Nefropati kehamilan

Nefropati kehamilan adalah komplikasi separuh kedua kehamilan, yang ditunjukkan oleh hipertensi arteri, proteinuria, selalunya digabungkan dengan edema, yang boleh menjadi progresif dengan perkembangan keadaan kritikal pada ibu dan janin (eklampsia, sindrom HELLP, sindrom DIC, terencat pertumbuhan intrauterin dan kematian janin).

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]

Punca nefropati ibu

Punca nefropati kehamilan masih tidak jelas, sementara mekanisme patofisiologinya dikaji dengan baik. Menurut konsep moden, nefropati kehamilan harus dianggap sebagai komplikasi sistemik kehamilan, di mana hampir semua organ penting terjejas, dan hipertensi arteri hanyalah satu aspek masalah. Ciri patogenetik utama preeklampsia adalah kerosakan dan disfungsi endothelium vaskular, terutamanya yang ketara dalam katil peredaran mikro plasenta dan buah pinggang.

Akibat daripada patologi endothelial, sintesis faktor vasodilator, antiplatelet dan antikoagulan (prostacyclin, nitric oxide, antithrombin III), yang memberikan atrombogenisiti semula jadi endothelium, berkurangan, dan, sebaliknya, pembebasan vasoconstrictors dan procoagulants (endothelin, fibroboxanetin, fibroconstrictor) (faktor endothelin, fibroboxane, Willobrandtin). perencat pengaktif plasminogen) meningkat. Perubahan ini membawa kepada gangguan berikut:

• Peningkatan sensitiviti dinding vaskular kepada kesan penekan dan vasokonstriksi.
• Peningkatan kebolehtelapan dinding vaskular dengan kebocoran sebahagian daripada plasma ke dalam ruang interstisial, yang disertai dengan perkembangan edema, penurunan jumlah cecair yang beredar dan penebalan darah.
• Pengaktifan platelet dan pautan plasma hemostasis dengan perkembangan pembekuan darah intravaskular.

Gabungan vasoconstriction, penurunan dalam jumlah cecair yang beredar dan pembentukan trombus membawa kepada gangguan perfusi organ dan tisu dengan perkembangan iskemia organ, terutamanya plasenta, buah pinggang, otak dan hati.

Mekanisme pencetus yang memulakan proses yang diterangkan belum ditubuhkan dengan jelas. Walau bagaimanapun, menurut hipotesis CJM de Groot dan RN Taylor yang paling biasa pada masa ini, mekanisme utama dianggap sebagai pelanggaran penyesuaian arteri lingkaran rahim kepada kehamilan yang sedang berkembang, yang membawa kepada perkembangan kekurangan plasenta peredaran darah. Ini mengakibatkan pengeluaran oleh plasenta iskemia faktor yang mempunyai sifat toksin endothelial dan menyebabkan kerosakan sistemik pada endothelium dalam nefropati kehamilan. Faktor lain yang mendorong kerosakan endothelial dalam preeklampsia termasuk pengaktifan neutrofil pengantara sitokin, peroksidasi lipid, dan tekanan oksidatif.

[ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ]

Faktor-faktor risiko

Faktor risiko utama untuk nefropati pada wanita hamil adalah kehamilan pertama, di mana kebarangkalian untuk mengembangkan nefropati adalah 15 kali lebih tinggi daripada kehamilan berulang. Hipertensi kehamilan juga berkembang lebih kerap semasa kehamilan pertama.

Satu lagi faktor risiko penting untuk nefropati pada wanita hamil ialah patologi somatik: penyakit sistem kardiovaskular (terutamanya hipertensi arteri), buah pinggang, penyakit sistemik tisu penghubung, diabetes mellitus, obesiti.

Faktor risiko tambahan untuk nefropati kehamilan termasuk umur ibu (lebih 35 dan bawah 19 tahun), merokok, sejarah keluarga nefropati kehamilan di sebelah ibu, dan kehamilan berganda.

[ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ]

Patogenesis

Perubahan utama dalam nefropati kehamilan berlaku di katil vaskular plasenta dan buah pinggang. Mereka diperhatikan secara berterusan, tanpa mengira penglibatan organ dan sistem lain dalam proses itu.

Patomorfologi katil uteroplasenta

Semasa kehamilan biasa, pembentukan sistem vaskular plasenta berlaku melalui interaksi trofoblas (lapisan luar sel embrio) dengan arteri lingkaran rahim. Trofoblas mempunyai keupayaan untuk tumbuh secara invasif jauh ke dalam rahim dan membentuk vili. Secara beransur-ansur, vili tumbuh, membentuk sistem vaskular mereka sendiri yang disambungkan melalui tali pusat ke sistem peredaran darah janin. Pada masa yang sama, dengan pencerobohan trofoblas ke dalam arteri lingkaran rahim, perubahan struktur dalam saluran ini berkembang, dinyatakan dalam kehilangan lapisan endothelial dan otot, membran elastik dalaman, akibatnya mereka secara praktikal berubah dari arteri otot menjadi sinusoid yang menganga. Dalam proses transformasi sedemikian, arteri lingkaran memendekkan, mengembang dan meluruskan, kehilangan keupayaan untuk bertindak balas terhadap kesan pressor. Perubahan ini, di mana setiap arteri lingkaran tertakluk, mewakili mekanisme penyesuaian yang memastikan kemasukan darah ibu ke dalam ruang intervillous mengikut keperluan janin. Transformasi arteri lingkaran rahim dan pembentukan sistem vaskular plasenta dan janin selesai pada 18-22 minggu kehamilan. Dari tempoh inilah preeklampsia (eklampsia) boleh berkembang.

