Rawatan akromegali dan gigantisme

Rawatan akromegali hendaklah menyeluruh dan dijalankan dengan mengambil kira bentuk, peringkat dan fasa aktiviti penyakit. Pertama sekali, ia bertujuan untuk mengurangkan tahap hormon pertumbuhan dalam serum darah dengan menindas, memusnahkan atau mengeluarkan tumor aktif yang merembeskan STH, yang dicapai menggunakan kaedah rawatan radiologi, pembedahan, farmakologi dan gabungannya. Pilihan kaedah rawatan yang betul dan kecukupannya adalah pencegahan perkembangan komplikasi berikutnya. Dengan kehadiran komplikasi yang berkaitan dengan kehilangan fungsi tropik kelenjar pituitari, gangguan aktiviti fungsi pelbagai organ dan sistem, agen yang membetulkan gangguan neurologi, endokrin dan metabolik ditambah kepada rawatan.

Kaedah yang paling biasa untuk merawat penyakit ini termasuk pelbagai jenis penyinaran luaran (terapi sinar-X, tele-y-terapi rantau interstisial-pituitari, penyinaran rasuk proton kelenjar pituitari). Kurang biasa digunakan ialah implantasi isotop radioaktif ke dalam kelenjar pituitari - emas ( ¹⁹⁸ Au) dan yttrium ⁹⁰ I) - untuk memusnahkan sel tumor, serta pemusnahan krio tumor menggunakan nitrogen cecair. Penyinaran kelenjar pituitari menyebabkan hyalinosis perivaskular, yang berlaku 2 bulan atau lebih selepas penyinaran. Antara kaedah yang disenaraikan, yang paling menjanjikan ialah penyinaran kelenjar pituitari dengan rasuk proton (pada dos 45 Gy hingga 150 Gy bergantung kepada jumlah tumor). Penyinaran ditunjukkan dalam fasa aktif akromegali dan ketiadaan perkembangan pesat gangguan visual dan neurologi, sindrom cephalgic yang teruk, serta dalam kes ketidakberkesanan rawatan pembedahan sebelumnya atau kontraindikasi kepadanya.

Petunjuk untuk rawatan pembedahan kini berkembang dengan ketara. Jika tumor pituitari adalah kecil dan tidak melangkaui sella turcica, kaedah pilihan adalah adenomektomi transnasal transsphenoidal terpilih, yang memberikan kesan langsung pada tumor pituitari dengan trauma minimum pada tisu sekeliling. Komplikasi yang berkaitan dengan pembedahan (liquorrhea, meningitis, pendarahan) jarang berlaku (kurang daripada 1% kes). Dengan saiz tumor pituitari yang ketara dan pertumbuhan ekstrasellar, adenomektomi dilakukan menggunakan pendekatan transfrontal. Petunjuk untuk pembedahan tersebut adalah penyempitan progresif bidang visual, gangguan neurologi, sakit kepala yang berterusan, dan syak wasangka tumor malignan.

Tanda-tanda awal remisi klinikal termasuk kehilangan peluh, pengurangan ketebalan lipatan kulit dan saiz tisu lembut, bengkak berkurangan, normalisasi tekanan darah dan indeks metabolisme karbohidrat. Kriteria objektif untuk kecukupan rawatan ialah penurunan tahap hormon somatotropik dalam serum darah, kehilangan sensitiviti paradoks awal hormon somatotropik kepada thyroliberin, L-dopa, dan parlodel. Kaedah yang diterangkan adalah satu-satunya kaedah yang mencukupi untuk mengawal rembesan somatotropik pada pesakit dengan bentuk pituitari akromegali. Kesan positif penyinaran diperhatikan dalam 60% kes. Penurunan tahap hormon pertumbuhan dalam darah dan pengampunan penyakit biasanya diperhatikan 1-2 tahun selepas penyinaran. Dalam kes campur tangan pembedahan, kesan positif didedahkan lebih awal. Pilihan optimum dalam kes ini adalah gabungan rawatan pembedahan dengan terapi sinaran berikutnya.

Idea asal pusat acromegaly menyumbang kepada pengenalan ke dalam amalan klinikal ubat-ubatan yang secara selektif mempengaruhi sistem monoaminergik tertentu otak dan membetulkan rembesan somatotropik. Kesan positif alpha-adrenoblockers (phentolamine) dan ubat antiserotonergic (cyproheptadine, methysergide) dalam acromegaly telah diterangkan.

Kesan positif perangsang reseptor dopaminergik (L-dopa, apomorphine, bromocriptine dan analognya - abergin, pergolide, norprolac) dalam penyakit ini telah terbukti. Ubat yang paling menjanjikan dalam siri ini ialah parlodel (2-bromo-a-ergocryptine, bromocriptine) - alkaloid ergot separa sintetik, yang mempunyai kesan selektif, berpanjangan, menyekat rembesan somatotropik. Biasanya, ubat menggalakkan peningkatan dalam tahap hormon pertumbuhan dalam darah, manakala dalam akromegali, menurut pelbagai penulis, dalam kira-kira 40-60% kes terdapat reaksi paradoks terhadap pentadbiran ubat, dinyatakan dalam penurunan ketara dalam tahap hormon somatotropik. Manifestasi fenomena ini dikaitkan dengan perubahan dalam aktiviti reseptor sel adenomatous, yang merupakan ciri bentuk hipotalamus akromegali. Penggunaan parlodel memperbaiki keadaan klinikal, memulihkan fungsi terjejas dan berkorelasi dengan normalisasi parameter biokimia dan hormon. Di bawah pengaruh parlodel, yang menyebabkan sekatan boleh balik hipersekresi hormon somatotropik, peningkatan bilangan granul padat elektron dalam sitoplasma sel tumor dan pelanggaran eksositosis diperhatikan, yang menunjukkan perubahan dalam rembesan hormon, dan bukan keupayaan sintetik sel tumor.

