Protenosis pulmonari alveolar

Proteinosis alveolar paru-paru adalah penyakit paru-paru yang etiologi tidak diketahui, dicirikan oleh pengumpulan bahan protein-lipid dalam alveoli dan dyspnea yang progresif sederhana.

Proteinosis alveolar paru-paru adalah pengumpulan surfaktan dalam alveoli. Punca proteinosis alveolar paru-paru hampir selalu tidak diketahui. Ia menampakkan dirinya sebagai sesak nafas, lesu dan keletihan. Diagnosis proteinosis alveolar paru-paru adalah berdasarkan hasil kajian air basuhan lavage bronchoalveolar, walaupun terdapat perubahan radiografi dan makmal ciri. Lavage bronchoalveolar juga digunakan dalam rawatan. Prognosis, tertakluk kepada rawatan, secara amnya menggalakkan.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]

Proteinosis alveolar paru-paru pertama kali diterangkan pada tahun 1958. Ia berlaku terutamanya pada orang berumur 30-50 tahun, lebih kerap pada lelaki.

[ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]

Punca proteinosis alveolar paru-paru

Punca dan patogenesis proteinosis alveolar paru-paru belum ditubuhkan secara muktamad. Andaian berikut mengenai etiologi dikemukakan: jangkitan virus, gangguan metabolik genetik, bahaya pekerjaan (pengeluaran plastik, dll.).

Proteinosis alveolar pulmonari selalunya idiopatik dan berlaku pada lelaki dan wanita yang kelihatan sihat berumur 30 hingga 50 tahun. Bentuk sekunder yang jarang berlaku pada pesakit dengan silikosis akut; dalam jangkitan Pneumocystis jiroveci (dahulunya P. carinii); dalam keganasan hematologi atau imunosupresi; dan pada individu dengan pendedahan penyedutan yang ketara kepada aluminium, titanium, simen, atau habuk selulosa. Bentuk kongenital yang jarang menyebabkan kegagalan pernafasan neonatal juga berlaku. Tiada data mengenai persamaan atau perbezaan dalam mekanisme patofisiologi kes idiopatik dan sekunder. Pengeluaran surfaktan terjejas oleh makrofaj alveolar disebabkan oleh aktiviti faktor perangsang koloni granulosit-makrofaj yang tidak normal (GM-CSF) dianggap menyumbang kepada penyakit ini dan mungkin dikaitkan dengan penurunan atau penurunan fungsi sel mononuklear GM-CSF/IL-13/IL-5 reseptor rantai beta biasa (yang dilihat pada sesetengah kanak-kanak tetapi tidak pada orang dewasa). Antibodi anti-GM-CSF juga telah ditemui pada kebanyakan pesakit. Kecederaan paru-paru toksik disyaki tetapi tidak terbukti dalam proteinosis alveolar penyedutan sekunder.

Pemeriksaan histologi mendedahkan pengisian alveoli dengan surfaktan lipoprotein aselular, PAS-positif. Sel alveolar dan interstisial kekal normal. Segmen posterobasal paru-paru paling kerap terjejas. Pleura dan mediastinum biasanya terhindar.

Gambaran patomorfologi proteinosis alveolar dicirikan oleh ciri-ciri berikut:

• kebanyakannya lesi bahagian basal dan posterior paru-paru; lesi segmen anterior jarang berlaku; pleura dan mediastinum adalah utuh;
• kehadiran tuberkel berwarna kelabu-putih muda dalam bentuk bijirin di permukaan;
• kehadiran sejumlah besar bahan protein-lipid dalam alveoli dan bronkiol;
• hiperplasia dan hipertrofi sel alveolar jenis II.

[ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ]

Gejala proteinosis alveolar paru-paru

Gejala utama proteinosis alveolar paru-paru secara beransur-ansur meningkatkan dyspnea dan batuk. Dyspnea pada mulanya mengganggu terutamanya semasa melakukan senaman fizikal, dan kemudian berehat. Batuk tidak produktif atau disertai dengan pelepasan sejumlah kecil kahak kekuningan, hemoptisis sangat jarang berlaku. Pesakit juga mengadu berpeluh, penurunan berat badan, kelemahan umum, penurunan prestasi, sakit dada (gejala yang jarang berlaku). Suhu badan sering meningkat (biasanya sehingga 38°C), paling kerap disebabkan oleh penambahan superinfeksi bukan bakteria (contohnya, Nocardia, Aspergillus, Gyptococcus). Sekiranya tiada jangkitan sekunder, demam yang berterusan bukanlah tipikal.

Apabila memeriksa pesakit, perhatian diberikan kepada dyspnea, kebanyakannya daripada jenis inspirasi. Apabila penyakit itu berlanjutan dan kegagalan pernafasan semakin meningkat, sianosis, gejala "stik drum" dan "cermin mata" (jari Hippocratic) muncul.

