Ketamin

Ketamin adalah satu-satunya daripada hampir 200 derivatif phencyclidine yang digunakan secara klinikal. Yang lain ditolak kerana sejumlah besar kesan sampingan psikomimetik. Ketamin boleh didapati sebagai larutan berasid lemah dengan penstabil benzethonium klorida.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]

Ketamin: tempat dalam terapi

Ketamin adalah ubat istimewa bukan sahaja dari segi kesan hemodinamiknya yang unik, tetapi juga kerana ia boleh digunakan untuk premedikasi (pada kanak-kanak), dan diberikan secara intramuskular. Penggunaan ketamin untuk induksi anestesia adalah paling disukai pada pesakit yang mempunyai risiko komplikasi perioperatif yang tinggi (di atas kelas ASA III), apabila kesan simpatomimetik dan bronkodilasi ketamin adalah wajar. Ketamin ditunjukkan untuk anestesia pada pesakit dengan:

• hipovolemia;
• kardiomiopati (tanpa penyakit arteri koronari bersamaan);
• kejutan hemoragik dan toksik berjangkit;
• tamponade jantung;
• perikarditis mampatan;
• kecacatan jantung kongenital dengan shunt kanan ke kiri;
• penyakit bronkospastik
• saluran pernafasan (cth, asma).

Ketamin adalah ubat pilihan untuk induksi jujukan pantas dan intubasi trakea. Ia boleh digunakan untuk melegakan kesakitan bersalin. Propofol, ketamin, dan etomidate adalah selamat untuk pesakit yang berisiko untuk hipertermia malignan dan porfiria terputus-putus akut.

Dalam semua kes di atas, ketamin ditunjukkan untuk mengekalkan anestesia. Ia boleh diberikan melalui infusi berpanjangan atau bolus sebagai monoanestetik atau digabungkan dengan ubat intravena atau penyedutan lain. Perlu diingatkan bahawa apabila menggunakan ketamin tanpa opioid dalam pembedahan perut traumatik, dos yang besar diperlukan, yang secara signifikan melambatkan pemulihan. Ketamin adalah anestetik pilihan dalam obstetrik dan ginekologi, untuk intervensi diagnostik dan terapeutik jangka pendek.

Gabungan dengan BD (midazolam, diazepam) dan/atau opioid (alfentanill, remifentanill) mengurangkan atau menghapuskan takikardia dan hipertensi yang tidak diingini. Ini memperluaskan petunjuk untuk penggunaan ketamin pada pesakit dengan penyakit jantung injap dan iskemia. Di samping itu, tindak balas kebangkitan dihalang. Keupayaan untuk mencipta kepekatan oksigen yang tinggi adalah wajar dalam pembedahan toraks dan pada pesakit dengan COPD yang bersamaan.

Ketamin dalam kombinasi dengan BD dan/atau opioid berjaya digunakan untuk penenang semasa konduksi dan anestesia serantau, serta dalam tempoh selepas pembedahan. Ia telah membuktikan kegunaannya yang luar biasa dalam amalan pediatrik. Pada kanak-kanak, ketamin kurang berkemungkinan menyebabkan kesan sampingan psikomimetik. Oleh itu, ia digunakan bukan sahaja untuk induksi, penyelenggaraan anestesia dan penenang, tetapi juga untuk sekatan serantau dan untuk prosedur di luar bilik operasi:

• campur tangan angiosurgikal, diagnostik dan terapeutik;
• kajian radiologi;
• merawat luka dan menukar pembalut;
• prosedur pergigian;
• terapi sinaran, dsb.

Dos subanesthetic (analgesik) ketamin biasanya digunakan untuk pembalut. Ini, bersama-sama dengan pemulihan pesat kesedaran, memudahkan pengambilan makanan awal, yang sangat penting untuk pesakit melecur. Disebabkan oleh penindasan kecil terhadap pernafasan spontan dan analgesia yang baik, ketamin sangat diperlukan untuk pesakit yang mengalami luka bakar di muka dan saluran pernafasan.

