Pembedahan untuk kanser pundi kencing

Rawatan pembedahan kanser pundi kencing (Ta, Tl, CIS)

Reseksi transurethral pundi kencing

Pemeriksaan menyeluruh pundi kencing menggunakan optik dengan sudut yang berbeza (sentiasa 30°, 70°, jarang 120°) membolehkan bukan sahaja untuk mengenal pasti semua tumor (termasuk kawasan yang mencurigakan untuk CIS), tetapi juga untuk menentukan pelan pembedahan.

Resection transurethral pundi kencing dilakukan menggunakan optik 30° di bawah pengairan berterusan, yang menghalang limpahan pundi kencing. Ini boleh menyebabkan penipisan dinding pundi kencing dan risiko penembusan. Resection transurethral pundi kencing di bawah pemantauan video menyediakan pembesaran (dan penambahbaikan) imej, membolehkan orang lain memerhati operasi untuk tujuan latihan, dan membolehkan keseluruhan operasi didokumenkan. Pertama, bahagian endovesikal tumor dikeluarkan dalam bahagian yang berasingan, kemudian pangkalnya direseksi ke tisu otot yang kelihatan. Bahan dihantar untuk pemeriksaan morfologi dalam bekas berasingan. Tumor terapung bebas dan sangat berbeza selalunya boleh dan sebaik-baiknya dibuang (dikikis) secara mekanikal dengan gelung tanpa menggunakan tenaga elektrik, yang menghapuskan risiko penembusan. Tumor struktur pepejal yang dibezakan rendah, serta pangkal mana-mana tumor, harus dikeluarkan secara elektrosurgi dengan hemostasis berikutnya. Fulgurasi menjejaskan kemungkinan pemeriksaan morfologi seterusnya spesimen pembedahan.

Selepas selesai reseksi, potongan gelung tambahan atau biopsi "sejuk" dengan forsep asas tumor dilakukan untuk penentuan morfologi pencerobohan tumor ke dalam lapisan otot (persediaan dihantar untuk pemeriksaan morfologi secara berasingan). Penilaian akhir kualiti hemostasis dilakukan di bawah keadaan pengairan minimum atau selepas pemberhentiannya.

Secara tradisinya, reseksi transurethral pundi kencing dilakukan menggunakan air steril sebagai pengairan, kerana larutan garam mempunyai kekonduksian elektrik, yang membawa kepada penyebaran tenaga elektrik dari gelung monopolar resektoskop. Dalam beberapa dekad kebelakangan ini, penyelesaian gliserol telah digunakan lebih kerap, yang lebih mahal, tetapi ia mempunyai kelebihan berbanding air. Pada masa ini, resektoskop dengan electroresection bipolar telah dibangunkan dan semakin digunakan. Yang terakhir membenarkan operasi dilakukan menggunakan larutan natrium klorida 0.9% dan mengurangkan risiko kerengsaan refleks n. obturatorius, yang boleh menyebabkan penguncupan tajam otot adduktor paha dengan kemungkinan penembusan pundi kencing. Komplikasi yang agak menggerunkan ini boleh dicegah dengan anestesia am dengan pengenalan relaxant otot atau suntikan tempatan 20-30 ml lidocaine ke dalam fossa obturator, yang tidak selalu boleh dipercayai.

Pembuangan tumor dalam diverticulum pundi kencing

Dalam kes ini, berhati-hati adalah perlu. Diverticulum ialah penonjolan mukosa (tanpa lapisan otot di bawahnya), jadi reseksi hampir tidak dapat dielakkan membawa kepada penembusan pundi kencing. Walau bagaimanapun, dalam tumor yang sangat berbeza, reseksi dan pembekuan asas tumor adalah mungkin. Sekiranya berlaku perforasi, saliran transurethral jangka panjang pundi kencing (5 hari) memastikan penyembuhan. Dalam kes tumor diverticulum yang tidak dibezakan dengan baik, reseksi pundi kencing atau cystectomy radikal ditunjukkan. Tumor yang terletak di dinding anterior atau fundus pundi kencing mungkin sukar diakses. Pengisian minimum pundi kencing dan tekanan suprapubik memudahkan penyingkiran tumor tersebut. Sangat jarang, terutamanya pada pesakit yang sangat obes, TUR pundi kencing hanya boleh dilakukan melalui urethrostomy sementara.

