Side effects of contrast agents

Penggunaan agen radiokontras menimbulkan bahaya terbesar kepada pesakit kerana kekerapan dan keterukan komplikasi yang tinggi. Kesan berbahaya agen radiokontras larut air (RCA) yang digunakan untuk urografi perkumuhan, CT buah pinggang, AG dan angiografi CT, serta kajian lain buah pinggang dan saluran kencing dikaitkan dengan kesan kemotaktik iodin, kumpulan karboksil pada sel; dengan ketoksikan osmotik dan ketidakseimbangan ionik tempatan yang berlaku dalam lumen vesel dengan pemberian bolus agen radiokontras ionik. Fenomena ketoksikan osmotik terdiri daripada peningkatan berganda dalam tekanan osmotik di tapak pentadbiran ubat, yang menyebabkan dehidrasi dan kerosakan pada sel endothelial dan sel darah. Akibatnya, eritrosit kehilangan keanjalan dan keupayaan untuk berubah bentuk apabila bergerak melalui kapilari, ketidakseimbangan diperhatikan antara pembentukan endothelin, faktor santai endothelial (NO), pengeluaran molekul aktif biologi lain diaktifkan, peraturan nada vaskular dan peredaran mikro terganggu, dan trombosis berlaku.

Ketoksikan agen kontras sinar-X ditentukan oleh struktur molekulnya dan keupayaannya untuk terurai menjadi ion dalam larutan akueus. Sehingga baru-baru ini, hanya agen kontras sinar-X ionik atau pemisah (urografin, verografin, dsb.) digunakan, yang terdiri daripada garam yang terurai menjadi kation dan anion. Mereka dicirikan oleh osmolariti yang tinggi (5 kali lebih tinggi daripada plasma darah), jadi ia juga dipanggil agen kontras osmolar tinggi dan boleh menyebabkan ketidakseimbangan ion tempatan. Apabila menggunakannya, kesan sampingan sering berkembang, termasuk yang paling teruk. Agen kontras sinar-X bukan ionik atau tidak berpisah, osmolar rendah (iohexol, iopromide, iodixanol) adalah lebih selamat. Mereka tidak berpecah kepada ion, dicirikan oleh nisbah yang lebih tinggi daripada bilangan atom iodin kepada bilangan zarah dadah dalam unit isipadu larutan (iaitu kontras yang baik diberikan pada tekanan osmotik yang lebih rendah), atom iodin dilindungi oleh kumpulan hidroksil, yang mengurangkan kemotoksisiti. Pada masa yang sama, kos agen radiokontras osmolar rendah adalah beberapa kali lebih tinggi daripada ejen osmolar tinggi. Di samping itu, agen radiokontras dibahagikan mengikut strukturnya kepada monomerik dan dimerik, bergantung kepada bilangan gelang benzena dengan atom iodin terbina dalam. Apabila menggunakan ubat dimerik yang mengandungi enam dan bukannya tiga atom iodin dalam satu molekul, dos ubat yang lebih kecil diperlukan, kerana osmotoksisitinya berkurangan. Mengikut mekanisme pembangunan, kesan sampingan dibahagikan kepada:

• anafilaktoid, atau tidak dapat diramalkan (kejutan anaphylactic, edema Quincke, urtikaria, bronkospasme, hipotensi);
• toksik langsung (nefrotoksisiti, neurotoksisiti, kardiotoksisiti, dll.);
• tempatan (phlebitis, nekrosis tisu lembut di tapak suntikan).

Tindak balas anaphylactoid, atau tidak dapat diramalkan, kepada media kontras beryodium dipanggil sedemikian kerana punca dan mekanisme tepat perkembangannya tidak diketahui, walaupun keadaan tertentu meningkatkan risikonya. Tiada hubungan yang jelas antara keterukan mereka dan dos ubat yang diberikan. Pengaktifan serotonin dan rembesan histamin memainkan peranan tertentu. Perbezaan antara tindak balas anafilaktoid dan anafilaksis sebenar tidak ketara dalam amalan, kerana simptom dan langkah rawatan untuk mereka adalah sama.

Mengikut keterukan, kesan sampingan dibahagikan kepada ringan (tidak memerlukan campur tangan), sederhana (memerlukan rawatan tetapi tidak mengancam nyawa) dan teruk (mengancam nyawa atau membawa kepada hilang upaya).

Kesan sampingan yang ringan termasuk sensasi panas, mulut kering, loya, sesak nafas, sakit kepala, dan sedikit pening. Mereka tidak memerlukan rawatan, tetapi mungkin petanda kesan yang lebih teruk. Jika ia berlaku sebelum agen kontras diberikan, ia mesti dihentikan. Tanpa mengeluarkan jarum dari urat, teruskan memantau pesakit, dan sediakan ubat-ubatan sekiranya berlaku komplikasi yang lebih teruk.