Dalam nefropati kehamilan, perubahan penyesuaian dialami oleh separuh hingga dua pertiga daripada arteri lingkaran, dan penyusunan semula struktur tidak selesai di dalamnya, kerana lapisan otot sebahagian atau sepenuhnya terpelihara di dalam kapal. Ketidakcukupan kualitatif dan kuantitatif seperti penyusunan semula fisiologi membawa kepada penurunan aliran darah plasenta, yang meningkat apabila kehamilan berlangsung. Di samping itu, lapisan otot yang tinggal di dalam kapal mengekalkan kepekaan mereka terhadap rangsangan vasomotor dan, oleh itu, keupayaan untuk vasoconstrict.

Satu lagi tanda biasa, walaupun tidak spesifik, patologi vaskular katil plasenta dalam nefropati kehamilan adalah "atherosis akut." Istilah ini merujuk kepada arteriopati necrotizing yang dicirikan oleh nekrosis fibrinoid dinding saluran, pengumpulan sel buih (makrofaj yang mengandungi lipid) dalam dinding saluran yang rosak, percambahan fibroblas, dan penyusupan perivaskular sel mononuklear.

Perubahan ini menyumbang kepada peningkatan iskemia plasenta, membawa dalam kes yang paling teruk kepada infarksi plasenta dan kerosakan janin: kemungkinan terencat pertumbuhan intrauterin dan kematian janin dalam preeklampsia meningkat sebanyak 2-10 kali ganda.

[ 15 ], [ 16 ], [ 17 ], [ 18 ], [ 19 ]

Patomorfologi buah pinggang

Tanda morfologi tipikal nefropati kehamilan ialah endotheliosis glomerular-kapilari - perubahan dalam glomeruli yang disebabkan oleh patologi endothelial. Glomeruli diperbesarkan, lumen gelung kapilari menyempit secara mendadak akibat pembengkakan sel endothelial. Dalam kebanyakan kes, peningkatan dalam matriks mesangial juga diperhatikan, interposisi proses mesangiosit antara membran bawah tanah dan endothelium dengan pengumpulan matriks di kawasan ini, yang boleh diambil untuk penebalan membran bawah tanah. Kadangkala deposit fibrin dan IgM ditemui dalam glomeruli. Keterukan perubahan morfologi berkorelasi dengan keterukan manifestasi klinikal nefropati kehamilan. Endotheliosis kapilari glomerular boleh diterbalikkan sepenuhnya dan hilang dalam masa beberapa minggu selepas bersalin.

Tanda morfologi praeklampsia yang jarang berlaku (biasa untuk kes dengan permulaan awal dan perjalanan yang teruk) dianggap sebagai focal segmental glomerular hyalinosis, dikesan semasa biopsi buah pinggang dalam tempoh selepas bersalin. Perkembangannya dikaitkan dengan endotheliosis glomerular dan pembekuan darah intraglomerular, yang membawa kepada iskemia buah pinggang. Satu lagi tanda morfologi yang jarang berlaku untuk nefropati teruk kehamilan ialah nekrosis fibrinoid dan sklerosis arteri interlobar, yang berkembang akibat kesan merosakkan langsung hipertensi arteri akut dan tinggi. Pada wanita dengan hyalinosis glomerular segmental fokus dan sklerosis saluran intrarenal, hipertensi arteri kemudiannya berterusan, kadang-kadang dengan kursus malignan.

Perubahan anatomi dan fungsi dalam sistem kencing

Semasa kehamilan biasa, buah pinggang meningkat dalam saiz: panjangnya meningkat sebanyak 1.5-2 cm. Perubahan anatomi utama memberi kesan kepada pelvis buah pinggang: pelebaran pelvis buah pinggang, kaliks, dan ureter, yang disebabkan oleh hiperprogestinemia, diperhatikan sudah pada peringkat awal kehamilan. Sebagai peraturan, pelebaran pelvis buah pinggang lebih ketara di sebelah kanan. Pada separuh kedua kehamilan, perubahan dalam saluran kencing berterusan disebabkan bukan sahaja faktor hormon, tetapi juga kesan mekanikal rahim yang membesar. Perubahan ini, yang membawa kepada gangguan urodinamik dan stasis air kencing, berfungsi sebagai faktor risiko untuk perkembangan jangkitan saluran kencing (dari bakteria asimtomatik kepada pyelonephritis akut) pada wanita hamil.