Pembuangan tumor dalam orifis ureter

TUR pundi kencing memerlukan perhatian khusus dalam kes tumor yang terletak di orifis ureter. Untuk mengelakkan halangan saluran kencing atas akibat penyempitan cicatricial orifis ureter, hanya mod pemotongan harus digunakan; jika perlu, reseksi orifis itu sendiri adalah mungkin. Dalam kes sedemikian, saliran sementara buah pinggang dengan kateter atau stent atau penyediaan diuresis yang banyak dalam 24 jam berikutnya adalah lebih baik. Untuk peringkat penyakit yang tepat, tumor harus dikeluarkan dengan lapisan otot untuk penilaian morfologi tahap pencerobohan. Jika tidak, TUR berulang pundi kencing adalah perlu. Pendarahan yang minimum dan gejala merengsa adalah tipikal untuk tempoh awal selepas pembedahan. Komplikasi serius ( hematuria yang ketara, manifestasi klinikal perforasi pundi kencing) berlaku dalam kurang daripada 5% kes, walaupun perforasi dikesan pada kebanyakan pesakit semasa cystography. Dalam kebanyakan kes, perforasi extraperitoneal pundi kencing berlaku, tetapi penembusan intra-abdominal juga mungkin dengan tumor yang terletak di bahagian bawah pundi kencing. Dalam kes perforasi extraperitoneal, saliran transurethral pundi kencing cukup lama (sehingga 5 hari). Dalam kes perforasi intra-perut, pembedahan terbuka selalunya diperlukan. Perhatian yang teliti terhadap butiran teknikal operasi (pencegahan regangan berlebihan pundi kencing, pencegahan kerengsaan refleks saraf obturator) boleh mengurangkan risiko penembusan pundi kencing dengan ketara.

Ulangi reseksi transurethral

Kadang-kadang, resection transurethral berulang pundi kencing adalah perlu kerana ketidakmungkinan penyingkiran tumor sepenuhnya semasa operasi pertama (saiz tumor yang ketara, ketidakbolehcapaian anatomi, risiko perforasi, penamatan paksa operasi akibat komplikasi intraoperatif, dll.). Tetapi lebih kerap, sebab lain (tumor T1 yang dibezakan rendah, kekurangan tisu otot dalam spesimen) adalah petunjuk untuk reseksi transurethral berulang pundi kencing. Semasa reseksi transurethral berulang pundi kencing, yang dilakukan dalam masa 6 minggu selepas operasi pertama, tumor sisa di kawasan intervensi dikesan dalam 40% kes.

Dengan ketiadaan tisu otot dalam spesimen pembedahan, tumor peringkat T1 yang kurang dibezakan dikelaskan sebagai peringkat T2 dalam kebanyakan pesakit selepas campur tangan berulang. Resection transurethral berulang pundi kencing mengubah taktik rawatan dalam satu pertiga pesakit. Kini diterima umum bahawa pesakit dengan penyakit peringkat T1 dan tumor Ia peringkat yang kurang dibezakan memerlukan TUR berulang.

Rawatan kanser pundi kencing (peringkat T2, T3, T4)

Sistektomi radikal

Petunjuk untuk cystectomy radikal:

• peringkat kanser pundi kencing T2-T4a, N0-Nx. M0;
• tumor onkologi berisiko tinggi (peringkat karsinoma sel peralihan yang kurang dibezakan T1, CIS, tumor tahan imunoterapi adjuvant);
• jenis tumor histologi sel bukan peralihan yang tidak sensitif kepada terapi kemo dan sinaran.

Sistektomi "Salvage" ditunjukkan apabila rawatan bukan pembedahan (kemoterapi, terapi sinaran) atau reseksi pundi kencing tidak berjaya.

Kemoterapi praoperasi atau terapi sinaran tidak ditunjukkan untuk cystectomy radikal.

