Ketagihan - Punca Perkembangan

Punca ketagihan

Apabila penagih dadah ditanya mengapa mereka mengambil bahan tertentu, kebanyakan menjawab bahawa mereka ingin mendapat "tinggi." Ini merujuk kepada keadaan kesedaran yang berubah yang dicirikan oleh perasaan seronok atau euforia. Sifat sensasi yang dialami sangat berbeza bergantung pada jenis bahan yang digunakan. Sesetengah orang melaporkan mengambil dadah untuk berehat, melegakan tekanan, atau melegakan kemurungan. Sangat jarang pesakit mengambil ubat penahan sakit untuk masa yang lama untuk melegakan sakit kepala kronik atau sakit belakang dan kemudian hilang kawalan penggunaannya. Walau bagaimanapun, jika setiap kes dianalisis dengan lebih teliti, adalah mustahil untuk memberikan jawapan yang mudah. Hampir selalu, beberapa faktor boleh didapati yang membawa kepada perkembangan ketagihan. Faktor ini boleh dibahagikan kepada tiga kumpulan: yang berkaitan dengan bahan itu sendiri, orang yang menggunakannya ("tuan rumah"), dan keadaan luaran. Ini sama dengan penyakit berjangkit, di mana kemungkinan seseorang dijangkiti apabila bersentuhan dengan patogen bergantung kepada beberapa faktor.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]

Faktor yang berkaitan dengan sifat bahan psikoaktif

Bahan psikoaktif berbeza-beza dalam keupayaan mereka untuk segera menyebabkan sensasi yang menyenangkan. Apabila menggunakan bahan yang menyebabkan rasa keseronokan yang kuat (euforia) dengan lebih cepat, ketagihan terbentuk dengan lebih mudah. Pembentukan ketagihan dikaitkan dengan mekanisme pengukuhan positif, yang mana seseorang mengembangkan keinginan untuk mengambil ubat itu lagi dan lagi. Lebih kuat keupayaan dadah untuk mengaktifkan mekanisme peneguhan positif, lebih tinggi risiko penyalahgunaan. Keupayaan sesuatu ubat untuk mengaktifkan mekanisme peneguhan positif boleh dinilai menggunakan model eksperimen. Untuk ini, haiwan makmal diberikan kateter intravena di mana bahan itu harus diberikan. Kateter disambungkan ke pam elektrik, operasi yang boleh dikawal oleh haiwan menggunakan tuil khas. Sebagai peraturan, haiwan seperti tikus dan monyet mencari pengenalan yang lebih intensif terhadap ubat-ubatan yang menyebabkan ketagihan pada manusia, dan nisbah aktiviti mereka adalah lebih kurang sama. Oleh itu, menggunakan model eksperimen sedemikian, adalah mungkin untuk menilai keupayaan dadah untuk menyebabkan ketagihan.

Sifat pengukuhan ubat adalah berkaitan dengan keupayaan mereka untuk meningkatkan tahap dopamin di kawasan tertentu otak, terutamanya dalam nukleus accumbens (NA). Kokain, amphetamine, etanol, opioid, dan nikotin boleh meningkatkan tahap dopamin ekstraselular dalam NA. Mikrodialisis boleh digunakan untuk mengukur tahap dopamin dalam cecair ekstraselular tikus yang bebas bergerak atau mengambil dadah. Ternyata kedua-dua penerimaan makanan manis dan peluang untuk melakukan hubungan seksual mengakibatkan peningkatan yang sama dalam tahap dopamin dalam struktur otak. Sebaliknya, ubat-ubatan yang menyekat reseptor dopamin cenderung menyebabkan sensasi yang tidak menyenangkan (disforia); baik haiwan mahupun manusia secara sukarela tidak mengambil ubat ini berulang kali. Walaupun hubungan sebab-akibat antara tahap dopamin dan euforia atau dysphoria belum dapat dipastikan secara muktamad, hubungan sedemikian disokong oleh hasil kajian ubat-ubatan kelas yang berbeza.