[ 20 ]

Perubahan dalam hemodinamik buah pinggang dan fungsi buah pinggang

Kehamilan fisiologi dicirikan oleh vasodilasi sistemik yang ketara, yang berkembang dari awal kehamilan. Pada wanita hamil, aliran darah buah pinggang dan SCF meningkat: nilai maksimum penunjuk ini telah direkodkan pada trimester pertama dan, secara purata, melebihi wanita tidak hamil sebanyak 35-50%. Peningkatan aliran darah buah pinggang dan SCF dikaitkan dengan pelebaran saluran buah pinggang dan peningkatan aliran plasma glomerular, yang ditubuhkan oleh kaedah mikropunktur pada model eksperimen kehamilan pada tikus.

• Semasa kehamilan, pengeluaran kreatinin tidak meningkat, jadi peningkatan SCF membawa kepada penurunan kepekatan kreatinin dalam darah, serta produk metabolisme nitrogen yang lain. Tahap normal kreatinin semasa kehamilan tidak melebihi 1 mg / dL, asid urik - 4.5 mg / dL, nitrogen urea - 12 mg / dL.
• Peningkatan SCF dengan penyerapan semula tiub yang tidak berubah semasa kehamilan adalah punca peningkatan perkumuhan glukosa, asid urik, kalsium, asid amino dan bikarbonat melalui kencing. Bicarbonaturia dianggap sebagai tindak balas pampasan sebagai tindak balas kepada perkembangan hipokapnia (alkalosis pernafasan berkembang pada wanita hamil akibat hiperventilasi fisiologi). Reaksi air kencing beralkali yang berterusan, ciri kehamilan, adalah satu lagi faktor risiko untuk perkembangan jangkitan kencing.
• Disebabkan peningkatan SCF, proteinuria fisiologi wanita hamil juga berkembang. Perkumuhan protein harian semasa kehamilan ialah 150-300 mg.

[ 21 ], [ 22 ], [ 23 ], [ 24 ], [ 25 ], [ 26 ], [ 27 ], [ 28 ]

Perubahan dalam keseimbangan air-garam

Semasa kehamilan fisiologi, perubahan ketara dalam keseimbangan air-garam diperhatikan. Akibat hiperproduksi mineralokortikoid, pengekalan ion natrium dan air yang ketara berlaku. Menjelang akhir kehamilan, kira-kira 900 mEq natrium terkumpul di dalam badan wanita hamil, yang sepadan dengan 6-8 liter cecair, yang membawa kepada peningkatan jumlah plasma yang beredar semasa kehamilan sebanyak 40-50%, dengan peningkatan maksimum berlaku pada separuh kedua kehamilan. Kira-kira dua pertiga daripada natrium terkumpul (atau setara dengan isipadunya) terkandung dalam tisu janin, satu pertiga - dalam badan ibu, diagihkan sama rata antara katil vaskular dan interstitium. Akibatnya, bersama-sama dengan peningkatan jumlah darah intravaskular, hidrofilik tisu meningkat dan edema fisiologi berkembang, dikesan pada peringkat kehamilan yang berlainan dalam 80% wanita. Edema ini tidak stabil, tidak digabungkan dengan proteinuria dan / atau peningkatan tekanan darah dan tidak memerlukan rawatan dalam hal ini.

Oleh kerana pengekalan ion natrium dan air, fenomena pencairan darah berkembang. Ia boleh didiagnosis berdasarkan penurunan hematokrit kepada 35-36%, kepekatan hemoglobin kepada 120-100 g/l, dan penurunan kepekatan jumlah protein dan albumin dalam darah dengan purata 10 g/l.

[ 29 ], [ 30 ], [ 31 ], [ 32 ], [ 33 ]

Peraturan tekanan darah semasa kehamilan

Semasa kehamilan, terdapat penurunan tekanan darah, yang mencapai nilai minimum pada akhir trimester pertama. Pada wanita hamil, tekanan darah sistolik secara purata adalah 10-15 mm Hg, dan tekanan darah diastolik adalah 5-15 mm Hg lebih rendah daripada sebelum kehamilan. Dari awal trimester kedua, tekanan darah secara beransur-ansur meningkat dengan sangat perlahan dan menjelang akhir kehamilan boleh mencapai tahap yang diperhatikan sebelum pembuahan. Penurunan tekanan darah berlaku walaupun terdapat peningkatan dalam jumlah darah yang beredar dan jumlah minit peredaran darah, ciri kehamilan. Sebab utama penurunan tekanan darah adalah perkembangan vasodilasi, yang seterusnya, hasil daripada kesan hormon plasenta pada endothelium vaskular. Semasa perjalanan fisiologi kehamilan, plasenta menghasilkan sejumlah besar prostacyclin 1 ₂ dan faktor santai endothelial (nitrik oksida), yang mempunyai sifat vasodilatasi dan antiplatelet. Sebagai tambahan kepada vasodilasi, tindakan prostacyclin dan nitrik oksida semasa kehamilan dikaitkan dengan refraktori dinding vaskular kepada tindakan faktor penekan, yang akhirnya membawa kepada penurunan tekanan darah. Sebagai tindak balas kepada vasodilatasi dan penurunan tekanan darah semasa kehamilan, RAAS diaktifkan.