Sekiranya kesan sampingan sederhana berkembang (loya teruk, muntah, rhinoconjunctivitis, menggigil, gatal-gatal, urtikaria, edema Quincke), penawar diberikan - natrium tiosulfat (10-30 ml larutan 30% secara intravena), adrenalin (0.5-1.0 ml larutan subkutisina - 0.1%). (1-5.0 ml larutan 1% secara intramuskular), chloropyramine (1-2.0 ml larutan 2% secara intramuskular), prednisolon (30-90 mg secara intravena dalam larutan glukosa). Sekiranya takikardia, penurunan tekanan darah, dan penampilan pucat, adrenalin juga diberikan (0.5-1.0 ml secara intravena), dan penyedutan oksigen dimulakan dalam jumlah 2-6 l / min. Apabila tanda-tanda bronkospasme muncul, bronkodilator ditetapkan dalam bentuk penyedutan.

Sekiranya tindak balas anafilaktoid yang teruk atau kejutan anaphylactic sebenar berkembang (pucat, penurunan mendadak dalam tekanan darah, runtuh, takikardia, status asma, sawan), perlu memanggil resuscitator, menyediakan sistem infusi intravena dan mulakan penyedutan oksigen 2-6 l/min. Natrium tiosulfat (10-30 ml larutan 30%), adrenalin 0.5-1.0 ml larutan 0.1%, kloropiramin 1-2.0 ml larutan 2% atau diphenhydramine 1-2.0 ml larutan 1%, hidrokortison 250 mg dalam larutan natrium klorida secara isotonik Jika perlu, resuscitator melakukan intubasi dan pengudaraan buatan paru-paru.

Perkembangan komplikasi yang teruk seperti kegagalan jantung akut mungkin disebabkan oleh pelanggaran peraturan jantung (hiperaktivasi pengaruh parasympatetik, yang membawa kepada bradikardia yang ketara dan penurunan output jantung), kerosakan miokardium akibat iskemia dan kesan toksik langsung agen kontras dengan perkembangan aritmia dan penurunan mendadak dalam bulatan darah selepas beban jantung, aritmia dan penurunan mendadak dalam bulatan jantung. peredaran akibat vasokonstriksi dan gangguan peredaran mikro. Dalam kes hipotensi akibat tindak balas vaskular vagal dan berkaitan, tidak seperti hipotensi anafilaktoid, dengan bradikardia yang jelas, sebagai tambahan kepada pentadbiran intravena larutan natrium klorida isotonik, atropin (0.5-1.0 mg secara intravena) digunakan. Dalam kegagalan ventrikel kiri akut, agen inotropik (dopamin, 5-20 mcg/kg/min) diberikan secara intravena. Untuk tekanan darah normal atau tinggi, nitrogliserin (0.4 mg sublingual setiap 5 minit atau 10-100 mcg/min) dan natrium nitroprusside (0.1-5 mcg/kg/min) digunakan untuk mengurangkan beban selepas.

NB! Sejarah tindak balas buruk terhadap agen kontras adalah kontraindikasi mutlak untuk penggunaan berulang mereka.

Faktor risiko komplikasi apabila menggunakan agen kontras yang mengandungi iodin:

• tindak balas alahan sebelum ini terhadap ubat;
• sejarah alahan;
• asma bronkial;
• penyakit jantung dan paru-paru yang teruk;
• dehidrasi;
• kegagalan buah pinggang kronik;
• usia tua dan nyanyuk.

Pencegahan komplikasi melibatkan pengumpulan anamnesis dan pemeriksaan yang teliti sebelum kajian oleh doktor yang hadir untuk mengenal pasti faktor risiko. Jika sekurang-kurangnya satu daripada mereka hadir dan terutamanya jika ia digabungkan, penilaian yang teliti dan ketat tentang nisbah manfaat/risiko potensi kajian yang dirancang diperlukan. Ia harus dijalankan hanya jika keputusannya boleh mempengaruhi taktik rawatan dan dengan itu meningkatkan prognosis dan kualiti hidup pesakit. Langkah pencegahan yang paling penting ialah penggunaan agen kontras osmolar rendah (bukan ionik), sekurang-kurangnya pada pesakit yang berisiko. Menurut banyak kajian, kejadian kesan sampingan apabila menggunakan agen kontras osmolar tinggi adalah 5-12%, osmolar rendah - 1-3%. Sekiranya berlaku tindak balas, bantuan disediakan di bilik diagnostik, di mana set ubat yang diperlukan harus ada. Sesetengah pusat telah menerima pakai premedikasi dengan prednisolon untuk pesakit yang berisiko untuk mengelakkan tindak balas anafilaktoid (50 mg secara lisan 13; 5 dan 1 jam sebelum pemberian agen kontras). Walau bagaimanapun, tiada bukti yang meyakinkan bahawa langkah pencegahan ini mengurangkan risiko komplikasi dengan ketara, jadi penggunaannya yang meluas harus dianggap sebagai tidak wajar.

