Kemurungan - Ubat-ubatan (antidepresan)

Rawatan farmakologi kemurungan

Keberkesanan antidepresan dalam kemurungan utama telah dibuktikan dalam banyak kajian terkawal plasebo, yang bersama-sama telah melibatkan puluhan ribu pesakit. Secara purata, antidepresan berkesan dalam 55-65% pesakit. Sepanjang dekad yang lalu, senjata ubat untuk merawat kemurungan telah berkembang dengan ketara. Kemajuan yang ketara telah dicapai dalam membangunkan ubat baharu yang lebih selamat dan boleh diterima.

Baca juga: 8 Perkara Yang Anda Perlu Tahu Mengenai Antidepresan

Pada awal abad ke-20, rawatan utama untuk kemurungan utama adalah terapi "kejutan", yang melibatkan pemberian insulin, yang menyebabkan hipoglikemia, atau serum kuda. Pada tahun 1930-an, ECT telah diperkenalkan, yang merupakan kemajuan besar dalam bidang ini. ECT masih dianggap sebagai rawatan yang sangat berkesan dan selamat untuk kemurungan utama. Bersama-sama dengan kaedah lain, kaedah ini digunakan untuk kemurungan yang teruk, kemurungan dengan simptom psikotik, episod campuran gangguan bipolar, dan apabila terdapat ancaman segera kepada kehidupan akibat niat membunuh diri atau keengganan untuk makan atau minum.

Pada tahun 1940-an dan 1950-an, psikostimulan (cth, D-amphetamine dan methylphenidate) telah digunakan sebagai antidepresan, tetapi penggunaannya dihadkan oleh kesan sampingan. Psikostimulan masih digunakan sebagai adjuvant (untuk meningkatkan kesan antidepresan) dan kadangkala sebagai monoterapi pada pesakit tua atau lemah secara somatik, walaupun keberkesanannya belum terbukti dalam ujian terkawal. Satu kejayaan besar dalam farmakoterapi kemurungan utama berlaku pada pertengahan 1950-an, apabila iproniazid, perencat monoamine oxidase (MAOI) yang digunakan untuk merawat tuberkulosis, didapati secara tidak sengaja mempunyai sifat meningkatkan mood. Sifat serupa ditemui dalam imipramine, yang dibangunkan sebagai alternatif kepada chlorpromazine neuroleptik. Walau bagaimanapun, ubat itu ternyata tidak mempunyai sifat antipsikotik, tetapi boleh digunakan sebagai antidepresan. Imipramine telah diperkenalkan ke Amerika Syarikat untuk rawatan kemurungan pada tahun 1988. Dalam beberapa tahun akan datang, satu siri antidepresan trisiklik (TCA) baru muncul, yang mempunyai kesan farmakologi dan klinikal yang serupa. TCA amina sekunder (seperti desipramine, metabolit imipramine, atau nortriptyline, metabolit amitriptyline) adalah lebih selamat daripada amina tertier, tetapi ia masih boleh menyebabkan beberapa kesan sampingan yang serius. Trazodone telah diperkenalkan ke dalam amalan klinikal pada tahun 1982 dan digunakan secara meluas sehingga perencat pengambilan semula serotonin terpilih yang pertama, fluoxetine (Prozac), muncul pada tahun 1988. Fluoxetine ialah SSRI pertama yang diluluskan oleh FDA untuk rawatan kemurungan. Bagaimanapun, lima tahun sebelum itu, satu lagi SSRI, fluvoxamine (Luvox), telah diperkenalkan di Switzerland. SSRI merevolusikan rawatan kemurungan utama kerana ia menyebabkan kesan sampingan yang jauh lebih sedikit dan lebih mudah digunakan, tidak memerlukan pentitratan dos yang panjang seperti TCA dan MAOI.

Kepentingan SSRI telah melangkaui bidang perubatan, menjadi sebahagian daripada budaya Amerika dan menimbulkan persoalan tentang penggunaannya. Ubat-ubatan ini telah meningkatkan kesedaran orang ramai bahawa penyakit mental yang teruk mempunyai akar biologi, dan telah menghilangkan stigma diagnosis psikiatri dan keperluan untuk rawatan oleh pakar psikiatri. Pada masa yang sama, persoalan telah timbul tentang sama ada antidepresan terlalu ditetapkan dan sama ada terapi ubat menyesakkan rawatan berkesan lain untuk gangguan mental.

Pada tahun 1993, empat tahun selepas fluoxetine, sertraline (Zoloft), diikuti oleh paroxetine (Paxil), telah diluluskan oleh FDA untuk digunakan dalam rawatan kemurungan utama. FDA kemudiannya meluluskan penggunaan kedua-dua ubat ini untuk gangguan panik dan gangguan obsesif-kompulsif (OCD). Fluvoxamine telah diluluskan untuk digunakan di Amerika Syarikat hanya untuk OCD, tetapi ia juga digunakan di banyak negara untuk merawat kemurungan. Tidak lama kemudian, SSRI lain, citalopram (cipramil), digunakan secara meluas.

Baru-baru ini, apa yang dipanggil antidepresan atipikal, yang berbeza dalam mekanisme tindakannya daripada SSRI, telah diperkenalkan ke dalam amalan klinikal. Bupropion (Wellbutrin), sejenis aminoketone monosiklik, pertama kali muncul di pasaran farmaseutikal pada tahun 1989. Walau bagaimanapun, mekanisme tindakannya masih tidak jelas sehingga hari ini. Venlafaxine (Effexor), perencat pengambilan semula ganda (kedua-dua serotonin dan norepinephrine), adalah serupa dalam mekanisme tindakannya kepada TCA, tetapi, tidak seperti mereka, tidak mempunyai beberapa kesan sampingan yang serius, termasuk tiada kesan toksik pada jantung. Nefazodone (Serzone), ubat yang berkaitan secara farmakologi dengan trazodone, ialah perencat pengambilan semula serotonin dan norepinephrine yang lemah dan antagonis reseptor 5-HT 2 yang kuat. Antidepresan yang paling baru diluluskan ialah mirtazapine (Re-meron), antagonis reseptor 5-HT2 dan 5-HT3 dan agonis reseptor adrenergik alpha 2. Banyak negara (tetapi bukan AS) menggunakan perencat monoamine oxidase boleh balik seperti moclobemide, yang, tidak seperti perencat MAO tak boleh balik tradisional, tidak memerlukan sekatan diet.

