Secara umum, tiada siapa yang boleh meramalkan kecenderungan tumor untuk berkembang, jadi kebanyakan doktor cenderung melakukan rawatan pembedahan aktif, terutamanya pada pesakit di bawah umur 75 tahun dan dengan jangka hayat jangka hayat lebih daripada 10 tahun. Masa akan menentukan sama ada ini wajar atau tidak.
Sebaliknya, pada pesakit dengan jangka hayat kurang daripada 10 tahun, terapi hormon dan menunggu berjaga-jaga harus dipertimbangkan sebagai alternatif. Antiandrogen memainkan peranan yang semakin penting dalam rawatan peringkat awal penyakit, dan kajian berterusan akan mengesahkan atau menyangkal kedudukan ini. Apabila merawat dengan antiandrogen, pakar urologi harus memberi perhatian kepada keadaan seperti toleransi dan rejimen dos untuk mencapai pematuhan. Rawatan neoadjuvant sebelum radioterapi juga wajar, tetapi sebelum pembedahan, penggunaan rutinnya dihadkan oleh kekurangan maklumat yang mencukupi. Kaedah seperti radioablasi interstisial frekuensi tinggi tumor dan ultrasound fokus intensiti tinggi juga sedang menjalani ujian awal. Cryotherapy, rawatan laser dipertingkatkan secara fotodinamik dan brachytherapy adalah menarik. Walau bagaimanapun, kajian lanjut tentang alternatif ini diperlukan.
Penyelidikan lanjut dalam bidang ini menangani peranan faktor pertumbuhan, onkogen, gen penindas tumor, dan induser apoptosis.