Kekurangan dehidrogenase glukosa-6-fosfat: punca, gejala, diagnosis, rawatan

Enzimopati yang paling biasa ialah kekurangan glukosa-6-fosfat dehidrogenase, ditemui pada kira-kira 300 juta orang; di tempat kedua adalah kekurangan piruvat kinase, yang terdapat dalam beberapa ribu pesakit dalam populasi; jenis kecacatan enzim sel darah merah yang lain jarang berlaku.

Kelaziman

Kekurangan dehidrogenase glukosa-6-fosfat diagihkan secara tidak sekata di kalangan populasi negara yang berbeza: ia paling kerap dijumpai di penduduk negara-negara Eropah yang terletak di pantai Mediterranean (Itali, Greece), Yahudi Sephardic, serta di Afrika dan Amerika Latin. Kekurangan dehidrogenase glukosa-6-fosfat direkodkan secara meluas di kawasan bekas malaria di Asia Tengah dan Transcaucasia, terutamanya di Azerbaijan. Adalah diketahui bahawa pesakit dengan malaria tropika yang mempunyai kekurangan glukosa-6-fosfat dehidrogenase mati kurang kerap, kerana eritrosit dengan kekurangan enzim mengandungi lebih sedikit plasmodia malaria daripada eritrosit biasa. Di kalangan penduduk Rusia, kekurangan aktiviti dehidrogenase glukosa-6-fosfat berlaku pada kira-kira 2% orang.

Walaupun kekurangan enzim ini adalah perkara biasa di seluruh dunia, tahap keterukan kekurangan berbeza-beza di kalangan kumpulan etnik. Varian kekurangan enzim berikut dalam sel darah merah telah dikenal pasti: A ⁺, A", B ⁺, B" dan varian Canton.

• Glukosa-6-fosfat dehidrogenase varian B ⁺ adalah normal (100% aktiviti G6PD), paling biasa di Eropah.
• Varian glukosa-6-fosfat dehidrogenase B" - Mediterranean; aktiviti sel darah merah yang mengandungi enzim ini sangat rendah, selalunya kurang daripada 1% daripada norma.
• Glukosa-6-fosfat dehidrogenase varian A ⁺ - aktiviti enzim dalam eritrosit adalah hampir normal (90% daripada aktiviti varian B ⁺ )
• Varian DA glukosa-6-fosfat dehidrogenase adalah Afrika, aktiviti enzim dalam eritrosit adalah 10-15% daripada norma.
• Varian Canton glukosa-6-fosfat dehidrogenase - dalam penduduk Asia Tenggara; aktiviti enzim dalam eritrosit berkurangan dengan ketara.

Adalah menarik untuk diperhatikan bahawa enzim "patologi" varian A" sangat hampir dengan varian biasa glukosa-6-fosfat dehidrogenase B ⁺ dan A ⁺ dalam mobiliti elektroforesis dan beberapa sifat kinetik. Perbezaan di antara mereka terletak pada kestabilan. Ternyata dalam eritrosit muda, aktiviti enzim varian A hampir tidak berbeza daripada gambaran matriks eter B. Ini disebabkan oleh fakta bahawa separuh hayat enzim varian A dalam eritrosit adalah lebih kurang 5 kali (13 hari) kurang daripada enzim varian B (62 hari iaitu, aktiviti glukosa-6-fosfat dehidrogenase varian A" yang tidak mencukupi adalah hasil daripada denaturasi enzim yang lebih cepat daripada biasa dalam eritrosit.

Kekerapan jenis kekurangan glukosa-6-fosfat dehidrogenase berbeza-beza di negara yang berbeza. Oleh itu, kekerapan orang yang "bertindak balas" dengan hemolisis terhadap tindakan faktor yang memprovokasi berbeza dari 0 hingga 15%, dan di beberapa kawasan mencapai 30 %.