Memilih Antidepresan

Dalam lebih separuh daripada kes, selepas episod pertama kemurungan utama, penyakit itu menjadi berulang, tetapi adalah mustahil untuk meramalkan perjalanan selanjutnya pada permulaan kemurungan.

Apabila memilih ubat yang boleh ditetapkan selama bertahun-tahun, adalah perlu untuk mempertimbangkan keberkesanannya, kesan sampingan, kemungkinan interaksi dengan ubat lain, kos ubat dan mekanisme tindakannya. Matlamat rawatan adalah untuk memulihkan keadaan euthymia lengkap, dan bukan hanya untuk mengurangkan gejala, yang hanya boleh dianggap sebagai kesan terapeutik separa. Kesan monoterapi dengan ubat pertama yang dipilih mungkin tidak mencukupi untuk mencapai matlamat dalam jangka panjang, tetapi sebelum beralih kepada terapi gabungan, percubaan harus dibuat untuk mencari ubat yang akan mempunyai kesan yang diingini sebagai monoterapi.

Potensi kesan sampingan antidepresan adalah sumber kebimbangan yang berterusan untuk kedua-dua pesakit dan doktor. Ramai daripada mereka boleh diramalkan dengan mengetahui interaksi ubat dengan pelbagai jenis reseptor.

Walau bagaimanapun, kadangkala kesan sampingan mempunyai kesan positif. Sebagai contoh, dalam pesakit yang mengalami kemurungan besar dan sindrom usus rengsa komorbid, keupayaan antidepresan untuk menyekat reseptor M-kolinergik akan memberi kesan yang baik, tetapi pada pesakit tua yang mengalami demensia, kesan antikolinergik ubat akan memburukkan lagi gangguan kognitif. Hipotensi ortostatik adalah lebih berbahaya bagi wanita tua dengan osteoporosis (kerana mereka boleh patah pinggul jika mereka jatuh) berbanding pesakit yang lebih muda. Salah satu masalah utama yang berkaitan dengan penggunaan jangka panjang TCA adalah kemungkinan penambahan berat badan, yang boleh menjadi ketara. Pesakit yang mengalami kesukaran untuk tidur sering tergoda untuk menggunakan antidepresan dengan kesan sedatif yang kuat, tetapi harus diingat bahawa ini hanya satu manifestasi kemurungan, dan oleh itu penyakit secara keseluruhan mesti dirawat, bukan gejala individunya. Oleh itu, bagi pesakit yang mengalami insomnia, rawatan sedemikian pada mulanya mungkin membantu, tetapi kemudian, apabila kemurungan semakin lemah, masalah yang berkaitan dengan kesukaran bangun pada waktu pagi akan timbul.

Interaksi ubat adalah mungkin antara antidepresan dan ubat dari kumpulan lain. Ini biasanya berlaku melalui perencatan enzim cytochrome P450 yang menjalankan degradasi metabolik ubat lain, dan dengan mengalihkan ubat lain daripada pengikatan proteinnya. Interaksi dadah dibincangkan dengan lebih terperinci di bawah.

Kos rawatan adalah relevan bukan sahaja untuk pesakit, tetapi juga untuk doktor dan sistem penjagaan kesihatan. TCA generik jauh lebih murah (setiap tablet) daripada antidepresan generasi baharu. Walau bagaimanapun, perlu diambil kira bahawa kos ubat hanya 4-6% daripada kos rawatan pesakit luar, dan penggunaan ubat yang lebih moden yang lebih selamat dan memberikan kepatuhan pesakit yang lebih tinggi terhadap rawatan (compliance) akhirnya membawa kepada kos rawatan yang lebih rendah.

Terdapat beberapa peringkat rawatan untuk kemurungan utama. Menurut Kupfer (1991), peringkat rawatan akut, berterusan dan penyelenggaraan dibezakan. Peringkat akut adalah permulaan rawatan dalam fasa gejala penyakit. Ia melibatkan diagnosis, preskripsi ubat dan pentitratan dosnya. Tempoh peringkat ini biasanya diukur dalam minggu. Sebaik sahaja penambahbaikan atau remisi yang ketara telah dicapai, peringkat berterusan bermula, yang berlangsung 4-9 bulan. Episod kemurungan yang berkembang pada peringkat ini dianggap sebagai kambuh dan biasanya dinilai sebagai kesinambungan episod yang sama yang mana rawatan dimulakan pada peringkat akut. Menjelang akhir peringkat ini, pesakit berada dalam keadaan remisi selepas episod kemurungan selesai ini. Terapi penyelenggaraan diberikan kepada pesakit yang memerlukan rawatan berterusan. Tempohnya tidak terhad, matlamatnya adalah untuk menghalang perkembangan episod baharu. Terapi penyelenggaraan ditunjukkan untuk kemurungan besar yang berulang, terutamanya dalam kes di mana pesakit telah mengalami tiga atau lebih episod kemurungan dengan sebarang keterukan atau sekurang-kurangnya dua episod teruk. Jika simptom bertambah teruk semasa terapi penyelenggaraan, ia dianggap sebagai episod baru kemurungan, bukan kambuhan episod lama.

Nomenklatur antidepresan. Kumpulan antidepresan dinamakan mengikut mekanisme tindakannya (cth perencat MAO atau SSRI) atau struktur kimia (cth TCA atau antidepresan heterosiklik). Kesan kebanyakan antidepresan dikaitkan dengan kesan ke atas sistem noradrenergik, serotonergik atau dopaminergik. Antidepresan berbeza dalam keamatan perencatan pengambilan semula monoamina yang berbeza.