Apabila melakukan kateterisasi jantung pada kanak-kanak, kesan rangsangan intrinsik ketamin mesti diambil kira semasa mentafsir data yang diperolehi.

Ketamin biasanya diberikan secara intravena. Dalam pediatrik, ia boleh diberikan secara intramuskular, lisan, intranasal, atau rektum. Apabila diberikan secara intramuskular, dos yang lebih besar diperlukan kerana kesan laluan pertama ubat melalui hati.

Di sesetengah negara, laluan epidural dan subarachnoid bagi pentadbiran ketamin digunakan pada tahap yang terhad. Dengan laluan pentadbiran ini, analgesia tidak disertai dengan kemurungan pernafasan. Walau bagaimanapun, keberkesanan anestesia epidural dengan ketamin diragui, kerana pertaliannya dengan reseptor opioid saraf tunjang adalah beribu-ribu kali kurang daripada morfin. Dadah mungkin bukan sahaja mempunyai kesan tulang belakang tetapi juga sistemik. Pentadbiran intratekal menyebabkan analgesia berubah-ubah dan jangka pendek. Penambahan isomer S-(+) ketamin kepada bupivacaine meningkatkan tempoh, tetapi bukan keamatan blok epidural.

Mekanisme tindakan dan kesan farmakologi

Ketamin memberikan kesan utamanya pada tahap thalamocortical. Tindakan kompleksnya melibatkan perencatan selektif penghantaran neuron dalam korteks serebrum, terutamanya di kawasan bersekutu, dan talamus. Pada masa yang sama, bahagian sistem limbik, termasuk hippocampus, dirangsang. Akibatnya, kekacauan fungsi sambungan bukan khusus dalam otak tengah dan talamus berlaku. Di samping itu, penghantaran impuls dalam pembentukan retikular medulla oblongata dihalang, dan rangsangan nociceptive aferen dari saraf tunjang ke pusat otak yang lebih tinggi disekat.

Diandaikan bahawa mekanisme hipnosis dan analgesik tindakan ketamin adalah disebabkan oleh kesan ke atas pelbagai jenis reseptor. Kesan anestetik am dan sebahagian analgesik dikaitkan dengan sekatan pascasinaptik bukan persaingan reseptor NMDA yang telap kepada ion Ca2+. Ketamin menduduki reseptor opioid dalam otak dan tanduk dorsal saraf tunjang. Ia juga memasuki hubungan antagonis dengan monoaminergic, reseptor muskarinik dan saluran kalsium. Kesan antikolinergik ditunjukkan oleh bronkodilasi, tindakan simpatomimetik, delirium dan sebahagiannya dihapuskan oleh ubat antikolinesterase. Kesan ketamin tidak dikaitkan dengan kesan pada reseptor GABA dan sekatan saluran natrium dalam CNS. Aktiviti yang lebih besar berhubung dengan korteks daripada talamus nampaknya dikaitkan dengan pengagihan tidak sekata reseptor NMDA dalam CNS.

Kesan pada sistem saraf pusat

Anestesia dengan ketamin pada asasnya berbeza daripada yang disebabkan oleh anestetik lain. Pertama sekali, keadaan ini, sama dengan cataleptic, berbeza daripada tidur biasa. Mata pesakit mungkin terbuka, pupil diluaskan sederhana, nystagmus diperhatikan. Banyak refleks dipelihara, tetapi tidak boleh dianggap sebagai pelindung. Oleh itu, refleks kornea, batuk dan menelan tidak ditindas sepenuhnya. Peningkatan nada otot rangka, lacrimation dan air liur adalah tipikal. Pergerakan anggota badan, batang dan kepala yang tidak terkawal adalah mungkin, bebas daripada rangsangan pembedahan. Untuk memastikan anestesia, kepekatan plasma berbeza secara individu: dari 0.6 hingga 2 μg/ml untuk orang dewasa dan dari 0.8 hingga 4 μg/ml untuk kanak-kanak.

