Pemantauan dan penyiasatan komplikasi daripada imunisasi

Pemantauan komplikasi selepas vaksinasi (PVO) ialah sistem pemantauan berterusan keselamatan MIBP dalam keadaan penggunaan praktikalnya. Objektif pemantauan juga adalah untuk menentukan sifat dan kekerapan komplikasi selepas vaksinasi bagi setiap ubat dan faktor-faktor yang menyumbang kepada perkembangan komplikasi selepas vaksinasi. WHO menganggap penyiasatan komplikasi selepas vaksinasi sebagai cara untuk meningkatkan keyakinan orang ramai terhadap vaksinasi dan meningkatkan liputannya kepada penduduk.

Persamaan banyak reaksi buruk vaksinasi dengan patologi yang tidak berkaitan dengan vaksinasi, penilaian tidak kritikalnya mencemarkan program vaksinasi. Tetapi untuk mengenal pasti komplikasi yang tidak diketahui selepas vaksinasi, adalah penting untuk mengambil kira jenis patologi yang luar biasa dalam tempoh selepas vaksinasi. Oleh itu, di Rusia pada tahun 2000, disebabkan oleh tindak balas alahan, penggunaan vaksin ensefalitis bawaan kutu cecair yang tidak aktif telah dihentikan.

WHO mengesyorkan rakaman utama semua kejadian buruk dalam tempoh selepas vaksinasi dengan penyahkodan berikutnya kemungkinan sambungannya dengan imunisasi. Semua kes maut, semua kes kemasukan ke hospital, semua keadaan lain yang doktor atau penduduk mengesyaki berkaitan dengan vaksinasi juga direkodkan. Pemantauan merangkumi beberapa langkah berturut-turut:

• penyeliaan keselamatan MIBP domestik dan import dengan mengenal pasti kejadian buruk selepas penggunaannya;
• penyiasatan epidemiologi dan analisis data, pelarasan dan tindakan lain;
• penilaian akhir; penentuan faktor yang menyumbang kepada komplikasi selepas vaksinasi.

Pemantauan komplikasi selepas vaksinasi dijalankan di peringkat daerah, bandar, wilayah, wilayah, republik, dalam organisasi penjagaan kesihatan semua jenis pemilikan. Adalah perlu untuk menentukan mereka yang bertanggungjawab untuk memantau dan membiasakan penjagaan primer dan pekerja kesihatan hospital dengannya, kepada siapa pesakit berpaling pada hari dan minggu selepas vaksinasi. Adalah penting untuk memberi arahan kepada ibu bapa kanak-kanak dan orang dewasa yang divaksinasi tentang syarat-syarat yang mereka perlu mendapatkan bantuan. Kualiti pemantauan dinilai dengan mengambil kira ketepatan masa, kesempurnaan dan ketepatan pendaftaran, kecekapan penyiasatan epidemiologi, keberkesanan langkah-langkah yang diambil dan ketiadaan kesan negatif kejadian buruk terhadap tahap liputan populasi dengan vaksinasi.

Komplikasi selepas vaksinasi termasuk masalah kesihatan yang teruk dan/atau berterusan:

1. Kejutan anaphylactic.
2. 'Reaksi alahan umum yang teruk (angioedema berulang - edema Quincke, sindrom Stevens-Johnson, sindrom Lyell, sindrom penyakit serum, dll.).
3. Ensefalitis.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]

Memantau komplikasi selepas vaksinasi

1. Poliomielitis yang berkaitan dengan vaksin.
2. Lesi sistem saraf pusat dengan manifestasi sisa umum atau fokal yang membawa kepada ketidakupayaan: ensefalopati, meningitis serous, neuritis, polyneuritis, serta dengan manifestasi klinikal sindrom sawan.
3. Jangkitan umum, osteitis, osteitis, osteomielitis yang disebabkan oleh BCG.
4. Artritis kronik yang disebabkan oleh vaksin rubella.

Kejadian buruk dalam tempoh selepas vaksinasi yang disyorkan oleh WHO untuk pendaftaran dan pemantauan

Reaksi tempatan:

• abses di tapak suntikan: bakteria, steril;
• limfadenitis, termasuk purulen;
• tindak balas tempatan yang teruk: bengkak di luar sendi, sakit dan kemerahan kulit selama lebih daripada 3 hari atau keperluan untuk dimasukkan ke hospital.

