Narkropati podgricticia

Konsep nephropathy gouty termasuk pelbagai bentuk kerosakan ginjal yang disebabkan oleh metabolisme purine yang merosot dan perubahan metabolik dan vaskular ciri-ciri gout.

[1], [2], [3], [4], [5], [6]

Epidemiologi

Podgra menderita 1-2% daripada penduduk, kebanyakannya lelaki, dengan kerosakan buah pinggang berkembang pada 30-50% daripada pesakit dengan gout. Dengan peningkatan asimtomatik yang berterusan dalam kadar asid urik darah lebih daripada 8 mg / dL, risiko mengalami kegagalan buah pinggang kronik meningkat 3-10 kali. Setiap pesakit keempat dengan gout mengembangkan kegagalan buah pinggang kronik terminal.

[7], [8], [9], [10], [11], [12]

Patogenesis

Mekanisme pathogenetic asas nefropati gout dikaitkan dengan peningkatan sintesis asid urik dalam organisma, serta pembangunan ketidakseimbangan antara proses dan rembesan tiub urate penyerapan semula. Pengeluaran hiper asid urik disebabkan oleh kekurangan phosphoribosyltransferase hypoxanthine-guanine. Yang terakhir dikendalikan oleh gen-gen yang disetempat dalam kromosom X, yang menjelaskan mengapa gout didominasi lelaki. Kekurangan phosphoribosyltransferase hypoxanthine-guanine yang lengkap membawa kepada sindrom Lesch-Naikhan yang dicirikan oleh gout awal dan terutama yang teruk. Hyperuricemia juga dikaitkan dengan pemusnahan intraselular ATP - kecacatan khas glikogenesis (jenis I, III, V), intoleransi kongenital untuk fruktosa, alkoholisme kronik.

Pada masa yang sama, majoriti pesakit dengan gout utama yang didiagnosis dengan disfungsi tiub renal: penurunan rembesan, meningkatkan fasa reabsorpsi. Peranan penting dimainkan dalam patogenesis menggalakkan penghabluran urate dalam air kencing Acidogenesis kecacatan tiub, yang membawa kepada pembentukan gout air kencing dengan berterusan berasid (pH <5).

Buah pinggang merosakkan kesan hyperuricosuria membawa kepada nephrolithiasis urate dengan pyelonephritis menengah, celahan buah pinggang tisu urate luka dengan pembangunan nefritis tubulointerstitial kronik (CTIN) dan buah pinggang kegagalan buah pinggang akut disebabkan oleh halangan kristal vnutrikanaltsevoy asid urik (mochekisloy nefropati akut). Hyperuricemia adalah disebabkan oleh pengaktifan RAAS dan buah pinggang cyclooxygenase-2 meningkatkan pengeluaran renin, thromboxane dan faktor pembiakan sel-sel otot licin vaskular. Hasilnya, membangunkan arteriolopatiya afferent hipertensi renal glomerulosclerosis diikuti. Gout ciri jenis perut obesiti, hiperlipidemia, rintangan insulin, dinyatakan hyperphosphatemia menggalakkan pembangunan aterosklerosis arteri buah pinggang dengan tekanan darah tinggi renovascular, pembentukan berkenaan dgn sumsum sista buah pinggang dua hala, kesertaan urate kalsium nephrolithiasis.

[13], [14], [15], [16], [17], [18], [19], [20], [21]

Gejala nephropathies podagricheskoy

Gejala nefropati gout terdiri dalam pembangunan artritis akut pada latar belakang tanda-tanda yang terang sindrom metabolik. Klinikal diagnosis "gout nefropati" paling mungkin di hadapan tanda-tanda perut obesiti jenis pencernaan dalam kombinasi dengan tekanan darah tinggi kelantangan zazavisimoy, hiperlipidemia atherogenic, hyperinsulinemia, microalbuminuria.