Kontraindikasi kepada cystectomy radikal

Ini termasuk penyakit bersamaan yang serius dan risiko pembedahan yang tinggi yang tidak boleh diterima untuk pesakit.

Teknik cystectomy radikal melibatkan penyingkiran pundi kencing dengan tisu lemak di sekeliling dan organ bersebelahan (prostat dan vesikel mani pada lelaki dan rahim dengan pelengkap pada wanita). Ureter dipotong di bahagian juxtavesical dan, dalam kes CIS, pemeriksaan morfologi ekspres mereka dilakukan. Jika tumor terletak di kawasan leher pundi kencing pada wanita atau tumbuh ke bahagian prostat uretra pada lelaki, utetrectomy ditunjukkan (secara serentak atau sebagai peringkat kedua). Dalam sesetengah lelaki, potensi boleh dipelihara dengan memelihara berkas neurovaskular paraprostatik (serupa dengan teknik RPE).

Limfadenektomi pelvis adalah komponen wajib cystectomy radikal. Nodus limfa yang terjejas semasa cystectomy radikal dikesan dalam 10% pesakit dengan peringkat T1 dan dalam setiap pesakit ketiga dengan peringkat T3-T4a. Pembedahan nodus limfa mempunyai nilai prognostik yang hebat, membolehkan menentukan keperluan untuk kemoterapi sistemik adjuvant, dan pada sesetengah pesakit dengan penglibatan nodus limfa yang minimum meningkatkan hasil operasi.

Walaupun kecenderungan yang jelas untuk memperluaskan sempadan limfadenektomi dari kawasan dalaman, luaran, saluran iliac biasa, kawasan pra-sakral dan kepada bifurkasi aorta, penyingkiran nodus limfa dari kawasan fossa obturator pada masa ini dianggap sebagai standard.

Biopsi ekspres nodus limfa yang mencurigakan membolehkan penentuan intraoperatif pelan pengalihan air kencing (jika metastasis dikesan, jenis yang lebih mudah dan selamat boleh dipilih).

Komplikasi pasca operasi dan kematian dalam cystectomy radikal telah menurun dengan ketara sepanjang 2-3 dekad yang lalu, tetapi masih berjumlah kira-kira 30% dan 3.7%, masing-masing. Komplikasi lewat biasanya dikaitkan dengan lencongan kencing supravesical. Risiko mati pucuk adalah tinggi dan bergantung kepada umur pesakit dan teknik pembedahan.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]

Lencongan kencing supravesical dan penggantian pundi kencing

Hasil daripada perkembangan intensif masalah pengalihan air kencing selepas cystectomy, sejumlah besar operasi yang berbeza telah diperkenalkan ke dalam amalan klinikal.

Kumpulan operasi untuk lencongan kencing supravesical dan penggantian pundi kencing.

• Kutaneostomi "basah" (saluran usus ureterostomi).
• "Kering" pengekalan kulit (benua) dengan penciptaan takungan kencing tekanan rendah dari pelbagai bahagian usus
  (perut, jejunum, kolon).
• Pengalihan air kencing ke dalam usus (pundi rektum, ureterosigmoidostomy, takungan sigmoidorectal Mainz-Pouch P).
• Penggantian pundi kencing (penggantian) dengan takungan tekanan rendah yang dicipta daripada pelbagai bahagian usus (ileum, kolon menaik, kolon sigmoid) dan dianastomosis dengan bahagian membran uretra.

Ureterocutaneostomy, yang telah dilakukan sehingga kini, adalah pembedahan paksa (perlu mengurangkan risiko). Ureterosigmoidostomy klasik pada masa ini praktikal tidak digunakan kerana kekerapan jangkitan kencing yang tinggi dan risiko mengembangkan adenokarsinoma di kawasan persimpangan ureter-intestinal.

