Lupus erythematosus dan lupus nephritis - Gejala

Gejala lupus nefritis adalah polimorfik dan terdiri daripada gabungan pelbagai tanda, beberapa daripadanya khusus untuk lupus erythematosus sistemik.

• Peningkatan suhu badan (dari subfebril kepada demam tinggi).
• Lesi kulit: yang paling biasa adalah eritema muka dalam bentuk "rama-rama", ruam diskoid, bagaimanapun, ruam eritematous di lokasi lain mungkin, serta jenis lesi kulit yang lebih jarang (urtikaria, hemorrhagic, ruam papulonecrotic, retikular atau dendritik livedo dengan ulser).

• Kerosakan sendi paling kerap diwakili oleh polyarthralgia dan arthritis sendi kecil tangan, jarang disertai dengan ubah bentuk sendi.
• Poliserositis (pleurisy, perikarditis).
• Vaskulitis periferi: penyakit kapilari hujung jari, kurang kerap pada tapak tangan dan tapak kaki, cheilitis (vaskulitis di sekitar sempadan merah bibir), enantema mukosa mulut.
• Kerosakan paru-paru: alveolitis fibrosing, atelektasis diskoid, kedudukan tinggi diafragma, yang membawa kepada perkembangan kegagalan pernafasan yang terhad.
• Lesi CNS: lupus cerebrovasculitis, paling kerap ditunjukkan oleh sakit kepala yang kuat, sawan, gangguan mental. Lesi yang jarang berlaku pada sistem saraf termasuk mielitis melintang, yang mempunyai nilai prognostik yang tidak menguntungkan.
• Kerosakan jantung: miokarditis berkembang lebih kerap, endokarditis Libman-Sachs kurang kerap; kerosakan saluran koronari juga mungkin.
• Kerosakan buah pinggang: glomerulonephritis dengan keparahan yang berbeza-beza.
• Gangguan trofik: penurunan berat badan yang cepat, alopecia, kerosakan kuku.
• Limfadenopati.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]

Patomorfologi lupus erythematosus dan lupus nefritis

Gambar morfologi lupus nefritis dicirikan oleh polimorfisme yang ketara. Bersama-sama dengan perubahan histologi ciri glomerulonephritis secara umum (percambahan sel glomerular, pengembangan mesangium, perubahan dalam membran bawah tanah kapilari, kerosakan pada tubul dan interstitium), tanda-tanda morfologi khusus (walaupun tidak patognomonik) nefritis lupus diperhatikan: nekrosis fibrinoid pada gelung kapilari dan nurrhesis kapilari, karyopyknosis), penebalan fokus tajam membran bawah tanah kapilari glomerular dalam bentuk "gelung wayar", thrombi hyaline, badan hematoxylin.

Pemeriksaan imunohistokimia mendedahkan deposit IgG dalam glomeruli, selalunya digabungkan dengan IgM dan IgA, serta komponen C3 pelengkap dan fibrin. Pemeriksaan mikroskopik elektron mendedahkan deposit kompleks imun pelbagai penyetempatan: subendothelial, subepithelial, intramembranous dan mesangial. Tanda patognomonik lupus nefritis adalah kemasukan seperti virus intraendothelial dalam kapilari glomerular, menyerupai paramyxovirus.

Dalam 50% kes, sebagai tambahan kepada perubahan glomerular, perubahan tubulointerstitial juga diperhatikan (dalam bentuk distrofi dan atrofi epitelium tiub, penyusupan interstitium oleh sel mononuklear, fokus sklerosis). Sebagai peraturan, keterukan perubahan tubulointerstitial sepadan dengan keterukan lesi glomerular; lesi tubulointerstitial terpencil berlaku sangat jarang. Dalam 20-25% pesakit, kerosakan pada saluran buah pinggang kecil dikesan.