Nephrolithiasis kencing dicirikan, sebagai peraturan, oleh lesi dua hala, kronik kerap kali terbentuk, kadang kala nephrolithiasis karang. Batu uranium adalah sinar-X negatif, lebih baik digambarkan pada ultrasound. Di luar serangan, perubahan dalam ujian air kencing sering tidak hadir. Dengan kolik renal mereka mengesan hematuria, urat kristal. Dengan nephrolithiasis kolik renal yang berpanjangan kadang-kadang membawa kepada serangan pyelonephritis sekunder, kegagalan buah pinggang akut postrenal; dengan jangka panjang - untuk transformasi hydronephrosis buah pinggang, pionephrosis.

Nephritis tubulus-interstitial kronik dicirikan oleh sindrom kencing yang berterusan, sering digabungkan dengan hipertensi. Pada masa yang sama, proteinuria, tidak melebihi 2 g / l, disertai oleh mikrohematuria di lebih daripada separuh daripada pesakit. Kononnya biasanya tidak menunjukkan, tetapi ada episod makrohematuria dengan oliguria sementara dan azotemia, yang dipicu oleh dehidrasi, penyakit pernafasan. Dalam satu pertiga daripada pesakit, kitaran medullary bilateral (0.5-3 cm diameter) dikesan. Biasanya, penambahan awal hypostenuria dan nocturia, serta hipertensi dengan glomerulosclerosis. Hipertensi arteri biasanya bersifat terkawal. Perkembangan hipertensi yang sukar dikendalikan menunjukkan perkembangan glomerulosclerosis dan nephroangiosclerosis atau pembentukan stenosis aterosklerosis arteri buah pinggang.

Akut Uric nefropati asid menjelma tiba-tiba oliguria, sakit belakang membosankan dengan dysuria dan hematuria kasar, sering digabungkan dengan serangan artritis gout, krisis hipertensi, serangan kolik buah pinggang. Oliguria disertai dengan pembebasan air kencing warna merah-coklat (urat kristal). Pada masa yang sama, keupayaan penumpuan buah pinggang agak dikekalkan, perkumuhan natrium dalam air kencing tidak meningkat. Kemudian oliguria cepat berubah menjadi anuria. Apabila pembentukan gangguan vnutrikanaltsevoy halangan banyak batu urate dalam saluran kencing dan pundi kencing azotemia semakin meningkat terutamanya dengan cepat, membuat pilihan ini bentuk segera tiba-tiba datang gout nefropati.

[22], [23], [24], [25], [26], [27], [28]

Borang

Gouty nephropathy dibahagikan kepada bentuk klinikal berikut:

• urat nephrolithiasis;
• nefritis tubulointerstitial kronik;
• nefropati kencing akut.

[29], [30], [31], [32], [33], [34]

Diagnostik nephropathies podagricheskoy

Sering kali, pesakit gout mengalami obesiti jenis perut.

Diagnosis Makmal Gouty Nephropathy

Diagnosis makmal gout nefropati berdasarkan diagnosis gangguan metabolisme asid urik: mengesan hyperuricemia (> 7 mg / dl) hyperuricosuria (> 1100 mg / hari), intrasel kristal asid urik di dalam cecair sinovial.

[35], [36], [37]

Diagnosis instrumen nephropathy gouty

Kristal asid urik dikesan dalam kandungan tofusov oleh kaedah mikroskopi polarisasi.

Diagnosis pembezaan nefropati gouty

Ia perlu membezakan antara gout dan hyperuricemia sekunder. Penyakit berikut diketahui, selalunya disertai oleh metabolisme purine yang cacat:

• mabuk membawa kronik (nephropathy plumbum);
• penyalahgunaan alkohol kronik;
• analgesik nefropati;
• psoriasis biasa;
• sarcoidosis;
• berilium;
• gipotireoz;
• penyakit myeloproliferative;
• penyakit polikistik;
• cystinosis.

Hiperurikemia sekunder yang disebabkan oleh dadah juga perlu dibezakan daripada gout utama. Untuk ubat, yang mengekalkan asid urik oleh buah pinggang, termasuk:

• thiazide dan gelung diuretik;
• salisilat;
• NSAIDs;
• asid nikotinik;
• etambutol;
• cyclosporin;
• cytostatics;
• antibiotik.