Nisbah kesan antidepresan pada pengambilan semula serotonin (5-HT) dan norepinephrine (NA), dinyatakan dalam bentuk logaritma (mengikut data yang diperoleh secara in vitro). Semakin panjang bar, semakin selektif ubat mempengaruhi pengambilan serotonin; lebih pendek bar, lebih selektif ubat mempengaruhi pengambilan semula norepinephrine.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

Antidepresan trisiklik

Sepanjang tiga puluh tahun yang lalu, keberkesanan antidepresan trisiklik telah berulang kali disahkan dalam ujian terkawal plasebo. Sebelum kemunculan antidepresan generasi baru, antidepresan trisiklik adalah ubat pilihan, dan ubat seperti imipramine atau amitriptyline masih dianggap sebagai "standard emas" rawatan dalam banyak kajian. Adalah diandaikan bahawa mekanisme utama tindakan antidepresan trisiklik adalah perencatan pengambilan semula norepinefrin oleh pengakhiran presinaptik di otak, walaupun ubat-ubatan dalam kumpulan ini juga menghalang pengambilan semula serotonin. Pengecualian ialah clomipramine (Anafranil), yang merupakan perencat pengambilan semula serotonin yang lebih kuat dan selektif daripada antidepresan trisiklik lain. Clomipramine digunakan di Amerika Syarikat terutamanya untuk rawatan gangguan obsesif-kompulsif, tetapi di negara Eropah ia juga telah digunakan selama bertahun-tahun sebagai antidepresan. Antidepresan trisiklik, yang merupakan amina sekunder, menghalang pengambilan semula norepinefrin secara lebih selektif daripada prekursor tertiernya. Adalah dicadangkan bahawa perencatan pengambilan semula norepinephrine adalah punca pengaktifan tingkah laku dan hipertensi arteri pada sesetengah pesakit yang mengambil antidepresan trisiklik.

Antidepresan trisiklik adalah satu-satunya kelas antidepresan yang menunjukkan hubungan antara tahap ubat serum dan aktiviti antidepresan. Kepekatan plasma terapeutik imipramine lebih besar daripada 200 ng/mL (termasuk imipramine dan desipramine). Sebaliknya, nortriptyline mempunyai tetingkap terapeutik 50-150 ng/mL; di atas atau di bawah paras ini, kesan antidepresannya berkurangan.

Kesan sampingan antidepresan trisiklik mungkin mengehadkan penggunaannya pada sesetengah pesakit. Sebahagian daripada ini boleh dikurangkan dengan memulakan rawatan dengan dos yang rendah dan meningkatkannya secara beransur-ansur. Kesan sedatif biasanya hilang dengan penggunaan jangka panjang, manakala hipotensi ortostatik biasanya tidak bertambah baik dari semasa ke semasa. Penarikan TCA secara tiba-tiba harus dielakkan kerana risiko kesan pemulihan yang disebabkan oleh pemberhentian tindakan antikolinergik, yang menunjukkan dirinya sebagai insomnia dan cirit-birit. Masalah yang lebih serius ialah, berbanding dengan banyak antidepresan generasi baru, antidepresan trisiklik mempunyai indeks terapeutik yang rendah dan kesan buruk pada jantung. Terlebih dos dengan dos tunggal 7 hingga 10 hari ubat boleh membawa maut. Kardiotoksisiti dalam dos berlebihan adalah disebabkan oleh sekatan saluran natrium cepat, yang tipikal bagi antiaritmia jenis 1a.

Rawatan biasanya dimulakan dengan 25-50 mg / hari amitriptyline, desipramine, atau imipramine atau 10-25 mg / hari nortriptyline. Sekiranya terdapat gangguan panik komorbid, bahagian bawah julat dos yang ditunjukkan harus diikuti, kerana pesakit sedemikian sangat sensitif terhadap kesan sampingan. Dos meningkat secara beransur-ansur selama 7-14 hari kepada dos terapeutik yang lebih rendah. Selepas 2-3 minggu, peningkatan selanjutnya dalam dos adalah mungkin. Pada kanak-kanak dan individu yang berumur lebih dari 40 tahun, ECG perlu dilakukan sebelum menetapkan antidepresan trisiklik. Walau bagaimanapun, ramai doktor melakukan ECG pada semua pesakit yang antidepresan trisiklik dipertimbangkan.

Maklumat yang banyak telah terkumpul mengenai pendekatan untuk dos TCA dalam terapi penyelenggaraan dan keberkesanannya dalam kemurungan berulang. Bertentangan dengan amalan menggunakan dos yang agak tinggi dalam fasa akut rawatan dan dos yang lebih rendah dalam fasa penyelenggaraan, kajian dengan TCA menunjukkan bahawa dos yang telah terbukti berkesan dalam fasa akut perlu dikekalkan seterusnya dalam terapi berterusan dan penyelenggaraan. Terapi jangka panjang dengan TCA telah terbukti berkesan dalam kemurungan berulang. Dalam satu kajian, pesakit dengan bilangan purata episod kemurungan utama sebanyak 4.2, dengan dua episod berlaku dalam 4 tahun yang lalu, telah dipilih. Semua subjek telah ditetapkan dos terapeutik imipramine. Pesakit dengan tindak balas yang baik terhadap rawatan secara rawak. Lapan puluh peratus pesakit yang terus mengambil imipramine pada dos terapeutik awal selepas rawak tidak berulang selama 3 tahun. Dalam kumpulan yang sama di mana pesakit mengambil plasebo selepas rawak, 90% daripada mereka mengalami kambuh atau episod kemurungan baru.

Walaupun amoxapine dan maprotiline adalah antidepresan tetrasiklik, ia serupa dengan TCA dalam banyak cara. Maprotiline adalah perencat pengambilan semula norepinephrine. Amoxapine dimetabolismekan untuk membentuk loxapine neuroleptik, jadi ia boleh menjejaskan kedua-dua gangguan afektif dan psikotik secara serentak. Walau bagaimanapun, kerana ia adalah sejenis gabungan antidepresan dan antipsikotik dengan nisbah tetap aktiviti mereka, ia biasanya bukan ubat pilihan, kerana adalah mustahil untuk menyesuaikan dos metabolit secara individu dengan aktiviti antipsikotik. Di samping itu, dengan rawatan jangka panjang dengan amoxapine, terdapat risiko mengembangkan tardive dyskinesia.

