Proteinuria

Proteinuria ialah perkumuhan protein dalam air kencing yang melebihi nilai normal (30-50 mg/hari), biasanya tanda kerosakan buah pinggang.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]

Punca proteinuria

Dengan kehadiran leukocyturia yang jelas dan terutamanya hematuria, tindak balas kualitatif positif untuk protein dalam air kencing adalah disebabkan oleh pecahan unsur selular semasa berdiri air kencing yang berpanjangan; dalam keadaan ini, proteinuria melebihi 0.3 g / hari dianggap sebagai patologi.

Ujian protein pemendakan memberikan keputusan positif palsu dengan kehadiran agen kontras yang mengandungi iodin, sejumlah besar antibiotik (penisilin atau cephalosporin), dan metabolit sulfonamide dalam air kencing.

Pada peringkat awal perkembangan kebanyakan nefropati, protein plasma molekul rendah (albumin, ceruloplasmin, transferrin, dll) kebanyakannya menembusi ke dalam air kencing. Walau bagaimanapun, adalah mungkin untuk mengesan protein molekul tinggi (alpha2-macroglobulin, y-globulin), yang lebih tipikal untuk kerosakan buah pinggang yang teruk dengan proteinuria "besar".

Proteinuria terpilih termasuk protein dengan berat molekul rendah tidak lebih daripada 65,000 kDa, terutamanya albumin. Proteinuria bukan selektif dicirikan oleh peningkatan dalam pembersihan protein sederhana dan molekul tinggi: ₂ -makroglobulin, beta-lipoprotein, dan y-globulin mendominasi dalam komposisi protein air kencing. Sebagai tambahan kepada protein plasma, protein asal buah pinggang ditentukan dalam air kencing - Tamm-Horsfall uroprotein, dirembeskan oleh epitelium tubulus berbelit-belit.

Proteinuria glomerular disebabkan oleh peningkatan penapisan protein plasma melalui kapilari glomerular. Ini bergantung kepada keadaan struktur dan fungsi dinding kapilari glomerular, sifat molekul protein, tekanan dan halaju aliran darah, yang menentukan SCF. Proteinuria glomerular adalah tanda wajib kebanyakan penyakit buah pinggang.

Dinding kapilari glomerular terdiri daripada sel endothelial (dengan bukaan bulat di antara mereka), membran bawah tanah tiga lapisan - gel terhidrat, dan sel epitelium (podocytes) dengan plexus proses pedunculated. Oleh kerana strukturnya yang kompleks, dinding kapilari glomerular boleh "menapis" molekul plasma dari kapilari ke dalam ruang kapsul glomerular, dan fungsi "ayak molekul" ini sebahagian besarnya bergantung pada tekanan dan kelajuan aliran darah dalam kapilari.

Di bawah keadaan patologi, saiz "liang" meningkat, deposit kompleks imun menyebabkan perubahan tempatan dalam dinding kapilari, meningkatkan kebolehtelapannya untuk makromolekul. Sebagai tambahan kepada saiz "liang" glomerular, faktor elektrostatik juga penting. Membran bawah tanah glomerular bercas negatif; proses pedunculated podocytes juga membawa cas negatif. Dalam keadaan biasa, cas negatif penapis glomerular menangkis anion - molekul bercas negatif (termasuk molekul albumin). Perubahan caj menggalakkan penapisan albumin. Diandaikan bahawa percantuman proses pedunculated adalah persamaan morfologi bagi perubahan cas.

Proteinuria tubular disebabkan oleh ketidakupayaan tubul proksimal untuk menyerap semula protein plasma molekul rendah yang ditapis dalam glomeruli normal. Proteinuria jarang melebihi 2 g/hari, protein yang dikumuhkan diwakili oleh albumin, serta pecahan dengan berat molekul yang lebih rendah (lysozyme, beta ₂ -microglobulin, ribonuclease, rantaian cahaya bebas immunoglobulins), yang tidak terdapat pada individu yang sihat dan dalam proteinuria glomerular disebabkan oleh 100% reabsorpted episorthelium. Ciri ciri proteinuria tiub ialah dominasi beta ₂ -mikroglobulin berbanding albumin, serta ketiadaan protein molekul tinggi. Proteinuria tubular diperhatikan dalam kes kerosakan pada tubulus dan interstitium buah pinggang: nefritis tubulointerstitial, pyelonephritis, buah pinggang kalium-penik, nekrosis tiub akut, penolakan kronik pemindahan buah pinggang. Proteinuria tiub juga merupakan ciri banyak tubulopati kongenital dan diperolehi, khususnya sindrom Fanconi.