Dalam dua dekad yang lalu, operasi untuk membentuk takungan kencing usus tekanan rendah telah menjadi sangat popular. Prinsip mencipta takungan tekanan rendah adalah berdasarkan pembedahan anti-mesenterik usus dengan pembentukan takungan sfera berikutnya. Ketiadaan penguncupan isotonik usus memberikan tekanan rendah dalam takungan, dan bentuk sfera memberikan kapasiti yang besar. Anastomosis ureter dengan takungan boleh dilakukan menggunakan teknik antirefluks atau tanpanya. Pengekalan air kencing (kontinensia) berlaku disebabkan oleh lokasi submucosal segmen eferen usus, dibawa keluar ke kulit (prinsip Mitrofanov), intususepsi atau penggunaan injap semula jadi (injap Bauhin). Pesakit melakukan catheterization berkala takungan secara bebas.

Walaupun kebanyakan kaedah pengalihan air kencing memberikan kualiti hidup yang baik, penggantian pundi kencing telah menjadi semakin popular sejak beberapa tahun kebelakangan ini.

Sistektomi radikal dengan pengalihan kencing adalah prosedur yang kompleks, jadi operasi harus dilakukan hanya di pusat khusus yang kerap melakukan operasi sedemikian. Keputusan muktamad mengenai cystectomy radikal dan pilihan kaedah pengalihan dibuat hanya berdasarkan persetujuan termaklum pesakit.

Pengurusan lanjut kanser pundi kencing

Cadangan untuk memantau pesakit dengan tumor pundi kencing dangkal selepas penyingkiran mereka (TUR pundi kencing) bergantung pada peringkat dan tahap pembezaan tumor, serta faktor risiko lain.

Kanser pundi kencing superfisial (Ta, Tl, CIS)

Untuk pemeriksaan susulan pesakit dengan tumor pundi kencing dangkal, cystoscopy, ultrasonografi, urografi intravena, dan pelbagai biopsi mukosa pundi kencing boleh dilakukan. Cystoscopy adalah "standard" untuk memantau pesakit selepas TUR pundi kencing, dan dilakukan pada semua pesakit selepas 3 bulan.

Dalam tumor Ta peringkat yang sangat berbeza (kira-kira 50% daripada semua pesakit), sistoskopi perlu dilakukan selepas 3 dan 9 bulan dan kemudian setiap tahun selama 5 tahun. Ciri-ciri morfologi tumor ini dalam kes berulang kekal sama dalam 95% pesakit.

Pesakit berisiko tinggi (15% daripada semua pesakit) memerlukan cystoscopy setiap 3 bulan selama 2 tahun, kemudian setiap 4 bulan untuk tahun ketiga selepas pembedahan, dan kemudian setiap enam bulan selama 5 tahun. Di samping itu, urografi intravena tahunan ditunjukkan (5 tahun).

Pada pesakit dengan tahap purata risiko onkologi, taktik pemerhatian cystoscopic adalah bersifat pertengahan dan bergantung pada tanda-tanda prognostik yang disebutkan sebelumnya.

Jika rawatan standard kanser pundi kencing tidak berjaya (berulang, perkembangan), taktik baru dipilih. Jika tumor cetek berkembang dengan pencerobohan ke dalam lapisan otot dinding pundi kencing, cystectomy radikal ditunjukkan. Rawatan standard kanser pundi kencing harus dianggap tidak berkesan dengan perkembangan penyakit (tumor utama Ta - kambuh T1), penampilan sel yang kurang dibezakan atau perkembangan CIS. Jika kambuh semula (walaupun pada peringkat penyakit yang sama) berkembang lebih awal selepas TUR (selepas 3-6 bulan), rawatan kanser pundi kencing juga harus dianggap tidak berkesan. Dalam sesetengah pesakit, menukar imunoterapi kepada kemoterapi boleh membawa kepada pengampunan, tetapi dalam kes tumor yang tidak dibezakan dengan baik, sistektomi radikal adalah lebih baik kerana risiko tinggi pencerobohan tumor ke dalam lapisan otot dengan perkembangan metastasis. Walaupun dengan tumor "menguntungkan", TUR berulang dengan kemoterapi intravesikal atau imunoterapi membawa kepada penurunan kapasiti pundi kencing, gangguan yang ketara dalam tindakan buang air kecil, yang menjadikan cystectomy radikal lebih disukai.