Pemeriksaan fizikal paru-paru mendedahkan bunyi perkusi yang dipendekkan, terutamanya di bahagian bawah paru-paru. Auskultasi mendedahkan pernafasan vesikular yang lemah, krepitasi lembut pada bahagian paru-paru yang terjejas, dan, lebih jarang, ronkis menggelegak halus.

Apabila memeriksa sistem kardiovaskular, takikardia dan bunyi jantung tersekat dikesan. Penyakit jantung pulmonari kronik berkembang apabila penyakit itu berterusan untuk masa yang lama. Pemeriksaan organ perut tidak mendedahkan sebarang perubahan ketara.

Diagnosis proteinosis alveolar paru-paru

Diagnosis memerlukan pemeriksaan cecair lavage bronchoalveolar, mungkin dalam kombinasi dengan biopsi transbronchial. Cecair biasanya seperti susu atau keruh, positif PAS, dan menunjukkan makrofaj yang sarat surfaktan, peningkatan T-limfosit, dan tahap surfaktan apoprotein-A yang tinggi. Biopsi torakoskopi atau paru-paru terbuka dilakukan apabila bronkoskopi dikontraindikasikan atau apabila pemeriksaan cecair lavage bronchoalveolar tidak bermaklumat. CT (HRCT) resolusi tinggi, ujian fungsi pulmonari, gas darah arteri, dan ujian makmal standard biasanya dilakukan sebelum rawatan.

HRCT mendedahkan kelegapan kaca tanah, penebalan struktur intralobular, dan septa interlobular bentuk poligon biasa. Perubahan ini tidak khusus dan juga boleh ditemui pada pesakit dengan radang paru-paru lipoid, kanser bronkoalveolar dan radang paru-paru yang disebabkan oleh Pneumocystis jiroveci.

Ujian fungsi pulmonari mendedahkan penurunan perlahan dalam kapasiti meresap untuk karbon monoksida (DLCO), selalunya tidak berkadaran dengan penurunan kapasiti penting, isipadu sisa, isipadu sisa berfungsi dan jumlah kapasiti paru-paru.

Penemuan makmal termasuk polisitemia, hipergammaglobulinemia, peningkatan aktiviti LDH serum, dan peningkatan protein surfaktan serum A dan D. Kesemua penemuan ini adalah sugestif tetapi tidak spesifik. Kajian gas darah arteri mungkin menunjukkan hipoksemia dengan senaman sederhana hingga ringan atau berehat jika penyakit itu lebih lanjut.

[ 15 ], [ 16 ]

Diagnostik makmal proteinosis alveolar paru-paru

1. Kiraan darah lengkap. Tiada perubahan ketara dikesan. Pengurangan sederhana dalam hemoglobin dan eritrosit, peningkatan ESR adalah mungkin. Leukositosis muncul apabila superinfeksi saluran pernafasan bawah berlaku.
2. Analisis air kencing am. Sebagai peraturan, tiada perubahan patologi.
3. Ujian darah biokimia. Penurunan sedikit dalam tahap albumin, peningkatan dalam tahap gamma globulin, dan peningkatan dalam tahap jumlah laktat dehidrogenase (tanda ciri) adalah mungkin.
4. Kajian imunologi. Kandungan B- dan T-limfosit dan imunoglobulin biasanya normal. Kompleks imun yang beredar tidak dikesan.
5. Penentuan komposisi gas darah. Kebanyakan pesakit mengalami hipoksemia arteri walaupun dalam keadaan rehat. Dengan tempoh penyakit yang singkat dan bentuknya yang ringan, hipoksemia ditentukan selepas melakukan senaman fizikal.
6. Kajian cecair lavage bronkial. Tanda ciri adalah peningkatan kandungan protein dalam cecair lavage sebanyak 10-50 kali berbanding dengan norma. Reaksi positif cecair lavage bronkial dengan immunoperoxidase adalah sangat penting untuk diagnostik. Pada pesakit dengan proteinosis pulmonari sekunder, tindak balas ini adalah negatif. Tanda diagnostik yang penting juga merupakan kandungan makrofaj alveolar yang sangat rendah, di mana kemasukan butiran eosinofilik ditentukan. Dalam sedimen cecair lavage, "butir eosinofilik" terletak secara bebas, tanpa sambungan dengan sel.
7. Analisis kahak. Sebilangan besar bahan positif PAS ditentukan dalam kahak.