Di samping itu, ketamin, tidak seperti ubat sedatif-hipnotik intravena lain, menyebabkan analgesia yang agak ketara. Lebih-lebih lagi, analgesia diperhatikan pada kepekatan ubat yang jauh lebih rendah dalam plasma daripada kehilangan kesedaran. Disebabkan ini, dos subanestetik mempunyai kesan analgesik, dan terdapat tempoh analgesia yang ketara selepas anestesia dengan ketamin. Analgesia memberi kesan kepada komponen somatik kesakitan pada tahap yang lebih besar daripada yang visceral.

Selepas pentadbiran intravena dos induksi ketamin (2 mg/kg), kebangkitan berlaku selepas 10-20 minit. Walau bagaimanapun, pemulihan penuh orientasi secara peribadi, tempat dan masa berlaku selepas 15-30 minit lagi, kadang-kadang selepas 60-90 minit. Pada masa ini, amnesia anterograde berterusan, tetapi tidak begitu ketara seperti benzodiazepin.

Kesan pada aliran darah serebrum

Ketamin adalah vasodilator serebrum, meningkatkan MBF (kira-kira 60%), PMO2, dan meningkatkan tekanan intrakranial. Kepekaan saluran serebrum terhadap karbon dioksida dikekalkan, jadi hiperkapnia melemahkan peningkatan tekanan intrakranial yang disebabkan oleh ketamin. Pada masa ini, bagaimanapun, tiada konsensus mengenai keupayaan ketamin untuk meningkatkan tekanan intrakranial, terutamanya pada pesakit yang mengalami kecederaan otak dan saraf tunjang.

[ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ]

Gambar electroencephalographic

Apabila menggunakan ketamin, EEG adalah khusus. Dengan ketiadaan irama alfa, aktiviti 9 hipersynchronous umum mendominasi, yang mencerminkan pengujaan CNS dan aktiviti epileptiform dalam talamus dan sistem limbik (tetapi tidak dalam korteks). Di samping itu, 6-gelombang menunjukkan aktiviti analgesik, manakala gelombang alfa menunjukkan ketiadaannya. Kemunculan 5-aktiviti bertepatan dengan kehilangan kesedaran. Dalam dos yang tinggi, ketamin boleh menyebabkan ledakan penindasan. Menentukan kedalaman anestesia ketamin berdasarkan analisis EEG dan transformasinya menimbulkan kesukaran tertentu kerana kandungan maklumat yang rendah. Ini juga tidak difasilitasi oleh kemungkinan nystagmus apabila menggunakannya. Ketamin meningkatkan amplitud tindak balas SSEP kortikal dan, pada tahap yang lebih rendah, kependamannya. Respons kepada SEP batang otak ditindas.

Ketamin tidak mengubah ambang sawan pada pesakit epilepsi. Walaupun terdapat kemungkinan myoclonus walaupun pada pesakit yang sihat, ubat itu tidak mempunyai aktiviti sawan.

[ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ], [ 17 ], [ 18 ]

Kesan pada sistem kardiovaskular

Ketamin adalah anestetik intravena yang unik dari segi kesannya terhadap sistem kardiovaskular. Penggunaannya biasanya disertai dengan peningkatan tekanan darah (secara purata 25%), kadar denyutan jantung (dengan purata 20%) dan output jantung. Ini disertai dengan peningkatan dalam kerja dan penggunaan oksigen miokardium. Dalam jantung yang sihat, peningkatan keperluan oksigen diimbangi oleh peningkatan dalam output jantung dan penurunan dalam rintangan vaskular koronari. Ketamin boleh meningkatkan tekanan arteri pulmonari dengan ketara, rintangan vaskular pulmonari, dan shunt intrapulmonari.

