Kaki kelab kongenital.

Kaki kelab kongenital (kecacatan bentuk equino-cava-varus) adalah salah satu kecacatan perkembangan yang paling biasa pada sistem muskuloskeletal, yang, menurut pelbagai pengarang, menyumbang 4 hingga 20% daripada semua kecacatan.

Kod ICD-10

S66. Kecacatan kongenital kaki.

Epidemiologi

Ubah bentuk adalah keturunan dalam 30% pesakit. Clubfoot paling kerap ditemui pada kanak-kanak lelaki. Kadar kelahiran kanak-kanak dengan clubfoot kongenital adalah 0.1-0.4%, manakala dalam 10-30% kes terdapat kombinasi dengan dislokasi pinggul kongenital, torticollis, syndactyly, dan tidak menutup lelangit keras dan lembut.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]

Apa yang menyebabkan kaki kelab kongenital?

Kaki kelab kongenital berkembang akibat kesan faktor patologi endogen dan eksogen (penyatuan amnion dengan permukaan embrio dan tekanan helai amniotik, tali pusat, otot rahim; toksikosis semasa kehamilan, jangkitan virus, toksoplasmosis, kesan toksik, kekurangan vitamin, dll.) semasa tempoh perkembangan janin awal.

Terdapat pelbagai teori asal usul kecacatan kaki equino-cava-varus - mekanikal, embrio, neurogenik. Menurut beberapa penyelidik, kaki kelab adalah penyakit keturunan yang disebabkan oleh mutasi gen. Kebanyakan penulis percaya bahawa peranan utama dalam patogenesis kecacatan kaki kongenital dan kambuh berikutnya selepas rawatan pembedahan adalah milik sistem saraf - gangguan pengaliran impuls saraf dan dystonia otot.

Kaki kelab kongenital boleh menjadi kecacatan perkembangan bebas dan mengiringi beberapa penyakit sistemik, seperti arthrogryposis, displasia diastropik, sindrom Freeman-Sheldon, sindrom Larsen, dan juga mempunyai asas neurologi dalam kecacatan perkembangan tulang belakang lumbosacral, spondylomyelodysplasia yang teruk.

Bagaimanakah kaki kelab kongenital menampakkan dirinya?

Kaki kelab kongenital dimanifestasikan oleh perubahan pada permukaan artikular tulang sendi buku lali, terutamanya talus, kapsul sendi dan alat ligamen, tendon dan otot - pemendekan, keterbelakangan, anjakan titik lampiran.

Kedudukan kaki yang salah pada kanak-kanak ditentukan dari saat kelahiran. Ubah bentuk pada kaki kelab kongenital terdiri daripada komponen berikut:

• fleksi plantar kaki (pes equinus);
• supinasi - putaran permukaan plantar ke dalam dengan menurunkan tepi luar (pes varus);
• penambahan bahagian anterior (pes addutus);
• meningkatkan lengkungan membujur kaki (pes excavates).

Dengan usia, kaki kelab bertambah, terdapat hipotrofi otot betis, kilasan dalaman tulang betis, hipertrofi malleolus luar, penonjolan kepala talus dari bahagian luar-dorsal kaki, penurunan mendadak dalam malleolus dalaman, sisihan varus jari kaki. Oleh kerana ubah bentuk kaki, kanak-kanak mula berjalan lewat. Kaki kaki kongenital dicirikan oleh gaya berjalan biasa dengan sokongan pada permukaan dorsal-luar kaki, dengan ubah bentuk unilateral - kepincangan, dengan dua hala - gaya berjalan dengan langkah-langkah kecil, bergoyang-goyang pada kanak-kanak berumur 1.5-2 tahun, pada kanak-kanak yang lebih tua - dengan melangkah ke atas kaki cacat yang bertentangan. Pada usia 7-9 tahun, kanak-kanak mula mengadu keletihan dan kesakitan yang cepat semasa berjalan. Memberi mereka kasut ortopedik adalah amat sukar.

Bergantung pada kemungkinan melakukan pembetulan pasif kecacatan kaki, tahap kaki kelab kongenital berikut dibezakan:

• I darjah (ringan) - komponen ubah bentuk mudah lentur dan boleh dihapuskan tanpa banyak usaha;
• Ijazah II (keparahan sederhana) - pergerakan pada sendi buku lali adalah terhad; semasa pembetulan, rintangan kenyal dikesan, terutamanya dari tisu lembut, yang menghalang penghapusan beberapa komponen ubah bentuk;
• Gred III (teruk) - pergerakan pada sendi buku lali dan kaki sangat terhad, pembetulan kecacatan dengan tangan adalah mustahil.