Reaksi buruk dari sistem saraf pusat:

• lumpuh lembik akut: semua lumpuh lembik akut, termasuk VAP, sindrom Guillain-Barré (kecuali paresis saraf muka terpencil);
• encephalopathy: sawan dengan kesedaran terjejas selama 6 jam atau lebih dan/atau perubahan ketara dalam tingkah laku selama 1 hari atau lebih;
• ensefalitis yang berlaku dalam masa 1-4 minggu selepas vaksinasi: tanda yang sama seperti ensefalopati + pleositosis CSF dan/atau pengasingan virus;
• meningitis;
• sawan: tanpa tanda fokus - demam dan demam.

Reaksi buruk lain:

• tindak balas alahan: kejutan anaphylactic, tindak balas anaphylactic (laryngospasm, angioedema, urtikaria), ruam kulit;
• arthralgia: berterusan, sementara;
• jangkitan BCG umum;
• demam: ringan (sehingga 38.5°), teruk (sehingga 40.0°) dan hiperpireksia (melebihi 40.0°);
• runtuh: pucat tiba-tiba, atony otot, kehilangan kesedaran - hari pertama;
• osteitis/osteomielitis: selepas BCG selepas 6-16 bulan;
• menangis/menjerit berpanjangan: lebih daripada 3 jam;
• sepsis: dengan pembebasan patogen dari darah;
• sindrom kejutan toksik: berkembang dalam masa beberapa jam dan membawa maut dalam masa 24-48 jam;
• gangguan serius dan luar biasa lain dalam tempoh 4 minggu selepas vaksinasi, termasuk semua kes kematian tanpa sebab lain.

Maklumat mengenai komplikasi selepas vaksinasi tertakluk kepada perakaunan statistik negeri. Apabila diagnosis komplikasi selepas vaksinasi ditubuhkan, komplikasi selepas vaksinasi disyaki, atau tindak balas yang luar biasa berlaku, doktor (paramedik) bertanggungjawab untuk memberikan bantuan kepada pesakit, termasuk kemasukan ke hospital tepat pada masanya. Dia juga mesti mendaftarkan kes ini dalam borang pendaftaran khas atau dalam log pendaftaran penyakit berjangkit (borang 060/u) pada helaian log yang ditetapkan khas (dengan penjelasan seterusnya).

Senarai penyakit yang tertakluk kepada pendaftaran, penyiasatan dan maklumat kepada pihak atasan Pemantauan Sanitari dan Epidemiologi Negeri

Diagnosis	Masa selepas pemberian vaksin:
	DPT, ADS, vaksin lain yang tidak aktif dan MIP	Campak, beguk dan vaksin hidup yang lain
Abses di tapak suntikan	Sehingga 7 hari
Kejutan anaphylactic, tindak balas, keruntuhan	12 jam pertama
Ruam umum, eksudatif eritema multiforme, edema Quincke, sindrom Lyell, tindak balas alahan teruk yang lain	Sehingga 3 hari
Sindrom penyakit serum	Sehingga 15 hari
Ensefalitis, encephalopathy, encephalomyelitis, mielitis, neuritis, polyradiculoneuritis, sindrom Guillain-Barré	Sehingga 10 hari	5-30 hari
Meningitis serous	10-30 hari
Kejang demam	Sehingga 7 hari	Sehingga 15 hari
Miokarditis akut, nefritis akut, purpura trombositopenik, agranulositosis, anemia hipoplastik, penyakit tisu penghubung sistemik, arthritis	Sehingga 30 hari
Kematian mengejut, kes maut lain yang berkaitan sementara dengan vaksinasi	Sehingga 30 hari
Poliomielitis yang berkaitan dengan vaksin:
dalam vaksinasi	Sehingga 30 hari
Dalam hubungan dengan orang yang diberi vaksin	Sehingga 60 hari
Komplikasi selepas vaksinasi BCG: limfadenitis, termasuk parut serantau, keloid , osteitis dan bentuk penyakit umum lain	Dalam tempoh 1.5 tahun