Menariknya, kesan hemodinamik ketamin adalah bebas daripada dos yang digunakan, dan pentadbiran berulang ubat menyebabkan kesan yang lebih kecil atau malah bertentangan. Ketamin mempunyai kesan rangsangan yang sama pada hemodinamik dalam penyakit jantung. Dengan tekanan arteri pulmonari yang pada mulanya meningkat (seperti dalam mitral atau beberapa kecacatan kongenital), tahap peningkatan rintangan vaskular pulmonari adalah lebih tinggi daripada sistemik.

Mekanisme kesan rangsangan ketamin pada peredaran darah tidak jelas. Terdapat sebab untuk mempercayai bahawa ia bukan kesan periferi, sebaliknya kesan pusat melalui reseptor NMDA dalam nukleus saluran bersendirian. Oleh itu, rangsangan simpatis pusat mengatasi kesan inotropik negatif langsung ketamin pada miokardium. Pembebasan sympatho-neuronal adrenalin dan noradrenalin juga berlaku.

Kesan pada sistem pernafasan

Kesan ketamin pada sensitiviti pusat pernafasan kepada karbon dioksida adalah minimum. Walau bagaimanapun, pengurangan sementara dalam MV selepas dos induksi adalah mungkin. Dos yang terlalu tinggi, pentadbiran pantas, atau pentadbiran gabungan opioid boleh menyebabkan apnea. Dalam kebanyakan kes, gas darah arteri tidak berubah dengan ketara (peningkatan PaCO2 dalam 3 mm Hg). Apabila digunakan dalam kombinasi dengan anestetik atau analgesik lain, kemurungan pernafasan yang teruk mungkin berlaku. Pada kanak-kanak, kesan ketamin yang menyedihkan pada pernafasan adalah lebih ketara.

Ketamin, seperti halothane atau enflurane, melegakan otot licin bronkus, mengurangkan rintangan paru-paru, dan dalam dos subanestetik melegakan bronkospasme. Ia berkesan walaupun dalam status asma. Mekanisme tindakan bronkodilasi ketamin tidak diketahui dengan tepat. Diandaikan bahawa ia dikaitkan dengan kesan simpatomimetik katekolamin, serta dengan penindasan langsung reseptor nikotinik, muskarinik, atau histamin pascasinaptik dalam bronkus.

Adalah penting untuk mempertimbangkan (terutama pada kanak-kanak) peningkatan air liur yang berkaitan dengan ketamin dan risiko yang berkaitan dengan halangan saluran pernafasan dan kekejangan laring. Di samping itu, terdapat kes aspirasi tanpa disedari semasa anestesia ketamin walaupun refleks menelan, batuk, bersin dan muntah masih terpelihara.

Kesan pada saluran gastrousus dan buah pinggang

Ketamin tidak menjejaskan fungsi hati atau buah pinggang walaupun selepas pentadbiran berulang. Walaupun terdapat bukti bahawa ketamin mengurangkan aliran darah hepatik sebanyak kira-kira 20%.

[ 19 ], [ 20 ], [ 21 ], [ 22 ], [ 23 ], [ 24 ]

Kesan pada tindak balas endokrin

Kesan endokrin ketamin sebahagian besarnya bercanggah. Hiperdinamik peredaran darah dikaitkan dengan pengaktifan sistem adrenokortikal, pembebasan norepinephrine endogen, adrenalin. Selepas itu, lebih banyak bukti muncul pada mekanisme pusat tindak balas kardiovaskular ini. Selepas pemberian induksi ketamin, peningkatan dalam tahap hormon prolaktin dan luteinizing juga direkodkan.

[ 25 ], [ 26 ], [ 27 ], [ 28 ], [ 29 ], [ 30 ], [ 31 ], [ 32 ]

Kesan pada penghantaran neuromuskular

Ketamin meningkatkan nada otot. Walau bagaimanapun, ia dipercayai dapat mempotensikan tindakan relaksan otot yang tidak menyahpolarisasi. Mekanisme interaksi ini belum ditubuhkan. Ia dianggap mengganggu pengikatan atau pengangkutan kalsium, dan mengurangkan sensitiviti membran pascasinaptik kepada bahan pelemas. Tempoh apnea yang disebabkan oleh suxamethonium meningkat, mungkin mencerminkan penindasan ketamin terhadap aktiviti kolinesterase plasma.