Proteinuria "Limpahan" berkembang dengan peningkatan kepekatan protein molekul rendah (rantai ringan imunoglobulin, hemoglobin, myoglobin) dalam plasma darah. Dalam kes ini, protein ini ditapis oleh glomeruli yang tidak berubah dalam kuantiti yang melebihi keupayaan tubul untuk menyerap semula. Ini adalah mekanisme proteinuria dalam pelbagai myeloma (Bence-Jones proteinuria) dan diskrasia sel plasma lain, serta myoglobinuria.

Proteinuria berfungsi yang dipanggil dibezakan. Mekanisme pembangunan dan kepentingan klinikal kebanyakan variannya tidak diketahui.

• Proteinuria ortostatik berlaku semasa berdiri atau berjalan berpanjangan ("proteinuria en marche") dan cepat hilang dalam kedudukan mendatar. Jumlah perkumuhan protein dalam air kencing tidak melebihi 1 g/hari. Proteinuria ortostatik adalah glomerular dan tidak selektif dan, menurut kajian prospektif jangka panjang, sentiasa jinak. Apabila diasingkan, tiada tanda lain kerosakan buah pinggang (perubahan dalam sedimen kencing, peningkatan tekanan darah). Ia paling kerap diperhatikan pada masa remaja (13-20 tahun), dan hilang pada separuh daripada orang 5-10 tahun selepas permulaannya. Secara ciri, tiada protein dalam ujian air kencing yang diambil sejurus selepas pesakit berada dalam kedudukan mendatar (termasuk pada waktu pagi sebelum bangun dari katil).
• Proteinuria ketegangan, yang ditemui selepas melakukan senaman fizikal yang kuat dalam sekurang-kurangnya 20% individu yang sihat, termasuk atlet, nampaknya juga jinak. Mengikut mekanisme kejadiannya, ia dianggap sebagai tiub, disebabkan oleh pengagihan semula aliran darah intrarenal dan iskemia relatif tubulus proksimal.
• Dalam kes demam dengan suhu badan 39-41 °C, terutamanya pada kanak-kanak dan orang tua dan orang nyanyuk, apa yang dipanggil proteinuria febrile dikesan. Ia adalah glomerular, mekanisme perkembangannya tidak diketahui. Kejadian proteinuria pada pesakit yang mengalami demam kadang-kadang menunjukkan penambahan kerosakan buah pinggang; ini dibuktikan dengan perubahan yang berlaku serentak dalam sedimen kencing (leukocyturia, hematuria), besar, terutamanya nilai nefrotik perkumuhan protein dalam air kencing, serta hipertensi arteri.

Proteinuria melebihi 3 g/hari adalah tanda utama sindrom nefrotik.

Proteinuria dan perkembangan nefropati kronik

Kepentingan proteinuria sebagai penanda perkembangan kerosakan buah pinggang sebahagian besarnya ditentukan oleh mekanisme tindakan toksik komponen individu ultrafiltrat protein pada sel epitelium tubul proksimal dan struktur lain tubulointerstitium buah pinggang.

Komponen ultrafiltrat protein yang mempunyai kesan nefrotoksik

Protein	Mekanisme tindakan
Albumen	Peningkatan ekspresi kemokin proinflamasi (monocyte chemoattractant protein jenis 1, RANTES*) Kesan toksik pada sel epitelium tiub proksimal (terlebih beban dan pecah lisosom dengan pembebasan enzim sitotoksik) Induksi sintesis molekul vasokonstriksi, memburukkan hipoksia struktur tubulointerstitial Pengaktifan apoptosis sel epitelium tiub proksimal
Pemindahan	Induksi sintesis komponen pelengkap oleh sel epitelium tiub proksimal Peningkatan ekspresi kemokin proinflamasi Pembentukan radikal oksigen reaktif
Pelengkap komponen	Pembentukan MAC sitotoksik** (C5b-C9)

• * RANTES (Dikawal semasa pengaktifan, T-limfosit normal diekspresikan dan dirembes) - bahan diaktifkan diekspresikan dan dirembes oleh T-limfosit biasa.
• **MAC - kompleks serangan membran.

Banyak mesangiosit dan sel otot licin vaskular mengalami perubahan yang sama, menandakan pemerolehan sifat utama makrofaj. Monosit dari darah secara aktif berhijrah ke tubulointerstitium buah pinggang, juga berubah menjadi makrofaj. Protein plasma mendorong proses keradangan tubulointerstitial dan fibrosis, yang dipanggil pembentukan semula proteinurik tubulointerstitium.

Keterukan pembentukan semula proteinurik tubulointerstitium adalah salah satu faktor utama yang menentukan kadar perkembangan kegagalan buah pinggang dalam nefropati kronik. Kebergantungan peningkatan kepekatan kreatinin serum pada magnitud proteinuria dan kelaziman fibrosis tubulointerstitial telah berulang kali ditunjukkan untuk pelbagai bentuk glomerulonefritis kronik dan amiloidosis buah pinggang.

[ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ]

Gejala proteinuria

Proteinuria biasanya merupakan tanda penyakit buah pinggang. Proteinuria yang tinggi ("besar") juga dianggap sebagai penanda keterukan dan aktiviti kerosakan buah pinggang.

Borang

Berdasarkan kandungan protein tertentu dalam plasma dan air kencing, jenis proteinuria berikut dibezakan secara konvensional:

• selektif;
• tidak selektif.

Mengikut penyetempatan:

• glomerular;
• kanalikular.

Mengikut etiologi:

• proteinuria "limpahan";
• proteinuria berfungsi:
  • ortostatik;
  • idiopatik;
  • proteinuria ketegangan;
  • proteinuria demam.

[ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ]

Diagnostik proteinuria

Diagnosis makmal proteinuria

Apabila secara kuantitatif menentukan kadar perkumuhan protein urin dalam julat nilai tidak melebihi 1 g/hari, kaedah pyrogallol mempunyai kelebihan dalam kepekaan berbanding kaedah sulfosalicylic yang lebih biasa.

Jenis proteinuria dibezakan dengan menentukan pecahan protein individu dalam air kencing menggunakan kaedah biokimia dan imunohistokimia.

Proteinuria ortostatik disahkan oleh hasil ujian khas: air kencing dikumpul pada waktu pagi sebelum bangun dari katil, kemudian selepas berada dalam kedudukan menegak (sebaik-baiknya selepas berjalan dengan hyperlordosis) selama 1-2 jam. Peningkatan dalam perkumuhan protein dengan air kencing hanya dalam bahagian kedua mengesahkan proteinuria ortostatik.

[ 16 ], [ 17 ], [ 18 ], [ 19 ]

Diagnosis pembezaan

Perkumuhan protein dalam air kencing mencapai nilai yang ketara (lebih daripada 3 g / hari) dalam kronik dan, kurang biasa, glomerulonephritis akut, glomerulonephritis dalam penyakit sistemik (lupus erythematosus sistemik, Henoch-Schonlein purpura), kerosakan buah pinggang dalam endokarditis infektif subakut dan paraproteinemia (mylobulinemia bercampur-campur) nefropati diabetik.

Sederhana, termasuk "jejak" (kurang daripada 1 g/hari) proteinuria ditemui bukan sahaja pada pesakit dengan glomerulonephritis kronik, penyakit Bright atau dalam konteks penyakit sistemik, tetapi juga dalam nefropati vaskular, termasuk kerosakan buah pinggang dalam hipertensi arteri penting, poliarteritis nodular dan stenosis aterosklerotik arteri buah pinggang (penyakit buah pinggang iskemik).

Penting ialah perubahan dalam sedimen kencing dan fungsi buah pinggang yang mengiringi proteinuria. Dalam kebanyakan nefropati kronik, proteinuria biasanya digabungkan dengan erythrocyturia. Proteinuria terpencil, selalunya nefrotik, adalah ciri trombosis urat buah pinggang dan, terutamanya, amiloidosis buah pinggang. Pemeliharaan perkumuhan protein yang ketara dalam air kencing dengan kemerosotan fungsi buah pinggang yang berterusan atau meningkat pesat adalah ciri amyloidosis buah pinggang, serta nefropati diabetes.

Kehadiran mikroalbuminuria pada pesakit diabetes mellitus jenis 1 dan 2 dengan hipertensi arteri penting boleh dipercayai menunjukkan perkembangan kerosakan buah pinggang.

[ 20 ], [ 21 ], [ 22 ], [ 23 ]

Rawatan proteinuria

Rawatan proteinuria adalah berdasarkan keterukan kesan nefroprotektif kebanyakan ubat (inhibitor ACE, penyekat reseptor angiotensin II, statin, penyekat saluran kalsium), yang disebabkan oleh kesan antiproteinuriknya.

Kesan ke atas pembentukan semula proteinurik tubulointerstitium adalah salah satu cara paling berkesan untuk melambatkan perkembangan kegagalan buah pinggang kronik ("Strategi Nefroprotektif").

Ramalan

Dinamik perkumuhan protein dengan air kencing adalah penting apabila menetapkan terapi patogenetik. Penurunan proteinuria yang agak cepat dianggap sebagai tanda prognostik yang menggalakkan.

Diagnosis dan rawatan proteinuria yang tepat pada masanya dalam kebanyakan kes membolehkan kita mencegah atau sekurang-kurangnya mengurangkan kadar perkembangan kebanyakan nefropati kronik.

Mikroalbuminuria dianggap sebagai penanda disfungsi endothelial umum, yang menunjukkan kemerosotan yang ketara bukan sahaja dalam prognosis buah pinggang, tetapi juga peningkatan risiko komplikasi kardiovaskular, termasuk pada individu yang tidak mengalami gangguan metabolisme karbohidrat (lihat " Pemeriksaan klinikal air kencing ").

[ 24 ], [ 25 ], [ 26 ], [ 27 ], [ 28 ]