Pelbagai faktor bebas yang mempengaruhi permulaan dan penerusan penggunaan bahan, penyalahgunaan dan pergantungan

"Agen" (bahan psikoaktif)

• Ketersediaan
• harga
• Tahap penyucian dan aktiviti
• Laluan pentadbiran
• Mengunyah (penyerapan melalui mukosa mulut) Pemberian oral (penyerapan dalam saluran gastrousus) Intranasal
• Parenteral (intravena, subkutaneus atau intramuskular) Penyedutan
• Kadar permulaan dan penamatan kesan (farmakokinetik) ditentukan secara serentak oleh sifat bahan dan ciri metabolisme manusia

"Hos" (orang yang menggunakan bahan psikoaktif)

• Keturunan
• Toleransi semula jadi
• Kadar perkembangan toleransi yang diperolehi
• Kebarangkalian mengalami mabuk sebagai keseronokan
• Gejala mental
• Pengalaman dan jangkaan terdahulu
• Kecenderungan untuk terlibat dalam tingkah laku berisiko

Rabu

• Keadaan sosial
• Hubungan dalam kumpulan sosial Pengaruh rakan sebaya, teladan
• Ketersediaan cara lain untuk berseronok atau berseronok
• Peluang Pekerjaan dan Pendidikan
• Rangsangan terkondisi: faktor luaran dikaitkan dengan penggunaan dadah selepas penggunaan berulang dalam persekitaran yang sama

Bahan dengan permulaan tindakan yang cepat lebih berkemungkinan menyebabkan ketagihan. Kesan yang berlaku sejurus selepas mengambil bahan tersebut berkemungkinan akan memulakan urutan proses yang akhirnya membawa kepada kehilangan kawalan ke atas penggunaan bahan tersebut. Masa yang diambil untuk bahan mencapai reseptor di otak dan kepekatannya bergantung pada laluan pentadbiran, kadar penyerapan, ciri metabolisme, dan keupayaan untuk menembusi halangan otak darah. Sejarah kokain jelas menunjukkan bagaimana keupayaan bahan yang sama untuk menyebabkan ketagihan boleh berubah dengan perubahan dalam bentuk dan laluan pentadbirannya. Penggunaan bahan ini bermula dengan mengunyah daun koka. Ini membebaskan kokain alkaloid, yang perlahan-lahan diserap melalui membran mukus rongga mulut. Akibatnya, kepekatan kokain dalam otak meningkat dengan sangat perlahan. Oleh itu, kesan psikostimulan ringan mengunyah daun koka muncul secara beransur-ansur. Pada masa yang sama, selama beberapa ribu tahun penggunaan daun koka oleh orang India Andes, kes ketagihan, jika diperhatikan, sangat jarang berlaku. Pada akhir abad ke-19, ahli kimia belajar mengekstrak kokain daripada daun koka. Oleh itu, kokain tulen boleh didapati. Ia menjadi mungkin untuk mengambil kokain dalam dos yang tinggi secara lisan (di mana ia diserap dalam saluran gastrousus) atau menghidu serbuk ke dalam hidung supaya ia diserap oleh mukosa hidung. Dalam kes kedua, ubat bertindak lebih cepat, dan kepekatannya di otak lebih tinggi. Selepas itu, larutan kokain hidroklorida mula diberikan secara intravena, yang menyebabkan perkembangan kesan yang lebih pesat. Dengan setiap kemajuan sedemikian, tahap kokain yang lebih tinggi dicapai di dalam otak, dan kelajuan permulaan tindakan meningkat, dan bersama-sama dengan ini, keupayaan bahan untuk menyebabkan ketagihan meningkat. Satu lagi "pencapaian" dalam kaedah pentadbiran kokain berlaku pada tahun 1980-an dan dikaitkan dengan kemunculan apa yang dipanggil "retak". Retak, yang boleh dibeli dengan sangat murah tepat di jalan (untuk $ 1-3 setiap dos), mengandungi alkaloid kokain (asas bebas), yang mudah tersejat apabila dipanaskan. Menghirup wap retak menghasilkan kepekatan kokain dalam darah yang sama seperti menyuntiknya secara intravena. Laluan pulmonari amat berkesan kerana luas permukaannya yang besar untuk penyerapan dadah ke dalam darah. Darah dengan kandungan kokain yang tinggi kembali ke bahagian kiri jantung dan dari sana memasuki peredaran sistemik tanpa dicairkan oleh darah vena dari bahagian lain. Oleh itu, kepekatan ubat yang lebih tinggi dicipta dalam darah arteri daripada darah vena. Disebabkan ini, ubat itu mencapai otak lebih cepat. Ini adalah laluan pilihan pemberian kokain oleh penyalahguna nikotin dan ganja. Oleh itu, menyedut wap retak akan menyebabkan ketagihan lebih cepat daripada mengunyah daun koka, menelan kokain, atau menghidu serbuk kokain.