Dari awal kehamilan, peningkatan yang jelas dalam aktiviti renin plasma dicatatkan, mencapai nilai maksimum (secara purata 4 kali lebih banyak daripada sebelum kehamilan) pada separuh kedua kehamilan.

• Peningkatan tahap renin dalam darah disertai dengan peningkatan dalam rembesan aldosteron.
• Keadaan pengeluaran angiotensin II pada wanita hamil belum cukup dikaji, tetapi parasnya nampaknya juga meningkat, kerana tindak balas yang berlebihan terhadap sekatan ACE akut dikesan pada wanita hamil dengan tekanan darah normal.

Oleh itu, boleh diandaikan bahawa pengaktifan RAAS semasa kehamilan berfungsi sebagai mekanisme penting untuk mencegah hipotensi, kerana tekanan darah kekal normal.

Gejala nefropati ibu

Nefropati kehamilan sentiasa berkembang pada separuh kedua kehamilan. Gejala nefropati kehamilan dibentangkan di bawah.

• Gejala utama nefropati kehamilan ialah proteinuria melebihi 0.3 g / hari, keterukan yang berfungsi sebagai penunjuk keterukan penyakit. Ciri khas proteinuria dalam preeklampsia ialah kadar peningkatannya: kadangkala hanya beberapa jam berlalu dari saat protein muncul dalam air kencing kepada perkembangan proteinuria besar-besaran (5-10 atau bahkan 15-30 g/l). Dalam hal ini, dengan penghantaran tepat pada masanya, sindrom nefrotik mungkin tidak berkembang. Dengan kewujudan yang agak lama (1 minggu atau lebih) proteinuria melebihi 3 g / hari, perkembangan sindrom nefrotik adalah mungkin, penunjuk yang pada wanita hamil adalah kepekatan albumin darah kurang daripada 25 g / l. Sebagai peraturan, proteinuria digabungkan dengan hipertensi arteri yang teruk. Walau bagaimanapun, dalam beberapa kes, tekanan darah meningkat sedikit, yang tidak mengecualikan perkembangan preeklampsia/eklampsia, yang menunjukkan dirinya sebagai proteinuria terpencil.
• Hipertensi arteri adalah satu lagi gejala penting nefropati pada wanita hamil. Kriteria untuk hipertensi arteri pada wanita hamil adalah peningkatan berulang dalam tekanan darah kepada 140/90 mm Hg.
  • Peningkatan tekanan darah diastolik yang berterusan kepada 90 mm Hg atau lebih, direkodkan selepas 20 minggu kehamilan, menunjukkan perkembangan hipertensi arteri yang disebabkan oleh kehamilan dan mempunyai nilai prognostik yang tidak menguntungkan, kerana telah ditetapkan bahawa melebihi tahap tekanan darah diastolik pada wanita hamil disertai dengan peningkatan kematian perinatal. Tekanan darah diastolik bersamaan dengan 110 mm Hg atau lebih dianggap sebagai tanda preeklampsia.
  • Dalam nefropati kehamilan, nilai tekanan darah sistolik tidak mempunyai nilai diagnostik atau prognostik.
  • Hipertensi arteri mungkin mempunyai kursus progresif atau krisis. Peningkatan tekanan darah pada waktu malam adalah tipikal. Dengan tekanan darah melebihi 180/110 mm Hg, ensefalopati hipertensi, strok hemoragik, kegagalan ventrikel kiri akut dengan edema pulmonari, dan detasmen retina mungkin berkembang.
• Kebanyakan wanita dengan nefropati kehamilan mengalami edema, yang disertai dengan peningkatan berat badan yang cepat, tetapi walaupun dalam preeklampsia yang teruk/eklampsia edema mungkin tidak hadir. Edema pada masa ini dikecualikan daripada kriteria diagnostik untuk nefropati kerana tidak spesifiknya.
• Simptom penting nefropati kehamilan ialah hiperurisemia (lebih daripada 357 μmol/l), yang biasanya mendahului penampilan proteinuria. Magnitud hyperuricemia membolehkan seseorang membezakan preeklampsia, di mana kandungan asid urik dalam darah boleh mencapai 595 μmol/l, daripada hipertensi arteri sementara, yang dicirikan oleh kepekatan asid urik yang lebih rendah dalam darah. Hiperurisemia nampaknya disebabkan oleh perfusi buah pinggang terjejas.
• Pada wanita hamil dengan nefropati, penurunan aliran darah buah pinggang dan SCF diperhatikan. Walaupun penurunan dalam pelepasan kreatinin, paras kreatinin dalam darah biasanya kekal normal.
• Komplikasi nefropati semasa kehamilan termasuk nekrosis tubular akut dan, dalam kes yang jarang berlaku, nekrosis kortikal akut, yang nyata sebagai gambaran klinikal kegagalan buah pinggang akut.