[ 33 ], [ 34 ], [ 35 ], [ 36 ]

Toleransi dan pergantungan

Penggunaan ketamin kronik merangsang aktiviti enzimatik. Ini sebahagiannya menerangkan perkembangan toleransi terhadap kesan analgesik pada pesakit yang menerima dos berulang ubat. Keadaan sedemikian diperhatikan, sebagai contoh, pada pesakit terbakar dengan perubahan berpakaian yang kerap di bawah anestesia ketamin. Pada masa ini tiada data yang boleh dipercayai tentang had keselamatan penggunaan berulang ketamin. Perkembangan toleransi juga konsisten dengan laporan ketagihan ketamin. Ketamin adalah ubat yang tertakluk kepada penyalahgunaan untuk tujuan bukan perubatan.

Farmakokinetik

Farmakokinetik ketamin belum dikaji secara menyeluruh seperti kebanyakan anestetik intravena yang lain. Ketamin mempunyai keterlarutan lipid yang tinggi (5-10 kali lebih besar daripada natrium thiopental), yang ditunjukkan dalam jumlah pengedaran yang agak besar (kira-kira 3 l/kg). Oleh kerana keterlarutan lipid dan berat molekul yang rendah, ia mudah menembusi BBB dan mempunyai kesan yang cepat. Kepekatan plasma puncak dicapai 1 minit selepas intravena dan 20 minit selepas pentadbiran intramuskular. Apabila diambil secara lisan, kesan sedatif berkembang selepas 20-45 minit (bergantung kepada dos). Pengikatan protein plasma adalah tidak penting.

Kinetik dadah diterangkan oleh model dua sektor. Selepas pentadbiran bolus, ubat itu diedarkan dengan cepat di antara organ dan tisu (dalam 11-16 min). Ketamin dimetabolismekan dalam hati dengan penyertaan enzim microsomal cytochrome P450. Beberapa metabolit terbentuk. Terutamanya, N-demetilasi berlaku dengan pembentukan norketamin, yang kemudiannya dihidroksilasi kepada hidroksinorketamin. Norketamin adalah kira-kira 3-5 kali kurang aktif daripada ketamin. Aktiviti metabolit lain (hydroxyketamines) belum lagi dikaji dengan baik. Metabolit kemudiannya dikumuhkan oleh buah pinggang sebagai derivatif glukuronida yang tidak aktif. Kurang daripada 4% ketamin yang tidak berubah dikumuhkan dalam air kencing, kurang daripada 5% dalam najis.

Jumlah pelepasan ketamin dari badan adalah hampir sama dengan aliran darah hepatik (1.4 l/min). Oleh itu, penurunan aliran darah hepatik memerlukan pengurangan pelepasan ketamin. Pelepasan hepatik yang tinggi dan jumlah pengedaran yang besar menjelaskan T1/2 ubat yang agak pendek dalam fasa penyingkiran - dari 2 hingga 3 jam.

Kontraindikasi

Penggunaan campuran rasemik ketamin dan S-enantiomer adalah kontraindikasi pada pesakit yang mengalami kecederaan intrakranial dan peningkatan ICP disebabkan oleh risiko peningkatan selanjutnya dan apnea. Oleh kerana risiko hipertensi, takikardia dan peningkatan penggunaan oksigen miokardium, ia tidak boleh digunakan sebagai satu-satunya anestetik pada pesakit dengan penyakit arteri koronari, takikardia ventrikel paroxysmal, pada pesakit dengan aneurisma vaskular, hipertensi arteri dan hipertensi bergejala, serta hipertensi pulmonari. Ketamin dikontraindikasikan pada pesakit di mana peningkatan tekanan intraokular tidak diingini (khususnya, dalam kes kecederaan mata terbuka). Ia juga dikontraindikasikan dalam penyakit mental (contohnya skizofrenia), serta dalam kes tindak balas buruk terhadap ketamin atau analognya pada masa lalu. Ia adalah tidak diingini untuk menggunakan ketamin dalam kes risiko kecelaruan pasca operasi (dalam alkoholik, penagih dadah), kebarangkalian kecederaan kepala, keperluan untuk penilaian pembezaan status psikoneurologi.