Tumor berulang paling kerap dikesan dalam 2 tahun pertama pemerhatian. Dengan setiap kambuhan penyakit, kekerapan pemerhatian cystoscopic bermula semula. Kemungkinan berulangnya kekal selepas 10-12 tahun, dan pesakit yang mengalami kambuh semula penyakit dalam tempoh 4 tahun pertama harus berada di bawah kawalan cystoscopic seumur hidup, atau mereka menjalani cystectomy.

Dalam kes tumor Ta peringkat tunggal yang sangat berbeza dan tidak berulang, pemerhatian boleh dihentikan selepas 5 tahun. Dalam kes lain, ia perlu selama 10 tahun, dan pada pesakit dengan risiko onkologi yang tinggi - seumur hidup.

Ultrasonografi tidak boleh menggantikan cystoscopy. Sitologi air kencing tidak banyak digunakan dalam tumor yang sangat berbeza, tetapi dianggap sebagai kaedah pemerhatian yang berharga untuk tumor yang tidak dibezakan dengan baik (terutamanya CIS).

Biopsi mukosa pundi kencing yang berulang ditunjukkan hanya dalam kes keabnormalan penglihatan atau keputusan sitologi positif pada pesakit dengan CIS.

Kanser pundi kencing invasif (peringkat T2, T3, T4)

Pesakit selepas cystectomy radikal dan terapi sinaran mesti dipantau untuk pengesanan seawal kemungkinan perkembangan penyakit (kambuh semula tempatan, metastasis). Jika perlu, mereka menjalani langkah rawatan tambahan (salvage cystectomy jika terapi sinaran tidak berkesan, urethrectomy atau nephroureterectomy untuk lesi onkologi uretra atau ureter, kemoterapi sistemik).

Tidak kurang pentingnya adalah pemantauan kemungkinan kesan sampingan dan komplikasi pengalihan kencing supravesical dan penyingkirannya tepat pada masanya.

Selepas cystectomy radikal, pemeriksaan kawalan pertama dilakukan 3 bulan selepas pembedahan. Ia termasuk pemeriksaan fizikal, penentuan tahap kreatinin serum dan keseimbangan asid-bes, urinalisis, ultrasonografi buah pinggang, hati dan retroperitoneum. X-ray dada. Pemeriksaan kawalan sedemikian perlu dilakukan setiap 4 bulan. Dengan kehadiran metastasis nodus limfa (pN+), CT pelvis dan scintigraphy tulang juga diperlukan. Pesakit dengan CIS juga memerlukan pemeriksaan tetap pada saluran kencing atas. Jika uretra tidak dikeluarkan semasa cystectomy, urethroscopy dan pemeriksaan sitologi ke atas cucian uretra juga perlu dilakukan.

Selepas terapi radiasi untuk kanser pundi kencing, sebagai tambahan kepada kajian di atas, CT organ pelvis, cystoscopy, dan pemeriksaan sitologi air kencing juga ditunjukkan, kerana bahaya terbesar terletak pada perkembangan tempatan penyakit.

Prognosis untuk kanser pundi kencing

Kelangsungan hidup lima tahun pesakit bergantung pada peringkat penyakit dan 75% pada peringkat pT1, 63% pada pT2, 31% pada peringkat pT3, dan 24% pada pT4. Faktor kedua yang menentukan keputusan rawatan kanser pundi kencing ialah kehadiran metastasis dalam nodus limfa.

Terapi sinaran untuk tumor pundi kencing invasif (peringkat T2, T3, T4)

Kadar kelangsungan hidup lima tahun untuk kanser pundi kencing pada peringkat T2 dan T3 ialah 18-41%. Relaps tempatan berkembang dalam 33-68% pesakit. Kejayaan dalam rawatan kanser pundi kencing hanya mungkin dengan kerjasama rapat doktor kepakaran yang berbeza (pakar urologi, ahli terapi sinaran, kemoterapi, ahli morfologi), dan pemantauan yang teliti adalah perlu untuk cystectomy "menjimatkan" tepat pada masanya jika tiada kesan terapi radiasi.