Kerosakan sistem saraf pusat (eklampsia)

Kerosakan CNS (eklampsia) dalam kebanyakan kes berkembang akibat perkembangan nefropati kehamilan, bagaimanapun, dalam 15-20% kes, eklampsia mungkin berkembang tanpa proteinuria dan hipertensi arteri sebelum ini. Eklampsia dianggap sebagai tanda kerosakan CNS iskemia, nampaknya disebabkan oleh kekejangan saluran serebrum dan mikroangiopati trombotik akibat hiperkoagulasi intravaskular. Eklampsia berkembang pada separuh kedua kehamilan, biasanya sebelum bersalin atau dalam masa seminggu selepas itu (dalam sesetengah pesakit secara langsung semasa bersalin), menunjukkan dirinya sebagai sawan yang menyerupai sawan epilepsi, dan, sebagai peraturan, disertai oleh hipertensi arteri, walaupun tidak semestinya teruk. Perkembangan sindrom konvulsif mungkin didahului oleh prodrom pendek dalam bentuk sakit kepala, gangguan penglihatan, sakit epigastrik, loya atau muntah. Peningkatan aktiviti enzim hati dalam darah, hiperurisemia, trombositopenia dan gangguan pembekuan darah adalah mungkin. Mengambil kira kemungkinan mengembangkan eklampsia tanpa adanya proteinuria dan hipertensi arteri, adalah disyorkan bahawa wanita pada separuh kedua kehamilan menganggap gejala prodromal nefropati kehamilan yang dijelaskan sebagai manifestasi awal preeklampsia sehingga punca lain ditubuhkan.

Kerosakan hati

Kerosakan hati berkembang dalam kursus nefropati progresif kehamilan yang paling teruk dan disebabkan oleh mikroangiopati trombotik saluran intrahepatik, yang membawa kepada kerosakan iskemia pada organ.

Secara morfologi, lesi jenis ini dicirikan oleh pendarahan intrahepatik, pemendapan fibrin periportal, dan fokus nekrosis tisu hati.

Gabungan kerosakan hati dengan anemia hemolitik mikroangiopatik pada pesakit dengan preeklampsia (eklampsia) dipanggil sindrom HELLP (Hemolisis, Enzim Hati Tinggi, Platelet Rendah - hemolisis, peningkatan aktiviti enzim hati, trombositopenia), berkembang dalam 0.2-0.9% wanita hamil. Sindrom ini berlaku 2 kali lebih kerap dalam kehamilan berulang, terutamanya dengan hasil yang tidak menguntungkan yang pertama, dan disertai dengan kematian perinatal yang tinggi (30-60%) dan ibu (24-30%), dan hampir 50% bayi baru lahir menunjukkan tanda-tanda keterlambatan pertumbuhan dalam rahim. Dalam 70% kes, sindrom HELLP berkembang sejurus sebelum bersalin, walaupun ia juga boleh berlaku 24-48 jam selepas itu. Gambaran klinikal sindrom HELLP termasuk gejala kerosakan hati (peningkatan aktiviti transaminase dan γ-glutamyl transferase dalam darah), anemia hemolitik (kehadiran hemolisis dinilai oleh peningkatan peratusan eritrosit berpecah dalam sapuan darah periferal dan oleh aktiviti dehidrogenase laktat melebihi 600 thrombocyl/l00), dalam 1 μl) diikuti dengan kegagalan buah pinggang akut atau, kurang kerap, kegagalan berbilang organ. Dalam 25% pesakit, patologi ini rumit oleh perkembangan sindrom DIC. Dalam kes yang jarang berlaku, sindrom HELLP boleh menyebabkan komplikasi yang mengancam nyawa wanita: hematoma subkapsular, pendarahan ke dalam parenkim dan pecah hati. Satu-satunya rawatan yang berkesan untuk sindrom HELLP ialah penghantaran kecemasan.

Patologi sistem pembekuan darah

Pada pesakit dengan nefropati kehamilan, pengaktifan pembekuan darah intravaskular diperhatikan, disebabkan oleh kerosakan pada endothelium vaskular. Akibatnya, pengaktifan platelet berlaku, seperti yang dibuktikan oleh penurunan bilangan mereka (disebabkan oleh "penggunaan" mereka dalam fokus kerosakan endothelial), peningkatan kepekatan bahan yang terkandung dalam platelet (tromboglobulin, tromboksan A1, cerotonin) dalam darah, penurunan sifat pengagregatan sel-sel ini dalam sampel in vitro. Bersama-sama dengan pengaktifan platelet, pengaktifan pautan plasma pembekuan dan fibrinolisis berlaku, tanda-tanda makmal adalah peningkatan kepekatan produk degradasi fibrinogen dan kompleks fibrin-monomer larut. Dalam kes yang paling teruk, perkembangan nefropati kehamilan adalah rumit oleh perkembangan sindrom DIC akut, yang ditunjukkan oleh pendarahan umum dan gejala kegagalan organ berbilang. Dalam sindrom DIC akut, pesakit mengalami trombositopenia teruk (kurang daripada 50,000 dalam 1 μl) dan disebut hypofibrinogenemia, peratusan tinggi eritrosit berpecah.