Walaupun ciri-ciri sesuatu bahan adalah sangat penting, mereka tidak dapat menjelaskan sepenuhnya mengapa penyalahgunaan dan pergantungan berkembang. Kebanyakan orang yang mencuba dadah tidak menggunakannya lagi, lebih-lebih lagi menjadi ketagih. "Eksperimen" walaupun dengan bahan yang mempunyai kesan pengukuhan yang kuat (contohnya, kokain) membawa kepada perkembangan pergantungan hanya dalam sebilangan kecil kes. Oleh itu, perkembangan pergantungan juga bergantung kepada dua kumpulan faktor lain - ciri-ciri orang yang menggunakan dadah dan keadaan hidupnya.

[ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]

Faktor yang dikaitkan dengan pengguna bahan ("tuan rumah")

Kepekaan orang terhadap bahan psikoaktif sangat berbeza. Apabila dos bahan yang sama diberikan kepada orang yang berbeza, kepekatannya dalam darah tidak sama. Variasi ini sekurang-kurangnya sebahagiannya dijelaskan oleh perbezaan yang ditentukan secara genetik dalam penyerapan, metabolisme, dan perkumuhan bahan, serta dalam sensitiviti reseptor di mana ia bertindak. Satu hasil daripada perbezaan ini ialah kesan bahan itu juga boleh dirasai secara subjektif secara berbeza. Pada manusia, sangat sukar untuk memisahkan pengaruh keturunan daripada pengaruh persekitaran. Keupayaan untuk menilai pengaruh faktor-faktor ini secara berasingan disediakan oleh kajian kanak-kanak yang diterima pakai awal dan tidak mempunyai hubungan dengan ibu bapa kandung mereka. Telah diperhatikan bahawa anak-anak kandung penagih alkohol lebih berkemungkinan mengalami ketagihan alkohol walaupun mereka diambil oleh orang yang tidak mempunyai ketagihan alkohol. Walau bagaimanapun, penyelidikan ke atas peranan faktor keturunan dalam penyakit ini menunjukkan bahawa risiko mengembangkan alkoholisme pada kanak-kanak alkohol meningkat, tetapi 100% telah ditetapkan. Data ini menunjukkan bahawa ini adalah penyakit poligenik (multiffaktorial), perkembangannya bergantung kepada banyak faktor. Apabila mengkaji kembar seiras dengan set gen yang sama, kadar konkordans untuk alkoholisme tidak mencapai 100%, tetapi ia jauh lebih tinggi daripada kembar persaudaraan. Salah satu petunjuk biologi yang mempengaruhi perkembangan alkoholisme ialah toleransi semula jadi terhadap alkohol. Kajian menunjukkan bahawa anak lelaki penagih alkohol mempunyai sensitiviti yang berkurangan terhadap alkohol berbanding orang muda yang berumur sama (22 tahun) dengan pengalaman yang sama dalam meminum minuman beralkohol. Kepekaan terhadap alkohol dinilai dengan mengkaji kesan dua dos alkohol yang berbeza pada fungsi motor dan oleh perasaan subjektif mabuk. Apabila lelaki ini diperiksa semula 10 tahun kemudian, ternyata mereka yang lebih bertolak ansur (kurang sensitif) terhadap alkohol pada usia 22 tahun lebih berkemungkinan mengalami pergantungan alkohol kemudian. Walaupun toleransi meningkatkan kemungkinan mengembangkan ketagihan alkohol tanpa mengira sejarah keluarga, perkadaran individu yang bertolak ansur adalah lebih tinggi di kalangan orang yang mempunyai sejarah keluarga yang positif. Sudah tentu, toleransi semula jadi terhadap alkohol tidak menjadikan seseorang itu peminum alkohol, tetapi ia meningkatkan dengan ketara kemungkinan mengembangkan penyakit ini.

