Kehamilan berganda

Kehamilan berganda ialah kehamilan di mana dua atau lebih janin berkembang di dalam badan wanita. Kelahiran dengan dua atau lebih janin dipanggil kelahiran berganda.

Epidemiologi

Kehamilan kembar menyumbang 2 hingga 4% daripada semua kelahiran. [ 1 ], [ 2 ], [ 3 ] Insiden kehamilan kembar spontan berbeza-beza di seluruh dunia. Kadar kelaziman berjulat daripada kurang daripada 8 kehamilan kembar bagi setiap 1,000 kelahiran di Asia Timur, Tenggara dan Selatan, India, dan Oceania, kepada 9–16 bagi setiap 1,000 kelahiran di Amerika Syarikat dan Amerika Latin, kepada 17 atau lebih bagi setiap 1,000 kelahiran di Afrika. [ 4 ] Kadar tertinggi kehamilan kembar adalah di Nigeria dan terendah di Jepun. [ 5 ] Perbezaan ini disebabkan terutamanya oleh kehamilan kembar dizigotik, kerana kejadian kehamilan monozigotik adalah hampir berterusan, antara 3.5 hingga 4 setiap 1,000 kelahiran.

Punca kehamilan berganda

Punca kehamilan berganda adalah pelbagai dan belum cukup dikaji. Keturunan memainkan peranan tertentu dalam kecenderungan kehamilan berganda. Kemungkinan besar, kecenderungan untuk membangunkan kehamilan berganda boleh diwarisi melalui garis ibu secara resesif.

Peningkatan tahap hormon perangsang folikel (FSH), yang menggalakkan kematangan beberapa telur, memainkan peranan utama dalam berlakunya kehamilan berganda. Ini boleh ditentukan secara turun-temurun, serta akibat pengaruh dadah (penggunaan perangsang ovulasi, penarikan ubat estrogen-gestagen, persenyawaan in vitro). Peningkatan FSH juga menjelaskan fakta bahawa kekerapan kehamilan berganda meningkat dengan usia wanita itu.

Di kalangan wanita dengan kehamilan berganda, wanita berbilang mendominasi.

Kehamilan berganda boleh berlaku akibat persenyawaan dua atau lebih telur yang matang pada masa yang sama - kembar persaudaraan atau dizigotik; dan juga sebagai hasil daripada perkembangan dua atau lebih embrio daripada satu telur yang disenyawakan - kembar seiras atau monozigotik. [ 6 ]

Faktor-faktor risiko

Faktor risiko untuk kehamilan berganda dizigotik termasuk: geografi (lebih biasa di negara dengan iklim yang lebih ringan), etnik (etnik kulit hitam), kehamilan berganda, usia ibu lanjut (hiperstimulasi ovari akibat peningkatan paras gonadotropin pada umur 35 dan 39), status sosioekonomi rendah, penggunaan kontraseptif bantu oral, 8 sejarah keluarga kembar yang mempunyai populasi yang mempunyai 7-15% kehamilan (7–15%). teknologi pembiakan.[ 7 ]

Gejala kehamilan berganda

Perjalanan kehamilan berganda, berbanding kehamilan tunggal, mempunyai beberapa ciri yang tidak baik. Di samping itu, perjalanan kehamilan dalam jenis monochorionic adalah lebih tidak menguntungkan berbanding dengan jenis dichorionic.

Jumlah darah yang beredar dalam kehamilan berganda meningkat sebanyak 50-60%, manakala dalam kehamilan tunggal ia meningkat sebanyak 40-50%. Ini menyebabkan perkembangan gangguan hemodinamik yang lebih awal dan lebih kerap.

Komplikasi yang paling biasa bagi kehamilan berganda ialah:

• kelahiran pramatang (dalam 25-50% kes). Tempoh kehamilan purata untuk kembar ialah 37 minggu, dan untuk kembar tiga - 35 minggu;
• pengguguran spontan;
• gestosis pada wanita hamil berlaku lebih kerap dan lebih teruk daripada kehamilan tunggal;
• pendarahan semasa kehamilan;
• anemia kehamilan;
• polihidramnion;
• terencat pertumbuhan intrauterin janin.

Dalam kehamilan berbilang, kecacatan janin diperhatikan dua kali lebih kerap daripada kehamilan tunggal, terutamanya dalam kembar monozigotik.

