Penyakit jantung koronari: rawatan

Pertama sekali, adalah perlu untuk menjelaskan kepada pesakit sifat penyakitnya, kesan langkah rawatan asas, dan terutamanya kepentingan perubahan gaya hidup.

Adalah dinasihatkan untuk membuat pelan tindakan yang jelas: berhenti merokok, menurunkan berat badan dan mulakan latihan fizikal.

Bersama-sama dengan menormalkan gaya hidup, rawatan faktor risiko yang berkaitan dan penghapusan penyakit yang meningkatkan keperluan miokardium untuk oksigen dijalankan: hipertensi arteri, anemia, hipertiroidisme, penyakit berjangkit, dll. Telah ditunjukkan bahawa penurunan paras kolesterol kepada 4.5-5 mmol/l atau sebanyak 30% daripada paras awal disertai dengan penurunan saiz adenosklerosis (penurunan tahap adenosklerosis). plak), penurunan kekerapan angina pectoris dan infarksi miokardium, dan penurunan kematian pada pesakit dengan penyakit jantung koronari.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ]

Rawatan ubat penyakit jantung koronari

Ubat antiangina utama termasuk nitrat, penyekat beta dan antagonis kalsium.

Nitrat. Keberkesanan nitrat dalam menghentikan serangan angina dan dalam pentadbiran profilaksis sebelum bersenam diketahui umum. Walau bagaimanapun, dengan pemberian nitrat yang berterusan, sebagai contoh, setiap hari 3-4 kali sehari, toleransi terhadap nitrat berlaku dengan penurunan atau kehilangan kesan anti-iskemik. Untuk mengelakkan perkembangan toleransi, adalah dinasihatkan untuk berehat sekurang-kurangnya 10-12 jam pada siang hari, iaitu menetapkan nitrat sama ada terutamanya pada waktu siang, atau hanya pada waktu malam (bergantung kepada keadaan tertentu), dan menggunakan ubat dari kumpulan lain untuk pentadbiran berterusan.

Perlu diingat bahawa penggunaan nitrat tidak meningkatkan prognosis, tetapi hanya menghapuskan angina, iaitu ia adalah gejala.

Penyekat beta. Penyekat beta adalah ubat pilihan untuk rawatan angina. Sebagai tambahan kepada kesan antiangina, tanda sekatan beta yang mencukupi adalah penurunan kadar denyutan jantung kepada kurang daripada 60 seminit dan ketiadaan takikardia yang ketara semasa senaman. Dalam kes bradikardia yang diucapkan awal, sebagai contoh, dengan kadar denyutan jantung kurang daripada 50 seminit, penyekat beta dengan aktiviti simpatomimetik dalaman (penghalang beta dengan ICA) digunakan, sebagai contoh, pindolol (visken).

Antagonis kalsium. Antagonis kalsium adalah ubat pilihan untuk angina spontan ("vasospastic"). Untuk usaha angina, antagonis kalsium seperti verapamil dan diltiazem hampir sama berkesan dengan penyekat beta. Perlu diingat bahawa penggunaan nifedipine bertindak pendek pada masa ini tidak disyorkan. Keutamaan harus diberikan kepada verapamil, diltiazem dan bentuk antagonis kalsium dihydropyridine yang berpanjangan (amlodipine, felodipine).

Penggunaan ubat-ubatan lain adalah wajar sekiranya refractoriness terhadap terapi "standard", kehadiran kontraindikasi terhadap penggunaan kumpulan ubat antiangina tertentu atau intoleransi mereka. Sebagai contoh, jika terdapat kontraindikasi terhadap penyekat beta dan verapamil, anda boleh cuba menggunakan cordarone.