Clomipramine ialah antidepresan trisiklik dengan tindakan farmakologi yang unik. Tidak seperti antidepresan trisiklik lain, clomipramine adalah perencat pengambilan semula serotonin yang lebih selektif (kira-kira 5 kali lebih kuat daripada norepinephrine). Ramai menganggapnya sebagai "inhibitor reuptake campuran" yang mempunyai beberapa kelebihan dalam rawatan kes kemurungan yang paling teruk. Walau bagaimanapun, tidak semua orang berkongsi pandangan ini. Kumpulan Penyelidikan Antidepresan di Universiti Denmark membandingkan keberkesanan clomipramine dengan paroxetine atau citalopram dalam dua kajian berbeza. Menurut hasil kajian ini, clomipramine, perencat reuptake campuran, adalah lebih baik daripada kedua-dua SSRI. Dalam kajian lain, yang membandingkan keberkesanan imipramine dan paroxetine, tiada perbezaan ketara ditemui, walaupun purata dos imipramine (150 mg/hari) mungkin terlalu rendah. Perbandingan hospital tentang keberkesanan fluoxetine dan imipramine tidak menunjukkan perbezaan.

Antidepresan trisiklik mempunyai beberapa kelebihan berbanding antidepresan generasi baru, termasuk keberkesanan yang terbukti dengan baik, lebih daripada 35 tahun penggunaan, kos yang lebih rendah bagi setiap pil, dan keupayaan untuk mengambil ubat itu sekali sehari. Walau bagaimanapun, mereka jauh lebih rendah kerana kesan sampingan dan keselamatan yang agak rendah. Antidepresan trisiklik masih memainkan peranan penting dalam rawatan kemurungan utama, walaupun ia bukan lagi ubat lini pertama.

Perencat monoamine oksidase

Di Amerika Syarikat, kebanyakannya perencat MAO bukan selektif tidak boleh balik digunakan pada masa ini, menyekat kedua-dua MAO-A dan MAO-B. Di negara lain, ubat boleh balik dan lebih selektif seperti moclobemide digunakan. Oleh kerana ubat-ubatan ini secara selektif bertindak pada hanya satu isoform enzim, penggunaannya tidak memerlukan sekatan diet, yang diperlukan apabila menggunakan ubat-ubatan terdahulu dalam kumpulan ini. Perencat MAO kini diwakili di pasaran farmaseutikal AS oleh tiga ubat: phenelzine (Nardil), tranylcypromine (Parnate), dan isocarboxazid (Marplan). Kesemuanya menghalang MAO-A, yang memetabolismekan norepinephrine, serotonin, dan epinephrine, dan MAO-B, yang memetabolismekan phenylethylamine, phenylethanolamine, tyramine, dan benzylamine. Dopamin adalah substrat untuk kedua-dua isoform enzim, tetapi dalam CNS ia dimetabolismekan terutamanya oleh MAO-B.

Kesan terapeutik perencat MAO adalah berkadar dengan keupayaan mereka untuk menghalang aktiviti MAO platelet. Dos terapeutik phenelzine biasanya 45-90 mg / hari, tranylcypromine - 10-30 mg / hari, isocarboxazid - 30-50 mg / hari. Rawatan dengan phenelzine selalunya dimulakan dengan dos 15 mg/hari selama 2-4 hari, kemudian meningkat kepada 30 mg/hari, dan kemudian ditambah sebanyak 15 mg setiap minggu. Rawatan dengan tranylcypromine biasanya dimulakan dengan dos 10 mg/hari selama 2-4 hari, kemudian ditingkatkan kepada 20 mg/hari, dan selepas 7 hari dos boleh ditingkatkan lagi. Dos awal isocarboxazid biasanya 10 mg/hari, kemudian meningkat kepada 30-50 mg/hari.

Kesan sampingan perencat MAO termasuk hipotensi ortostatik, mengantuk, insomnia, edema, takikardia, berdebar-debar, disfungsi seksual dan penambahan berat badan. Pertambahan berat badan dan edema lebih ketara dengan phenelzine, perencat MAO daripada kumpulan hidrazin, berbanding dengan tranylcypromine. Untuk membetulkan hipotensi ortostatik, disyorkan untuk meningkatkan pengambilan air dan garam, memakai stoking elastik, dan menetapkan fludrohydrocortisone (florinef) atau dos kecil kafein.

Kerana potensi untuk interaksi buruk dengan makanan yang mengandungi tyramine dan beberapa ubat selsema, perencat MAO bukanlah ubat pilihan untuk kemurungan. Apabila mengambil perencat MAO, makanan kaya tyramine harus dielakkan. Oleh itu, makanan yang berumur dan ditapai untuk jangka masa yang lama (cth, banyak keju, makanan salai, jeruk, yis, dan banyak wain dan bir), kebanyakan ubat sejuk, dextromethorphan, meperidine, dan epinefrin, sering digunakan dengan anestetik tempatan, adalah kontraindikasi. Sesetengah pesakit boleh melanggar diet mereka tanpa akibat yang serius, tetapi mereka harus diingatkan bahawa kandungan tyramine walaupun sekeping keju boleh berbeza-beza secara meluas, dan akibat yang mungkin termasuk peningkatan risiko strok dan infarksi miokardium. Ramai doktor menetapkan nifedipine (10 mg) atau chlorpromazine (100 mg) kepada pesakit terlebih dahulu, yang perlu diambil oleh pesakit apabila sakit kepala yang teruk berlaku, dan kemudian dapatkan rawatan perubatan segera.

Perencat MAO adalah antidepresan yang berkesan. Keberkesanan mereka telah terbukti dalam kemurungan utama, kemurungan dengan gejala atipikal, kemurungan dalam gangguan bipolar, dan dua gangguan kecemasan - gangguan panik dan fobia sosial.

Trazodone. Trazodone ialah triazolopyridine dan berbeza daripada antidepresan lain dalam sifat kimia dan mekanisme tindakannya. Tidak seperti TCA, trazodone hampir tidak mempunyai sifat antikolinergik atau antiarrhythmic, menjadikannya menarik untuk rawatan kemurungan. Dos 400-600 mg/hari biasanya diperlukan untuk rawatan kemurungan, tetapi apabila mengambil dos ini, ramai pesakit mengalami hipotensi ortostatik yang teruk dan sedasi, yang mengehadkan penggunaan ubat. Rawatan biasanya bermula dengan dos 50-150 mg/hari, kemudian dinaikkan kepada 400-600 mg/hari (dos harian dibahagikan kepada beberapa dos).