Varian klinikal lupus nefritis

Klasifikasi klinikal moden lupus nefritis telah dicadangkan oleh IE Tareeva (1976). Bergantung pada keparahan gejala nefritis lupus, sifat kursus, dan prognosis, beberapa varian nefritis lupus boleh dibezakan, yang memerlukan pendekatan terapeutik yang berbeza.

• Nefritis aktif.
  • Lupus nefritis progresif yang cepat.
  • Lupus nefritis progresif perlahan-lahan:
    • dengan sindrom nefrotik;
    • dengan sindrom kencing yang jelas.
• Nefritis tidak aktif dengan sindrom kencing yang minimum atau proteinuria subklinikal.
• Gejala lupus nefritis bergantung pada varian morfologinya.
• Nefritis lupus progresif yang cepat berkembang dalam 10-15% pesakit.
  • Menurut gambaran klinikal, ia sepadan dengan glomerulonephritis malignan subakut klasik dan dicirikan oleh peningkatan pesat dalam kegagalan buah pinggang yang disebabkan oleh aktiviti proses buah pinggang, serta sindrom nefrotik, erythrocyturia dan hipertensi arteri, terutamanya teruk.
  • Ciri ciri nefritis lupus progresif yang cepat adalah perkembangan kerap (dalam lebih daripada 30% pesakit) sindrom DIC, secara klinikal dimanifestasikan oleh pendarahan (sindrom hemorrhagic kulit, hidung, rahim, pendarahan gastrousus) dan trombosis dan dicirikan oleh tanda-tanda makmal seperti penampilan atau peningkatan kandungan trombositopenia dan anemia, penurunan kadar fibrinogen dalam darah, produk degradasi fibrin dalam darah.
  • Selalunya, nefritis lupus yang berkembang pesat digabungkan dengan kerosakan pada jantung dan sistem saraf pusat.
  • Dari segi morfologi, varian ini paling kerap sepadan dengan nefritis lupus proliferatif meresap (kelas IV), selalunya dengan bulan sabit.
  • Pengasingan bentuk penyakit ini adalah disebabkan oleh prognosis yang teruk, persamaan gambaran klinikal dengan nefritis lain yang berkembang pesat, dan keperluan untuk menggunakan terapi yang paling aktif.
• Lupus nefritis aktif dengan sindrom nefrotik berkembang dalam 30-40% pesakit.

[ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ]

Lupus nefritis

Lupus nefritis adalah salah satu punca sindrom nefrotik yang paling biasa di kalangan wanita muda. Keanehan sindrom lupus nefrotik termasuk jarang proteinuria yang sangat tinggi (seperti yang diperhatikan, sebagai contoh, dalam amiloidosis buah pinggang) dan, akibatnya, keterukan yang lebih rendah daripada hipoproteinemia dan hypoalbuminemia, kombinasi kerap dengan hipertensi arteri dan hematuria, kecenderungan yang lebih rendah untuk berulang daripada glomerulonefritis kronik. Kebanyakan pesakit mempunyai hipergammaglobulinemia, kadang-kadang disebut, dan, tidak seperti pesakit dengan etiologi lain sindrom nefrotik, tahap sederhana ₂ -globulin dan kolesterol. Pemeriksaan morfologi biasanya mendedahkan nefritis lupus proliferatif meresap atau fokal, kurang kerap bermembran (masing-masing kelas III, IV dan V).