Dalam beberapa kehamilan, urat varikos berkembang lebih kerap. Rahim yang membesar menyesarkan diafragma, yang merumitkan aktiviti jantung, mengakibatkan sesak nafas dan takikardia. Dan mampatan organ dalaman oleh rahim yang diperbesarkan boleh disertai dengan disfungsi usus, pedih ulu hati, dan kerap membuang air kecil.

Kehamilan Pelbagai - Kursus dan Komplikasi

Perjalanan bersalin dalam kehamilan berganda

Kelaziman kelahiran pramatang berkisar antara 5 hingga 18% di negara yang berbeza. Brazil, India, China, Nigeria, dan Amerika Syarikat adalah antara 10 negara yang mempunyai anggaran kadar kelahiran pramatang tertinggi.[ 8 ],[ 9 ] Kelahiran pramatang berlaku pada 51% kehamilan kembar, dan kelahiran pramatang awal (kelahiran sebelum 32 minggu) berlaku pada 14% kehamilan kembar.[ 10 ],[ 11 ]

Perjalanan bersalin dengan anak kembar selalunya disertai dengan komplikasi yang ketara. Buruh pramatang dengan kehamilan berganda diperhatikan pada hampir setiap wanita kedua. Semasa bersalin, pelepasan cecair amniotik (pramatang atau awal) yang tidak tepat pada masanya sering diperhatikan, dan prolaps gelung tali pusat janin, bahagian kecilnya mungkin.

Oleh kerana peregangan rahim yang berlebihan, kelahiran boleh berlarutan, kerana tempoh pembukaan serviks dilanjutkan kerana kelemahan aktiviti buruh.

Tempoh pengusiran selalunya berlarutan. Kadang-kadang bahagian pembentangan janin kedua cuba memasukkan dirinya ke dalam pelvis pada masa yang sama, dan buruh berpanjangan diperlukan untuk satu kepala memasukkan dirinya ke dalam pintu masuk pelvis.

Komplikasi yang agak biasa dalam tempoh pengusiran adalah pecah kantung amniotik yang tertangguh, yang juga membawa kepada pemanjangan tempoh bersalin ini.

Pecah cecair amniotik yang tidak pada masanya dan pemanjangan kelahiran meningkatkan risiko komplikasi purulen-septik selepas bersalin dalam kesusahan ibu dan janin.

Salah satu komplikasi serius dalam tempoh pengusiran adalah gangguan plasenta pramatang, disebabkan oleh penurunan pesat dalam jumlah rahim dan penurunan tekanan intrauterin selepas kelahiran janin pertama.

Komplikasi yang jarang berlaku tetapi sangat serius dalam tempoh pengusiran dalam kehamilan berganda ialah perlanggaran (hubungan) kembar. Terdapat pilihan yang berbeza untuk menghubungkan janin. Selalunya, kepala satu janin bersambung dengan kepala yang lain. Ini berlaku apabila kembar pertama dilahirkan dalam pembentangan sungsang dan yang kedua dalam pembentangan cephalic, atau yang pertama dalam pembentangan sungsang dan yang kedua dalam kedudukan melintang.

Selepas kelahiran kembar pertama, yang kedua mungkin mengambil kedudukan melintang walaupun sebelum kelahiran ia berada dalam kedudukan membujur, yang juga menyebabkan pelbagai komplikasi.

Dalam tempoh selepas bersalin dan awal selepas bersalin, pendarahan hipotonik sering berlaku disebabkan oleh regangan yang berlebihan pada rahim.

Dalam tempoh selepas bersalin, subinvolusi rahim juga mungkin.

Pengurusan persalinan dalam kehamilan berganda mempunyai ciri-ciri tersendiri. Faktor utama yang menentukan pengurusan buruh dalam kehamilan berganda ialah:

• tempoh kehamilan;
• keadaan buah;
• kedudukan dan persembahan janin;
• sifat buruh;
• integriti kantung amniotik.

Mengikut petunjuk, penghantaran pembedahan digunakan: pembedahan cesarean, operasi bersalin faraj (pengeluaran vakum oleh kepala janin, operasi forsep obstetrik). Petunjuk untuk pembedahan cesarean yang dirancang dan kecemasan dalam kes kehamilan berganda secara amnya adalah sama seperti dalam kes kehamilan tunggal. Perlu juga diketahui bahawa kehamilan berganda dengan pembentangan sungsang pada janin pertama adalah petunjuk untuk pembedahan caesar.