Kesan sampingan yang jarang berlaku tetapi serius ialah priapisme, yang berlaku pada purata 1 dalam 6,000 lelaki. Sebarang manifestasi disfungsi erektil, seperti ereksi yang bertahan terlalu lama atau berlaku dalam situasi yang tidak sesuai, harus segera diperiksa. Pada masa ini, memandangkan sifat sedatifnya, trazodone sering digunakan dalam kombinasi dengan SSRI untuk insomnia yang berterusan. Untuk tujuan ini, 25-100 mg trazodone biasanya ditetapkan 30-60 minit sebelum waktu tidur.

Bupropion. Bupropion adalah sebatian daripada kumpulan aminoketone, adalah perencat lemah pengambilan semula dopamin dan norepinephrine, tetapi tidak menjejaskan pengambilan semula serotonin. Ia biasanya diambil tiga kali sehari, atau dua kali sehari apabila menggunakan borang keluaran perlahan yang diperkenalkan baru-baru ini. Tidak seperti antidepresan lain, khususnya SSRI, bupropion tidak menjejaskan fungsi seksual, yang merupakan kelebihan besarnya. Di samping itu, bupropion tidak mempunyai kesan antikolinergik, dan penambahan berat badan sangat jarang berlaku apabila mengambilnya. Terdapat bukti bahawa bupropion kurang berkemungkinan mencetuskan peralihan daripada kemurungan kepada mania pada pesakit dengan gangguan bipolar.

Bupropion telah ditarik balik dari pasaran farmaseutikal AS selepas beberapa kes sawan epilepsi pada pesakit bulimia yang mengambil ubat tersebut. Apabila mengambil bentuk standard bupropion pada dos tidak melebihi 450 mg / hari, kebarangkalian untuk mengembangkan sawan adalah 0.33-0.44% (sebagai perbandingan: apabila mengambil 100 mg / hari TCA, ia adalah 0.1%, dan apabila mengambil 200 mg / hari TCA - 0.6-0.9%). Rawatan dengan bentuk standard bupropion bermula dengan dos 75-100 mg / hari, kemudian ia meningkat kepada 150-450 mg / hari. Untuk mengurangkan risiko sawan apabila menggunakan bentuk standard bupropion, disyorkan untuk mengambil lebih daripada 150 mg pada satu masa, manakala selang antara dos hendaklah sekurang-kurangnya 4 jam. Borang pelepasan perlahan biasanya ditetapkan pada 150 mg dua kali sehari. Risiko sawan lebih rendah dengan bentuk ini, mungkin disebabkan oleh kepekatan puncak ubat yang lebih rendah. Bupropion baru-baru ini diluluskan oleh FDA untuk rawatan ketagihan nikotin dan kini dipasarkan di bawah nama dagang Zyban.

Perencat pengambilan semula terpilih

Terdapat lima ubat dalam kumpulan SSRI yang sedang digunakan: fluoxetine, sertraline, paroxetine, fluvoxamine, dan citalopram. Semuanya berkesan dalam rawatan kemurungan utama. Sesetengah juga telah terbukti berkesan dalam dysthymia, episod kemurungan utama gangguan bipolar, gangguan dysphoric fasa luteal lewat (sindrom prahaid), gangguan panik, gangguan tekanan selepas trauma, gangguan obsesif-kompulsif, dan fobia sosial. Semua dianggap bertindak dengan menghalang pengambilan semula serotonin oleh terminal presinaptik. Walaupun semua SSRI mempunyai lebih banyak persamaan daripada perbezaan dan kelihatan mempunyai mekanisme tindakan yang sama, mereka berbeza dalam kesan sampingan, interaksi ubat dan farmakokinetiknya. Kekurangan kesan satu antidepresan dalam kumpulan ini tidak menghalang keberkesanan yang lain. Walau bagaimanapun, banyak garis panduan mengesyorkan beralih kepada antidepresan daripada kumpulan farmakologi lain sekiranya berlaku kegagalan.

Fluoxetine. Fluoxetine adalah salah satu antidepresan yang paling banyak digunakan hari ini. Pengenalannya pada tahun 1988 membawa kepada perubahan ketara dalam amalan merawat kemurungan. Fluoxetine kini diluluskan untuk digunakan dalam kemurungan utama, gangguan obsesif-kompulsif, dan bulimia. Di samping itu, menurut kajian terkawal, ia berkesan dalam beberapa gangguan afektif dan kebimbangan lain, termasuk gangguan dysphoric fasa luteal lewat (sindrom prahaid) dan gangguan panik.

Tidak seperti TCA, yang mempunyai lengkung kesan dos yang agak curam untuk kemurungan, fluoxetine mempunyai lengkung kesan dos rata dalam julat 5 hingga 80 mg/hari. Kesukaran tertentu dalam mentafsir hubungan ini dikaitkan dengan tempoh separuh penghapusan fluoxetine yang panjang dan metabolit utamanya norfluoxetine, yang juga mampu menghalang pengambilan semula serotonin. Untuk fluoxetine, ia adalah 1-3 hari (pada permulaan rawatan) dan 4-6 hari (dengan penggunaan jangka panjang). Tempoh separuh penghapusan norfluoxetine, tanpa mengira tempoh penggunaan, adalah 4-16 hari.

Percubaan terkawal plasebo dan kajian perbandingan dengan antidepresan lain, yang melibatkan beribu-ribu pesakit dengan kemurungan, telah secara konsisten menunjukkan kelebihan fluoxetine. Fluoxetine tidak menyebabkan kesan sampingan daripada sistem kardiovaskular, jadi ia lebih selamat daripada TCA. Fluoxetine tidak mempunyai kesan ketara secara klinikal pada reseptor M-kolinergik, reseptor histamin H1, reseptor alpha1-adrenergik, serta reseptor serotonin 5-HT1 dan 5-HT2, yang menerangkan spektrum kesan sampingan yang lebih baik berbanding dengan TCA. Kesan sampingan yang paling biasa fluoxetine termasuk sakit kepala, kerengsaan, insomnia, mengantuk, kebimbangan dan gegaran. Akathisia (rasa kegelisahan dalaman yang berkurangan dengan aktiviti motor) dan dystonia, yang sering berlaku apabila mengambil neuroleptik, jarang berlaku. Kesan sampingan dari saluran gastrousus adalah biasa: loya, cirit-birit, mulut kering, anoreksia, dispepsia. Selepas ubat itu diperkenalkan ke dalam amalan, ternyata ia tidak menyebabkan loya sekerap yang dicatatkan dalam kajian pendaftaran. Di samping itu, loya boleh diminimumkan jika ubat diambil semasa atau selepas makan dan dos awal dikurangkan pada pesakit yang sangat sensitif terhadapnya. Sebagai peraturan, loya adalah sementara.