Penyelidikan menunjukkan bahawa kualiti yang bertentangan - ketahanan terhadap alkohol - juga boleh menjadi keturunan. Etanol ditukar kepada asetaldehid dengan bantuan alkohol dehidrogenase, yang kemudiannya dimetabolismekan oleh mitokondria aldehid asetaldehid (ADCH2). Mutasi dalam gen ADCH2 adalah perkara biasa, yang boleh menjadikan enzim kurang berkesan. Alel mutan ini sangat biasa di kalangan orang Asia dan membawa kepada pengumpulan asetaldehid, produk toksik alkohol. Pembawa alel ini mengalami aliran darah yang sangat tidak menyenangkan ke muka 5-10 minit selepas meminum alkohol. Kemungkinan mengembangkan alkohol dalam kategori orang ini lebih rendah, tetapi risikonya tidak dihapuskan sepenuhnya. Terdapat orang yang mempunyai motivasi yang kuat untuk minum alkohol, yang dengan tabah menahan perasaan tergesa-gesa untuk mengalami kesan alkohol yang lain - mereka boleh menjadi peminum alkohol. Oleh itu, perkembangan alkoholisme tidak bergantung pada satu gen, tetapi pada banyak faktor genetik. Sebagai contoh, orang yang mempunyai toleransi yang diwarisi terhadap alkohol dan oleh itu terdedah kepada alkoholisme mungkin enggan minum alkohol. Sebaliknya, orang yang mengalami tergesa-gesa daripada alkohol mungkin terus menyalahgunakannya.

Gangguan mental adalah satu lagi faktor penting dalam perkembangan ketagihan. Sesetengah ubat memberikan kelegaan subjektif serta-merta gejala mental. Pesakit yang mengalami kebimbangan, kemurungan, insomnia atau ciri psikologi tertentu (seperti pemalu) mungkin secara tidak sengaja mendapati bahawa bahan tertentu memberikan kelegaan. Walau bagaimanapun, peningkatan ini adalah sementara. Dengan penggunaan berulang, mereka mengembangkan toleransi, dan dari masa ke masa, penggunaan dadah yang kompulsif dan tidak terkawal. Ubat-ubatan sendiri adalah salah satu cara orang jatuh ke dalam perangkap ini. Walau bagaimanapun, kadar penagih yang pernah mengubati sendiri masih tidak diketahui. Walaupun gangguan mental sering ditemui pada penyalahguna bahan yang mendapatkan rawatan, banyak gejala ini berkembang selepas orang itu mula menyalahgunakan bahan tersebut. Secara umum, bahan ketagihan menghasilkan lebih banyak gangguan mental daripada melegakan.

[ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ]

Faktor luaran

Permulaan dan penerusan penggunaan dadah secara haram banyak dipengaruhi oleh norma sosial dan tekanan ibu bapa. Kadangkala remaja menggunakan dadah sebagai satu bentuk pemberontakan terhadap kuasa ibu bapa atau penjaga mereka. Dalam sesetengah komuniti, pengguna dadah dan pengedar dadah adalah contoh yang dihormati dan menarik kepada golongan muda. Kekurangan akses kepada peluang hiburan dan keseronokan lain mungkin juga penting. Faktor-faktor ini amat penting dalam komuniti yang mempunyai tahap pendidikan yang rendah dan pengangguran yang tinggi. Sudah tentu, ini bukan satu-satunya faktor, tetapi ia menguatkan pengaruh faktor lain yang diterangkan dalam bahagian sebelumnya.