Semua data dimasukkan ke dalam sejarah perkembangan bayi baru lahir (borang 097/u) atau kanak-kanak (borang P2/u), rekod perubatan kanak-kanak (borang 026/u), pesakit luar (borang 025-87), pesakit dalam (borang 003-1/u), kad panggilan perkhidmatan perubatan kecemasan (borang 10/u) atau orang yang mendapatkan sijil penjagaan anti-rabies (uform) dan vaksin 045 (uform). 156/u-93). Pihak berkuasa tinggi tidak dimaklumkan tentang kes terpencil reaksi tempatan yang teruk (edema, hiperemia >8 cm) dan umum (suhu >40°, sawan demam) yang tidak rumit, serta manifestasi ringan alahan kulit dan pernafasan.

Doktor (paramedik) bertanggungjawab untuk segera memaklumkan kepada ketua doktor institusi perubatan tentang diagnosis (kecurigaan) PVO. Yang terakhir, dalam masa 6 jam selepas diagnosis ditubuhkan, menghantar maklumat ke pusat bandar (daerah) Rospotrebnadzor dan bertanggungjawab untuk kesempurnaan, ketepatan dan ketepatan masa rekod.

Pusat wilayah Rospotrebnadzor menghantar pemberitahuan kecemasan komplikasi selepas vaksinasi ke pusat Rospotrebnadzor dalam entiti konstituen Persekutuan Rusia pada hari maklumat diterima, bersama-sama dengan nombor kelompok, semasa penggunaan yang kekerapan tindak balas yang teruk lebih tinggi daripada yang ditetapkan.

Sekiranya tindak balas luar biasa (komplikasi, kejutan, kematian) dikesan selepas penggunaan MIBP, pusat dalam entiti konstituen Persekutuan Rusia menghantar laporan tidak berjadual awal kepada Rospotrebnadzor Persekutuan Rusia. Laporan akhir diserahkan selewat-lewatnya 15 hari selepas penyiasatan selesai. Laporan penyiasatan untuk setiap kes tindak balas luar biasa, yang memerlukan dan tidak memerlukan kemasukan ke hospital (dalam kes pertama dengan salinan sejarah perubatan) dihantar ke Jawatankuasa Penyiasatan Negeri LA Tarasevich (lihat di bawah), yang mungkin juga meminta dokumentasi perubatan, dan dalam kes hasil yang membawa maut - laporan bedah siasat, persediaan histologi, blok dan arkib formalin. Maklumat mengenai kumpulan ubat juga dihantar kepada Jawatankuasa Penyiasatan Negeri apabila reaktogenisitinya melebihi had yang dinyatakan dalam arahan untuk digunakan. Laporan penyiasatan mengenai komplikasi selepas BCG juga dihantar ke Pusat Republikan untuk Komplikasi BCG kepada BCG-M.

Penyiasatan komplikasi selepas vaksinasi

Analisis klinikal

Setiap kes komplikasi yang disyaki selepas vaksinasi yang memerlukan kemasukan ke hospital, serta berakhir dengan kematian, mesti disiasat oleh suruhanjaya pakar yang dilantik oleh ketua doktor pusat Rospotrebnadzor di entiti konstituen Persekutuan Rusia.

Tiada simptom patognomonik yang membolehkan kita menganggap kes itu sebagai komplikasi selepas vaksinasi. Semua gejala mungkin disebabkan oleh penyakit berjangkit atau tidak berjangkit yang bertepatan dengan vaksinasi, yang mana ia mesti dibezakan menggunakan semua kaedah yang ada.