Sebelum memulakan rawatan, tahap kepekaan terhadap ubat harus ditetapkan dengan satu pentadbiran 2.5 mg (1 tablet) parlodel. Penurunan tahap hormon somatotropik dalam serum darah sebanyak 50% atau lebih daripada tahap awal dalam masa 4 jam selepas mengambil ubat adalah kriteria untuk keberkesanannya dengan penggunaan jangka panjang berikutnya. Dos awal ubat ialah 2.5 mg dengan peningkatan beransur-ansur. Parlodel ditadbir 6 jam (4 kali sehari) selepas makan. Dos terapeutik yang optimum ialah 20-30 mg ubat setiap hari. Keberkesanan terapi tidak dipengaruhi oleh tahap awal hormon somatotropik, rawatan terdahulu, serta perbezaan jantina dan umur. Dengan penggunaan jangka panjang, sindrom "melarikan diri" mungkin diperhatikan, iaitu kehilangan sensitiviti terhadap ubat, yang memerlukan peningkatan dos atau perubahan dalam kaedah rawatan.

Penggunaan ubat dalam kes kepekaan terhadapnya ditunjukkan dalam kombinasi dengan kaedah rawatan rutin. Parlodel disyorkan untuk digunakan sebagai cara penyediaan praoperasi, serta dalam tempoh selepas selesai terapi sinaran sehingga kesan klinikal penyinaran muncul. Sebagai monoterapi, ia boleh digunakan sekiranya berlaku ketidakcekapan atau kontraindikasi kepada kaedah rutin merawat akromegali. Dalam kes ini, terapi parlodel harus dijalankan seumur hidup, kerana walaupun dengan penggunaan ubat jangka panjang, penarikannya membawa kepada peningkatan berulang dalam tahap hormon somatotropik dan pemburukan penyakit.

Ejen yang menjanjikan untuk mengawal rembesan somatotropik dalam akromegali ialah somatostatin, tetapi tempoh tindakannya yang singkat mengehadkan penggunaan klinikalnya yang meluas. Pada masa ini, analog somatostatin dengan tempoh tindakan sehingga 9 jam telah muncul. Pengenalan bentuk somatostatin yang berpanjangan akan membolehkan pembetulan fisiologi yang berkesan bagi fungsi somatotropik dalam bentuk yang berkaitan dengan hipersekresi hormon pertumbuhan. Analog somatostatin berikut sedang digunakan: octreotide (200-300 mcg/hari), depot-octreotide - sandostatin-LAR (3-30 mg intramuskular sekali setiap 28 hari), bentuk intranasal octreotide (500 mcg/hari).

Rawatan simptomatik akromegali terutamanya dikaitkan dengan pembetulan gangguan endokrin dan somatik yang sedia ada. Oleh kerana diabetes mellitus dalam akromegali dicirikan oleh rintangan insulin yang ketara, lebih baik menggunakan ubat hipoglikemik oral, terutamanya dari kumpulan biguanide. Dengan kehadiran hipofungsi sekunder kelenjar tiroid, kelenjar adrenal, dan kelenjar seks, terapi penggantian hormon pampasan dilakukan.

Prognosis, pencegahan akromegali dan gigantisme

Prognosis untuk akromegali ditentukan terutamanya oleh keterukan sindrom tumor dan ciri-ciri penyakit. Dalam kursus jinak, prognosis untuk kehidupan dan keupayaan untuk bekerja adalah baik. Rawatan yang mencukupi menggalakkan pengampunan jangka panjang selama bertahun-tahun. Dalam kursus malignan, prognosis ditentukan oleh ketepatan masa penyingkiran tumor. Hasil yang membawa maut biasanya akibat daripada kekurangan kardiovaskular dan paru-paru, serta gangguan serebrum dan diabetes mellitus. Keupayaan untuk bekerja bergantung pada peringkat dan perjalanan penyakit. Dalam kursus akromegali yang jinak, keupayaan untuk bekerja dikekalkan untuk masa yang lama. Kehilangan kapasiti kerja yang berterusan dikaitkan dengan perkembangan panhypopituitarism, gangguan visual dan neurologi, perubahan ketara dalam sistem muskuloskeletal, perkembangan kekurangan kardiopulmonari, dan diabetes mellitus yang teruk.

Pesakit dengan akromegali memerlukan pengawasan perubatan yang berterusan oleh ahli endokrinologi, pakar neurologi dan pakar mata.

Tiada data yang jelas tentang keberkesanan pencegahan akromegali. Kejadian perubahan acromegaloid sementara pada wanita semasa akil baligh atau kehamilan adalah kontraindikasi relatif untuk kehamilan berikutnya. Pesakit sedemikian harus menahan diri daripada pengguguran dan pengebirian. Dari sudut pandangan ini, rawatan yang betul untuk hipogonadisme hipergonadotropik dan sindrom klimakterik adalah pencegahan akromegali. Pencegahan komplikasi yang berkaitan dengan penyakit ini bergantung pada diagnosis akromegali yang tepat pada masanya dan kecukupan rawatan.