Nefrotoksisiti RCS memerlukan pertimbangan khusus. Ia terdiri daripada kesan toksik langsung ubat pada epitelium tubulus buah pinggang dan endothelium buah pinggang, serta ketoksikan osmotik. Disfungsi endothelial yang teruk berlaku dengan peningkatan pengeluaran kedua-dua agen penekan dan vasodilator endothelin, vasopressin, prostaglandin E2 _, faktor kelonggaran endothelial (NO), peptida natriuretik atrium; walau bagaimanapun, terdapat pengurangan awal sistem depressor dengan dominasi vasokonstriksi. Akibatnya, serta peningkatan kelikatan darah dan kemerosotan peredaran mikro, perfusi glomerular terjejas, iskemia dan hipoksia tubulointerstitium berkembang. Di bawah keadaan hipoksia dan peningkatan beban osmotik sel epitelium tubulus buah pinggang, kematian mereka berlaku. Salah satu faktor kerosakan epitelium tubular renal ialah pengaktifan peroksidasi lipid dan pembentukan radikal bebas. Serpihan sel yang musnah membentuk silinder protein dan boleh menyebabkan halangan tubul renal. Secara klinikal, kerosakan buah pinggang ditunjukkan oleh proteinuria dan fungsi buah pinggang terjejas - daripada hiperkreatinemia boleh diterbalikkan kepada kegagalan buah pinggang akut yang teruk, yang boleh berlaku dengan dan tanpa oliguria. Prognosis untuk perkembangan kegagalan buah pinggang akut sebagai tindak balas kepada pengenalan agen radiokontras adalah serius. Setiap pesakit ketiga dengan kegagalan buah pinggang akut oligurik mempunyai penurunan yang tidak dapat dipulihkan dalam fungsi buah pinggang, dengan separuh memerlukan hemodialisis berterusan. Dengan ketiadaan oliguria, kegagalan buah pinggang kronik berkembang pada setiap pesakit keempat, dan setiap pertiga daripada mereka memerlukan hemodialisis yang berterusan.

Faktor risiko yang terbukti untuk kegagalan buah pinggang akut apabila menggunakan agen radiokontras sebahagian besarnya bertepatan dengan faktor risiko komplikasi ekstrarenal. Ini termasuk:

• kegagalan buah pinggang kronik;
• nefropati diabetik;
• kegagalan jantung kongestif yang teruk;
• dehidrasi dan hipotensi;
• dos tinggi dan kekerapan pemberian berulang agen radiokontras.

Dalam populasi umum, nefrotoksisiti media kontras radio, yang ditakrifkan sebagai peningkatan kreatinin serum lebih daripada 0.5 mg/dL atau lebih daripada 50% daripada garis dasar, berlaku dalam 2-7% kes; pada pesakit dengan fungsi buah pinggang terjejas (kreatinin serum lebih daripada 1.5 mg/dL) atau faktor risiko lain yang terbukti, ia berlaku dalam 10-35% kes. Di samping itu, faktor risiko yang berkemungkinan untuk kemerosotan fungsi buah pinggang seperti hipertensi arteri, aterosklerosis yang meluas, fungsi hati terjejas, dan hiperurisemia perlu diambil kira. Kesan buruk pelbagai myeloma dan diabetes mellitus tanpa gangguan buah pinggang terhadap risiko nefrotoksisiti belum terbukti.

Pencegahan kegagalan buah pinggang akut apabila menggunakan RCS termasuk:

• mengambil kira faktor risiko dan kontraindikasi;
• menjalankan kajian dengan RCS pada pesakit yang termasuk dalam kumpulan risiko hanya dalam kes di mana keputusannya boleh menjejaskan prognosis dengan ketara;
• penggunaan ubat osmolar rendah yang lebih selamat;
• penggunaan dos minimum yang mungkin;
• penghidratan pesakit [1.5 ml/kg h)] selama 12 jam sebelum dan selepas kajian;
• normalisasi tekanan darah.

Antara preskripsi perubatan yang dicadangkan untuk pencegahan kegagalan buah pinggang akut apabila menggunakan agen radiokontras, hanya penghidratan yang boleh dipercayai meningkatkan prognosis pesakit. Keberkesanan kaedah lain berdasarkan kajian klinikal prospektif adalah dipersoalkan (preskripsi dopamin, manitol, antagonis kalsium) atau tidak cukup terbukti (preskripsi acetylcysteine).

Dalam MRI, ubat yang mengandungi gadolinium logam nadir bumi, yang atomnya mempunyai sifat magnet khas, digunakan untuk tujuan kontras. Ketoksikan ubat gadolinium adalah jauh lebih rendah (10 kali atau lebih berbanding RCS yang mengandungi iodin) disebabkan oleh fakta bahawa atomnya dikelilingi oleh kompleks chelate asid diethylenetriamidepentaacetic. Walau bagaimanapun, kesan sampingan anafilaktoid yang teruk serupa dengan kesan sampingan RCS yang mengandungi iodin, serta kes kegagalan buah pinggang akut, telah diterangkan apabila menggunakannya. Taktik merawat komplikasi ini tidak mempunyai perbezaan asas berbanding dengan komplikasi agen radiokontras.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]