Kebanyakan kematian bukan disebabkan oleh komplikasi selepas vaksinasi, tetapi oleh penyakit yang boleh disembuhkan dengan diagnosis yang betul. Berikut adalah kriteria klinikal yang berguna dalam menyiasat komplikasi selepas vaksinasi:

• tindak balas umum dengan suhu tinggi, sawan demam kepada pentadbiran DPT, ADS dan ADS-M muncul tidak lewat daripada 48 jam selepas vaksinasi;
• tindak balas terhadap vaksin hidup (kecuali tindak balas alahan jenis segera dalam beberapa jam pertama selepas vaksinasi) tidak boleh muncul lebih awal daripada hari ke-4 dan lebih daripada 12-14 hari selepas pemberian campak, 36 hari selepas pemberian OPV dan 42 hari selepas vaksin beguk dan vaksin trisiklik;
• Fenomena meningeal adalah ciri komplikasi hanya selepas pemberian vaksin beguk;
• Ensefalopati bukan tipikal untuk vaksin beguk dan polio dan toksoid; ia berlaku sangat jarang selepas DPT, kemungkinan mengembangkan ensefalitis selepas vaksinasi selepas DPT kini dinafikan;
• Diagnosis ensefalitis selepas vaksinasi memerlukan, pertama sekali, pengecualian penyakit lain yang mungkin berlaku dengan gejala serebrum umum;
• Neuritis saraf muka (Bell's palsy) bukan komplikasi vaksinasi;
• tindak balas alahan jenis segera berkembang tidak lewat daripada 24 jam selepas apa-apa jenis imunisasi, dan kejutan anaphylactic tidak lewat daripada 4 jam;
• usus, simptom buah pinggang, kegagalan jantung dan pernafasan bukanlah tipikal untuk komplikasi vaksinasi;
• sindrom catarrhal boleh menjadi tindak balas khusus hanya kepada vaksinasi campak - jika ia berlaku dalam masa 5-14 hari selepas vaksinasi;
• arthralgia dan arthritis adalah ciri vaksin rubella sahaja;
• Limfadenitis yang disebabkan oleh BCG paling kerap berlaku pada sisi vaksinasi, nodus limfa biasanya tidak menyakitkan, dan warna kulit di atas nodus limfa biasanya tidak berubah.

Untuk osteitis BCG, umur biasa adalah 6-24 bulan, jarang lebih tua, lesi berada di sempadan epifisis dan diafisis, peningkatan tempatan dalam suhu kulit tanpa hiperemia - "tumor putih", bengkak sendi terdekat, atrofi otot anggota badan.

Bantuan yang besar boleh diperolehi daripada orang yang sakit atau ibu bapanya: tentang keadaan kesihatannya sebelum vaksinasi, masa penampilan dan sifat gejala pertama dan dinamiknya, sifat tindak balas terhadap vaksinasi sebelumnya, dsb.

Apabila menyiasat sebarang komplikasi selepas vaksinasi, adalah perlu untuk meminta tempat pengedaran siri yang diiklankan tentang reaksi luar biasa terhadap penggunaannya dan bilangan vaksin (atau dos yang digunakan). Ia juga perlu untuk menganalisis rayuan untuk rawatan perubatan 80-100 yang divaksin dengan siri ini (dalam masa 3 hari untuk vaksin yang tidak aktif, untuk vaksin virus hidup yang diberikan secara parenteral dalam masa 5-21 hari).

Dalam perkembangan penyakit saraf, ujian virologi dan serologi untuk antibodi IgM adalah penting, serta serum berpasangan (yang pertama - seawal mungkin, dan yang ke-2 - selepas 2-4 minggu) untuk virus influenza, parainfluenza, virus herpes simplex, virus herpes jenis 6, enterovirus (termasuk virus Coxsackie, ECHO), zon endemik dalam tempoh musim bunga-musim panas). Apabila melakukan tusukan lumbar, cecair serebrospinal (termasuk sel sedimen) juga harus diuji untuk virus vaksin (dalam vaksinasi dengan vaksin hidup). Bahan tersebut hendaklah dihantar ke makmal virologi beku atau pada suhu ais cair.

Dalam kes meningitis serous yang berkembang selepas vaksinasi beguk atau disyaki VAP, perhatian khusus harus diberikan kepada tanda-tanda enterovirus.

[ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ]

Siasatan kes maut dalam tempoh selepas vaksinasi

Proses dalam tempoh selepas vaksinasi yang membawa kepada hasil yang membawa maut memerlukan penyiasatan yang terperinci untuk menentukan punca sebenar kematian. Vaksinasi, seperti pengenalan MIBP lain, boleh menjadi faktor yang memprovokasi yang membawa kepada manifestasi penyakit terpendam, dekompensasi proses kronik, dan juga keterukan ARI dalam tempoh selepas vaksinasi.