Kursus nefropati pada wanita hamil

Nefropati kehamilan sentiasa berkembang pada separuh kedua kehamilan. Dalam kebanyakan kes, ia berlaku selepas 34 minggu kehamilan. Perkembangan awal (sebelum 34 minggu) dan nefropati kehamilan yang teruk adalah tipikal untuk pesakit dengan sindrom antiphospholipid. Preeklampsia dicirikan oleh kursus progresif, yang dinyatakan dalam peningkatan berterusan dalam proteinuria dan hipertensi arteri atau penampilan tanda-tanda klinikal baru, yang boleh mengakibatkan perkembangan keadaan kritikal seperti eklampsia, sindrom DIC akut, kegagalan hati atau buah pinggang, detasmen pramatang plasenta yang terletak secara normal, kematian janin. Tempoh masa dari manifestasi klinikal pertama nefropati kepada perkembangan keadaan ini berbeza dari 2 hari hingga 3 minggu, tidak melebihi 12 hari pada kebanyakan pesakit. Tempoh peringkat pra-kritikal nefropati kehamilan biasanya 4-5 minggu, bagaimanapun, kursus fulminan preeklampsia adalah mungkin, di mana hanya beberapa jam berlalu dari kemunculan gejala pertama nefropati kehamilan kepada kematian pesakit.

Borang

Istilah domestik "nefropati kehamilan" hampir dalam kriteria klinikal dengan istilah antarabangsa "preeklampsia" atau "hipertensi proteinurik". Walau bagaimanapun, klasifikasi berbeza sindrom ini diterima di Rusia dan di luar negara. Di Rusia, nefropati kehamilan adalah salah satu peringkat gestosis (singkatan untuk istilah Jerman Gestationstoxicose - toksikosis kehamilan), yang dibahagikan kepada dropsy (edema terpencil), nefropati kehamilan (gabungan proteinuria dan hipertensi arteri), preeklampsia (gabungan nefropati dengan kerosakan sederhana pada sistem saraf pusat yang teruk) dan eklampsia yang kerap dan sistem saraf pusat (nephropathy) dan sistem saraf yang teruk. koma). Di luar negara, menurut klasifikasi WHO (1996), preeklampsia dianggap sebagai salah satu bentuk hipertensi arteri semasa kehamilan.

Terdapat 4 bentuk hipertensi arteri pada wanita hamil.

1. Preeklampsia/eklampsia.
2. Hipertensi arteri kronik.
3. Hipertensi arteri kronik dengan preeklampsia/eklampsia yang berkaitan.
4. Hipertensi kehamilan.

• Preeclampsia (hipertensi protein, nefropati kehamilan) adalah sindrom khusus yang berkembang pada separuh kedua kehamilan dan dicirikan oleh hipertensi arteri dan proteinuria. Edema pada masa ini tidak dianggap sebagai tanda diagnostik preeklampsia kerana ia tidak spesifik. Eklampsia adalah lesi CNS yang berkembang sebagai akibat daripada perkembangan preeklampsia.
• Hipertensi arteri kronik ialah hipertensi arteri yang wujud sebelum kehamilan (hipertensi, hipertensi arteri sekunder, termasuk etiologi buah pinggang). Kriterianya disenaraikan di bawah.
  • Pendaftaran tekanan darah sama dengan 140/90 mm Hg atau lebih, sekurang-kurangnya 2 kali sebelum kehamilan.
  • Pengesanan tekanan darah tinggi pada separuh pertama kehamilan.
  • Tekanan darah tinggi berterusan selama lebih daripada 12 minggu selepas bersalin jika ia pertama kali direkodkan pada separuh kedua kehamilan.
• Hipertensi kehamilan adalah peningkatan tekanan darah yang terpencil (tanpa proteinuria) yang tidak rumit, pertama kali dikesan pada separuh kedua kehamilan. Wanita dengan hipertensi semasa hamil perlu diperhatikan sekurang-kurangnya 12 minggu selepas bersalin sebelum memperhalusi diagnosis, yang mungkin mempunyai formula berikut.
  • Hipertensi arteri sementara (sekiranya tekanan darah normal).
  • Hipertensi arteri kronik (dengan peningkatan tekanan darah yang berterusan).

Di luar negara, istilah "hipertensi arteri akibat kehamilan" sering digunakan, yang menggabungkan preeklampsia dan hipertensi arteri sementara. Dalam kes ini, hipertensi arteri sementara dipanggil hipertensi arteri yang disebabkan oleh kehamilan sederhana, dan preeklampsia dipanggil hipertensi arteri yang disebabkan oleh kehamilan yang teruk, menjadikan perbezaan ini berdasarkan keterukan hipertensi arteri dan kehadiran proteinuria.