Dalam kes pembentangan oksipital janin pertama, pundi kencing janin yang utuh, aktiviti buruh tetap dan keadaan janin yang baik, buruh dijalankan secara aktif dan penuh harapan di bawah kawalan kardiomonitor keadaan janin dengan bantuan sifat aktiviti kontraktil rahim, dinamik pembukaan serviks, kemasukan dan keturunan wanita pertama janin, bahagian yang hadir. Pencegahan kelemahan aktiviti buruh dan pendarahan hipotonik dijalankan.

Selepas kelahiran janin pertama, bukan sahaja janin tetapi juga hujung ibu tali pusat diikat. Jika ini tidak dilakukan dan kembar adalah sama, janin kedua mungkin cepat mati akibat pendarahan melalui tali pusat janin pertama.

Taktik doktor selepas kelahiran janin pertama haruslah yang mengandung harapan aktif. Selepas kelahiran janin pertama, degupan jantung janin dipantau, pemeriksaan obstetrik luaran dilakukan untuk menjelaskan keadaan obstetrik. Jika selepas kelahiran janin pertama keadaan umum wanita yang bersalin adalah memuaskan, dan janin berada dalam kedudukan membujur dan tanpa tanda-tanda kesusahan, maka tidak ada keperluan untuk membuka segera kantung amniotik kembar kedua dan pengekstrakannya. Jika selepas kelahiran janin pertama, janin kedua tidak dilahirkan dalam masa 10-1.5 minit, kantung amniotik janin kedua dibuka, cecair amniotik dilepaskan secara perlahan-lahan dan, jika kedudukan membujur, kelahiran berterusan secara konservatif. Jika janin kedua berada dalam kedudukan melintang, pusingan gabungan ke kaki janin dilakukan di bawah bius dengan pengekstrakan seterusnya. Jika janin besar, berada dalam pembentangan sungsang atau kedudukan melintang, pembedahan cesarean dilakukan.

Adalah mungkin untuk melakukan operasi obstetrik untuk mengeluarkan janin kedua jika proses bersalin rumit oleh tenaga buruh yang lemah atau gangguan janin. Dalam kes ini, bergantung kepada keadaan obstetrik, pembedahan cesarean, pengekstrakan vakum janin oleh kepala, atau pengekstrakan janin oleh hujung pelvis dilakukan.

Dalam kes kehamilan dengan tiga atau lebih janin, keutamaan diberikan kepada penghantaran melalui pembedahan caesarean. Pembedahan caesar juga dilakukan sekiranya berlaku gabungan kembar.

Dalam kes kehamilan berganda, perhatian khusus harus diberikan kepada tempoh ketiga (seterusnya) kerana risiko pendarahan yang tinggi. Ia adalah perlu untuk memantau dengan teliti keadaan wanita dan jumlah darah yang hilang, dan menjalankan pencegahan pendarahan, termasuk uterotonik.

Plasenta yang dilahirkan diperiksa dengan teliti. Perhatian diberikan bukan sahaja kepada integritinya, tetapi juga kepada bilangan membran dalam pemisahan antara kantung amniotik.

Dalam tempoh selepas bersalin, dengan kehamilan berganda, pendarahan lewat bersalin, subinvolusi rahim, dan penyakit radang purulen selepas bersalin sering berlaku. Oleh itu, adalah perlu untuk menjalankan pencegahan komplikasi ini tepat pada masanya, khususnya, memantau pengecutan rahim selepas bersalin dan, jika perlu, menetapkan uterotonik.

Borang

Bergantung pada bilangan buah, kita bercakap tentang kembar, kembar tiga, empat kali ganda, dll.

Terdapat dua jenis kembar: persaudaraan (dizygotik) dan identik (monozigotik). Kanak-kanak yang lahir daripada kembar saudara dipanggil saudara atau tidak seiras, dan anak daripada kembar seiras dipanggil kembar. Anak kembar boleh dari jantina yang sama atau berbeza, manakala kembar hanya dari jantina yang sama.

Kembar persaudaraan adalah hasil persenyawaan dua telur, kematangan yang biasanya berlaku semasa satu kitaran haid dalam satu atau kedua-dua ovari. Kesusasteraan menerangkan kes-kes yang dipanggil "superfetation" (selang antara persenyawaan dua telur adalah lebih daripada satu kitaran haid) dan "superfecundation" (persenyawaan telur berlaku semasa satu kitaran ovulasi, tetapi akibat daripada perbuatan seksual yang berbeza). Dalam kembar dizigotik, setiap embrio/janin membina plasenta sendiri, dan setiap daripada mereka dikelilingi oleh membran amniotik dan korioniknya sendiri. Oleh itu, septum interfetal terdiri daripada 4 lapisan. Kembar persaudaraan sedemikian dipanggil biamniotik bichorionic. Kekerapan kembar fraternal (antara kembar) ialah 70%.