Kepentingan khusus dilampirkan pada diagnosis kegagalan buah pinggang kronik (gouty "mask" uremia), yang melanggar penghapusan renal asid urik.

[38], [39], [40], [41], [42]

Rawatan nephropathies podagricheskoy

Rawatan nephropathy gouty (bentuk akut) dijalankan mengikut prinsip rawatan kegagalan buah pinggang akut yang disebabkan oleh halangan intrakulan akut (lihat kegagalan buah pinggang akut ). Tanpa ketiadaan anuria dan tanda-tanda ureter obstruksi urat (kegagalan buah pinggang akut postrenal) digunakan rawatan konservatif. Gunakan terapi infusi intensif berterusan (400-600 ml / j), termasuk:

• larutan natrium klorida isotonik;
• Larutan natrium bikarbonat 4%;
• Penyelesaian dextrose 5%;
• 10% penyelesaian manitol (3-5 ml / kg / h);
• furosemide (sehingga 1.5-2 g / hari, dalam dos dibahagikan).

Ia perlu untuk mengekalkan diuresis pada tahap 100-200 ml / j, dan pH air kencing lebih daripada 6.5, yang memastikan pembubaran urat dan perkumuhan asid urik. Pada masa yang sama, allopurinol diberikan pada dos 8 mg / (kilogram). Sekiranya tiada kesan terapi ini selama 60 jam, pesakit dipindahkan ke hemodialisis akut.

Rawatan nephropathy gout (bentuk kronik) adalah rumit dan melibatkan tugas-tugas berikut:

• pembetulan gangguan metabolisme purine;
• pembetulan asidosis metabolik dan pH air kencing;
• normalisasi tekanan darah;
• pembetulan hiperklipemia dan hiperfosfatemia;
• rawatan komplikasi (di tempat pertama - pyelonephritis kronik).

Diet rendah ungu, rendah kalori; ia perlu digabungkan dengan minuman alkali yang banyak. Pematuhan jangka panjang dengan diet seperti mengurangkan darah asid urik pada kadar 10% (urikozurii - 200-400 mg / hari) membantu menormalkan berat badan, tahap lipid darah, dan fosfat, serta asidosis metabolik. Dengan nefropati gout di peringkat kegagalan buah pinggang kronik harus menggunakan diet protein rendah.

Allopurinol mengurangkan pengeluaran urat dan tahap asid urik darah, menghalang enzim xanthine oxidase. Membantu membubarkan urat. Selain mengawal metabolisme purin, xanthine oxidase menghasilkan pembentukan radikal bebas yang merosakkan endothelium vaskular. Gipourikemicheskoe kesan allopurinol ada hubung kait dengan kesan nephroprotective bersekutunya dengan pengurangan proteinuria, renin pengeluaran radikal bebas, serta nyahpecutan dan glomerulosclerosis nefroangioskleroz.

Petunjuk untuk allopurinol:

• hiperurikemia asimtomatik dalam kombinasi dengan hyperuricosuria lebih daripada 1100 mg / hari;
• nephritis tubulointerstitial kronik gouty;
• urat nephrolithiasis;
• pencegahan nefropati asid kencing akut dalam pesakit kanser dan rawatannya.

Dosis allopurinol harian (dari 200 hingga 600 mg / hari) bergantung kepada keterukan hyperuricemia. Kerana potensi artritis gout akut dinasihatkan untuk memulakan rawatan dengan allopurinol di hospital dan untuk 7-10 hari penyediaan dengan NSAID atau colchicine (1.5 mg / hari) digabungkan. Dalam minggu pertama rawatan dengan allopurinol asid urik nephrolithiasis wajar untuk menggabungkan ia dengan agen yang meningkatkan kebolehlarutan urate dalam air kencing (magurlita, Kalium Hidrogen-natrium sitrat, kalium bikarbonat, acetazolamide). Dalam kronik nefritis dos tubulointerstitial Allopurinol dikurangkan dengan mengurangkan CF, dan ia adalah contraindicated dalam penyakit buah pinggang yang teruk. Allopurinol meningkatkan kesan antikoagulan tidak langsung.