Hipertensi arteri pada wanita hamil adalah salah satu komplikasi kehamilan yang paling penting dan meluas yang bersifat terapeutik. Di negara yang berbeza di dunia, ia dikesan dalam 8-15% wanita hamil. Kelaziman preeklampsia (nefropati wanita hamil) adalah kira-kira 3%, dan eklampsia - 0.1%. Di Rusia, menurut kajian epidemiologi yang dijalankan pada tahun 1998, hipertensi arteri didaftarkan dalam 20% wanita hamil. Diagnosis "gestosis" ditubuhkan pada 13.5% daripada semua wanita hamil. Kebolehubahan data epidemiologi sedemikian adalah disebabkan oleh perbezaan dalam klasifikasi dan kriteria diagnostik yang diterima pakai di Rusia dan di luar negara.

[ 34 ], [ 35 ], [ 36 ]

Rawatan nefropati ibu

Rawatan konservatif nefropati kehamilan tidak berkesan. Percubaan untuk mengekalkan kehamilan dengan mengurangkan tekanan darah mungkin berbahaya bagi ibu dan janin, kerana pembetulan hipertensi arteri tidak menjejaskan perkembangan gestosis dan tidak mengecualikan perkembangan eklampsia dan kekurangan plasenta yang teruk. Dalam hal ini, diagnosis nefropati kehamilan yang ditetapkan berfungsi sebagai petunjuk untuk penghantaran, yang dianggap satu-satunya kaedah rawatan yang berkesan. Selepas bersalin, terdapat perkembangan terbalik yang pesat bagi semua manifestasi klinikal.

Pesakit dengan nefropati kehamilan harus segera dimasukkan ke hospital di unit rawatan rapi. Rehat katil (yang meningkatkan aliran darah uteroplacental), pemantauan ibu dan janin, pencegahan eklampsia, terapi sedatif dan antihipertensi, pembetulan hipovolemia, gangguan hemodinamik dan pembekuan ditunjukkan. Penilaian dinamik keterukan wanita dan janin adalah perlu untuk membuat keputusan tepat pada masanya mengenai penghantaran. Untuk tujuan ini, pemantauan tekanan darah yang teliti, penentuan proteinuria dan diuresis setiap hari (kadang-kadang setiap jam) dijalankan. Ujian darah biokimia dilakukan setiap hari, termasuk penentuan kepekatan jumlah protein, kreatinin, asid urik, aktiviti transaminase hati, kandungan hemoglobin, hematokrit, kiraan platelet dalam darah, parameter koagulogram dipantau. Pemeriksaan janin termasuk kaedah ultrasound dan biofizik.

• Magnesium sulfat dianggap sebagai ubat pilihan untuk pencegahan eklampsia, kerana ia mengurangkan keceriaan CNS pada tahap yang lebih besar daripada ubat neuroleptik dan penenang, dan lebih baik daripada mereka dari segi keselamatan untuk ibu dan janin. Walaupun magnesium sulfat pada masa ini tidak dianggap sebagai ubat antihipertensi, penggunaannya membawa kepada penurunan tekanan darah pada kebanyakan pesakit. Magnesium sulfat disyorkan untuk diberikan sejurus selepas bersalin, kerana sawan biasanya berlaku dalam tempoh awal selepas bersalin. Penggunaan ubat-ubatan sebelum bersalin adalah tidak diingini, kerana ia boleh memburukkan kelahiran atau membawa kepada komplikasi anestesia semasa pembedahan cesarean.
• Matlamat terapi infusi adalah untuk membetulkan keadaan reologi darah dan hipovolemia untuk memastikan perfusi organ yang mencukupi, terutamanya kompleks uteroplasenta dan buah pinggang. Untuk mengelakkan hiperhidrasi dan edema pulmonari, pemantauan teliti terhadap diuresis, tekanan arteri, dan hematokrit adalah perlu. Kedua-dua larutan bahan molekul rendah (glukosa, dextran) dan produk darah (albumin, plasma beku segar) digunakan.
• Dalam perkembangan sindrom DIC, plasma beku segar ditetapkan, yang berfungsi sebagai sumber semula jadi antitrombin III, yang mempunyai sifat menyekat pembekuan darah intravaskular. Dos plasma beku segar ialah 6-12 ml/kg berat badan setiap hari. Dalam perkembangan sindrom HELLP, adalah dinasihatkan untuk menggabungkan infus plasma beku segar dengan plasmapheresis. Penggunaan plasma beku segar dalam gangguan hiperkoagulasi yang teruk digabungkan dengan pemberian heparin pada dos 10,000-20,000 U / hari. Sekiranya berlaku pendarahan, dos heparin tidak boleh melebihi 5000 U / hari, dan ubat-ubatan harus diberikan terus ke dalam plasma beku segar untuk pengaktifan antitrombin III yang lebih cepat, kofaktornya adalah heparin.
• Pembetulan hipertensi arteri adalah perlu sekiranya nefropati kehamilan untuk mengelakkan komplikasi akut - pendarahan serebrum, edema pulmonari, detasmen retina. Rawatan antihipertensi nefropati kehamilan harus ditetapkan pada tekanan darah melebihi 160/100 mm Hg, bagaimanapun, penurunan tekanan darah yang cepat boleh membawa kepada kemerosotan mendadak dalam perfusi plasenta, otak dan buah pinggang, yang akan membawa kepada kemerosotan keadaan ibu dan janin sehingga perkembangan eklampsia dan kematian janin intrauterin. Atas sebab ini, terapi antihipertensi pada wanita hamil dengan preeklampsia perlu dijalankan dengan berhati-hati, dan tahap tekanan darah sasaran untuk nefropati kehamilan harus dipertimbangkan 130-140/85-90 mm Hg.
  • Jika penghantaran dijadualkan dalam masa 24 jam berikutnya, ubat antihipertensi harus diberikan secara parenteral. Dalam kes ini, labetalol penyekat beta (intravena) atau hidralazine (intravena atau intramuskular) ditunjukkan. Penyekat saluran kalsium sublingual juga boleh dilakukan. Jika kawalan tekanan darah dengan ubat-ubatan ini tidak dicapai, natrium nitroprusside intravena adalah wajar, walaupun ketoksikannya kepada janin.
  • Dalam kes di mana penghantaran boleh ditangguhkan, ubat diberikan secara lisan.
    • Ubat antihipertensi yang selamat dan berkesan semasa kehamilan adalah a-methyldopa, yang harus ditetapkan dalam dos 2-3 kali lebih tinggi daripada yang diterima umum kerana keanehan metabolisme hati ubat pada wanita hamil. Penggunaan beta-blocker juga ditunjukkan: atenolol pada dos 50-100 mg / hari dalam 2 dos, metoprolol pada dos 100-200 mg / hari dalam 2 dos, betaxolol pada 5-20 mg / hari dalam 1 dos. Sebagai tambahan kepada ubat-ubatan ini, adalah mungkin untuk menggunakan penyekat saluran kalsium perlahan, biasanya siri nifedipine.
    • Preskripsi thiazide dan diuretik lain sebagai ubat antihipertensi tidak ditunjukkan untuk wanita hamil, kerana penggunaannya boleh mengurangkan jumlah darah yang beredar, yang boleh menyumbang kepada perkembangan gangguan perfusi dalam organ. Preskripsi diuretik boleh ditunjukkan hanya dengan kehadiran hipertensi arteri yang tahan terhadap ubat lain dan risiko komplikasi hipertensi.
    • Kehamilan adalah kontraindikasi mutlak kepada penggunaan perencat ACE, yang boleh menyebabkan kematian janin dalam rahim, kegagalan buah pinggang akut dan duktus arteriosus paten pada bayi baru lahir.