Sebaliknya, kekerapan disfungsi seksual dalam kajian pendaftaran adalah lebih rendah daripada yang ternyata dalam amalan. Ini mungkin disebabkan oleh fakta bahawa dalam kajian awal pesakit tidak ditanya tentang gangguan tersebut. SSRI boleh menyebabkan kelewatan mula orgasme atau anorgasmia, penurunan libido. Pelbagai langkah telah dicadangkan untuk membetulkan kesan sampingan ini: pengurangan dos, cuti ubat (untuk ubat dengan separuh hayat yang agak pendek), dan pentadbiran tambahan buspirone, yohimbine, amantadine, cyproheptadine atau bupropion.

Dos permulaan fluoxetine yang disyorkan ialah 20 mg/hari, walaupun pesakit yang hipersensitif terhadap kesan sampingannya mungkin bermula dengan dos yang lebih rendah. Dalam kebanyakan pesakit yang mengalami kemurungan atau dysthymia, dos 20 mg/hari memulihkan euthymia, tetapi pesakit lain memerlukan dos yang lebih tinggi. Dos harus dititrasi dengan sangat perlahan, kerana keadaan mantap selepas setiap peningkatan dos ditubuhkan selepas 40-80 hari. Jika kesan antidepresan berkurangan semasa terapi SSRI jangka panjang, ia selalunya boleh dipertingkatkan dengan menambah atau mengurangkan dos. Dos fluoxetine yang lebih tinggi selalunya diperlukan untuk rawatan gangguan obsesif-kompulsif berbanding kemurungan utama.

Sertraline. Merupakan SSRI kedua yang digunakan di Amerika Syarikat untuk rawatan kemurungan. Ia juga telah diluluskan untuk rawatan gangguan obsesif-kompulsif dan gangguan panik. Sertraline tidak dimetabolismekan untuk membentuk sebatian aktif dengan kesan terapeutik.

Sertraline telah terbukti berkesan dalam kemurungan utama dalam beberapa ujian klinikal. Satu kajian kecil mendapati bahawa sertraline lebih berkesan daripada fluvoxamine dalam mencegah episod kemurungan yang berulang. Kajian yang lebih besar mendapati bahawa sertraline pada dos min 139.6 ± 58.5 mg/hari adalah bersamaan dengan imipramine pada dos 198.8 ± 91.2 mg/hari dalam merawat dysthymia.

Kesan sampingan sertraline yang paling biasa adalah gangguan gastrousus seperti loya, cirit-birit, dan dispepsia. Di samping itu, ia sering menyebabkan gegaran, pening, insomnia, mengantuk, berpeluh, mulut kering, dan disfungsi seksual.

Rawatan disyorkan untuk bermula dengan dos 50 mg / hari. Walau bagaimanapun, ramai pesakit bertolak ansur dengan rejimen dos awal yang lebih rendah dengan lebih baik: 25 mg / hari selama 4 hari, kemudian 50 mg / hari selama 5 hari, dan kemudian 100 mg / hari. Dalam kajian terkawal, buta, dos fleksibel pada pesakit yang mengalami kemurungan, purata dos berkesan melebihi 100 mg/hari, dengan ramai pesakit memerlukan dos dalam julat 100 hingga 200 mg/hari.

Paroxetine. Ia telah digunakan di Amerika Syarikat untuk rawatan kemurungan sejak 1993. Kemudian, tanda-tanda lain telah didaftarkan: gangguan obsesif-kompulsif dan panik. Keberkesanan paroxetine dalam kemurungan utama telah terbukti dengan meyakinkan dalam satu siri kajian double-blind, terkawal plasebo. Perbandingan keberkesanan dos yang berbeza dalam kemurungan utama menunjukkan bahawa paroxetine mempunyai lengkung kesan dos yang rata - dalam julat dos dari 20 hingga 50 mg / hari. Walau bagaimanapun, dalam sesetengah pesakit, meningkatkan dos membawa kepada peningkatan kesan. Kajian perbandingan dalam pesakit luar telah menunjukkan bahawa paroxetine tidak kalah dalam keberkesanannya berbanding imipramine, clomipramine, nefazodone dan fluoxetine. Dua kajian perbandingan yang dijalankan dalam persekitaran hospital telah menunjukkan bahawa paroxetine tidak kalah dalam keberkesanannya kepada imipramine dan amitriptyline. Walau bagaimanapun, dalam kajian perbandingan lain yang dijalankan dalam persekitaran hospital, paroxetine adalah lebih rendah daripada clomipramine dalam keberkesanan. Dalam semua kajian perbandingan, paroxetine menyebabkan kesan sampingan yang lebih sedikit daripada TCA. Dalam kajian selama 12 bulan, kesan berterusan paroxetine adalah setanding dengan imipramine, tetapi TCA mempunyai dua kali ganda bilangan pengeluaran disebabkan oleh kesan sampingan yang tidak boleh diterima sebagai paroxetine.

Kesan sampingan paroxetine yang paling biasa ialah loya, mulut kering, sakit kepala, asthenia, sembelit, pening, insomnia, cirit-birit, dan disfungsi seksual. Perlu diingatkan bahawa sakit kepala juga sangat biasa pada pesakit yang mengambil plasebo. Seperti SSRI lain, loya semasa rawatan paroxetine boleh dikurangkan dengan mengambil ubat semasa atau selepas makan. Dalam kebanyakan pesakit, loya bersifat sementara. Dos awal paroxetine yang disyorkan ialah 20 mg/hari. Pada pesakit yang sangat sensitif terhadap kesan sampingannya, adalah lebih baik untuk memulakan rawatan dengan dos yang lebih rendah iaitu 10 mg/hari, dan selepas 4 hari ia boleh ditingkatkan kepada 20 mg/hari. Ujian klinikal terkawal telah menunjukkan bahawa dos berkesan minimum ialah 20 mg/hari. Jika dos yang lebih tinggi diperlukan, ia dinaikkan pada selang 1 minggu.