[ 12 ], [ 13 ], [ 14 ]

Fenomena farmakologi

Walaupun penyalahgunaan dan pergantungan adalah keadaan yang sangat kompleks yang manifestasinya bergantung pada banyak keadaan, ia dicirikan oleh beberapa fenomena farmakologi biasa yang berlaku secara bebas daripada faktor sosial dan psikologi. Pertama, mereka dicirikan oleh perubahan dalam tindak balas badan terhadap pentadbiran berulang bahan. Toleransi adalah jenis perubahan yang paling biasa sebagai tindak balas kepada pentadbiran berulang bahan yang sama. Ia boleh ditakrifkan sebagai penurunan tindak balas kepada bahan apabila ia ditadbir semula. Dengan kaedah yang cukup sensitif untuk menilai tindakan bahan, perkembangan toleransi terhadap beberapa kesannya dapat diperhatikan selepas dos pertama. Oleh itu, dos kedua, walaupun hanya diberikan beberapa hari kemudian, akan mempunyai kesan yang lebih rendah sedikit daripada yang pertama. Dari masa ke masa, toleransi boleh berkembang walaupun kepada dos bahan yang tinggi. Sebagai contoh, pada seseorang yang tidak pernah menggunakan diazepam sebelum ini, ubat ini biasanya menyebabkan kesan sedatif pada dos 5-10 mg. Tetapi mereka yang telah menggunakannya berulang kali untuk mendapatkan jenis "tinggi" tertentu mungkin mengalami toleransi terhadap dos beberapa ratus miligram, dan dalam beberapa kes yang didokumenkan toleransi telah dicatatkan kepada dos melebihi 1000 mg sehari.

Toleransi terhadap beberapa kesan bahan psikoaktif berkembang lebih cepat daripada yang lain. Sebagai contoh, apabila opioid (seperti heroin) diberikan, toleransi terhadap euforia berkembang dengan cepat, dan penagih terpaksa meningkatkan dos untuk "menangkap" "tinggi" yang sukar difahami ini. Sebaliknya, toleransi terhadap kesan opioid pada usus (melemahkan motilitas, sembelit) berkembang dengan sangat perlahan. Pemisahan antara toleransi terhadap kesan euforogenik dan kesan ke atas fungsi penting (seperti pernafasan atau tekanan darah) boleh menyebabkan akibat yang tragis, termasuk kematian. Penyalahgunaan sedatif seperti barbiturat atau methaqualone adalah perkara biasa di kalangan remaja. Dengan pemberian berulang, mereka perlu mengambil dos yang semakin tinggi untuk mengalami keadaan mabuk dan mengantuk yang mereka anggap sebagai "tinggi." Malangnya, toleransi terhadap kesan sedatif ini berkembang lebih cepat daripada toleransi terhadap kesan bahan ini pada fungsi batang otak yang penting. Ini bermakna indeks terapeutik (nisbah dos yang menyebabkan kesan toksik kepada dos yang menyebabkan kesan yang diingini) berkurangan. Memandangkan dos sebelumnya tidak lagi menghasilkan perasaan "tinggi," golongan muda ini meningkatkan dos melebihi julat selamat. Dan apabila mereka meningkatkannya semula, mereka mungkin mencapai dos yang menyekat fungsi penting, yang membawa kepada penurunan mendadak dalam tekanan darah atau kemurungan pernafasan. Hasil daripada dos berlebihan sedemikian boleh membawa maut.

"Ketagihan iatrogenik." Istilah ini digunakan apabila pesakit mengalami ketagihan terhadap ubat yang ditetapkan dan mula mengambilnya dalam dos yang berlebihan. Keadaan ini agak jarang berlaku, memandangkan ramai pesakit yang mengambil ubat yang boleh menyebabkan toleransi dan pergantungan fizikal. Contohnya adalah pesakit yang mengalami sakit kronik yang mengambil ubat lebih kerap daripada yang ditetapkan oleh doktor. Jika doktor yang merawat menetapkan jumlah ubat yang terhad, pesakit boleh, tanpa pengetahuan doktor, mendapatkan doktor lain dan perkhidmatan perubatan kecemasan dengan harapan untuk menerima jumlah tambahan ubat. Kerana ketakutan terhadap ketagihan, ramai doktor tidak perlu mengehadkan preskripsi ubat tertentu, dengan itu mengutuk pesakit, contohnya, mereka yang mengalami sindrom kesakitan, kepada penderitaan yang tidak perlu. Perkembangan toleransi dan pergantungan fizikal adalah akibat yang tidak dapat dielakkan daripada rawatan kronik dengan opioid dan beberapa ubat lain, tetapi toleransi dan pergantungan fizikal dengan sendirinya tidak semestinya bermakna perkembangan ketagihan.