Ubat urikozuric membetulkan hyperuricemia dengan meningkatkan perkumuhan asid urik dalam air kencing. Mereka digunakan untuk hyperuricemia asymptomatic, nephritis tubulointerstitial kronik gouty. Ubat-ubatan ini dikontraindikasikan dalam hyperuricosuria, urat nephrolithiasis, kegagalan buah pinggang kronik. Lebih sering memohon probenecid (dos awal 0.5 g / hari), sulfinpyrazone (0.1 g / hari), benzobromarone (0.1 g / hari). Gabungan allopurinol dengan benzobromarone atau sulphinpyrazone adalah mungkin. Kesan urticazuric juga dimiliki oleh losartan.

Campuran sitrat (kalium-sodium-hidrogen-citrate, magurlite, blemarene) asidosis metabolik yang betul, meningkatkan pH urin kepada 6,5-7, dan dengan ini larut kalsium kecil. Telah ditunjukkan dengan nephrolithiasis urat. Potassium-sodium-hydrogen-citrate atau magurlite diambil sebelum makan 3-4 kali sehari (dos harian 6-18 g). Dalam rawatan, kawalan pH air kencing yang berterusan adalah perlu, kerana alkalinization tajamnya boleh menyebabkan penghabluran fosfat. Campuran sitrat dikontraindikasikan dalam kegagalan buah pinggang kronik, pyelonephritis aktif, harus digunakan dengan berhati-hati dalam hipertensi (mengandungi banyak natrium). Campuran cincin tidak berkesan dalam calculi besar, apabila lithotripsy atau pyelolithotomy jauh ditunjukkan.

Ubat antihipertensi

Dalam tugas terapi antihipertensi untuk nefropati gouty adalah penyediaan kesan nefroprotective dan cardioprotective. Apabila merawat, jangan gunakan ubat-ubatan yang melambatkan asid urik (thiazide dan diuretik gelung), memperburuk hiperlipidemia (beta-blockers nonselective). Ubat pilihan adalah inhibitor ACE, penghalang reseptor angiotensin II dan penyekat saluran kalsium.

[43], [44], [45], [46], [47], [48]

Ubat penurun lipid

Statin (lovastatin, fluvastatin, pre-vastatin) digunakan pada pesakit dengan gout dengan tahap LDL> 130 mg / dl. Apabila statin gabungan dengan perencat ACE dikuatkan kesan hypolipidemic dan hypotensive serta mengurangkan risiko kematian akibat sakit jantung disebabkan oleh pengurangan dalam tahap darah protein C-reaktif dan nyahpecutan ventrikular hipertropi kiri. Kesan nefroprotective statin juga meningkat apabila digabungkan dengan inhibitor ACE, mengurangkan proteinuria dan menstabilkan CF.

Ramalan

Urate nephrolithiasis dan gout nefritis tubulointerstitial kronik biasanya berlaku pada satu peringkat daripada bertahun-tahun tofusnoy kronik dengan serangan gout artritis gout mempunyai ciri-ciri kursus berpanjangan. Dalam 30-40% kes nefropati adalah tanda pertama buah pinggang "topeng" atau gout membangun di hadapan atipikal untuk sindrom gout artikular (kemusnahan sendi besar, arthritis, arthralgia). Nephrolithiasis kencing sering dicirikan oleh kursus berulang dengan episod berulang kegagalan buah pinggang akut postrenal. Nefropati asid urin akut dicirikan oleh aliran siklik yang boleh diterbalikkan, khasnya kegagalan buah pinggang akut yang disebabkan oleh halangan intrakulan akut. Untuk nefritis tubulointerstitial kronik gouty, kursus laten atau subklinikal adalah tipikal. Faktor risiko untuk perkembangan kegagalan buah pinggang kronik dalam gout termasuk:

• tekanan darah tinggi yang berterusan;
• proteinuria lebih daripada 1 g / l;
• pematuhan pyelonephritis kronik;
• umur pesakit dengan gout.

Gouty nephropathy sering berubah menjadi kegagalan buah pinggang kronik. Tempoh peralihan ini adalah purata 12 tahun.

[49], [50], [51], [52], [53], [54]