Fluvoxamine. Di Amerika Syarikat, ia digunakan untuk merawat gangguan obsesif-kompulsif. Tetapi seperti SSRI lain, fluvoxamine juga berkesan dalam kemurungan utama. Dos terapeutik biasanya berkisar antara 100 hingga 250 mg / hari.

Venlafaxine. Menghalang pengambilan semula kedua-dua serotonin dan norepinephrine. Menurut beberapa data, disfungsi kedua-dua sistem noradrenergik dan serotonergik adalah penting dalam patogenesis kemurungan. Venlafaxine menjejaskan kedua-dua sistem ini, tetapi ia tidak mempunyai ciri kesan sampingan TCA dan tidak memerlukan sekatan dalam mengambil ubat dan diet lain, seperti juga perencat MAO. Dalam hal ini, venlafaxine mempunyai beberapa sifat unik yang membezakannya daripada antidepresan lain. Tidak seperti SSRI, apabila merawat kemurungan dengan venlafaxine, lengkung kesan dos adalah linear, seperti TCA.

Ujian pesakit luar telah menunjukkan bahawa venlafaxine adalah berkesan seperti imipramine dan trazodone. Kajian klinikal yang dijalankan dalam keadaan pesakit dalam menunjukkan bahawa venlafaxine (pada dos purata 200 mg/hari) adalah lebih berkesan daripada fluoxetine (pada dos purata 40 mg/hari) selepas 4 dan 6 minggu terapi. Satu kajian menunjukkan bahawa venlafaxine mungkin berguna dalam kemurungan tahan rawatan. Dalam kajian ini, kemurungan dianggap tahan rawatan jika:

1. tiga antidepresan berbeza, tindakan yang dipertingkatkan oleh bahan pembantu, atau
2. ECT dan dua antidepresan berbeza dengan adjuvant. Pada minggu ke-12 terapi venlafaxine, kira-kira 20% pesakit menunjukkan sama ada tindak balas lengkap (skor Skala Penilaian Kemurungan Hamilton <9) atau tindak balas separa (pengurangan skor Skala Penilaian Kemurungan Hamilton sekurang-kurangnya 50%).

Spektrum kesan sampingan venlafaxine adalah serupa dengan SSRI, dengan yang paling biasa ialah asthenia, berpeluh, loya, sembelit, anoreksia, muntah, mengantuk, mulut kering, pening, kerengsaan, kebimbangan, gegaran, gangguan penginapan, gangguan ejakulasi/orgasma dan penurunan potensi pada lelaki. Pengalaman klinikal dengan ubat telah menunjukkan bahawa disfungsi seksual juga mungkin berlaku pada wanita. Kebanyakan kesan sampingan ini, terutamanya loya, boleh diminimumkan dengan memulakan rawatan dengan dos yang lebih rendah daripada yang disyorkan dalam arahan untuk ubat. Ramai pesakit bertolak ansur dengan venlafaxine dengan baik jika dos awal ialah 18.75 mg (separuh tablet 37.5 mg) dua kali sehari. Selepas 6 hari, dos meningkat kepada 37.5 mg dua kali sehari. Dos berkesan venlafaxine adalah antara 75 hingga 375 mg/hari.

Bentuk keluaran lanjutan venlafaxine (effexor XR) kini boleh didapati sebagai kapsul yang mengandungi 37.5 mg, 75 mg dan 150 mg bahan aktif. Rawatan dengan ubat ini dimulakan pada dos 37.5 mg / hari, yang meningkat kepada 75 mg / hari selepas satu minggu. Julat dos berkesan dalam kes ini mungkin sama dengan bentuk biasa venlafaxine, walaupun venlafaxine XR telah diuji dalam ujian klinikal pada dos sehingga 225 mg/hari. Borang pelepasan lanjutan menyebabkan kesan sampingan yang lebih sedikit daripada bentuk biasa venlafaxine.

Nefazodone (Serzone) adalah antidepresan yang serupa dengan trazodone dalam struktur kimianya. Nefazodone ialah perencat pengambilan semula serotonin dan norepinephrine yang lemah dan antagonis reseptor serotonin 5-HT 2. Di samping itu, nefazodone menyekat reseptor alpha1-adrenergik, dengan itu menyebabkan hipotensi ortostatik. Nampaknya, nefazodone tidak mempunyai kesan ketara secara klinikal pada reseptor alfa1 dan beta-adrenergik, reseptor M-kolinergik, reseptor 5-HT1A, reseptor dopamin dan reseptor GABA. Nefazodone dimetabolismekan untuk membentuk beberapa sebatian aktif, termasuk hydroxynefazodone (yang serupa dalam sifat farmakologinya dengan sebatian induk), metachlorophenylpiperazine (mCPP), yang merupakan agonis reseptor 5-HT, β- dan 5-HT1C dan sifat 5-HT2- dan 5-HT3-reseptor antagonist, antagonist aliton HT3. yang kurang difahami. Kepekatan nefazodone plasma mencapai keadaan mantap dalam masa 4-5 hari, dengan nefazodone dan hydroxynefazodone terkumpul kepada kepekatan 2-4 kali lebih tinggi daripada yang dilihat selepas satu dos ubat. Mengambil nefazodone dengan makanan memperlahankan penyerapannya, mengakibatkan penurunan 20% dalam kepekatan plasma puncak.

Di Amerika Syarikat, nefazodone telah menerima kelulusan FDA sebagai ubat untuk rawatan kemurungan utama. Keberkesanannya dalam kemurungan utama telah dibuktikan dalam kajian terkawal plasebo. Dos terapeutik purata untuk rawatan kemurungan utama ialah 400-600 mg / hari, dibahagikan kepada dua dos. Rawatan pesakit luar disyorkan untuk bermula dengan dos 50 mg 2 kali sehari, kemudian ia meningkat setiap 4-7 hari.

Kesan sampingan yang paling biasa daripada nefazodone termasuk: mengantuk, mulut kering, loya, pening, sembelit, asthenia, kekeliruan, dan gangguan penginapan.