Diagnosis "ensefalitis selepas vaksinasi", yang biasa berlaku pada masa lalu, tidak pernah disahkan oleh pemeriksaan patologi (kecuali untuk kes ensefalitis alahan berjangkit selepas pemberian vaksin anti-rabies "Fermi" dengan jumlah sisa virus rabies tetap hidup). Vaksin anti-rabies moden tidak membawa kepada komplikasi sedemikian.

Pada kanak-kanak yang diberi vaksin dalam tempoh prodromal jangkitan pernafasan akut, jangkitan usus, dan jangkitan lembap kongenital, keadaan akut dengan gangguan hemodinamik dalam sistem saraf pusat mungkin berlaku dalam tempoh selepas vaksinasi, disebabkan oleh generalisasi mereka (influenza, herpes, Coxsackie A dan B, virus ECHO, salmonellosis, dll. mening). Bentuk patologi pasca vaksinasi yang teruk mungkin berlaku dengan latar belakang keadaan kekurangan imun, lesi sistem endokrin (contohnya, nesidioblastosis), dan tumor sistem saraf pusat (glioma dan gliomatosis batang otak).

Diagnosis lain yang sering dibuat dalam kes kematian dalam tempoh selepas vaksinasi ialah "kejutan anaphylactic", yang juga sangat jarang disahkan oleh pemeriksaan berulang. Pada orang dewasa, penyakit jarang ditemui kadang-kadang ditemui dalam kes maut, seperti miokardium miokardium, yang membawa kepada kematian pada hari pertama selepas pentadbiran toksoid ADS-AM.

Kajian bahan keratan

Menjalankan bedah siasat

Analisis data bedah siasat membolehkan untuk menggariskan rancangan untuk siasatan lanjut. Pengalaman bertahun-tahun dalam menyiasat hasil yang membawa maut telah menunjukkan bahawa pemeriksaan histologi adalah yang utama dalam membuat diagnosis dan menentukan punca kematian. Oleh itu, pengumpulan bahan untuk pemeriksaan histologi hendaklah selengkap mungkin dan termasuk organ-organ yang biasanya tidak diambil untuk mikroskop (organ sistem endokrin, sumsum tulang, nodus limfa, termasuk yang serantau ke tapak suntikan, tonsil, kulit dan tisu subkutaneus dengan otot bersebelahan di tapak suntikan, semua bahagian organ pencernaan, termasuk lampiran vermiform, sistem saraf pusat, dan bahagian utama sistem saraf pusat. ventrikel ketiga, bahagian tengah dan tanduk bawah ventrikel sisi adalah penting terutamanya dalam menyiasat kes yang berkaitan dengan vaksinasi terhadap campak dan beguk untuk mengecualikan ependymatitis dan plexitis khusus untuk jangkitan ini.

Organ diperiksa untuk kehadiran antigen virus

Jangkitan	Organ untuk penyelidikan
Selesema, parainfluenza, adeno-, RS-virus	Paru-paru, bronkus, nodus limfa paratrakeal dan peribronchial, pia mater
Coxsackie B	Miokardium (ventrikel kiri, otot papillary), otak, diafragma, usus kecil, hati
Coxsackie A	Tisu otak, pia mater
Herpes jenis I	Miokardium, hati, otak
Campak	Trakea, bronkus, paru-paru, CNS, pia mater
Beguk	Trakea, bronkus, paru-paru, pia mater, otak, ependyma ventrikel serebrum
Ensefalitis bawaan kutu	Otak dan saraf tunjang
Polio	Saraf tunjang
Hepatitis B	Hati
Rabies	Tanduk Ammon, batang otak
ECHO - viral	Miokardium, hati, otak

Pemeriksaan histologi

Penetapan. Saiz optimum kepingan ialah 1.5 x 1.5 cm, fiksatif adalah larutan formalin 10%. Otak dan saraf tunjang ditetapkan secara berasingan, nisbah isipadu kepingan kepada jumlah fiksatif tidak kurang daripada 1:2. Kepingan tetap organ yang dihantar untuk pemeriksaan berulang ke LA Tarasevich State Institute of Cardiology and Surgery hendaklah dinomborkan dan ditanda, bilangan dan jenis organ harus dicatat dalam dokumentasi yang disertakan.