Klasifikasi kaki kelab kongenital

Clubfoot boleh sama ada dua hala atau unilateral. Dengan kaki kelab unilateral, pemendekan kaki sehingga 2 cm, kadang-kadang sehingga 4 cm, dicatatkan. Pada masa remaja, pemendekan shin berkembang, kadang-kadang memerlukan pembetulan panjangnya.

Struktur ubah bentuk adalah penambahan bahagian anterior, ubah bentuk varus bahagian posterior, kedudukan equinus talus dan calcaneus, supinasi seluruh kaki dan peningkatan dalam gerbang membujur (ubah bentuk cavus), yang menentukan nama Latin patologi - ubah bentuk equino-cava-varus kaki.

[ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ]

Bagaimanakah kaki kelab kongenital dikenali?

Peperiksaan bermula dengan pemeriksaan am kanak-kanak. Kaki kelab kongenital sering digabungkan dengan gangguan sistem muskuloskeletal - torticollis kongenital atau pemasangan, displasia sendi pinggul dengan keparahan yang berbeza-beza, displasia tulang belakang lumbosacral. Jalur kongenital pada tulang kering didapati dalam 0.1% pesakit.

Semasa pemeriksaan awal, perhatian diberikan kepada kedudukan kepala kanak-kanak berhubung dengan paksi rangka, kehadiran penarikan balik, telangiectasias di kawasan lumbar, tahap penculikan dan pergerakan putaran pada sendi pinggul. Ia juga perlu diperhatikan kehadiran kilasan tulang kering.

Sekiranya terdapat penyimpangan dari norma, pemeriksaan tambahan disyorkan - ultrasound serviks, tulang belakang lumbar dan sendi pinggul.

Dalam kes penurunan fungsi extensor jari, hipotrofi otot dorsum kaki dan kaki, pemeriksaan neurologi diperlukan, ditambah dengan elektromiografi otot-otot bahagian bawah.

Pelbagai klasifikasi telah dicadangkan untuk menentukan keterukan ubah bentuk, tetapi yang paling praktikal ialah klasifikasi FR Bogdanov.

• Bentuk biasa - ringan, sederhana dan teruk.
• Bentuk yang lebih teruk adalah kaki kelab dengan jalur amniotik, arthrogryposis, achondroplasia, kecacatan kongenital pada tulang kaki dan kaki bawah, kilasan yang ketara pada tulang kaki bawah dan bentuk ubah bentuk neurogenik.
• Bentuk berulang - kaki kelab yang berkembang selepas rawatan kaki kaki yang teruk atau teruk.

Bentuk tipikal kaki kelab kongenital yang dibentangkan harus dibezakan daripada yang tidak tipikal dalam arthrogryposis, jalur amniotik kaki, spina bifida aperta dalam myelodysplasia.

• Dalam arthrogryposis, bersama-sama dengan kecacatan kaki jenis kaki kelab sejak lahir, kontraktur dan ubah bentuk sendi lutut dan pinggul diperhatikan, selalunya dengan terkehel pinggul, kontraktur fleksi anggota atas, lebih kerap pada sendi pergelangan tangan.
• Jalur amniotik terbentuk apabila amnion bercantum dengan pelbagai bahagian janin, selalunya menyebabkan amputasi spontan anggota atau pembentukan, contohnya, penarikan balik bulatan dalam dan ubah bentuk bahagian distal (pada tulang kering, seperti kaki kelab) dengan gangguan fungsian dan trofik di kawasan tulang kering.
• Dalam spina bifida aperta, disertai dengan hernia tulang belakang dan myelodysplasia, ubah bentuk jenis kaki kelab terbentuk akibat lumpuh lembik atau paresis anggota bawah. Gejala neurologi (hyporeflexia, hypotonia dengan hipotrofi otot anggota badan), dan disfungsi organ pelvis dikesan.

Bagaimana untuk membetulkan kaki kelab kongenital?