Dalam kembar monozigotik, satu telur disenyawakan, dan dalam jenis kembar ini, bilangan plasenta yang terbentuk bergantung pada masa pembahagian telur yang disenyawakan tunggal. Jika pembahagian berlaku dalam tiga hari pertama selepas persenyawaan, dua embrio, dua sel amniotik, dan dua korion/plasenta terbentuk. Septum interfetal, seperti dalam kembar dizigotik, terdiri daripada 4 lapisan. Kembar monozigotik sedemikian juga dipanggil biamniotik bichorionic.

Apabila pembahagian telur berlaku dalam selang 3-8 hari selepas persenyawaan, dua embrio terbentuk, dua amnio, tetapi satu korion/plasenta. Septum interfetal terdiri daripada dua lapisan amnion. Jenis kembar seiras ini dipanggil biamniotik monochorionic.

Apabila telur membahagi antara 8 dan 13 hari selepas persenyawaan, satu korion dan dua embrio terbentuk, dikelilingi oleh satu membran amniotik, iaitu tiada septum interfetal. Kembar seiras sedemikian adalah monoamniotik monochorionic.

Hasil pembahagian telur yang disenyawakan di kemudian hari (selepas hari ke-13) adalah kembar bercantum.

Oleh itu, kedua-dua kembar persaudaraan dan seiras boleh menjadi dichorionic, manakala hanya kembar seiras boleh menjadi monochorionic. Pemeriksaan plasenta/plasenta dan membran interfetal selepas kelahiran kanak-kanak tidak selalu memungkinkan untuk menentukan zigositi dengan tepat. Dengan kehadiran empat membran interfetal (yang mungkin dengan kedua-dua kembar monozigotik dan dizigotik), hanya jantina kanak-kanak yang berbeza dengan jelas menunjukkan dizigotik. Pada masa yang sama, kehadiran dua membran interfetal jelas menunjukkan kembar monozigotik.

Dalam kes kanak-kanak yang sama jantina, zigositi boleh ditentukan melalui ujian darah tambahan (termasuk menaip HLA) atau pemeriksaan biopsi kulit daripada kanak-kanak.

[ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ]

Diagnostik kehamilan berganda

Sebelum pengenalan ultrasound ke dalam amalan klinikal, diagnosis kehamilan berganda tidak selalu mudah; diagnosis sering dibuat pada peringkat akhir kehamilan dan juga semasa bersalin.

Pada masa ini, diagnosis kehamilan berganda adalah berdasarkan penilaian data anamnesis, hasil kaedah penyelidikan klinikal, instrumental dan makmal.

Apabila mengumpul anamnesis, selalunya ternyata wanita hamil atau suaminya adalah salah seorang kembar. Maklumat bahawa kehamilan berlaku selepas rangsangan ovulasi atau penggunaan kaedah pembiakan berbantu mungkin menunjukkan kemungkinan kehamilan berganda.

Pada trimester pertama, adalah perlu untuk memberi perhatian kepada percanggahan antara saiz rahim dan usia kehamilan - pertumbuhan rahim kelihatan lebih awal daripada usia kehamilan. Pertumbuhan rahim yang sangat pesat diperhatikan pada trimester kedua kehamilan.

Pada peringkat akhir kehamilan, data pemeriksaan obstetrik luaran adalah penting untuk menentukan diagnosis: lilitan perut, ketinggian fundus rahim lebih besar daripada yang sepatutnya untuk tempoh kehamilan tertentu. Kadangkala adalah mungkin untuk meraba banyak bahagian kecil janin dan dua atau lebih bahagian besar (kepala dan hujung pelvis).

Tanda auskultasi ialah pengesanan fokus pendengaran jelas nada jantung janin di bahagian rahim yang berlainan. Nada jantung yang berbeza juga menunjukkan kembar.

Ujian biokimia memainkan peranan tertentu dalam mendiagnosis kehamilan berganda: tahap gonadotropin korionik manusia dan laktogen plasenta adalah lebih tinggi daripada kehamilan tunggal. Tahap alfa-fetoprotein juga mungkin dinaikkan.