Penyediaan spesimen histologi. Bahagian parafin atau celloidin diwarnai dengan hematoxylin dan eosin; dalam kes lesi CNS, ia juga diwarnakan mengikut Nissl; kaedah lain digunakan jika perlu.

Pemeriksaan virologi (ELISA). Pemeriksaan imunofluoresensi (ELISA) dilakukan dengan mengambil kepingan organ yang tidak tetap serta-merta selepas bedah siasat. Persediaan ELISA ialah kesan atau calitan organ pada slaid kaca yang bersih dan telah dinyahlemak dengan baik. Kehadiran antigen virus dalam tisu menunjukkan kemungkinan jangkitan; keputusan ELISA dibandingkan dengan data patomorfologi untuk membuat diagnosis akhir. Jika boleh, bahan juga diambil untuk PCR dan kaedah lain yang tersedia.

Untuk diagnosis pembezaan rabies, tisu tanduk Ammon, ganglion trigeminal (terletak di bawah dura mater pada piramid tulang temporal), dan kelenjar air liur submandibular juga diperiksa. Penetapan dan pemprosesan bahan diterangkan dalam arahan khas. Diagnostik ELISA ekspres adalah wajib: antigen virus rabies dikesan melalui kaedah pewarnaan langsung dan tidak langsung, sebaik-baiknya pada bahagian cryostat. Antigen dikesan dalam sitoplasma neuron dan di luar sel di sepanjang laluan pengaliran. Dalam unsur selular lain: glia, vesel, dsb., tidak ada cahaya.

Pemeriksaan histologi persediaan, diagnosis, dan penyediaan epikrisis dijalankan di jabatan di mana bedah siasat dijalankan. Salinan protokol bedah siasat, keputusan pemeriksaan histologi dan virologi, arkib formalin, blok parafin, dan persediaan histologi yang telah siap dihantar ke Institusi Kardiologi Saintifik Negeri LA Tarasevich, yang menghantar kesimpulan mengenai kajian yang dijalankan ke institusi tempat bedah siasat dilakukan dan ke Pusat Rospotrebnadzor di entiti konstituen Persekutuan Rusia.

Kawalan siri tuntutan

Keputusan mengenai penggunaan selanjutnya kumpulan MIBP yang dituntut atau kawalan berulangnya dibuat oleh Inspektorat Produk Perubatan dan Biologi LA Tarasevich. Untuk mengawal ubat kumpulan yang menyebabkan komplikasi selepas vaksinasi, berikut dihantar ke Inspektorat Produk Perubatan dan Biologi Negeri: vaksin dan toksoid yang tidak aktif - 50 ampul; vaksin campak dan beguk - 120 ampul; vaksin polio - 4 botol; vaksin rabies - 40 ampul, vaksin BCG - 60 ampul; tuberculin - 10-20 ampul; anti-tetanus, anti-difteria dan serum lain - 30 ml.

Kesimpulan akhir mengenai bahan penyiasatan

Pendaftaran komplikasi selepas vaksinasi, pemeriksaan bahan, permintaan untuk data yang hilang, penyerahan data ringkasan pada PVO kepada Rospotrebnadzor dijalankan oleh LA Tarasevich State Institute of Investigation. Kesimpulan akhir pada setiap kes yang memerlukan kemasukan ke hospital atau berakhir dengan kematian dibuat oleh suruhanjaya untuk pemeriksaan komplikasi selepas vaksinasi di Rospotrebnadzor Persekutuan Rusia, semua bahan Institut Penyiasatan Negeri LA Tarasevich diserahkan kepada suruhanjaya tidak lewat daripada 15 hari selepas penyiasatan selesai, tanpa mengira kehadiran atau ketiadaan kaitannya dengan vaksinasi. Rospotrebnadzor menghantar kesimpulan suruhanjaya itu kepada Agensi Persekutuan untuk Perlindungan Sosial Penduduk, dan untuk ubat asing - ke pejabat perwakilan syarikat.