Rawatan bukan ubat

Kaki kelab kongenital harus diperbetulkan dari hari pertama kehidupan kanak-kanak menggunakan kaedah konservatif. Asas rawatan konservatif adalah pembetulan manual ubah bentuk dan penyelenggaraan pembetulan yang dicapai. Pembetulan manual ubah bentuk terdiri daripada tindakan berikut:

• gimnastik latihan semula, urut untuk kaki kelab;
• pembetulan berurutan komponen ubah bentuk kaki: adduksi, supinasi dan equinus.

Dalam kes ubah bentuk ringan, gimnastik pembetulan dilakukan sebelum memberi makan kepada kanak-kanak selama 3-5 minit, berakhir dengan urutan tulang kering dan kaki, mengulangi 3-4 kali sehari. Selepas gimnastik, kaki dipegang dalam kedudukan yang diperbetulkan dengan pembalut lembut yang diperbuat daripada kain flanel (panjang pembalut adalah 1.5-2 m, lebarnya 5-6 cm) mengikut kaedah Fink-Ettingen. Sianosis jari yang kadang-kadang muncul harus hilang selepas 5-7 minit. Jika tidak, anggota badan harus dibalut semula, melonggarkan lilitan pembalut.

Dalam kes tahap ubah bentuk yang sederhana dan teruk, terapi senaman yang disebutkan di atas untuk kaki kelab hendaklah digunakan sebagai peringkat persediaan untuk rawatan dengan tuangan plaster pembetulan berperingkat. Rawatan kaki kaki dilakukan oleh doktor ortopedik di klinik, bermula dari umur dua minggu. Cast but plaster pertama digunakan dari hujung jari kaki ke sendi lutut tanpa pembetulan ubah bentuk. Selepas itu, dengan setiap perubahan tuangan plaster selepas 7-10 hari, supinasi dan adduksi secara konsisten dihapuskan, kemudian fleksi plantar kaki.

Untuk membetulkan kaki kelab, kanak-kanak itu diletakkan di atas perutnya, kaki dibengkokkan pada sendi lutut dan diperbaiki oleh tumit dan sepertiga bahagian bawah tulang kering dengan satu tangan. Sebaliknya, dengan pergerakan ringan, tanpa kekerasan, perlahan-lahan, secara beransur-ansur meregangkan tisu lembut dan ligamen, pembetulan dilakukan. Tuangan plaster digunakan pada kaki dengan lapisan kapas-kasa. Pusingan pembalut plaster dilakukan secara bebas, dalam gerakan bulat melawan arah ubah bentuk, dari luar kaki ke permukaan dorsal ke dalam dengan pemodelan pembalut yang teliti. Adalah penting untuk memantau keadaan jari. Penghapusan ubah bentuk dicapai selepas 10-15 peringkat, bergantung pada tahap kaki kelab. Kemudian, dalam kedudukan hypercorrection kaki, but plaster digunakan selama 3-4 bulan, mengubahnya setiap bulan. Selepas menanggalkan but plaster, urutan, senaman terapeutik, fisioterapi (mandi air suam, parafin atau aplikasi ozokerite) disyorkan. Kasut untuk kaki kelab kelihatan seperti mempunyai pronator yang empuk di seluruh permukaan tapaknya. Untuk memegang kaki dalam kedudukan yang diperbetulkan, tutor plaster atau bahan polimer (contohnya, polywick) diletakkan pada waktu malam.

Sejurus selepas keluar dari hospital bersalin, kanak-kanak mesti dihantar ke institusi khusus di mana pembetulan plaster berperingkat akan dilakukan untuk membetulkan kecacatan kaki.

Rawatan dimulakan seawal mungkin mempunyai peluang yang lebih besar untuk mencapai pembetulan lengkap kaki secara konservatif daripada rawatan yang tertangguh.

Rawatan pembedahan

Petunjuk

Sekiranya rawatan konservatif gagal pada kanak-kanak berumur lebih dari 6 bulan, serta dalam kes rawatan lewat, rawatan pembedahan ditunjukkan - tenoligamental-tocalsulotomy mengikut kaedah TS Zatsepin.