Ketagihan sebagai penyakit otak

Pentadbiran kronik bahan ketagihan mengakibatkan perubahan berterusan dalam tingkah laku yang tidak disengajakan, refleks terkondisi, dan berterusan untuk masa yang lama, walaupun dengan pantang sepenuhnya. Refleks terkondisi atau kesan ingatan akibat bahan psikoaktif ini mungkin memainkan peranan dalam perkembangan kambuh kepada penggunaan dadah kompulsif. Wickler (1973) adalah orang pertama yang menarik perhatian kepada peranan refleks terkondisi dalam perkembangan ketagihan. Beberapa kajian telah mengkaji perubahan neurokimia, serta perubahan pada tahap transkripsi gen, yang dikaitkan dengan pentadbiran bahan psikoaktif jangka panjang. Hasil kajian ini bukan sahaja memperdalam pemahaman kita tentang sifat ketagihan, tetapi juga membuka kemungkinan baru untuk rawatannya dan pembangunan pendekatan terapeutik yang serupa dengan yang digunakan dalam penyakit kronik yang lain.

[ 15 ], [ 16 ], [ 17 ]

Kos sosio-ekonomi penyalahgunaan bahan

Pada masa ini, masalah klinikal yang paling penting di Amerika Syarikat disebabkan oleh empat bahan - nikotin, etil alkohol, kokain dan heroin. Di Amerika Syarikat sahaja, 450,000 orang mati setiap tahun akibat nikotin yang terkandung dalam asap tembakau. Menurut beberapa anggaran, sehingga 50,000 bukan perokok juga mati setiap tahun akibat pendedahan pasif kepada asap tembakau. Oleh itu, nikotin adalah masalah kesihatan awam yang paling serius. Dalam satu tahun, ketagihan alkohol menyebabkan kerugian ekonomi kepada masyarakat sebanyak 100 bilion dolar dan meragut nyawa 100,000 orang di Amerika Syarikat, di mana 25,000 daripadanya mati dalam kemalangan jalan raya. Dadah haram seperti heroin dan kokain, walaupun penggunaannya sering dikaitkan dengan jangkitan HIV dan jenayah, kurang kerap menjadi punca kematian - ia menyumbang 20,000 kes setahun. Namun begitu, kerosakan ekonomi dan sosial akibat penggunaan dadah terlarang adalah sangat besar. Kerajaan AS membelanjakan kira-kira $140 bilion setiap tahun untuk program Perang Melawan Dadah, dengan kira-kira 70% daripada jumlah itu digunakan untuk pelbagai langkah undang-undang (seperti memerangi pengedaran dadah).

Penagih sering memilih salah satu bahan ini, berdasarkan, antara lain, pada ketersediaannya. Tetapi mereka sering menggunakan gabungan ubat dari kumpulan yang berbeza. Alkohol adalah bahan biasa yang digabungkan dengan hampir semua kumpulan bahan psikoaktif yang lain. Sesetengah kombinasi patut diberi perhatian khusus kerana kesan sinergistik bahan gabungan. Contohnya ialah gabungan heroin dan kokain (yang dipanggil "bola laju"), yang dibincangkan dalam bahagian mengenai ketagihan opioid. Apabila memeriksa pesakit dengan tanda-tanda overdosis atau sindrom penarikan, doktor harus mempertimbangkan kemungkinan kombinasi, kerana setiap ubat mungkin memerlukan terapi khusus. Kira-kira 80% peminum alkohol dan peratusan pengguna heroin yang lebih tinggi juga adalah perokok. Dalam kes ini, rawatan harus ditujukan kepada kedua-dua jenis ketagihan. Doktor harus merawat masalah yang paling mendesak, yang biasanya ketagihan alkohol, heroin, atau kokain. Walau bagaimanapun, apabila menjalankan kursus rawatan, perhatian juga harus diberikan kepada pembetulan ketagihan nikotin bersamaan. Ketagihan nikotin yang serius tidak boleh diabaikan hanya kerana masalah utama adalah penyalahgunaan alkohol atau heroin.