Kekurangan glukosa-6-fosfat dehidrogenase diwarisi secara resesif dan dikaitkan dengan kromosom X. Wanita boleh sama ada homozigot (tiada aktiviti enzim dalam sel darah merah) atau heterozigot (50% aktiviti enzim). Pada lelaki, aktiviti enzim biasanya di bawah 10/0, yang menyebabkan manifestasi klinikal penyakit yang ketara.

Patogenesis glukosa-6-fosfat dehidrogenase

Glukosa-6-fosfat dehidrogenase ialah enzim pertama glikolisis pentosa fosfat. Fungsi utama enzim adalah untuk mengurangkan NADP kepada NADPH, yang diperlukan untuk penukaran glutation teroksida (GSSG) kepada bentuk terkurangnya. Glutathione terkurang (GSH) diperlukan untuk mengikat spesies oksigen reaktif (peroksida). Glikolisis fosfat pentosa membekalkan sel dengan tenaga.

Ketidakcukupan aktiviti enzim mengurangkan rizab tenaga sel dan membawa kepada perkembangan hemolisis, keterukan yang bergantung kepada jumlah dan varian glukosa-6-fosfat dehidrogenase. Bergantung pada keterukan kekurangan, 3 kelas varian G-6-PD dibezakan. Kekurangan glukosa-6-fosfat dehidrogenase dikaitkan dengan kromosom X dan diwarisi secara resesif. Pesakit lelaki sentiasa hemizigot, pesakit wanita adalah homozigot.

Fungsi paling penting kitaran pentosa adalah untuk memastikan pembentukan nikotinamida adenine dinukleotida fosfat (NADP) terkurang yang mencukupi untuk menukar bentuk glutamin teroksida kepada bentuk terkurang. Proses ini diperlukan untuk penyahaktifan fisiologi sebatian pengoksidaan seperti hidrogen peroksida yang terkumpul dalam sel darah merah. Apabila tahap pengurangan glutation atau aktiviti glukosa-6-fosfat dehidrogenase, yang diperlukan untuk mengekalkannya dalam bentuk yang dikurangkan, berkurangan, denaturasi oksidatif hemoglobin dan protein membran berlaku di bawah pengaruh hidrogen peroksida. Hemoglobin yang didenaturasi dan dimendakan ditemui dalam sel darah merah dalam bentuk kemasukan - badan Heinz-Ehrlich. Eritrosit dengan kemasukan cepat dikeluarkan daripada darah yang beredar sama ada melalui hemolisis intravaskular, atau badan Heinz dengan sebahagian daripada membran dan hemoglobin difagosit oleh sel-sel sistem retikuloendothelial dan eritrosit mengambil rupa "digigit" (degmacyte).

Gejala Glukosa-6-Fosfat Dehidrogenase

Penyakit ini boleh dikesan pada kanak-kanak dari sebarang umur. Lima bentuk klinikal manifestasi kekurangan glukosa-6-fosfat dehidrogenase dalam eritrosit dikenal pasti.

1. Penyakit hemolitik bayi yang baru lahir tidak dikaitkan dengan konflik serologi (ketidakserasian kumpulan atau Rh).

Dikaitkan dengan glukosa-6-fosfat dehidrogenase B (Mediterania) dan varian Canton.

Selalunya berlaku pada bayi baru lahir dari Itali, Yunani, Yahudi, Cina, Tajik, dan Uzbekistan. Faktor yang mungkin memprovokasi penyakit ini ialah pengambilan vitamin K oleh ibu dan anak; penggunaan antiseptik atau pewarna semasa merawat luka pusat; penggunaan lampin yang dirawat dengan ubat gegat.

Dalam neonatus dengan kekurangan glukosa-6-fosfat dehidrogenase, hiperbilirubinemia dengan ciri anemia hemolitik diperhatikan dalam sel darah merah, tetapi bukti konflik serologi antara ibu dan anak biasanya tidak hadir. Keterukan hiperbilirubinemia mungkin berbeza-beza, dan ensefalopati bilirubin mungkin berkembang.