Terdapat laporan tentang kesan antiangina euphyllin: mengambil euphyllin mengurangkan manifestasi iskemia semasa ujian tekanan. Mekanisme tindakan antiangina euphyllin dijelaskan oleh apa yang dipanggil "Kesan Robin Hood" - penurunan vasodilasi arteri koronari yang tidak terjejas (antagonis dengan adenosin) dan pengagihan semula aliran darah yang memihak kepada kawasan iskemia miokardium (fenomena yang bertentangan dengan "fenomena mencuri"). Dalam beberapa tahun kebelakangan ini, data telah menunjukkan bahawa menambah ubat sitoprotektif mildronate atau trimetazidine kepada terapi antiangina boleh meningkatkan kesan anti-iskemik ubat antiangina. Lebih-lebih lagi, ubat-ubatan ini mempunyai kesan anti-iskemia mereka sendiri.

Untuk mengelakkan infarksi miokardium dan kematian mengejut, semua pesakit diberi aspirin 75-100 mg / hari, dan dalam kes intoleransi atau kontraindikasi - clopidogrel. Ramai pakar percaya bahawa preskripsi statin juga ditunjukkan untuk semua pesakit dengan penyakit jantung koronari, walaupun dengan paras kolesterol normal.

Ubat antiangina

Persediaan	Purata dos harian (mg)	Kekerapan penerimaan
Nitrat
Nitrogliserin	Seperti yang diperlukan
Nitrosorbid	40-160	2-3
Trinitrolong	6-10	2-3
Salap dengan nirogliserin	1-4 cm	1-2
Isoket (kardiket)-120	120 mg	1
Isoket (kardiket) terencat	40-60 mg	1-2
Isosorbide-5-mononirate (monocinque, efox)	20-50	1-2
Tampalan Nitroderm	25-50	1
Molsidomine (Corvaton, Dilasidom)	8-16	1-2
Penyekat beta
Propranolol (obzidan)	120-240	3-4
Metoprolol (Metocard, Corvitol)	100-200	2-3
Oxprenolol (Trazicor)	120-240	3-4
Pindolol (kocok)	15-30	3-4
Nadolol (korgard)	80-160 mg	1
Atenolol (Tenormin)	100-200 mg	1
Bisoprolol (concor)	5-10 mg	1
Carvedilol (Dilatrend)	50-100 mg	1-2
Nebivolol (Nebilet)	5 mg	1
Antagonis kalsium
Verapamil (Isoptin SR)	240 mg	1
Nifedipine GITS (osmo-adalat)	40-60 mg	1
Diltiazem (dilren)	300 mg	1
Diltiazem (altiazem RR)	180-360 mg	1-2
Isradipine (lomir SRO)	5-10 mg	1
Amlodipine (Norvasc)	5-10 mg	1
Ubat tambahan
Cordarone	200 mg	1
Euphyllin	450 mg	3
Mildronate (?)	750 mg	3
Trimetazidine (?)	60 mg	3

Ciri-ciri rawatan pelbagai jenis angina

Angina pectoris

Bagi pesakit yang agak tidak aktif dengan angina sederhana, terutamanya pada orang tua, selalunya mencukupi untuk mengesyorkan mengambil nitrogliserin dalam kes di mana serangan tidak hilang dengan sendirinya selepas pemberhentian tenaga dalam masa 2-3 minit dan/atau pemberian profilaksis isosorbida dinitrat sebelum melakukan senaman, contohnya, nitrosorbid 10 mg (sublingual atau isosorbide 4 mg) secara oral secara lisan.

Dalam kes angina yang lebih teruk, penyekat beta ditambah kepada rawatan. Dos penyekat beta dipilih bukan sahaja berdasarkan kesan antiangina, tetapi juga pada kesan pada kadar jantung. Kadar denyutan jantung hendaklah kira-kira 50 denyutan seminit.

Jika terdapat kontraindikasi untuk penyekat beta atau jika rawatan dengan penyekat beta tidak cukup berkesan, antagonis kalsium atau nitrat pelepasan berpanjangan digunakan. Di samping itu, amiodarone boleh digunakan sebagai ganti beta-blocker. Dalam angina III-IV FC, kombinasi 2-3 ubat sering digunakan, sebagai contoh, pengambilan berterusan penyekat beta dan antagonis kalsium dan pengambilan nitrat berpanjangan profilaksis sebelum bersenam.