[ 37 ], [ 38 ]

Toleransi dan kesan sampingan

Terdapat bukti neurotoksisiti penstabil ketamin chlorobutanol apabila diberikan secara subaraknoid dan epidural. Kemungkinan ketoksikan sedemikian dianggap rendah untuk isomer S-(+) ketamin.

Sakit apabila dimasukkan

Apabila ketamin diberikan, hampir tiada tindak balas dari dinding vena.

Semasa induksi dan juga semasa penyelenggaraan anestesia ketamin (tanpa pelemas otot), nada otot meningkat, kedutan fibrillary otot rangka dan pergerakan anggota badan yang tidak disengajakan. Lebih kerap, ini bukan tanda anestesia yang tidak mencukupi, tetapi akibat rangsangan sistem limbik.

Berbanding dengan anestetik steroid lain, pregnenolone tidak menyebabkan pengujaan semasa induksi.

Kemurungan pernafasan

Ketamin dalam kebanyakan kes menyebabkan kemurungan pernafasan jangka pendek. Walau bagaimanapun, dengan pentadbiran yang cepat, penggunaan dos yang besar, gabungan dengan opioid, pada pesakit yang lemah biasanya terdapat keperluan untuk sokongan pernafasan. Kesan tidak langsung ketamin juga penting - peningkatan nada otot pengunyahan, penarikan balik akar lidah, hiperproduksi air liur dan lendir bronkial. Untuk mengelakkan batuk dan laryngospasm yang berkaitan dengan hipersalivasi, glycopyrrolate ditunjukkan. Ia adalah lebih baik daripada atropin atau skopolamin, yang mudah menembusi BBB dan boleh meningkatkan kemungkinan mengigau.

Pergeseran hemodinamik

Rangsangan kardiovaskular adalah kesan sampingan ketamin dan tidak selalu diingini. Kesan sedemikian paling baik dicegah oleh BD, serta barbiturat, droperidol, dan anestetik penyedutan. Penyekat adrenergik (kedua-dua alfa dan beta), klonidin, atau vasodilator lain adalah berkesan. Di samping itu, kurang takikardia dan hipertensi diperhatikan dengan teknik infusi pentadbiran ketamin (dengan atau tanpa BD).

Perlu diambil kira bahawa kesan hiperdinamik ketamin pada pesakit dengan hipovolemia teruk dengan penambahan jumlah darah yang beredar dan terapi anti-kejutan yang tidak mencukupi boleh menyebabkan pengurangan keupayaan pampasan miokardium. Dengan kejutan yang berpanjangan, peraturan aktiviti jantung pada tahap struktur otak tengah dan medulla oblongata terganggu, oleh itu, terhadap latar belakang penggunaan ketamin, rangsangan peredaran darah tidak berlaku.

Reaksi alahan

Ketamin bukan pembebas histamin dan biasanya tidak menyebabkan reaksi alahan.

[ 39 ], [ 40 ], [ 41 ]

Sindrom Mual dan Muntah Selepas Operasi

Ketamin dan, pada tahap yang lebih rendah, natrium oksibat adalah ubat yang sangat emetogenik.

Antara ejen sedatif-hipnotik intravena, ketamin adalah setanding dengan keupayaannya untuk mencetuskan PONV hanya untuk etomidate. Walau bagaimanapun, kesan ubat ini boleh dicegah dalam kebanyakan kes dengan profilaksis yang sesuai.