2. Anemia hemolitik nonspherocytic kronik

Ia ditemui terutamanya di kalangan penduduk Eropah Utara.

Diperhatikan pada kanak-kanak yang lebih tua PI dewasa; peningkatan hemolisis dicatatkan di bawah pengaruh jangkitan intercurrent dan selepas mengambil ubat. Secara klinikal, kulit pucat sederhana yang berterusan, ikterus ringan, dan splenomegali kecil dicatatkan.

3. Hemolisis intravaskular akut.

Berlaku pada kanak-kanak yang kelihatan sihat selepas mengambil ubat, kurang kerap berkaitan dengan vaksinasi, jangkitan virus, asidosis diabetik.

Pada masa ini, 59 hemolitik berpotensi telah dikenal pasti untuk kekurangan glukosa-6-fosfat dehidrogenase. Kumpulan ubat yang semestinya menyebabkan hemolisis termasuk: ubat antimalaria, sulfonamides, nitrofurans.

Hemolisis intravaskular akut biasanya berkembang 48-96 jam selepas pesakit mengambil ubat dengan sifat pengoksidaan.

Produk ubat yang menyebabkan hemolisis pada individu yang mempunyai kekurangan aktiviti dehidrogenase glukosa-6-fosfat dalam eritrosit

Dadah yang menyebabkan hemolisis yang ketara secara klinikal	Dadah yang dalam sesetengah kes mempunyai kesan hemolitik, tetapi tidak menyebabkan hemolisis yang ketara secara klinikal dalam keadaan "normal" (cth, jika tiada jangkitan)
Analgesik dan antipiretik
Acetanilide	Phenacetin, asid acetylsalicylic (dos tinggi), antipyrine, aminopyrine, para-aminosalicylic acid
Ubat antimalaria
Pentaquine, pamaquine, primaquine, quinocide	Quinacrine (Atabrine), Quinine, Chloroquine (Delagyl), Pyrimethamine (Daraprim), Plasmaquine
Ubat sulfanilamide
Sulfanilamide, sulfapyridine, sulfacetamide, salazo-sulfapyridine, sulfamethoxypyridazine (sulfapyridazine), sulfacyl sodium, sulfamethoxazole (baktrim)	Sulfadiazine (sulfazine), sulfathiazol, sulfamerazine, sulfazoxazole
Nitrofurans
Furacillin, furazolidone, furadonin, furagin, furazolin, nitrofurantoin
Sulfon
Diaminodiphenylsulfone, thiazolfone (promizole)	Sulfoxone
Antibiotik
	Levomycetin (chloramphenicol), garam natrium novobiocin, amphotericin B
Ubat tuberkulostatik
	Sodium para-ammonosalicylate (sodium PAS), asid isonicotinic hydrazide, derivatif dan analognya (isoniazid, rimifon, ftivazid, tubazid)
Ubat-ubatan lain
Naftol (naftalena), fenilhidrazin, toluidin biru, trinitrotoluene, neosalvarsan, asid nalidoksik (nevigramon)	Asid askorbik, metilena biru, dimercaprol, vitamin K, colchicine, nitrit
Produk berasaskan tumbuhan
	Kacang lebar (Vicia fava), verbena hibrid, kacang tanah, pakis jantan, beri biru, bilberi

Keterukan hemolisis berbeza-beza bergantung pada tahap kekurangan enzim dan dos ubat yang diambil.

Secara klinikal, semasa krisis hemolitik akut, keadaan umum kanak-kanak adalah teruk, sakit kepala yang teruk dan demam demam diperhatikan. Kulit dan sklera pucat dan ikterik. Hati paling kerap membesar dan menyakitkan; limpa tidak membesar. Muntah berulang dengan hempedu dan najis berwarna pekat diperhatikan. Simptom tipikal hemolisis intravaskular akut ialah penampilan air kencing berwarna bir hitam atau larutan kalium permanganat yang kuat. Dengan hemolisis yang sangat sengit, kegagalan buah pinggang akut dan sindrom DIC mungkin berkembang, yang boleh menyebabkan kematian. Selepas menghentikan ubat yang menyebabkan krisis, hemolisis secara beransur-ansur berhenti.