Salah satu kesilapan yang paling biasa apabila menetapkan ubat antiangina adalah penggunaannya dalam dos yang tidak mencukupi. Sebelum menggantikan atau menambah ubat, adalah perlu untuk menilai kesan setiap ubat dalam dos maksimum yang boleh diterima. Satu lagi kesilapan ialah pelantikan pengambilan berterusan nitrat. Adalah dinasihatkan untuk menetapkan nitrat hanya sebelum beban yang dirancang yang menyebabkan angina. Pengambilan berterusan nitrat adalah tidak berguna atau bahkan berbahaya, kerana ia menyebabkan perkembangan pesat toleransi - penurunan progresif atau hilang sepenuhnya kesan antiangina. Keberkesanan ubat sentiasa dipantau dengan meningkatkan toleransi terhadap aktiviti fizikal.

Pada pesakit dengan angina teruk yang berterusan (FC III-IV), walaupun rawatan dadah, angiografi koronari ditunjukkan untuk menjelaskan sifat dan tahap kerosakan pada arteri koronari dan untuk menilai kemungkinan rawatan pembedahan - angioplasti koronari belon atau cantuman pintasan aortocoronary.

Ciri-ciri rawatan pesakit dengan sindrom X. Sindrom X dipanggil angina pectoris pada pesakit dengan arteri koronari normal (diagnosis ditubuhkan selepas angiografi koronari). Penyebab sindrom X adalah penurunan keupayaan arteri koronari kecil untuk vasodilasi - "angina mikrovaskular".

Rawatan pembedahan adalah mustahil pada pesakit dengan sindrom X. Terapi ubat untuk sindrom X juga kurang berkesan berbanding pesakit dengan stenosis arteri koronari. Refraktori kepada nitrat sering diperhatikan. Kesan antiangina diperhatikan pada kira-kira separuh daripada pesakit. Terapi ubat dipilih secara percubaan dan kesilapan, terutamanya menilai keberkesanan nitrat dan antagonis kalsium. Pada pesakit yang mempunyai kecenderungan untuk takikardia, rawatan bermula dengan penyekat beta, dan pada pesakit dengan bradikardia, kesan positif boleh diperhatikan daripada menetapkan euphyllin. Sebagai tambahan kepada ubat antiangina, penyekat alpha-1, seperti doxazosin, mungkin berkesan dalam sindrom X. Selain itu, ubat seperti mildronate atau trimetazidine digunakan. Memandangkan pesakit dengan sindrom X mempunyai prognosis yang sangat baik, asas rawatan adalah psikoterapi rasional - penjelasan tentang keselamatan penyakit ini. Penambahan imipramine (50 mg / hari) kepada ubat antiangina meningkatkan keberkesanan rawatan.

Angina spontan

Untuk menghentikan serangan angina spontan, nitrogliserin sublingual digunakan terlebih dahulu. Sekiranya tiada kesan, nifedipine digunakan (tablet dikunyah).

Antagonis kalsium adalah ubat pilihan untuk mencegah serangan berulang angina spontan. Antagonis kalsium berkesan dalam kira-kira 90% pesakit. Walau bagaimanapun, selalunya perlu menggunakan dos maksimum antagonis kalsium atau gabungan beberapa ubat kumpulan ini pada masa yang sama, sehingga penggunaan ketiga-tiga subkumpulan pada masa yang sama: verapamil + diltiazem + nifedipine. Sekiranya kesannya tidak mencukupi, nitrat yang berpanjangan ditambah kepada rawatan. Dalam beberapa bulan, kebanyakan pesakit mengalami peningkatan yang ketara atau pengampunan lengkap. Selalunya, kehilangan pesat kecenderungan tindak balas spastik dan remisi jangka panjang diperhatikan pada pesakit dengan angina spontan terpencil, tanpa usaha angina serentak (pada pesakit dengan arteri koronari normal atau sedikit berubah).