• Lupus nefritis aktif dengan sindrom kencing yang jelas, dicirikan oleh proteinuria dari 0.5 hingga 3 g / hari, erythrocyturia,
  leukocyturia, diperhatikan pada kira-kira 30% pesakit.
  • Hematuria adalah kriteria penting untuk aktiviti lupus nefritis. Kebanyakan pesakit mempunyai mikrohematuria yang teruk dan berterusan, biasanya digabungkan dengan proteinuria, dan dalam 2-5% kes, makrohematuria diperhatikan. Hematuria terpencil (nefritis hematurik) jarang diperhatikan.
  • Leukocyturia mungkin akibat daripada kedua-dua proses lupus itu sendiri dalam buah pinggang dan penambahan jangkitan saluran kencing sekunder. Untuk membezakan proses-proses ini (untuk menentukan permulaan terapi antibakteria yang tepat pada masanya), adalah dinasihatkan untuk memeriksa formula leukosit sedimen air kencing: dalam kes pemburukan lupus nefritis, limfosituria dikesan (limfosit lebih daripada 20%), dan dalam kes jangkitan sekunder, lebih banyak neutrofil daripada sedimen 8% dalam air kencing.
  • Hipertensi arteri diperhatikan pada lebih daripada 50% pesakit dengan bentuk nefritis lupus ini.
  • Gambaran morfologi sama sering diwakili oleh nefritis lupus proliferatif dan bentuk mesangial penyakit (kelas II, III, IV).
  • Jika pada pesakit dengan nefritis lupus yang berkembang pesat dan nefritis lupus aktif dengan sindrom nefrotik, gambaran klinikal didominasi oleh tanda-tanda kerosakan buah pinggang, maka pada pesakit dengan sindrom kencing yang teruk, lesi extrarenal (kulit, sendi, membran serous, paru-paru) datang ke hadapan.
• Lupus nefritis dengan sindrom kencing minimum dicirikan oleh proteinuria kurang daripada 0.5 g/hari (proteinuria subklinikal) tanpa leukocyturia dan, yang paling penting, tanpa erythrocyturia. Penyakit ini berterusan dengan fungsi buah pinggang yang normal dan tanpa hipertensi arteri. Pengenalpastian jenis nefritis ini penting untuk pilihan terapi; keamatan rawatan ditentukan oleh lesi organ lain. Perubahan morfologi sepadan dengan kelas I atau II, walaupun kadang-kadang disertai dengan komponen tubulointerstitial dan fibroplastik.

Gejala klinikal lupus nefritis seperti kegagalan buah pinggang dan hipertensi arteri mempunyai kepentingan prognostik yang serius.

• Kegagalan buah pinggang adalah gejala utama lupus nefritis progresif yang cepat. Kadar peningkatan kepekatan kreatinin dalam darah adalah penting untuk diagnosis: penggandaan kandungan kreatinin dalam masa kurang daripada 3 bulan berfungsi sebagai kriteria untuk perkembangan pesat. Sebilangan kecil pesakit lupus nefritis (5-10%) mengalami kegagalan buah pinggang akut, yang, sebagai tambahan kepada aktiviti nefritis yang tinggi, boleh disebabkan oleh sindrom DIC, mikroangiopati trombotik saluran intrarenal dalam sindrom antifosfolipid (lihat "Kerosakan buah pinggang dalam sindrom antifosfolipid"), jangkitan sekunder dan kerosakan buah pinggang yang disebabkan oleh ubat akibat terapi antibakteria. Tidak seperti nefritis Bright, pada pesakit dengan lupus erythematosus sistemik, perkembangan kegagalan buah pinggang tidak bermakna ketiadaan aktiviti penyakit walaupun dengan kehadiran tanda-tanda klinikal uremia, dan oleh itu sesetengah pesakit perlu meneruskan terapi imunosupresif walaupun selepas permulaan hemodialisis.
• Hipertensi arteri berlaku pada purata 60-70% pesakit lupus nefritis. Insiden hipertensi arteri dan hemodinamik berkait rapat dengan tahap aktiviti nefritis (oleh itu, hipertensi arteri diperhatikan dalam 93% pesakit dengan nefritis yang berkembang pesat, dan dalam 39% dengan nefritis tidak aktif). Kesan merosakkan hipertensi arteri pada buah pinggang, jantung, otak, dan saluran darah dalam lupus erythematosus sistemik diperburuk oleh kerosakan autoimun pada organ sasaran yang sama ini. Hipertensi arteri memburukkan keseluruhan dan kelangsungan hidup buah pinggang, meningkatkan risiko kematian akibat komplikasi kardiovaskular dan perkembangan kegagalan buah pinggang kronik. Normalisasi tekanan arteri apabila mencapai remisi lupus nefritis juga mengesahkan hubungan antara hipertensi arteri dalam lupus nefritis dan keterukan aktiviti proses. Nefrosklerosis menjejaskan tekanan arteri hanya dalam kes di mana ia mencapai tahap keterukan yang ketara. Dalam aktiviti sederhana lupus nefritis dan sistemik lupus erythematosus secara umum, sindrom antiphospholipid memainkan peranan khas sebagai penyebab hipertensi arteri. Risiko mengembangkan hipertensi arteri "steroid" pada pesakit dengan lupus erythematosus sistemik adalah 8-10%, dan dalam kes kerosakan buah pinggang - sehingga 20%. Untuk perkembangan hipertensi arteri "steroid", bukan sahaja dos tetapi juga tempoh rawatan dengan glukokortikoid adalah penting.