Teknik operasi

Tourniquet hemostatik dan hemostopping digunakan pada pertiga bahagian bawah paha. Operasi dilakukan melalui empat hirisan:

• hirisan kulit sepanjang 2-3 cm sepanjang permukaan plantar-medial kaki. Aponeurosis plantar ditentukan oleh palpasi, yang mana pembantu meregangkannya, menekan pada kepala tulang metatarsal dan tumit. Probe beralur dimasukkan di bawah plantar aponeurosis, dan fasciotomy dilakukan dengan pisau bedah. Jahitan nodal catgut digunakan pada kulit;
• hirisan kulit sepanjang 4 cm sepanjang permukaan medial kaki di atas kepala tulang metatarsal pertama. Tendon otot penculik digerakkan dan dipanjangkan dalam bentuk Z. Jahitan nodal catgut digunakan pada kulit:
• hirisan kulit yang memanjang dari tengah permukaan plantar medial kaki melalui tengah maleolus dalam hingga sepertiga tengah tulang kering. Kulit digerakkan. Ligamen lacunar dibedah, dan tendon sarung otot tibial posterior dan fleksor panjang jari dibuka di sepanjang probe beralur. Pemanjangan tendon otot ini berbentuk Z dilakukan. Medial, posterior (dengan berhati-hati - berkas saraf vaskular) dan ligamen anterior sendi supratalar dan subtalar dibedah dengan pisau bedah. Luka tidak dijahit.
• hirisan kulit sepanjang 6-8 cm keluar dari tendon Achilles (berhati-hati ke arah parvel saphena). Kulit digerakkan. Sarung tendon dibuka di sepanjang probe dan sambungan berbentuk Z bagi tendon Achilles dilakukan dalam satah sagital, meninggalkan bahagian luar tendon di tumit. Tendon yang dibedah ditarik balik, dan daun dalam fascia kaki dibuka di kedalaman luka di sepanjang garis tengah. Tendon fleksor panjang jari pertama digerakkan.

Mengikuti distal sepanjang tendon (berhati-hati - ke dalam berkas saraf vaskular), membedah ligamen posterior sendi supra-talar dan subtalar. Kaki dibawa ke kedudukan tengah dengan anggota badan diluruskan pada sendi lutut dan dipegang dalam kedudukan ini. Jahitan nodal digunakan pada tendon yang memanjang. Tourniquet dikeluarkan. Jahitan nodal catgut digunakan pada sarung tendon, lemak subkutan dan kulit.

Komplikasi

Adalah perlu untuk berusaha untuk meninggalkan "jambatan kulit" yang lebih luas antara hirisan ketiga dan keempat, kerana dengan kepak sempit dan mobilisasi lanjutannya, nekrosis adalah mungkin dalam tempoh selepas operasi.

Sesetengah klinik menggunakan teknik yang diubah suai. Operasi dilakukan dari satu hirisan. Ia bermula di atas kepala tulang metatarsal pertama, berjalan di sepanjang sempadan dengan permukaan plantar kaki ke unjuran calcaneus dan kemudian ke atas sepanjang unjuran berkas saraf vaskular (tengah antara maleolus dalam dan tendon Achilles). Ikatan kulit dan saraf vaskular digerakkan. Yang terakhir diambil pada pemegang getah.

Seterusnya, tendon otot yang disebutkan di atas dipanjangkan dan sendi supra-talar dan subtalar dibuka. Ubah bentuk dihapuskan. Operasi selesai seperti yang diterangkan di atas. Kaedah operasi yang dicadangkan membolehkan pembukaan luas bidang pembedahan dan mengelakkan kerosakan pada struktur saraf-vaskular pada kaki dan kaki bawah. Dalam tempoh selepas operasi, risiko nekrosis "jambatan kulit" antara buku lali dan tendon Achilles hilang.

Tampalan kasa aseptik digunakan. Tuangan plaster bulat digunakan dari kaki hingga sepertiga tengah paha. Cast dipotong di sepanjang permukaan hadapan. Selepas jahitan dikeluarkan, tuangan plaster pepejal digunakan pada hari ke-12 hingga ke-14. Sebulan selepas operasi, pelakon digantikan dengan but plaster, yang membolehkan pergerakan di sendi lutut. Jumlah tempoh imobilisasi dalam plaster ialah 4 bulan. Kemudian, kanak-kanak itu diberikan splint dan menjalani kursus pemulihan (urut, terapi senaman, fisioterapi).

Rawatan konservatif awal membolehkan untuk mendapatkan sehingga 90% hasil yang menggalakkan. Adalah mungkin untuk menilai penawar lengkap patologi seperti kaki kelab kongenital tidak lebih awal daripada selepas 5 tahun. Pemerhatian dispensari diperlukan sehingga 7-14 tahun.

[ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ], [ 17 ], [ 18 ], [ 19 ]