Diagnostik instrumental proteinosis alveolar paru-paru

1. Pemeriksaan X-ray paru-paru. Tanda-tanda X-ray proteinosis alveolar adalah:
   • gelap fokus kecil dua hala, terletak terutamanya di bahagian bawah dan tengah dan cenderung untuk bergabung;
   • kegelapan simetri atau asimetri di kawasan akar paru-paru (corak penyusupan "rama-rama", serupa dengan corak yang dilihat dalam edema pulmonari);
   • perubahan gentian celahan (boleh dikesan pada peringkat akhir penyakit);
   • tiada perubahan dalam nodus limfa intrathoracic, pleura, atau jantung.
2. Kajian fungsi pengudaraan paru-paru. Perkembangan kegagalan pernafasan jenis sekatan adalah tipikal, yang ditunjukkan oleh penurunan progresif dalam kapasiti vital. Tanda-tanda halangan bronkial biasanya tidak dikesan.
3. ECG. Pengurangan dalam amplitud gelombang T adalah mungkin, terutamanya di bahagian dada kiri, sebagai gambaran distrofi miokardium yang berkembang akibat hipoksemia arteri.
4. Pemeriksaan biopsi tisu paru-paru. Biopsi tisu paru-paru (transbronchial, open, thoracoscopic) dilakukan untuk mengesahkan diagnosis. Eksudat protein-lipid ditentukan dalam alveoli menggunakan reaksi histokimia PAS. Kaedah ini mendedahkan glikogen, glikolipid, mukoprotein neutral, glikoprotein, sialomukoprotein. Apabila diwarnai dengan reagen Schiff, bahan protein-lipid memberikan warna ungu atau ungu-merah. Reaksi dengan imunoperoksidase juga dilakukan: ia positif dalam proteinosis alveolar primer dan negatif dalam bentuk sekunder penyakit.

Pemeriksaan mikroskopik elektron biokimia tisu paru-paru mendedahkan surfaktan dalam bentuk plat dalam alveoli dan makrofaj alveolar.

Dalam diagnostik pembezaan proteinosis alveolar primer dan sekunder (dalam leukemia, jangkitan pneumocystis), sifat lokasi bahan positif PAS harus diambil kira. Dalam proteinosis alveolar primer, bahan PAS-positif diwarnakan secara seragam di alveoli, di sekunder - secara fokal (berbutir).

Program pemeriksaan untuk proteinosis alveolar paru-paru

1. Ujian darah dan air kencing am.
2. Analisis kahak untuk kandungan bahan positif PAS.
3. Ujian darah biokimia: penentuan kandungan jumlah protein, pecahan protein, dan jumlah LDH dalam darah.
4. X-ray paru-paru dalam tiga unjuran.
5. Spirometri.
6. ECG.
7. Kajian air lavage bronkial (penentuan kandungan protein, bilangan makrofaj alveolar, menetapkan tindak balas PAS, serta tindak balas dengan imunoperoksidase)
8. Pemeriksaan biopsi tisu paru-paru (pengesanan eksudat protein-lipid dalam alveoli, melakukan tindak balas dengan imunoperoksidase dan tindak balas PAS).

Rawatan proteinosis alveolar paru-paru

Rawatan proteinosis alveolar paru-paru tidak diperlukan jika tiada gejala penyakit atau jika ia kecil. Lavage bronchoalveolar terapeutik dilakukan pada pesakit yang mengalami dyspnea yang teruk, di bawah anestesia am dan dengan latar belakang pengudaraan buatan paru-paru melalui tiub endotrakeal lumen dua kali. Satu paru-paru dibasuh sehingga 15 kali; isipadu larutan natrium klorida adalah dari 1 hingga 2 liter, manakala paru-paru yang satu lagi berventilasi. Kemudian prosedur yang sama dilakukan di sisi lain. Pemindahan paru-paru tidak sesuai, kerana penyakit itu berulang dalam cantuman.

Glukokortikoid sistemik tidak mempunyai kesan terapeutik dan boleh meningkatkan risiko jangkitan sekunder. Peranan GM-CSF (intravena atau subkutan) dalam rawatan penyakit memerlukan penjelasan. Kajian terbuka telah menunjukkan pemulihan klinikal dalam 57% pesakit yang termasuk di dalamnya.

Apakah prognosis untuk proteinosis alveolar pulmonari?

Prognosis proteinosis alveolar dianggap agak baik. Proteinosis alveolar paru-paru adalah penyakit jangka panjang, dicirikan oleh kursus progresif perlahan-lahan. Pemulihan spontan adalah mungkin dalam 25% pesakit. Pesakit selebihnya mungkin mengalami peningkatan yang ketara apabila menggunakan lavage bronchiolung sebagai kaedah rawatan utama. Dalam kursus yang tidak menguntungkan, kematian mungkin berlaku akibat kegagalan pernafasan yang teruk atau penyakit jantung pulmonari yang dekompensasi.

Tanpa rawatan, proteinosis alveolar pulmonari sembuh secara spontan dalam 10% pesakit. Prosedur lavage bronchoalveolar tunggal adalah kuratif dalam 40% pesakit; pesakit lain memerlukan lavage setiap 6 hingga 12 bulan selama bertahun-tahun. Kelangsungan hidup lima tahun adalah kira-kira 80%; punca kematian yang paling biasa ialah kegagalan pernafasan, biasanya berlaku dalam tahun pertama diagnosis. Jangkitan pulmonari sekunder dengan Mycobacteria, Nocardia) dan organisma lain (Aspergillus, Cryptococcus, dan kulat oportunistik lain) kadangkala berlaku akibat penurunan fungsi makrofaj; jangkitan ini memerlukan rawatan.