Klasifikasi lupus erythematosus dan lupus nefritis

Bergantung pada sifat permulaan, kadar perkembangan lupus erythematosus dan lupus nefritis, dan sifat polysyndromic proses, akut, subakut dan kronik lupus erythematosus sistemik dibezakan (pengkelasan oleh VA Nasonova, 1972).

• Dalam kes akut, penyakit ini bermula secara tiba-tiba dengan demam tinggi, poliartritis, serositis, ruam kulit. Sudah pada permulaan penyakit atau dalam beberapa bulan akan datang, tanda-tanda kerosakan pada organ penting diperhatikan, terutamanya buah pinggang dan sistem saraf pusat.
• Dalam kursus subakut yang paling biasa, penyakit ini berkembang lebih perlahan, dalam gelombang. Visceritis tidak muncul serentak dengan kerosakan pada kulit, sendi, membran serous. Ciri sifat polysyndromic lupus erythematosus sistemik berkembang selama 2-3 tahun.
• Kursus kronik penyakit ini dimanifestasikan dalam jangka masa yang panjang dengan berulangnya pelbagai sindrom: artikular, Raynaud, Werlhof; lesi visceral berkembang lewat.

Lupus nefritis adalah lesi organ yang paling serius dalam lupus erythematosus sistemik, ditemui dalam 60% pesakit dewasa dan 80% kanak-kanak, bagaimanapun, lupus nefritis adalah gejala awal lupus, bersama-sama dengan arthralgia, lesi kulit dan membran serous, hanya pada 25% pesakit, dan di kalangan pesakit dengan permulaan penyakit lebih dari 50 tahun%. Kejadian lupus nefritis bergantung pada sifat perjalanan dan aktiviti penyakit: selalunya buah pinggang terjejas dalam kes akut dan subakut dan lebih jarang dalam kes kronik. Lupus nefritis, sebagai peraturan, berkembang pada tahun-tahun pertama selepas permulaan lupus erythematosus sistemik, dengan aktiviti imunologi yang tinggi, semasa salah satu pemburukan penyakit. Dalam kes yang jarang berlaku, lesi buah pinggang ini adalah simptom pertama lupus nefritis, sebelum manifestasi extrarenalnya (topeng "nephritic" lupus erythematosus sistemik, biasanya disertai oleh sindrom nefrotik, yang mungkin berulang pada sesetengah pesakit selama beberapa tahun sebelum perkembangan manifestasi sistemik atau tanda-tanda aktiviti imunologi penyakit). Bentuk nefritis yang paling akut dan aktif berkembang terutamanya pada pesakit muda; pada orang yang lebih tua, kursus yang lebih tenang bagi kedua-dua lupus nefritis dan lupus eritematosus sistemik lebih kerap dikesan. Apabila tempoh penyakit meningkat, kejadian lupus nefritis meningkat.