Nefazodone menghalang aktiviti cytochrome P450 3A dan boleh berinteraksi dengan ubat-ubatan yang merupakan substrat enzim ini. Di samping itu, ia berinteraksi dengan ubat-ubatan yang mengikat protein plasma. Oleh itu, pengeluar tidak mengesyorkan menggabungkan nefazodone dengan terfenadine (seldan), astemizole (gismanal), cisapride (propulsid). Apabila diambil serentak dengan digoxin pada lelaki muda, nefazodone meningkatkan kepekatan maksimum dan minimumnya masing-masing sebanyak 29 dan 27%, manakala kawasan di bawah keluk masa kepekatan (AUC) meningkat sebanyak 15%. Triazole (halcion) dan alprazolam (xanax) harus digabungkan dengan nefazodone dengan berhati-hati, kerana ia menghalang metabolisme benzodiazepin. Perencat MAO tidak boleh digabungkan dengan nefazodone. Apabila beralih daripada perencat MAO kepada nefazodone (atau sebaliknya), tempoh pembersihan yang agak lama diperlukan. Nefazodone boleh didapati dalam tablet 100 mg, 150 mg, 200 mg dan 250 mg.

Mirtazapine (Remeron) adalah antidepresan tetrasiklik dengan struktur piperazine-azepine. Kesan terapeutik mirtazapine dijelaskan oleh peningkatan penghantaran noradrenergik dan serotonergik dalam sistem saraf pusat. Dalam eksperimen, mirtazapine ditunjukkan untuk menyekat reseptor alpha1-adrenergik, yang membawa kepada peningkatan dalam pembebasan norepinephrine dan serotonin dari ujung saraf. Di samping itu, mirtazapine adalah antagonis 5-HT2- dan 5-HT3-reseptor, tetapi tidak bertindak pada 5-HT1A- dan 5-HT1B-reseptor. Sekatan reseptor H1 histamin mungkin menjadi punca kesan sedatif yang ketara yang berlaku apabila mengambil dos ubat yang lebih rendah. Hipotensi ortostatik diperhatikan agak jarang dan mungkin disebabkan oleh kesan penyekatan alfa-adrenergik sederhana ubat pada pinggir.

Kepekatan plasma puncak mirtazapine dicapai 2-4 jam selepas pentadbiran. Separuh hayat ialah 20-40 jam. Mirtazapine dimetabolismekan oleh demetilasi dan hidroksilasi diikuti oleh konjugasi glukuronida. Hidroksilasi dimediasi oleh isoenzim sitokrom P450 1A2 dan 2D6, manakala isoenzim 3A memangkinkan pembentukan metabolit N-desmethyl dan N-oksida. Terdapat hubungan linear antara dos dan kepekatan ubat plasma dalam julat dos 15 hingga 80 mg/hari. Purata separuh hayat mirtazapine adalah lebih lama pada wanita (37 jam) berbanding lelaki (26 jam), walaupun kepentingan klinikal perbezaan ini belum ditentukan.

Keberkesanan mirtazapine dalam kemurungan utama telah ditunjukkan dalam empat kajian terkawal plasebo pada pesakit luar dewasa. Purata dos berkesan dalam kajian ini adalah antara 21 hingga 32 mg/hari. Kesan buruk mirtazapine yang paling biasa termasuk mengantuk, selera makan meningkat, berat badan, dan pening. Lima belas peratus pesakit yang mengambil mirtazapine mengalami peningkatan lebih daripada 20% dalam kolesterol selepas makan (berbanding normal). Dalam kajian pendaftaran, dua daripada 2,796 pesakit mengalami agranulositosis dan pesakit ketiga mengalami neutropenia. Martazapine tidak boleh digabungkan dengan perencat MAO, dan tempoh pembersihan yang agak lama diperlukan apabila beralih daripadanya kepada perencat MAO (atau sebaliknya). Tiada data mengenai interaksi signifikan secara klinikal mirtazapine dengan sistem cytochrome P450, dan isu ini belum cukup dikaji.

Mirtazapine boleh didapati dalam tablet 15 mg dan 30 mg. Dos awal biasanya 15 mg/hari, kemudian dinaikkan setiap 7-14 hari. Jika mengantuk diperhatikan pada dos 7.5-15 mg / hari, ia sering hilang selepas meningkatkan dos kepada 30-45 mg / hari. Pada orang tua, serta dalam kes penyakit hati dan buah pinggang, dos mirtazapine harus dikurangkan.

Farmakokinetik dan interaksi ubat

Antidepresan generasi baru berbeza dengan ketara dalam tempoh tempoh separuh penghapusan (ia berbeza dari beberapa jam hingga beberapa hari) dan tahap pengikatan kepada protein plasma.

Kemungkinan interaksi ubat antara antidepresan generasi baru dan ubat lain semakin menarik perhatian. Walau bagaimanapun, masih terdapat maklumat yang tidak mencukupi tentang kepentingan klinikal dan kekerapan interaksi antara ubat-ubatan ini. Dua jenis interaksi ubat adalah perkara biasa dengan antidepresan: anjakan ubat lain daripada pengikatan protein plasma dan perencatan sitokrom P450. Induksi enzim cytochrome P450 oleh antidepresan adalah kurang biasa. Dalam plasma, ubat-ubatan mengikat secara tidak spesifik terutamanya kepada albumin atau alpha1-glikoprotein berasid. Apabila bahan dialihkan daripada pengikatan protein, kepekatan ubat aktif meningkat, yang boleh membawa kepada peningkatan kesan pada dos yang sama. Terdapat lebih banyak data tentang interaksi ubat yang terhasil daripada perencatan enzim sitokrom P450.

Interaksi ubat harus dipertimbangkan apabila kesan terapeutik atau buruk berlaku pada dos yang lebih rendah daripada biasa. Sesetengah interaksi ubat tidak jelas secara klinikal dan tidak disedari sehingga menyebabkan komplikasi yang serius. Akhirnya, interaksi farmakokinetik membawa kepada hasil farmakodinamik.

Kepentingan klinikal perencatan cytochrome P450 bergantung kepada beberapa faktor. Faktor risiko untuk interaksi ubat termasuk mengambil sejumlah besar ubat yang berbeza, fungsi buah pinggang dan hati terjejas, dan umur. Faktor risiko juga termasuk mengambil perencat cytochrome P450 aktif seperti quinidine dan ketoconazole. Kesedaran tentang kemungkinan interaksi ubat dan pemantauan teliti mereka adalah taktik optimum untuk meningkatkan hasil rawatan dan mengurangkan kemungkinan kesan sampingan.