Reaksi kebangkitan

Walaupun kesusasteraan melaporkan bahawa kejadian tindak balas kebangkitan dengan ketamin sebagai anestetik tunggal atau utama berbeza dari 3 hingga 100%, tindak balas yang ketara secara klinikal pada pesakit dewasa berlaku dalam 10-30% kes. Insiden tindak balas kebangkitan dipengaruhi oleh umur (lebih 15 tahun), dos (> 2 mg/kg IV), jantina (lebih biasa pada wanita), kerentanan mental, jenis personaliti, dan penggunaan ubat lain. Mimpi lebih cenderung pada individu yang biasanya mempunyai mimpi yang jelas. Muzik semasa anestesia tidak mengurangkan kejadian tindak balas psikomimetik. Reaksi kebangkitan adalah kurang biasa pada kanak-kanak kedua-dua jantina. Perubahan psikologi pada kanak-kanak selepas ketamin dan anestetik penyedutan tidak berbeza. Reaksi kebangkitan yang teruk adalah kurang biasa dengan penggunaan berulang ketamin. Sebagai contoh, ia jarang berlaku selepas tiga atau lebih anestetik ketamin. Ketamin tidak mempunyai antagonis khusus. Pelbagai ubat telah digunakan untuk mengurangkan dan merawat tindak balas kebangkitan, termasuk barbiturat, antidepresan, BD, dan neuroleptik, walaupun, menurut beberapa data, droperidol boleh meningkatkan kemungkinan mengigau. BD, terutamanya midazolam, telah menunjukkan keberkesanan yang terbaik. Mekanisme kesan ini tidak diketahui, tetapi ia mungkin berlaku disebabkan oleh kesan sedatif dan amnestik BD. Pencegahan dengan mentadbir piracetam pada akhir pembedahan telah terbukti berkesan.

Punca tindak balas kebangkitan dianggap sebagai gangguan dalam persepsi dan/atau tafsiran rangsangan pendengaran dan visual akibat kemurungan nukleus geganti pendengaran dan visual. Kehilangan sensitiviti kulit dan muskuloskeletal mengurangkan keupayaan untuk merasakan graviti.

Kesan pada imuniti

Ketamin bukan sahaja tidak menekan sistem imun, malah sedikit meningkatkan kandungan T- dan B-limfosit.

Interaksi

Ketamin tidak disyorkan untuk digunakan tanpa ubat lain untuk anestesia. Pertama, ia menghalang tindak balas psikomimetik apabila terjaga. Ini mengatasi kesulitan yang berkaitan dengan beberapa tempoh pemulihan yang perlahan. Kedua, ia membantu mengurangkan kesan sampingan lain bagi setiap ubat. Ketiga, kesan analgesik ketamin tidak mencukupi untuk melakukan campur tangan traumatik abdomen, dan pemberian dos yang besar memanjangkan tempoh pemulihan dengan ketara.

Ketamin meneutralkan kesan depresan natrium thiopental dan propofol pada hemodinamik semasa induksi dan penyelenggaraan anestesia. Di samping itu, ia mengurangkan dengan ketara kos anestesia propofol. Interaksi mereka adalah aditif, jadi dos setiap ubat harus dikurangkan kira-kira separuh.

Kemurungan CNS yang disebabkan oleh anestetik yang meruap dan BD menghalang kesan simpatetik pusat yang tidak diingini. Oleh itu, penggunaan gabungan mereka dengan ketamin mungkin disertai dengan hipotensi. Di samping itu, anestetik yang tidak menentu sendiri boleh menyebabkan halusinasi pendengaran, visual, proprioseptif dan kekeliruan. Risiko tindak balas kebangkitan mungkin meningkat. Sodium thiopental dan diazepam menyekat peningkatan MBF yang disebabkan oleh ketamin. Penggunaan gabungan ketamin dengan atropin boleh menyebabkan takikardia dan gangguan irama yang berlebihan, terutamanya pada pesakit tua. Di samping itu, atropin boleh meningkatkan kemungkinan delirium selepas pembedahan. Pancuronium boleh meningkatkan kesan kardiostimulasi ketamin. Verapamil mengurangkan tekanan darah tinggi yang disebabkan oleh ketamin, tetapi tidak memperlahankan degupan jantung.