Penyekat beta boleh meningkatkan kecenderungan tindak balas vasospastik arteri koronari. Walau bagaimanapun, jika serangan angina spontan berlaku pada pesakit dengan angina yang teruk, antagonis kalsium digunakan dalam kombinasi dengan penyekat beta. Yang paling sesuai ialah penggunaan nibivolol. Terdapat laporan mengenai kecekapan cordarone yang agak tinggi. Dalam sesetengah pesakit, pentadbiran doxazosin, clonidine atau nicorandil berkesan.

Angina malam

Terdapat 3 kemungkinan varian: angina usaha minimum (angina yang berlaku dalam kedudukan terlentang - "dekubitus angina" dan angina dalam mimpi dengan peningkatan kadar denyutan jantung dan tekanan darah), angina akibat kegagalan peredaran darah dan angina spontan. Dalam dua kes pertama, angina adalah bersamaan dengan dyspnea nokturnal paroxysmal. Dalam kesemua 3 varian, ia mungkin berkesan untuk menetapkan nitrat pelepasan berpanjangan pada waktu malam (bentuk berpanjangan isosorbid dinitrat dan mononitrat, tampalan nitroderm, salap nitrogliserin). Dalam kes diagnosis anggapan angina usaha kecil, adalah dinasihatkan untuk menilai kesan penyekat beta. Dalam angina spontan, antagonis kalsium adalah yang paling berkesan. Dalam kes kegagalan peredaran darah, nitrat dan perencat ACE ditetapkan. Dengan menilai secara konsisten keberkesanan preskripsi pelbagai ubat dan kombinasinya, pilihan rawatan yang paling boleh diterima dipilih.

[ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ], [ 17 ], [ 18 ], [ 19 ], [ 20 ]

Kaedah pembedahan rawatan penyakit jantung koronari

Petunjuk utama untuk rawatan pembedahan penyakit jantung koronari adalah berterusan angina teruk (FC III-IV), walaupun rawatan ubat intensif (angina refraktori). Kehadiran angina FC III-IV bermakna terapi ubat tidak cukup berkesan. Petunjuk dan sifat rawatan pembedahan ditentukan berdasarkan keputusan angiografi koronari, bergantung pada tahap, kelaziman dan ciri-ciri lesi arteri koronari.

Terdapat 2 kaedah utama rawatan pembedahan penyakit jantung koronari: angioplasti koronari belon (BCA) dan cantuman pintasan arteri koronari (CABG).

Petunjuk mutlak untuk CABG ialah kehadiran stenosis arteri koronari utama kiri atau penyakit tiga saluran, terutamanya jika pecahan ejekan berkurangan. Sebagai tambahan kepada dua petunjuk ini, CABG dinasihatkan pada pesakit dengan penyakit dua saluran jika terdapat stenosis proksimal cawangan menurun anterior kiri. CABG pada pesakit dengan stenosis arteri koronari utama kiri meningkatkan jangka hayat pesakit berbanding rawatan ubat (kelangsungan hidup 5 tahun selepas CABG ialah 90%, dengan rawatan ubat - 60%). CABG agak kurang berkesan dalam penyakit tiga saluran yang digabungkan dengan disfungsi ventrikel kiri.

Angioplasti koronari adalah kaedah yang dipanggil kardiologi invasif (atau intervensi). Apabila melakukan angioplasti koronari, stent biasanya dimasukkan ke dalam arteri koronari - prostesis endovaskular logam atau plastik. Penggunaan stent telah ditunjukkan untuk mengurangkan kejadian reocclusions dan restenoses arteri koronari sebanyak 20-30%. Sekiranya tiada restenosis dalam tempoh 1 tahun selepas CAP, prognosis untuk 3-4 tahun akan datang adalah sangat baik.

Keputusan jangka panjang CAP masih belum cukup dikaji. Walau apa pun, kesan simptomatik - kehilangan angina - dicatatkan pada kebanyakan pesakit.