4. Favisme.

Dikaitkan dengan makan kacang fava (Vicia fava) atau menyedut debunga beberapa kekacang. Favisme mungkin berlaku apabila bersentuhan pertama dengan kacang atau diperhatikan pada individu yang pernah makan kacang ini tetapi tidak mempunyai gejala penyakit. Kanak-kanak lelaki mendominasi di kalangan pesakit. Favisme paling kerap menjejaskan kanak-kanak berumur 1 hingga 5 tahun; pada kanak-kanak kecil, prosesnya amat teruk. Kambuhan penyakit adalah mungkin pada sebarang umur. Selang masa antara makan kacang fava dan perkembangan krisis hemolitik adalah antara beberapa jam hingga beberapa hari. Perkembangan krisis mungkin didahului oleh gejala prodromal: kelemahan, menggigil, sakit kepala, mengantuk, sakit di bahagian bawah belakang, perut, loya, muntah. Krisis hemolitik akut dicirikan oleh pucat, jaundis, hemoglobinuria, yang berterusan sehingga beberapa hari.

5. Bentuk asimtomatik.

Data makmal

Dalam hemogram pesakit dengan kekurangan glukosa-6-fosfat dehidrogenase, anemia hiperregeneratif normokromik dengan keparahan yang berbeza-beza didedahkan. Reticulocytosis boleh menjadi penting, dalam beberapa kes mencapai 600-800%, normocytes muncul. Anisopoikilocytosis, tanda baca basofilik eritrosit, polikromasia diperhatikan, kadang-kadang serpihan eritrosit (skistosit) boleh dilihat. Pada permulaan krisis hemolitik, serta dalam tempoh pampasan hemolisis selepas pewarnaan khas smear darah, badan Heinz-Ehrlich boleh didapati dalam eritrosit. Semasa krisis, sebagai tambahan, leukositosis dengan peralihan dalam formula leukosit ke kiri dicatatkan.

Secara biokimia, peningkatan kepekatan bilirubin disebabkan oleh bilirubin tidak langsung, peningkatan mendadak dalam tahap hemoglobin plasma bebas, dan hypohaptoglobinemia diperhatikan.

Dalam tusukan sumsum tulang, hiperplasia tajam kuman erythroid didedahkan, bilangan sel erythroid boleh mencapai 50-75% daripada jumlah bilangan myelokaryocytes, dan tanda-tanda erythrophagocytosis dikesan.

Untuk mengesahkan kekurangan glukosa-6-fosfat dehidrogenase dalam eritrosit, kaedah penentuan langsung aktiviti enzim dalam eritrosit digunakan. Kajian ini dijalankan semasa tempoh pampasan hemolisis.

Untuk mengesahkan sifat keturunan penyakit ini, aktiviti glukosa-6-fosfat dehidrogenase juga mesti ditentukan dalam saudara-mara pesakit.

Diagnosis pembezaan

Ia dijalankan dengan hepatitis virus, kekurangan enzim lain, dan anemia hemolitik autoimun.

Rawatan dehidrogenase glukosa-6-fosfat

Ia adalah perlu untuk mengecualikan pengambilan ubat-ubatan yang mencetuskan hemolisis. Adalah disyorkan untuk mengambil asid folik.

Apabila kepekatan hemoglobin turun di bawah 60 g/l, terapi penggantian dengan jisim sel darah merah dilakukan (keperluan kualiti dan pengiraan isipadu jisim sel darah merah dibentangkan di bawah).

Splenektomi hanya digunakan dalam perkembangan hipersplenisme sekunder, kerana operasi tidak membawa kepada pemberhentian hemolisis.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]