Penggunaan ubat-ubatan yang mengurangkan aliran darah hepatik boleh menyebabkan penurunan pelepasan ketamin. Anestetik meruap mungkin mempunyai kesan ini. Persediaan diazepam dan litium juga melambatkan penyingkiran ketamin. Penggunaan gabungan ketamin dan aminofilin mengurangkan ambang untuk sawan. Mencampurkan ketamin dan barbiturat dalam satu picagari membawa kepada pembentukan sedimen.

Awas

Walaupun kelebihan individu yang jelas dan keselamatan relatif ubat penenang-hipnotik bukan barbiturat, faktor berikut mesti diambil kira:

• umur. Pada pesakit tua dan lemah, adalah dinasihatkan untuk mengurangkan dos pregnenolone dan ketamin yang disyorkan untuk orang dewasa. Pada kanak-kanak, dos bolus induksi ketamin boleh menyebabkan kemurungan pernafasan dan memerlukan sokongan pernafasan;
• tempoh intervensi. Semasa campur tangan yang lama dengan anestesia ketamin, kesukaran mungkin timbul dalam menilai kedalaman anestesia dan menentukan rejimen dos ubat;
• penyakit kardiovaskular bersamaan. Ketamin harus digunakan dengan berhati-hati pada pesakit dengan hipertensi sistemik atau pulmonari kerana risiko peningkatan tekanan darah. Kesan kardiodepresan ketamin mungkin berlaku pada pesakit dengan kekurangan simpanan katekolamin akibat kejutan traumatik atau sepsis. Dalam kes sedemikian, penyediaan praoperasi untuk penambahan isipadu adalah perlu;
• penyakit buah pinggang yang serentak tidak mengubah farmakokinetik dan rejimen dos ketamin dengan ketara;
• melegakan kesakitan semasa bersalin, kesan pada janin, GHB tidak berbahaya kepada janin, tidak menghalang pengecutan rahim, memudahkan pembesaran serviks, dan oleh itu boleh digunakan untuk melegakan kesakitan semasa bersalin. Ketamin dianggap selamat untuk janin jika ia dikeluarkan dalam masa 10 minit selepas induksi. Status neurofisiologi bayi baru lahir selepas bersalin secara faraj adalah lebih tinggi selepas penggunaan ketamin berbanding gabungan natrium thiopental dan dinitrogen oksida, walaupun dalam kedua-dua kes ia lebih rendah daripada selepas anestesia epidural. Tiada data tentang keselamatan etomidat untuk janin. Laporan terpencil menunjukkan kontraindikasi untuk digunakan semasa kehamilan dan penyusuan. Penggunaannya untuk melegakan kesakitan semasa bersalin adalah tidak sesuai kerana kekurangan aktiviti analgesik.
• patologi intrakranial. Penggunaan ketamin pada pesakit dengan kerosakan intrakranial dan peningkatan tekanan intrakranial dianggap sebagai kontraindikasi, perlu diingat bahawa banyak kajian awal mengenai kesan ubat pada ICP dilakukan terhadap latar belakang pernafasan spontan pesakit. Dalam kategori pesakit yang sama, penggunaan ketamin terhadap latar belakang pengudaraan mekanikal disertai dengan penurunan tekanan intrakranial. Pentadbiran awal midazolam, diazepam atau natrium thiopental tidak membawa kepada peningkatan ketara dalam tekanan intrakranial dan menjadikan penggunaan ketamin lebih selamat;
• anestesia dalam tetapan pesakit luar. Peningkatan air liur semasa penggunaan ketamin harus diambil kira, serta kemungkinan tindak balas mental apabila bangun;

[ 42 ], [ 43 ], [ 44 ], [ 45 ], [ 46 ]