Kaedah yang paling tepat untuk mendiagnosis kehamilan berganda ialah ultrasound. Diagnostik ultrabunyi kehamilan berganda pada peringkat awal adalah berdasarkan visualisasi beberapa telur janin dalam rongga rahim, dan dari minggu ke-5-6 kehamilan - dua atau lebih embrio.

Sebagai tambahan kepada pengesanan awal kehamilan berganda, ultrasound pada trimester II dan III membolehkan untuk menubuhkan sifat perkembangan, kedudukan, persembahan janin, penyetempatan, struktur, bilangan plasenta dan rongga amniotik, jumlah cecair amniotik, kehadiran kecacatan kongenital, keadaan janin, sifat uteroplacental dan peredaran darah fetoplacental menggunakan penentuan BPP dan FPC (UPC dan FPC). Kesukaran timbul dalam diagnostik ultrasound janin yang telah lama beku daripada kembar ("janin kertas"), serta dengan kehadiran kembar siam.

Diagnosis kedudukan dan persembahan janin adalah sangat penting sebelum bersalin untuk memilih kaedah penghantaran yang optimum.

Pilihan yang mungkin untuk kedudukan dan pembentangan janin dalam kembar:

• kedua-dua janin berada dalam kedudukan membujur (paling biasa):
  • kedua-duanya di kepala;
  • kedua-duanya di pelvis;
  • satu di kepala, satu lagi di pelvis dan sebaliknya;
• kedua-dua buah berada dalam kedudukan melintang;
• satu buah berada dalam kedudukan membujur, satu lagi dalam kedudukan melintang.

Menjalankan fetometri semasa ultrasound membolehkan untuk mengesan keterlambatan pertumbuhan intrauterin satu atau kedua-dua janin. Di samping itu, semasa ultrasound, Dopplerography dilakukan, yang memungkinkan untuk mengesan pelanggaran peredaran darah fetoplacental, serta plasenta, yang menentukan bilangan dan lokasi plasenta, struktur plasenta, kehadiran septum antara rongga amniotik. Sekiranya tiada visualisasi septum, seseorang harus menganggap kembar monoamniotik, yang dicirikan oleh risiko tinggi semasa bersalin. Fetometri ultrabunyi dan plasenta membolehkan untuk mengesan sindrom transfusi kembar pada peringkat awal.

Pemantauan jantung menggunakan ujian bukan tekanan juga sangat penting untuk menilai keadaan janin.

Kehamilan Berganda - Diagnosis

[ 16 ], [ 17 ], [ 18 ], [ 19 ]

Rawatan kehamilan berganda

Diagnosis awal kehamilan berganda membolehkan pembangunan pelan pengurusan kehamilan yang paling sesuai dan pencegahan komplikasi yang mungkin tepat pada masanya.

Pesakit kembar memerlukan perhatian khusus sepanjang kehamilan. Adalah sangat penting untuk memberi perhatian kepada fungsi sistem kardiovaskular, buah pinggang, gejala awal gestosis. Sekiranya gejala gestosis atau komplikasi kehamilan lain muncul, kemasukan ke hospital di hospital obstetrik adalah perlu. Dalam kes kehamilan yang tidak rumit, pesakit perlu dihantar ke hospital bersalin 2-3 minggu sebelum bersalin, dan dalam kes kembar tiga - 4 minggu.

Semasa kehamilan, adalah penting untuk memantau penambahan berat badan dan mengambil langkah tepat pada masanya untuk mencegah anemia.

Komplikasi serius kehamilan berganda ialah keguguran. Kehamilan berganda itu sendiri adalah faktor risiko keguguran. Ia menentukan keperluan rawatan dan langkah-langkah pencegahan untuk mencegah komplikasi kehamilan ini.

Disebabkan oleh peregangan rahim yang ketara, ketiadaan tali pinggang sentuhan penuh kerana saiz kecil bahagian janin dalam kehamilan berganda, terdapat risiko pecah pramatang cecair amniotik. Untuk mengelakkan komplikasi ini, rejimen lembut harus disyorkan dan agen tokolitik harus ditetapkan.

Kehamilan Pelbagai - Pengurusan

Pencegahan

Pencegahan kehamilan berganda hanya boleh dilakukan dengan menggunakan teknologi pembiakan berbantu (persenyawaan in vitro) dan terdiri daripada mengehadkan bilangan embrio yang dipindahkan.

[ 20 ], [ 21 ], [ 22 ], [ 23 ]