Pencegahan

Pencegahan nefropati pada wanita hamil masih belum diselesaikan sepenuhnya. Wanita yang mempunyai faktor risiko nefropati, dengan mengambil kira kepentingan patogenetik gangguan endothelial-platelet, disyorkan untuk menetapkan dos kecil asid acetylsalicylic (60-125 mg / hari), yang menghalang sintesis tromboksan dalam platelet dan tidak menjejaskan pengeluaran prostacyclin oleh endothelium vaskular. Walau bagaimanapun, dalam kajian besar terkawal plasebo yang melibatkan wanita hamil berisiko tinggi, keberkesanan ubat ini dalam mencegah nefropati pada wanita hamil tidak terbukti. Pengecualian adalah wanita dengan sindrom antiphospholipid, di mana pentadbiran asid acetylsalicylic menghalang perkembangan awal nefropati pada wanita hamil. Ia juga menunjukkan bahawa pada pesakit dengan sindrom antiphospholipid, risiko preeklampsia dikurangkan dengan penggunaan ubat antikoagulan (heparin).

[ 37 ], [ 38 ], [ 39 ], [ 40 ]

Ramalan

[ 41 ], [ 42 ], [ 43 ]

Keluaran untuk ibu

Sehingga kini, nefropati kehamilan kekal sebagai salah satu punca utama kematian ibu di negara maju. Bahagiannya dalam struktur kematian ibu ialah 20-33%. Setiap tahun, 50,000 wanita meninggal dunia akibat komplikasi kehamilan yang teruk ini di seluruh dunia. Penyebab utama kematian dalam preeklampsia (eklampsia) adalah kerosakan CNS (strok hemoragik dan iskemia, edema serebrum), edema pulmonari, nekrosis hati, dan sindrom DIC akut. Pada wanita yang mengalami nefropati kehamilan, kejadian hipertensi arteri pada masa hadapan tidak melebihi populasi umum. Walau bagaimanapun, dengan permulaan nefropati awal (sebelum 34 minggu kehamilan) atau berulang semasa kehamilan seterusnya, risiko mendapat hipertensi arteri pada masa hadapan meningkat.

[ 44 ], [ 45 ], [ 46 ]

Hasil untuk janin

Preeklampsia dikaitkan dengan kematian perinatal yang tinggi, berjumlah 33.7 kes bagi setiap 1000 bayi baru lahir (pada wanita dengan tekanan darah normal, angka ini ialah 19.2 kes bagi setiap 1000 bayi baru lahir). Di samping itu, preeklampsia dikaitkan dengan insiden kelahiran pramatang yang tinggi dan morbiditi perinatal yang disebabkan oleh keterlambatan pertumbuhan intrauterin dan asfiksia.