Gejala lupus nefritis sangat pelbagai: dari proteinuria minimum yang berterusan, yang tidak menjejaskan kesejahteraan pesakit dan hampir tidak mempunyai kesan ke atas prognosis penyakit, kepada nefritis subakut yang teruk (berkembang pesat) dengan edema, anasarca, hipertensi arteri dan kegagalan buah pinggang. Dalam 75% pesakit, kerosakan buah pinggang berkembang dengan latar belakang gambaran klinikal lengkap penyakit ini atau dengan kehadiran 1 atau 2 gejala (biasanya arthralgia, erythema atau polyserositis). Dalam kes sedemikian, kadang-kadang penambahan tanda-tanda kerosakan buah pinggang yang membolehkan diagnosis yang betul dibuat, walaupun ketiadaan sebarang gejala ciri khas lupus nefropati.

[ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ]

Klasifikasi morfologi lupus erythematosus dan lupus nefritis

Mengikut klasifikasi morfologi pengarang domestik, bentuk lupus nefritis berikut dibezakan.

• Nefritis proliferatif lupus fokal.
• lupus nefritis proliferatif meresap.
• Membranous.
• Mesangioproliferatif.
• Mesangiocapillary.
• Fibroplastik.

Klasifikasi morfologi lupus nefritis, yang dicadangkan oleh WHO pada tahun 1982 dan diluluskan pada tahun 2004 oleh Persatuan Nefrologi Antarabangsa, yang membuat penambahan dan penjelasan kepadanya, termasuk 6 kelas perubahan.

• Kelas I - nefritis lupus mesangial minimum: dengan mikroskop cahaya, glomeruli kelihatan normal, dan dengan mikroskop imunofluoresensi, deposit imun dikesan di mesangium.
• Kelas II - mesangioproliferative lupus nephritis: mikroskop cahaya mendedahkan pelbagai darjah hiperselulariti mesangial atau pengembangan matriks mesangial.
• Kelas III - focal lupus nephritis: mikroskop cahaya mendedahkan segmen aktif atau tidak aktif (kurang daripada 50% daripada berkas vaskular terjejas) atau global (lebih daripada 50% daripada berkas vaskular terjejas) glomerulonefritis endocapillary atau extracapillary, juga melibatkan mesangium, dalam kurang daripada 50% glomeruli.
• Kelas IV - nefritis lupus meresap: mikroskop cahaya mendedahkan glomerulonefritis endocapillary atau extracapillary segmental atau global di lebih daripada 50% glomeruli, termasuk perubahan necrotizing, serta penglibatan mesangial. Deposit subendothelial biasanya ditemui dalam bentuk ini.
• Kelas V - nefritis lupus membran dicirikan oleh kehadiran deposit imun subepithelial yang dikesan oleh immunofluorescence atau mikroskop elektron dan penebalan dinding kapilari glomerular yang ketara.
• Kelas VI - sclerosing lupus nephritis, di mana lebih daripada 90% glomeruli sepenuhnya sclerosed.

Apabila membandingkan dua klasifikasi terakhir, persamaan mereka boleh didedahkan: kelas II mengikut klasifikasi WHO adalah hampir dengan glomerulonefritis mesangioproliferatif mengikut klasifikasi VV Serov, kelas V mengikut klasifikasi WHO sepenuhnya sepadan dengan nefritis membran dalam klasifikasi domestik, kelas VI - fibroplastik, bagaimanapun, kelas III dan IV mengikut klasifikasi nefritis WHO lebih luas daripada lupus. klasifikasi VV Serov, kerana ia termasuk, sebagai tambahan kepada nefritis lupus proliferatif fokus dan meresap, beberapa kes glomerulonefritis mesangioproliferatif dan mesangiocapillary mengikut klasifikasi domestik. Jenis morfologi penyakit ini adalah asas untuk memilih terapi optimum untuk lupus nefritis.